Hernia insisional pada dinding perut adalah salah satu komplikasi yang umum terjadi setelah bedah perut dan kebidanan dan kandungan, terutama di perut bagian bawah. Insiden hernia insisional dapat mencapai 40% setelah infeksi pada sayatan dan perawatan bedah adalah satu-satunya penyembuhan. Sejak paruh kedua tahun 2009, kami telah melakukan perbaikan laparoskopi pada tiga pasien dengan hernia insisional besar dengan sukses. Dikombinasikan dengan tinjauan literatur, kami akan membahas beberapa pengalaman. 1. Data klinis 1.1 Informasi umum Ketiga kasus merupakan pasien wanita dengan usia rata-rata 64,3 tahun. Dua kasus adalah operasi usus buntu (salah satunya mengalami infeksi sayatan pasca operasi) dan satu kasus adalah histerektomi dengan sayatan median di perut bagian bawah. Semuanya diklasifikasikan sebagai hernia insisional raksasa (jarak maksimum cincin hernia ≥10 cm) menurut kriteria klasifikasi Kelompok Bedah Hernia dan Dinding Perut dari Perhimpunan Bedah Medis Tiongkok. Kasus dengan salah satu dari kondisi berikut ini dikeluarkan dari kelompok ini: (1) penyakit yang tidak dapat mentoleransi anestesi umum dan operasi laparoskopi, seperti insufisiensi kardiopulmoner; (2) hernia insisional yang sangat besar dengan ruang yang tidak mencukupi untuk operasi laparoskopi; (3) perlekatan intraabdomen yang luas dan padat yang mencegah penusukan trocar dan pembentukan pneumoperitoneum; (4) infeksi abdomen, asites, atau penyakit abdomen akut, serta kondisi lain yang tidak sesuai untuk pemasangan koyo. 1.2 Prosedur Pembedahan Setelah pembiusan berhasil, dinding perut diperiksa dengan cermat untuk menentukan lokasi, ukuran dan bentuk cincin hernia, serta ditandai untuk memilih tambalan yang sesuai. Trocar 10 mm ditempatkan di bawah glabella sebagai lubang visual, dan dua Trocar 5 mm tambahan ditempatkan jauh dari tepi cincin hernia, dengan titik penempatan Trocar sejauh mungkin dari sayatan asli dan cincin hernia, dan dengan jarak tertentu di antara Trocar untuk mencegah gangguan antara instrumen yang dimasukkan. Pneumoperitoneum abdomen diterapkan pada tekanan 12-14 mmHg. Omentum besar dan saluran usus dipisahkan dari dinding abdomen, isi hernia ditarik dan cincin hernia terbuka. Berhati-hatilah untuk tidak merusak saluran usus selama prosedur. Setelah pemisahan perlekatan, seluruh dinding perut dieksplorasi untuk mencegah hilangnya hernia. Bentuk cincin hernia diukur dan diukur ukurannya, dan patch yang sesuai dipilih. Bentuk cincin hernia digambar pada koyo, dengan memperhatikan bahwa koyo tersebut lebih dari 5 cm di luar cincin. Tambalan kemudian diikat dengan jahitan biasa dengan interval 1 cm, menjaga ujung jahitan tetap utuh; lingkar luar tambalan diikat dengan jahitan biasa dengan interval 2-3 cm, menjaga ujung jahitan tetap utuh. Pertahankan ujung jahitan pada sisi yang sama dari tambalan, dengan ujungnya digulung di dalam tambalan. Koyo yang digulung ditempatkan di rongga perut melalui lubang tusukan 10 mm dan disebarkan ke organ intra-abdomen dengan ujung benang mengarah ke dinding perut. Jahitan yang disediakan pada koyo ditarik keluar secara vertikal dari kulit dinding perut dengan interval 1 cm sesuai dengan cincin hernia yang digambar sebelum anestesi, dan dikencangkan; jahitan yang disediakan di sekitar koyo juga ditarik keluar dengan kait rajutan. Perbaikan hernia insisional selesai, dan setelah memeriksa bahwa tidak ada perdarahan dari lubang tusukan, pneumoperitoneum dilepaskan dan sayatan dijahit. Tali pangkuan dibalut dengan tekanan. Manajemen rutin pasca operasi. Kasus 1 dipulangkan pada hari ke-9 setelah operasi. Setelah dipulangkan, plasmacytoma muncul di kantung hernia, yang disembuhkan dengan tusukan dan ekstraksi cairan sebanyak tiga kali dan perban kompresi lap band. Kasus 2 memiliki waktu operasi 90 menit dan menjalani diet semi-cair pada hari kedua setelah operasi, tetapi sakit perut dan kembung muncul setelah makan, yang membaik setelah puasa, dan setelah makan, sakit perut dan kembung muncul lagi, yang berlangsung sekitar 10 hari. Dia dipulangkan 8 hari setelah operasi; dia kembali ke rumah sakit dua bulan kemudian tanpa rasa tidak nyaman. Tidak ada komplikasi seperti hematoma, cedera saluran usus, atau fistula usus. Pada tindak lanjut pasca operasi, ada perasaan penyempitan pada dinding perut di lokasi perbaikan hernia dalam waktu singkat, dan tidak ada kekambuhan. 3. Diskusi Perawatan bedah adalah satu-satunya cara untuk menyembuhkan hernia insisional. Metode bedah tradisional adalah penjahitan ulang dan perbaikan tambalan. Perbaikan bebas ketegangan dengan mesh memiliki tingkat kekambuhan yang rendah, yaitu sekitar 10%, tetapi pemisahan sayatan yang besar membuat sayatan rentan terhadap rasa sakit pasca operasi, akumulasi cairan, dan bahkan infeksi sekunder, yang menyebabkan kegagalan perbaikan. Sejak diperkenalkannya perbaikan hernia insisional laparoskopi oleh LeBlanc dkk. pada tahun 1991, perbaikan hernia insisional laparoskopi menjadi semakin populer di seluruh dunia karena keuntungannya yang besar sebagai alternatif perbaikan bebas ketegangan terbuka, dengan tingkat kekambuhan hanya 2%. 3.1 Keuntungan perbaikan hernia insisional laparoskopi Bencini dkk. membandingkan 42 perbaikan hernia insisional laparoskopi dengan 49 perbaikan hernia insisional patch terbuka dan menunjukkan bahwa lama rawat inap di rumah sakit, tingkat infeksi insisional, penggunaan analgesik pascabedah, dan tingkat kekambuhan pascabedah, semuanya lebih rendah pada kelompok laparoskopi dibandingkan dengan kelompok terbuka. Keuntungan bedah laparoskopi adalah bahwa perbaikan yang benar-benar bebas ketegangan dilakukan di bawah defek, perlekatan omentum di bawah sayatan asli terlihat setelah inflasi, perlekatan dipisahkan dan cincin hernia terlihat dengan jelas, sehingga memungkinkan deteksi hernia insisional okultisme yang sulit dideteksi dengan bedah terbuka untuk perbaikan. Sebaliknya, operasi caesar memerlukan pembedahan besar dan pemisahan jaringan dinding perut untuk mengakomodasi tambalan, yang mengakibatkan kerusakan jaringan dinding perut yang luas, peningkatan rasa sakit pasca operasi dan insiden komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi seperti hematoma, seroma, dan infeksi insisi. Sebuah lubang dibuat di dinding perut yang normal, jauh dari sayatan asli untuk memisahkan jaringan saluran cerna yang melekat dari daerah sekitarnya ke arah tempat sayatan untuk menghindari kerusakan saluran cerna, dan kemudian bahan sintetis (Mesh patch) digunakan untuk memperkuat perbaikan dari dalam. Selain itu, tambalan tetap tidak memerlukan jahitan melalui dinding perut dan rasa sakit pasca operasi sangat berkurang. Hasilnya, perbaikan laparoskopi memiliki insiden komplikasi pascabedah yang jauh lebih rendah daripada bedah terbuka konvensional, dengan keuntungan berupa trauma yang lebih sedikit, perdarahan yang lebih sedikit, pemulihan pascabedah yang lebih cepat, dan tingkat kekambuhan yang lebih rendah. 3.2 Kerugian perbaikan hernia insisional laparoskopi Perbaikan hernia insisional di dinding perut dengan laparoskopi lebih sulit, memerlukan teknik bedah yang lebih berat, memerlukan kurva pembelajaran yang relatif panjang dan menuntut keterampilan operator yang lebih tinggi. Perangkat penambalan dan fiksasi laparoskopi lebih mahal daripada yang digunakan pada penyakit insisi terbuka, di mana penambalan ditempatkan di depan peritoneum. Selain itu, bedah laparoskopi merupakan kontraindikasi pada pasien yang berada dalam kondisi umum yang buruk, terutama pada pasien dengan insufisiensi kardiopulmoner yang tidak dapat mentoleransi pneumoperitoneum, dan pada pasien dengan hernia insisional yang sangat besar, di mana jaringan dinding perut di sekitarnya terlalu kecil untuk dipasang kanula. Staples spiral sekarang umumnya digunakan untuk memperbaiki tambalan, tetapi tidak hanya mahal tetapi juga berpotensi menyebabkan perlekatan usus dan bahkan pembentukan fistula usus. Tambalan yang dipasang sering tidak cocok dengan dinding perut dan setelah perbaikan, sering terdapat celah antara tambalan dan kantung hernia, yang memengaruhi efektivitas perbaikan dan memudahkan terbentuknya plasmacytoma. Suspensi multi-titik yang kami gunakan menghindari masalah yang terkait dengan paku spiral. Terdapat risiko cedera usus, obstruksi usus pasca operasi dan nyeri pasca operasi akibat penanganan yang tidak tepat. Jika dicurigai adanya cedera intraoperatif, eksplorasi penuh harus segera dilakukan dan langkah selanjutnya harus diputuskan sesuai dengan tingkat cedera. Cedera yang tidak terlalu parah dapat ditangani secara laparoskopi atau melalui sayatan beberapa sentimeter pada dinding perut yang sesuai dengan lokasi cedera; cedera yang lebih parah memerlukan laparotomi menengah. (1) Trocar harus ditempatkan jauh dari sayatan bedah yang asli untuk menghindari perlekatan intra-abdomen dan untuk memudahkan operasi bedah. (3) Pisahkan jaringan yang mengelilingi cincin hernia dan cobalah untuk mengangkat semua jaringan yang menempel pada dinding perut untuk menghindari hernia yang tidak terlihat atau lebih dari satu yang terjadi bersamaan atau cacat pada dinding perut. 3.3.2. Penentuan posisi dan fiksasi patch Ukuran dan posisi fiksasi patch ditentukan dalam kondisi bebas pneumoperitoneum dan tanda yang sesuai dibuat pada patch dan dinding perut, garis fiksasi telah dijahit sebelumnya pada patch, kemudian patch dimasukkan secara laparoskopi ke dalam rongga perut dan garis fiksasi diarahkan melalui tanda dinding perut yang sesuai. Keuntungannya adalah bahwa tambalan dipasang dalam keadaan alami, tambalan sangat cocok dengan dinding perut dan perbaikan yang benar-benar bebas dari ketegangan tercapai. Koyo dipasang dengan rapat, dengan jahitan 1-1,5 cm dari lubang cincin hernia dan jahitan 2-3 cm dari tepi koyo. Selain itu, penggunaan sekering sebagai pengganti paku spiral secara signifikan mengurangi biaya prosedur dan menghindari sisa benda asing logam dan komplikasi terkait. Selain persyaratan agar tepi tambalan memanjang 3-5 cm di luar cincin hernia, perbaikan hernia insisi laparoskopi juga memiliki persyaratan yang ketat untuk bahan tambalan. Kontak langsung antara patch polipropilena dan organ intra-abdomen dapat menyebabkan peradangan jaringan yang parah dan telah dilaporkan dapat menyebabkan perlekatan usus yang parah dan pembentukan fistula, dan tidak dapat digunakan untuk perbaikan hernia insisional laparoskopi. Perbaikan hernia insisional laparoskopi harus menggunakan tambalan polytetrafluoroethylene yang diperluas (ePTFE), jaring polipropilena yang dikombinasikan dengan bahan yang dapat diserap (tambalan PROCEED, tambalan anti-adhesi PCO, dll.) dan harus dibuat dengan sisi antiadhesi menghadap rongga perut dan sisi jaring kasar serta menghadap dinding perut untuk memperkuat sambungan jaringan, sehingga mencapai perbaikan dinding perut yang aman dan efektif. 3.4. Komplikasi pasca operasi Pembentukan plasmacytoma adalah salah satu komplikasi yang paling umum terjadi setelah operasi hernia insisi laparoskopi, terutama pada hernia insisional yang besar di mana terdapat celah antara hernia dan patch komposit, dan jaringan lebih rentan terhadap reaksi benda asing karena kantung hernia tidak diangkat. Biasanya disembuhkan dengan drainase tusukan dan balutan tekanan lap band. Namun, perhatian harus diberikan pada praktik aseptik untuk mencegah infeksi pada tambalan akibat tusukan. Terdapat tingkat nyeri pasca operasi yang signifikan. Manifestasi utama adalah rasa sakit yang signifikan di area perbaikan, yang lebih buruk dan lebih lama pada mereka yang menjalani perbaikan hernia insisional perut bagian bawah. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa pada tahap awal jaringan belum tumbuh ke dalam tambalan dan ketegangan intra-abdomen terkonsentrasi pada titik penjepitan; kekuatan pada perut bagian bawah secara signifikan lebih besar daripada perut bagian atas, yang mengakibatkan peningkatan dan rasa sakit yang lebih lama setelah operasi. Hal ini biasanya sembuh setelah 3-6 minggu. Dalam 3 kasus kami, tidak ada rasa sakit yang signifikan, melainkan rasa sesak di perut bagian bawah (perbaikan tambalan), yang berangsur-angsur sembuh setelah 1-2 bulan. Manifestasi obstruksi usus yang tidak sempurna, seperti distensi abdomen dan nyeri perut, sebagian besar terjadi pada pasien dengan hernia insisional yang lebih besar dan disebabkan oleh penurunan volume rongga perut yang signifikan setelah perbaikan dibandingkan dengan periode sebelum operasi, serta oleh respons inflamasi yang disebabkan oleh anestesi, penambalan, dan melemahnya pergerakan usus akibat manipulasi bedah. Namun, perhatian khusus harus diberikan untuk membedakan antara kembung akibat dilatasi lambung akut atau retensi urin, dan penempatan dekompresi saluran cerna dan kateter urin yang cepat diperlukan. Kondisi lain, seperti cedera usus, perdarahan dan hematoma, sering kali terkait dengan manipulasi bedah, sementara retensi urin, obstruksi usus, infeksi (yang dapat dipicu oleh penempatan material), herniasi lubang tusukan dan kambuh, serta pergeseran dan kerutan pada material, tidak bersifat universal dan dapat bervariasi sesuai dengan proses penyembuhan luka serta respons individu, dan memerlukan penelitian lebih lanjut.