1, definisi: hernia insisional dinding perut disebabkan oleh sayatan dinding perut pada fasia dan / atau lapisan otot yang gagal sembuh total, di bawah aksi tekanan intra-abdomen dan pembentukan hernia, kantung hernia dapat memiliki epitel peritoneum yang lengkap atau tidak lengkap. Cacat myofascial subinsisional pada dinding perut dapat teraba pada pemeriksaan atau terdeteksi pada pencitraan, yang mungkin berhubungan atau tidak berhubungan dengan penonjolan organ intra-abdomen. Etiologi hernia insisionalis dinding perut sangat kompleks dan bervariasi, dan dapat mencakup faktor-faktor dari sudut pandang pasien dan faktor-faktor yang terkait dengan prosedur pembedahan. (1) Usia, berat badan, status gizi dan faktor lain yang tidak dapat diubah atau tidak mudah diubah mempengaruhi penyembuhan sayatan dinding perut, seperti usia lanjut, malnutrisi, diabetes melitus, obesitas, penggunaan hormon steroid jangka panjang, dan lain-lain yang tidak kondusif untuk pemulihan trauma pembedahan, termasuk penyembuhan sayatan. (2) Penutupan jahitan yang tidak tepat pada sayatan saat operasi adalah salah satu penyebab hernia insisional. (3) Hematoma pasca operasi, infeksi atau nekrosis aseptik dan pencairan lemak subkutan pada sayatan juga merupakan penyebab hernia insisi. (4) Distensi abdomen pasca operasi dan peningkatan tekanan intra-abdomen, seperti batuk kronis dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dapat mempengaruhi penyembuhan sayatan dinding perut, yang merupakan salah satu faktor terbentuknya hernia insisional. 2. Patologi dan patofisiologi Perubahan kulit lokal Paling sering terlihat pada hernia insisional yang besar, penipisan kulit atau jaringan parut di dasar kantung hernia dan perubahan warna. Setelah hernia insisional terjadi, otot dinding perut dan fasia berkontraksi dan bergeser ke kedua sisi cincin hernia, dan terjadi atrofi myofascial, degenerasi lemak, dan retraksi membran tendon, sehingga tepi defek menjadi keras. Hal ini terutama terjadi pada hernia insisional di area tertentu, seperti subxiphoid, subkostal, dan suprapubik, di mana bagian tepi defek hanya berupa jaringan tulang atau tulang rawan. Efek sistemik dari peningkatan volume kantung hernia pada hernia insisional Fungsi normal dinding perut dipertahankan oleh empat pasang otot dinding perut (rektus abdominis, oblikus abdominalis eksternal, oblikus abdominalis internal, dan transversus abdominis) bersama dengan diafragma. Tekanan dada dan perut berinteraksi dan berkoordinasi untuk berpartisipasi dan mengatur proses fisiologis yang penting seperti pernapasan dan kembalinya aliran darah. Ketika terdapat cacat pada dinding perut (hernia insisionalis), bagian dinding perut yang cacat akan kehilangan kontrol dan batasan otot perut dan diafragma. Pada kasus hernia insisional kecil, cacat pada dinding perut dikompensasi oleh otot perut dan diafragma yang tersisa. Namun, hernia insisional (volume kantung hernia) secara bertahap bertambah besar seiring dengan perkembangan penyakit di bawah aksi konstan tekanan toraks dan perut. Jika tidak ditangani dan dikontrol secara efektif, hernia insisional pada akhirnya dapat menjadi dekompensasi dan organ-organ perut secara bertahap bergeser dari posisi semula ke dalam kantung hernia. Rasio volume kantung hernia terhadap volume rongga perut juga berubah, yang dapat menimbulkan ancaman terhadap sistem pernapasan dan peredaran darah tubuh, suatu kondisi yang dikenal sebagai “hernia insisional besar dengan hilangnya domain perut”. Pasien dapat mengalami perubahan berikut ini: (1) Sistem pernapasan dan peredaran darah. Karena cacat dinding perut yang besar, otot perut dan diafragma menjadi terbatas dalam kemampuannya untuk bernapas. Penonjolan hernia abdomen ke luar menyebabkan diafragma bergerak ke bawah dan organ-organ perut bergerak ke luar, yang mengurangi tekanan intratoraks, kapasitas paru-paru, dan volume darah balik, dan selanjutnya mengurangi fungsi kardiorespirasi dan cadangan. (2) Organ perut. Terutama jeroan berongga, usus dan kandung kemih yang sangat jelas. Herniasi dan perpindahan jeroan dan pengurangan tekanan perut cenderung melebarkan organ rongga dan mempengaruhi sirkulasi darah dan gerakan peristaltiknya, ditambah pembatasan fungsi otot perut, yang sering menyebabkan kesulitan buang air besar dan buang air kecil. (3) Perubahan bentuk tulang belakang Secara keseluruhan, bentuk rongga perut yang berbentuk barel memainkan peran tertentu dalam menjaga struktur tiga dimensi dan stabilitas tulang belakang, dan otot-otot dinding perut bagian anterior berperan seperti perancah anterior untuk tulang belakang. Ketika otot-otot dinding perut rusak atau lemah karena hernia insisional, perancah anterior ini terganggu, yang dapat menyebabkan atau memperparah kelainan bentuk tulang belakang, dan pasien dengan hernia insisional yang besar dapat mengalami perubahan postur dan nyeri tulang belakang. Singkatnya, adanya hernia insisional besar dengan insufisiensi dinding perut menyiratkan risiko yang lebih besar untuk dilakukannya perbaikan melalui pembedahan. Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan pra operasi yang memadai dan persiapan yang matang bagi pasien. Klasifikasi hernia insisional dinding perut Karena sayatan yang berbeda, hernia insisional bervariasi dalam hal lokasi terjadinya dan ukuran defek, yang juga menyebabkan perbedaan besar dalam hal kesulitan dan kemanjuran perbaikan. Oleh karena itu, pengembangan metode klasifikasi hernia insisional yang ideal sangat penting dalam pemilihan gaya dan metode perbaikan, serta evaluasi efektivitas terapi. Namun, saat ini tidak ada metode klasifikasi internasional yang seragam. Menurut metode klasifikasi hernia insisional dari European Hernia Society, dikombinasikan dengan realitas klinis di Cina, klasifikasi hernia insisional harus dievaluasi secara komprehensif dari tiga aspek berikut. Menurut ukuran klasifikasi cacat dinding perut: (1) hernia insisional kecil: cincin hernia berdiameter maksimum <3cm; (2) hernia insisional sedang: cincin hernia berdiameter maksimum 3-5cm; (3) hernia insisional besar: cincin hernia berdiameter maksimum> 5-10cm; (4) hernia insisional besar: cincin hernia berdiameter maksimum 10cm, atau rasio volume kantung hernia dengan volume rongga perut> 15% (terlepas dari diameter maksimum cincin hernia). Menurut klasifikasi lokasi cacat hernia (1) hernia insisional garis tengah: termasuk hernia insisional subxiphoid, hernia insisional supraumbilikalis, hernia insisional infraumbilikalis, hernia insisional suprapubik; (2) hernia insisional dinding abdomen lateral: termasuk hernia insisional subkosta, hernia insisional daerah inguinalis, dan hernia insisional interkosta iliaka. Menurut apakah klasifikasi kekambuhan hernia dapat dibagi menjadi hernia insisional yang baru jadi dan hernia insisional berulang. 4, diagnosis Hernia insisional tipikal dapat didiagnosis dengan jelas melalui manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik, untuk hernia insisional yang kecil dan tersembunyi dapat digunakan pemeriksaan penunjang USG, CT atau MRI. CT atau MRI selain menunjukkan dengan jelas lokasi cacat dinding perut, ukuran, kandungan hernia dan hubungannya dengan organ intra-abdomen, juga dapat digunakan untuk penghitungan kantung hernia dan volume rongga perut, evaluasi kekuatan dan elastisitas dinding perut, yang berguna untuk perawatan klinis. 5, pengobatan operasi perut hernia insisional tidak dapat sembuh sendiri, dan dengan perjalanan penyakit dan usia memiliki kecenderungan untuk meningkat secara bertahap. Oleh karena itu, kecuali untuk kontraindikasi, pasien dengan hernia insisional perlu menjalani pengobatan aktif. (1) Pasien yang tidak cocok untuk operasi atau yang tidak cocok untuk operasi untuk saat ini dapat menggunakan lap band untuk membatasi pertumbuhan dan perkembangan hernia insisional. (2) Hernia insisional dengan ukuran sedang atau lebih besar harus diperbaiki dengan material. (3) Cacat myofascial harus ditutup semaksimal mungkin saat menggunakan perbaikan material. (1) Untuk pasien dengan hernia insisional yang baru mulai dan hernia berulang tanpa infeksi, dianjurkan untuk melakukan operasi perbaikan setelah sayatan sembuh dan setelah periode observasi klinis dan tindak lanjut. Untuk pasien dengan infeksi insisi, dianjurkan untuk melakukan operasi perbaikan setelah infeksi benar-benar sembuh dan sayatan sembuh, dan setelah periode observasi (setidaknya 3 bulan atau lebih). (2) Untuk pasien dengan hernia berulang yang telah diperbaiki dengan bahan tambalan dan mengalami infeksi, disarankan untuk melakukan perbaikan setelah enam bulan atau lebih observasi setelah infeksi sembuh dan sayatan sembuh. (3) Dalam pembedahan darurat, bahan tambalan harus digunakan dengan hati-hati, dengan mempertimbangkan risiko infeksi pasca operasi, dan bahan perbaikan yang dapat diserap dapat dipilih untuk luka yang terkontaminasi. Metode pembedahan Perbaikan dengan jahitan sederhana Cocok untuk hernia insisi kecil. Jahitan yang tidak dapat diserap dengan penutupan yang kontinu (panjang jahitan: panjang sayatan 4:1) lebih disukai. Namun, ada bukti tingkat kekambuhan yang tinggi setelah 5 tahun perbaikan jahitan sederhana. Perbaikan dengan penambahan tambalan diindikasikan pada pasien dengan cacat dinding perut lebih dari hernia insisional tengah. Tergantung pada tingkat di mana tambalan ditempatkan selama rekonstruksi dinding perut, dapat diklasifikasikan sebagai: (1) Penempatan dinding perut pra-otot (onlay/overlay). (2) Penempatan cacat dinding perut (inlay). (3) Penempatan otot dinding perut posterior (ruang preperitoneal) (sublay). (4) Penempatan intraperitoneal yang berdekatan dengan peritoneum (IPOM/underlay). Perlu ditekankan bahwa pada jenis perbaikan ini, bahan tambalan harus memiliki sifat anti-adhesi, dan sebagian besar perbaikan hernia insisi laparoskopi adalah jenis ini. Dilatasi dan perluasan dinding perut dengan perbaikan bahan tambalan adalah teknik pemisahan komponen (teknik pemisahan komponen) untuk memperkuat dinding perut dengan metode tambalan, cocok untuk pasien dengan hernia insisional besar dan hernia insisional besar pada dinding perut di garis tengah atau di dekat garis tengah. Manajemen perioperatif Tangani secara agresif penyakit sistemik yang menyertai pada pasien dengan hernia insisional akibat pembedahan perut. Memantau fungsi pernapasan secara ketat, termasuk rontgen dada rutin, fungsi paru-paru dan analisis gas darah. Persiapan pra operasi yang memadai harus dilakukan untuk pasien dengan insufisiensi pernapasan: pasien dengan infeksi paru-paru harus diobati dengan antibiotik pra operasi, dan pembedahan harus dilakukan 1 minggu setelah pengendalian infeksi. Dada dan diafragma harus dilatih dengan bernapas dalam-dalam. Perokok harus berhenti merokok 2 minggu sebelum operasi. Untuk hernia insisional yang besar, terutama yang memiliki rasio volume kantung hernia terhadap volume perut >0,15, dilatasi perut dan latihan kepatuhan otot perut harus dilakukan sebelum operasi untuk mencegah terjadinya gagal napas dan sindrom kompartemen septum abdomen setelah hernia dikembalikan ke rongga perut. Hernia dapat dikembalikan ke rongga perut 2-3 minggu sebelum operasi, dan rongga perut dapat diperluas dengan abdominal banding atau pneumoperitoneum buatan yang progresif. Setelah 2-3 minggu melakukan tindakan persiapan ini, fungsi paru-paru dan hasil analisis gas darah pasien seharusnya sudah membaik secara signifikan sebelum operasi. Antibiotik profilaksis pra operasi Antibiotik profilaksis dapat secara signifikan mengurangi kejadian infeksi hernia insisional pada pembedahan abdomen, terutama pada pasien usia lanjut, diabetes melitus, gangguan kekebalan tubuh, hernia insisional yang besar atau beberapa kali berulang, penggunaan biomaterial yang besar untuk perbaikan, dan pasien yang dapat mengalami kontaminasi bakteri gastrointestinal pada sayatan. Manajemen pasca operasi (1) Sesuaikan rejimen antibiotik pasca operasi sesuai dengan pengalaman dan indikator pemantauan bakteriologis, yang durasinya harus bergantung pada kondisi pasien. (2) Pastikan drainase tertutup kedap udara dan drainase lancar, dan pelepasan tabung drainase harus didasarkan pada jumlah drainase dan durasi drainase. (3) Bungkus perut dengan perban selama lebih dari 3 bulan setelah operasi untuk memastikan penyembuhan sayatan yang sempurna. Pada periode awal pasca operasi, pasien dapat bergerak di tempat tidur, dan dapat bangun dari tempat tidur setelah 2-3 hari. Namun, aktivitas berat dan pekerjaan berat dilarang selama 3-6 bulan setelah operasi.