Hernia insisional pada dinding perut bukanlah hernia yang disebabkan oleh adanya struktur anatomi yang lemah, dan sering kali lebih beragam dan kompleks daripada yang dapat kita bayangkan. Dalam praktik klinis, kita dapat menemukan ribuan hernia inguinalis yang secara struktural sangat mirip atau serupa, tetapi jarang ditemukan dua hernia insisional yang identik secara struktural. Fakta bahwa setiap pasien dengan hernia insisional memiliki patologi primer yang berbeda, manajemen bedah asli oleh ahli bedah dan perbedaan dalam proses penyembuhan sayatan pasien menghasilkan berbagai macam hernia insisional dan sering kali sangat berbeda dalam hal kemudahan pembedahan. Karena alasan inilah kita perlu menangani setiap kasus hernia insisional dengan serius. Hari ini kami ingin membahas diagnosis dan pengobatan hernia insisional dengan harapan dapat menarik perhatian dan pertimbangan para praktisi. Meskipun etiologi hernia insisionalis pada dinding perut sangat kompleks dan bervariasi, beberapa faktor tidak dapat diubah oleh dokter bedah, seperti usia lanjut, berat badan, status gizi, perubahan tekanan perut, dan sebagainya. Hernia insisional pada dasarnya adalah suatu kondisi medis. Dengan kata lain, jika pasien tidak menjalani operasi, ia tidak akan mengembangkan hernia insisional. Apa yang dapat kita lakukan sebagai praktisi, sebagai dokter, adalah: pilihan sayatan, teknik menutup sayatan dengan jahitan dan detail operasi, yang juga terkait erat dengan terjadinya hernia insisional. Harus diakui, ada kekurangan bukti klinis yang relevan mengenai teknik jahitan penutupan sayatan mana yang lebih unggul, dan bahkan ada keraguan apakah jahitan reduksi pada dinding perut dapat mencegah terjadinya hernia insisionalis, tetapi jelas bagi kami bahwa hernia insisionalis berkaitan erat dengan infeksi dan pencairan lemak pada sayatan, sehingga semakin penting untuk menekankan perlindungan sayatan perut selama operasi, konsep asepsis, pentingnya membersihkan sayatan yang mungkin mengalami kontaminasi, dan Mengganti sarung tangan dan instrumen berfokus pada detail operasional tertentu seperti bahan yang digunakan selama penjahitan. II. Diagnosis dan klasifikasi hernia insisional – kompleksitas dan keragaman Sejauh menyangkut diagnosis, sebagian besar hernia insisional merupakan penyakit yang dapat dilihat dan dirasakan, dan tidak ada kesulitan dalam mendiagnosis hernia insisional. Namun, klasifikasi diagnostik hernia insisional belum mendapatkan konsensus atau indeks yang seragam di seluruh dunia. Jika diagnosis hanya ditulis sebagai “hernia insisional”, hal ini sering kali tidak mencerminkan sifat dan sifat objektif dari kondisi tersebut. Seperti yang dinyatakan di awal artikel ini, hernia insisional bukanlah hernia yang disebabkan oleh kelemahan yang melekat pada anatomi dinding perut. Kompleksitas dan keragaman hernia insisional lebih besar dari yang dapat kita bayangkan. Kompleksitas dan keragaman hernia insisional sering kali terletak pada kenyataan bahwa pasien dengan hernia insisional telah menjalani satu atau beberapa kali pembedahan abdomen, dan pembedahan sebelumnya atau komplikasi yang timbul akibat pembedahan, seperti infeksi intraabdomen dan fistula anastomosis, dapat menambah kerumitan dalam memperbaiki hernia insisional, terutama pada pasien dengan tumor gastrointestinal ganas, dan untuk mengetahui apakah pasien tersebut saat ini dalam keadaan stabil dan apakah ada kekambuhan atau metastasis. Oleh karena itu, kita perlu mempertimbangkan tiga aspek berikut dalam mendiagnosis hernia insisionalis: 1) Klasifikasi menurut ukuran defek dinding perut: yaitu (a) hernia insisionalis kecil: diameter maksimum cincin hernia <4 cm; (b) hernia insisionalis sedang: 8 cm = ">12 cm, atau rasio volume kantung hernia terhadap volume perut >15% (tanpa memperhatikan diameter maksimum cincin hernianya). 2) Klasifikasi menurut lokasi cacat hernia: yaitu (a) hernia insisional di daerah tengah dinding perut anterior (pada atau dekat garis tengah) (termasuk hernia insisional supra dan infra-umbilikal, dan transversal (hernia insisional atas dan bawah di sekitar umbilikus). (b) Hernia insisional di daerah marginal dinding perut anterior (hernia insisional subxiphoid, suprapubik, subkostal, dan inguinal proksimal, dll.). (c) Dinding perut lateral dan punggung (hernia iliaka interkostal dan insisional lumbal). 3) Klasifikasi menurut apakah hernia berulang atau tidak: yaitu ke dalam hernia insisional primer dan hernia insisional berulang. Oleh karena itu, untuk membuat diagnosis yang benar dan lengkap dari hernia insisional, sangat penting untuk menyertakan deskripsi yang jelas tentang aspek-aspek klasifikasi di atas. Tidak seperti hernia inguinalis, perawatan bedah hernia insisionalis tidak menekankan pada prinsip “bebas ketegangan”. Selalu ada ketegangan pada dinding perut itu sendiri untuk mempertahankan bentuk dinding yang mendekati laras. Yang perlu ditekankan adalah bahwa dua tujuan paling mendasar dari perbaikan hernia insisional adalah mengembalikan integritas dinding perut melalui pembedahan dan mengembalikan fungsi dinding perut. Yang disebut “integritas” di sini berarti pembedahan untuk menghilangkan tanda-tanda hernia dan tidak adanya “rongga perut kedua”. Yang disebut ‘fungsionalitas’ berarti bahwa setelah pembedahan, dinding perut mempertahankan fungsi aslinya, seperti ekstensi, kontraksi, dan pengaturan sinergis fungsi fisiologis penting seperti pernapasan, sirkulasi, dan buang air besar. Dinding perut tidak diperbaiki sedemikian rupa sehingga menjadi bagian yang “kokoh”, sehingga membuat kontraksi dan ekstensi menjadi sulit. Untuk mencapai dua tujuan dasar ini, dokter bedah harus memberikan perhatian khusus pada dua aspek berikut ini saat menangani hernia insisional besar dan hernia insisional raksasa: 1) fokus pada penjahitan jaringan fasia otot yang diperbaiki dan hindari “menjembatani” defek dinding perut hanya dengan satu lapisan tambalan. Hanya dengan memperbaiki jaringan fasia otot dinding perut, integritas dan fungsi dinding perut dapat dibangun kembali. Penggunaan teknik pemisahan komponen (CST) adalah teknik yang direkomendasikan pada kasus-kasus di mana penjahitan jaringan fasia otot sulit dilakukan, karena teknik ini memungkinkan volume rongga perut diperbesar dan cacat dinding perut dilindungi kembali oleh otot. (2) Pemilihan bahan perbaikan harus mempertimbangkan ‘kesesuaian’ dinding perut pasca operasi, terutama untuk hernia insisional yang besar, dan harus didasarkan pada tambalan yang ‘ringan’, ‘jala besar’, atau biopatch yang dapat diserap sepenuhnya. Rekomendasi penulis untuk penggunaan tambalan biologis Penulis meragukan keampuhan patch komposit besar yang tidak dapat diserap yang masih digunakan (misalnya PP plus ePTFE) dan yakin bahwa patch tersebut pada akhirnya akan dihentikan penggunaannya, karena bahan yang “tebal” ini tidak memiliki keraguan tentang integritas dinding perut. Integritas dinding perut tidak diragukan lagi, tetapi fungsi dinding perut dipengaruhi oleh jaringan parut dan “kekakuan” pada tambalan setelah operasi, yang bahkan dapat menyebabkan beberapa gejala yang tidak dapat diatasi. Berkenaan dengan istilah “Lossofabdominaldomin”, dokter bedah harus diingatkan akan pentingnya istilah “hernia insisional raksasa dengan insufisiensi dinding perut”. “Penting untuk mengingatkan dokter bedah bahwa pembedahan pada pasien dengan hernia insisional besar dalam kondisi ini berisiko tinggi dan dapat mengancam jiwa jika tidak ditangani dengan baik, dan oleh karena itu membutuhkan kesadaran yang memadai dan persiapan pra operasi yang diperlukan. Kita tahu bahwa fungsi normal dinding perut dipertahankan oleh empat pasang otot (rektus abdominis, rektus abdominis eksternal, rektus abdominis internal, dan rektus abdominis transversus) bersama dengan diafragma, dan bahwa tekanan toraks dan abdomen saling berinteraksi dan berkoordinasi, serta berperan serta dalam mengatur proses fisiologis penting seperti respirasi dan aliran darah iatrogenik. Ketika terdapat cacat pada dinding perut (hernia insisionalis), bagian dinding perut yang cacat kehilangan kontrol dan pengekangan otot-otot perut dan diafragma. Pada kasus hernia insisional kecil, cacat pada dinding perut dikompensasi oleh otot perut dan diafragma yang tersisa. Namun, hernia insisional (volume kantung hernia) secara bertahap meningkat seiring dengan durasi penyakit di bawah aksi konstan tekanan toraks dan perut. Jika tidak diobati dan tidak dikontrol, pada akhirnya bisa hilang. Rasio volume kantung hernia terhadap volume perut dapat digunakan secara klinis untuk mengukur keadaan proses hernia insisional. Keadaan ini disebut “hernia insisional masif dengan hilangnya fungsi dinding perut”, ketika pasien cenderung mengalami dua perubahan fisiologis utama: 1) sistem pernapasan dan peredaran darah. Tonjolan besar pada perut menyebabkan diafragma bergeser ke bawah dan organ perut bergeser ke luar, yang mengakibatkan penurunan tekanan intratoraks, penurunan volume paru-paru, penurunan jumlah darah yang dikembalikan ke jantung, dan penurunan lebih lanjut pada fungsi kardiopulmoner dan fungsi cadangan. 2) Organ perut sebagian besar berupa gua, terutama usus dan kandung kemih. Herniasi dan perpindahan visera serta penurunan tekanan perut cenderung melebarkan organ-organ gua dan memengaruhi sirkulasi darah serta gerakan peristaltiknya, yang, bersama dengan fungsi otot perut yang terbatas, sering kali menyebabkan kesulitan buang air besar dan buang air kecil. Oleh karena itu, saat menangani kelompok pasien ini, karena banyaknya saluran usus, omentum, dan organ intra-abdomen lainnya yang mengalami hernia keluar dari rongga perut untuk jangka waktu yang lama (tidak tertahan oleh otot-otot perut dan diafragma), maka diafragma pasien akan bergeser ke bawah, sehingga kantung hernia yang sangat besar dan volume perut yang relatif berkurang. Jika pasien hanya ditarik ke dalam rongga perut selama pembedahan, hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang cepat, penurunan volume paru-paru, penurunan jumlah darah yang dikembalikan ke jantung dan penurunan aliran darah ginjal, sehingga mengancam sistem pernapasan dan peredaran darah tubuh dan kemudian menghasilkan sindrom kompartemen antar-abdomen yang membahayakan nyawa pasien. Oleh karena itu, dalam kasus hernia insisional raksasa, dokter bedah tidak hanya perlu memiliki tingkat pengalaman klinis tertentu, tetapi juga departemen rumah sakit yang relevan seperti ICU, untuk secara efektif memastikan keselamatan jiwa pasien. Hernia insisional raksasa sering kali merupakan tantangan bagi dokter bedah, tetapi hasil dari tantangan yang tidak dikelola dengan baik dapat menjadi bencana bagi pasien dan membutuhkan kehati-hatian dari pihak praktisi.