Telah diketahui bahwa stenosis arteri intrakranial merupakan faktor risiko independen untuk stroke iskemik. Di Cina, stenosis arteri intrakranial memiliki prevalensi yang tinggi dan populasi pasien yang luas. Teknik intervensi telah semakin banyak digunakan dalam pengobatan stenosis intrakranial, dan pengobatan baru untuk penyakit serebrovaskular ini merupakan salah satu titik panas saat ini dalam penelitian neurologis, tetapi masih ada banyak pertanyaan yang harus dihadapi terkait keefektifan dan keamanannya. Shi Jin, Departemen Neurologi, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara
1. Risiko setelah stenosis arteri serebral intrakranial
Tidak seperti penyakit ganas lainnya, risiko setelah stenosis arteri serebral tidak pasti. Mekanisme stroke setelah stenosis aterosklerotik pada arteri intrakranial meliputi: (1) hipoperfusi; (2) trombosis akibat pecahnya plak, perdarahan internal atau pembesaran plak pada lokasi stenosis, yang mengakibatkan oklusi pembuluh darah; (3) emboli distal akibat lepasnya trombus; dan (4) oklusi pembuluh darah yang tembus pada lokasi stenosis. Derajat stenosis arteri dikaitkan dengan risiko stroke iskemik, dengan satu studi menunjukkan bahwa untuk setiap 10% peningkatan stenosis arteri intrakranial, risiko penyakit serebrovaskular iskemik meningkat 26%. Sebuah studi prospektif awal tentang stenosis pada segmen intrakranial arteri karotis interna menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan 2 tahun pada pasien dengan iskemia serebral yang sedang dalam perawatan medis adalah 38,2%, dengan 13,7% kasus merupakan stroke dan 24,5% merupakan serangan iskemia transien[1]. Hasil uji coba WASID pada tahun 2005 menunjukkan bahwa meskipun telah diobati dengan obat-obatan seperti antiagregasi trombosit terstandardisasi, rata-rata tindak lanjut arteri intrakranial bergejala Meskipun pasien dengan stenosis berat (stenosis 70% hingga 99%) telah menjalani masa tindak lanjut selama 1,8 tahun (stenosis 70% hingga 99%), tingkat kekambuhan stroke masih lebih dari 22,1% dan insiden stroke iskemik tahunan di daerah stenosis adalah 12%, dengan tingkat stroke tahunan sebesar 18% ketika stenosis ≥70% [2]. Studi SAMMPRIS yang baru-baru ini dipublikasikan menunjukkan bahwa 12,2% pasien dengan stenosis arteri intrakranial yang parah juga mengalami stroke dalam waktu 1 tahun meskipun telah menjalani perawatan medis secara teratur [3]. Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk mengeksplorasi pilihan pengobatan lebih lanjut untuk stenosis arteri intrakranial.
2. Keterbatasan stenting endovaskular untuk stenosis arteri intrakranial
Karena bentuk pembuluh darah intrakranial yang berliku-liku, kurangnya jaringan otot yang signifikan dan kurangnya jaringan pendukung yang kuat di sekitar pembuluh darah, jaringan otak rentan terhadap cedera setelah iskemia dan pemulihan dari lesi menjadi buruk. Ini berarti bahwa jalur vaskular adalah penghalang yang harus dilewati sebelum intervensi dapat dilakukan hari ini. Saat ini, pemasangan stent terbatas pada segmen intrakranial arteri karotis interna, segmen M1 arteri serebri (kebanyakan di depan percabangan, dengan beberapa kasus mencapai segmen M2-3), segmen intrakranial arteri vertebralis dan arteri basilaris, dengan beberapa kasus yang dilaporkan pada segmen P1 arteri serebri posterior [4,5]. Stenting tidak terlalu sulit dilakukan pada pembuluh darah proksimal dibandingkan dengan pembuluh darah distal; stenosis pada arteri lumen kecil lebih mungkin membentuk restenosis atau oklusi setelah stenting, dan stenting saat ini tidak dilakukan pada pembuluh darah yang berdiameter kurang dari 2 mm karena pertimbangan material; stenting mungkin lebih efektif pada lesi yang tidak terlalu dalam, tidak bercabang, tidak bersudut, dan tidak ada bukti klinis yang baik tentang pembuluh darah yang lebih baik ditangani dengan stenting. Tidak ada bukti klinis yang baik untuk mendukung hal ini.
Stenting endovaskular merupakan kontraindikasi untuk lesi inflamasi vaskular atopik atau non-atopik, terutama lesi inflamasi vaskular aktif. Stenosis aterosklerotik sejauh ini merupakan lesi yang paling sering diobati dengan pemasangan stent, tetapi tidak ada penelitian yang menentukan apakah pemasangan stent harus dilakukan pada plak yang stabil atau tidak stabil, atau mungkin kita belum dapat secara pasti menentukan sifat plak. Terdapat bukti bahwa kejadian stroke pada tahun kedua stenosis arteri intrakranial simtomatik secara signifikan lebih rendah dibandingkan tahun pertama, sehingga tidak ada bukti apakah pemasangan stent diindikasikan pada pasien dengan stenosis arteri intrakranial yang sudah berlangsung lama.
3. Jenis stent untuk pengobatan intervensi stenosis arteri intrakranial
Meskipun pelebaran balon saja memiliki tingkat keluaran yang tinggi pada pembuluh darah yang berliku-liku dan tidak ada benda asing yang tertahan di dalam pembuluh darah, namun memiliki banyak kekurangan, termasuk cedera intima dan jebakan arteri, oklusi pembuluh darah akut, pencabutan pembuluh darah yang tidak elastis sehingga mencegah pelebaran diameter pembuluh darah yang efektif, dan restenosis. pada tahun 1999, Connors melakukan pelebaran yang lambat dengan balon berdiameter lebih kecil, yang mengurangi komplikasi namun tidak sepenuhnya meringankan stenosis [6 ), sebuah ide yang terkadang diadopsi oleh ahli neurointervensi, tetapi bukti klinis efektivitasnya masih kurang. Ketika Gomez dkk. pertama kali melaporkan keberhasilan penempatan stent koroner pada stenosis arteri serebral tengah pada tahun 2000 [7], pengembangan stent arteri intrakranial telah berkembang seiring dengan kemajuan teknologi material, dan hasil dari pengembangan teknik stent arteri intrakranial di Cina dalam dekade terakhir telah terkenal di dunia, termasuk: stent balon, stent yang dilapisi obat, dan stent yang dapat mengembang sendiri.
3.1 Stent balon
Pada tahun 2004, sebuah studi tentang pemasangan stent pada lesi aterosklerotik bergejala intrakranial dan ekstrakranial melaporkan penerapan Sistem NEUROLINK untuk menangani 43 kasus stenosis arteri intrakranial dengan stenosis lebih dari 50%, dengan tingkat keberhasilan teknis sebesar 95%. Pada tahun 2009, Miao melaporkan tingkat keberhasilan teknis sebesar 96,46% pada 113 pasien dengan stenosis arteri serebral tengah bergejala yang diobati dengan stent yang dapat diupgrade dengan balon, dengan angka kematian dan stroke perioperatif sebesar 4,42%. Jiang dkk. merawat 46 pasien dengan stenosis arteri intrakranial dengan stenosis ≥50% dengan stent Apollo. 6,5% pasien mengalami stroke ringan dalam waktu 30 hari dan angka kejadian iskemik endpoint tahunan adalah 4,3%, sementara 28% pasien mengalami restenosis. stenosis, dan para penulis menyimpulkan bahwa kemanjurannya lebih unggul daripada terapi obat aspirin [10]. Meskipun SFDA di Cina telah menyetujui stent Apollo untuk pengobatan penyakit serebrovaskular, masih terdapat sejumlah masalah utama yang belum terselesaikan dengan stent yang dapat diupgrade dengan balon, seperti: (i) tingkat restenosis yang tinggi; (ii) fleksibilitas stent yang dapat diupgrade dengan balon yang relatif kurang, yang terkadang gagal mencapai lokasi stenosis melalui pembuluh intrakranial yang berliku-liku; (iii) kemungkinan pecahnya arteri saat ekspansi balon; (iv) trombosis intra-stent akut; dan (v) oklusi pada arteri yang menembus tempat stent. (4) trombosis intra-stent akut; (5) oklusi lokasi stent melalui arteri.
3.2 Stent berlapis obat
Menghadapi tingginya insiden restenosis selama pemasangan stent pada arteri intrakranial, beberapa ahli bedah neurointervensi di dalam dan luar negeri telah menerapkan stent berlapis obat yang digunakan pada arteri koroner untuk pengobatan stenosis arteri serebral, dan beberapa di antaranya telah berhasil [11,12]. Sifat mekanis stent berlapis obat sama dengan stent balon, tetapi dengan terobosan besar dalam hal bahan. Stent ini dilapisi dengan obat imunosupresif atau sitotoksik, dan melepaskan obat yang memiliki kemampuan untuk menghambat proliferasi sel (rapamycin dan paclitaxel, dll.) setelah stent dipasang, sehingga mencegah restenosis. Meskipun penggunaan stent berlapis obat pada arteri koroner sudah mapan, terdapat perbedaan histologis antara arteri intrakranial dan arteri koroner, dan dampak prognostik stent berlapis obat pada jaringan serebrovaskular dan neurologis masih belum jelas, demikian pula efeknya pada pembuluh darah otak, seperti penundaan endovaskularisasi dan dampak prognostik penggunaan obat anti-platelet ganda yang berkepanjangan terhadap penyakit serebrovaskular.
3.3 Stent yang dapat mengembang sendiri
Sistem Wingspan menggunakan balon dengan diameter yang sedikit lebih kecil dari pembuluh darah target untuk menyelesaikan pelebaran sub-penuh yang diikuti dengan penempatan stent yang dapat mengembang sendiri yang sedikit lebih tebal dari pembuluh darah target. Studi Wingspan yang dilakukan pada tahun 2005 merupakan studi prospektif yang didasarkan pada 45 pasien dengan stenosis arteri intrakranial yang secara medis tidak berhasil, dengan hanya satu prosedur yang tidak berhasil, stroke perioperatif dan angka kematian 4,4%, angka kematian 1 tahun pascabedah, serta tingkat stroke ipsilateral 9,5%. Insiden stroke ipsilateral adalah 9,3% [5], di mana sistem ini telah disetujui oleh FDA AS untuk pengobatan stenosis arteri kranial. Studi pengobatan multisenter berikutnya mencakup 78 kasus dengan 82 stenosis dan, sambil mempertahankan tingkat keberhasilan yang tinggi (98,8%), terdapat empat kematian perioperatif dan satu perdarahan intrakranial, yang disimpulkan oleh para penulis masih memiliki tingkat keamanan yang dapat diterima [13]. Studi kohort prospektif Wingspan juga dilakukan di Cina, dengan 100 pasien dengan stenosis aterosklerotik intrakranial bergejala (stenosis ≥70%) dalam waktu 90 hari yang terdaftar, dengan tingkat keberhasilan teknis 99% dan tindak lanjut rata-rata 1,8 tahun, dengan sembilan pasien yang datang dengan kejadian titik akhir primer, lima di antaranya terjadi dalam waktu 30 hari dan empat setelahnya, dengan para penulis menyimpulkan bahwa angka stroke tahunan lebih rendah dibandingkan dengan WASID. kejadian pengobatan aspirin pada pasien yang sama dalam penelitian ini (7,3% vs 18%, p<0,05) [14]. Meskipun stent Wingspan, stent intrakranial khusus, telah digunakan secara luas dalam praktik klinis, tingkat restenosisnya secara signifikan lebih tinggi daripada stent ekspansi bola [15]. Saat ini, stenting intrakranial terutama selektif pada pasien dengan stenosis arteri intrakranial yang parah. Meta-analisis telah menunjukkan bahwa tingkat restenosis lebih tinggi dengan stent Wingspan dibandingkan dengan stent yang dapat diperluas dengan bola, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan pada kejadian stroke berulang di antara keduanya [16], yang mungkin disebabkan oleh waktu untuk membangun sirkulasi kolateral kompensasi untuk stenosis kronis setelah pemasangan stent.
Pada saat stenting untuk stenosis arteri intrakranial terlihat cerah, studi SAMMPRIS multisenter yang baru-baru ini diterbitkan dengan sampel yang lebih besar telah memberikan hasil yang sangat berbeda. Penelitian ini melibatkan 50 pusat dan 451 pasien yang mengalami TIA atau stroke ringan dalam 30 hari terakhir dan tingkat stenosis 70% hingga 99% dari diameter arteri intrakranial mayor yang didaftarkan. 224 dan 227 pasien diacak ke sistem stent Wingspan dibandingkan dengan pengobatan farmakologis yang agresif secara berurutan. Penelitian ini dihentikan lebih awal karena stroke dan mortalitas dalam 30 hari adalah 14,7% pada kelompok stent (10,2% stroke iskemik, 4,5% pendarahan otak) dibandingkan dengan 5,8% pada kelompok kontrol, dengan dua kali lipat dari jumlah efek samping yang diharapkan [3]. Publikasi hasil ini mempertanyakan efektivitas dan keamanan stenting untuk stenosis arteri intrakranial. Namun, kelemahan dalam desain penelitian ini juga telah dikemukakan, seperti fakta bahwa penelitian ini melibatkan pasien dengan waktu rata-rata onset stroke hanya 7 hari, lebih pendek daripada WASID (rata-rata 30 hari), stabilitas pembuluh darah intrakranial yang lebih buruk di awal setelah kejadian iskemik, lebih mungkin kambuh dan lebih mungkin mengalami perdarahan intrakranial setelah pemasangan stent; inklusi pasien tidak membedakan antara subtipe stroke, dengan 28 pasien dengan sindrom arteri tembus yang didaftarkan, yang memengaruhi hasil; inklusi pasien yang diobati pembuluh darah dengan diameter 2 hingga 4,5 mm, dengan kemungkinan lebih besar terjadinya restenosis dan oklusi pada pembuluh darah berdiameter kurang dari 2,5 mm; faktor teknis manipulasi bedah tidak dapat diabaikan dalam uji coba ini, dengan 75% kejadian terjadi dalam waktu 24 jam setelah prosedur, termasuk empat kasus perdarahan subarakhnoid akibat penetrasi kawat pemandu pada pembuluh darah dan lima kasus perdarahan otak [17].
Keunggulan sistem stent Wingspana dibandingkan stent balon adalah fleksibilitas yang lebih baik, akses yang lebih mudah ke pembuluh darah target, lapisan hidrofilik pada stent untuk mengurangi kerusakan pada intima, dan dilatasi balon yang lebih baik untuk mengurangi pecahnya pembuluh darah.
Kasus-kasus stent yang dapat mengembang sendiri dari Neuroform yang dirancang untuk aneurisma untuk mengobati stenosis arteri intrakranial juga telah dilaporkan [18]. Neuroform memiliki kemudahan yang baik untuk digunakan, mesh stent yang besar tetapi dukungannya rendah, dan kemanjurannya membutuhkan konfirmasi lebih lanjut.
4. Obat antiplatelet untuk pemasangan stent arteri intrakranial
Obat antiplatelet diperlukan sebelum dan sesudah pemasangan stent arteri intrakranial, berapa lama dan berapa dosisnya, tidak ada uji klinis berskala besar yang dapat menggambarkan hal ini, tetapi ada beberapa pemahaman umum tentang beberapa hal dasar, termasuk: ① terapi antiplatelet harus diintensifkan selama masa perioperatif pemasangan stent arteri serebral, ② persiapan obat antiplatelet yang diintensifkan pada umumnya harus dilakukan selama 3 sampai 5 hari sebelum operasi dan harus dilanjutkan setelah operasi untuk selama lebih dari 1 hingga 3 bulan, dan (iii) aspirin yang dikombinasikan dengan clobigrel saat ini merupakan obat yang umum digunakan [19].
5. Pandangan dasar saat ini tentang stenting stenosis arteri intrakranial
Berdasarkan penelitian sebelumnya, pada tahun 2009, American Heart Association (AHA) merekomendasikan angioplasti dilatasi balon dan/atau pemasangan stent untuk dipertimbangkan pada pasien dengan stenosis arteri intrakranial simtomatik dengan stenosis >70%, bahkan di bawah manajemen medis konservatif yang optimal [20]. Pedoman kami untuk pengobatan intervensi stenosis arteri intrakranial, yang diterbitkan pada akhir tahun 2011, menyatakan bahwa angioplasti balon dan/atau pemasangan stent dapat dipertimbangkan pada pasien dengan stenosis arteri intrakranial bergejala, yang pengobatan farmakologisnya gagal [21].
Banyak masalah yang masih harus diselesaikan terkait pemasangan stent untuk stenosis arteri intrakranial simtomatik, termasuk: (i) pemasangan stent ditujukan untuk pencegahan stroke dan belum ada uji coba yang memenuhi persyaratan jumlah sampel statistik untuk uji coba profilaksis stroke iskemik, apalagi kontrol tersamar ganda; (ii) karena karakteristik anatomis pembuluh darah otak, pemasangan stent belum dapat dilakukan pada pasien dengan semua jenis jalur pembuluh darah, dan operator pun belum Tidak jelas stenosis mana yang ganas dan memerlukan pemasangan stent, dan pemasangan stent mungkin tidak berarti setelah pengobatan farmakologis gagal karena kecacatan akibat stroke. Adaptasi yang meluas perlu ditingkatkan lebih lanjut, terutama karena tingkat restenosis yang tinggi memerlukan perhatian.
Stenosis arteri intrakranial sangat berisiko dan stenting endovaskular masih merupakan pengobatan yang penting dalam situasi saat ini di mana terapi obat tidak efektif. Dengan munculnya metode evaluasi yang lebih ilmiah dan peningkatan dalam bahan dan teknik, stenting endovaskular menunjukkan harapan yang baik sebagai pengobatan baru yang muncul dalam dekade terakhir ini.
Referensi (dihilangkan)