Pengembangan kode atau pedoman diagnosis dan pengobatan medis merupakan langkah penting untuk meningkatkan efektivitas diagnosis dan pengobatan, untuk memastikan prognosis terbaik bagi pasien, serta untuk merasionalisasi pengeluaran dan biaya perawatan kesehatan secara ekonomi. Pedoman mengenai penyakit arteri karotis dan vertebralis ekstrakranial (ECVD) ini telah direvisi dan diperbaharui oleh komite penulisan pedoman ACCF/AHA berdasarkan edisi sebelumnya dan rangkuman literatur yang relevan sejak bulan Mei 2010. Artikel ini menyarikan dan menerjemahkan beberapa bagian darinya untuk referensi dan komentar berharga bagi Anda, serta memberikan dasar referensi untuk praktik klinis. Lesi vaskular ekstrakranial dan stroke Vaskular ekstrakranial menekankan pada jaringan pembuluh darah yang memengaruhi suplai darah ke jaringan otak, yang terutama meliputi sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Lesi pembuluh darah ekstrakranial adalah penyebab utama stroke iskemik, dan jenis-jenis klinikopatologinya meliputi: aterosklerosis, displasia miofibrilar, nekrosis kistik pada lapisan tengah arteri, arteritis, dan jebakan. Dari semua ini, aterosklerosis adalah penyebab utama, dan karena aterosklerosis adalah penyakit sistemik, pasien dengan lesi vaskular ekstrakranial juga berisiko mengalami kejadian vaskular lain seperti: penyakit jantung iskemik dan penyakit pembuluh darah perifer. Stroke iskemik merupakan penyakit penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskular dan kanker, dan penyebab utama kecacatan. Dalam analisis epidemiologi, 7-18% stroke iskemik pertama disebabkan oleh >60% stenosis pada arteri karotis dan arteri basilar vertebralis. Berikut ini adalah panduan untuk diagnosis dan pengobatan kondisi ini, terutama lesi aterosklerosis. Skrining dan penilaian stenosis arteri karotis tanpa gejala 1. Pada pasien tanpa gejala yang diketahui atau dicurigai menderita stenosis arteri karotis, ultrasonografi Doppler direkomendasikan sebagai tindakan yang lebih disukai untuk mengevaluasi luasnya stenosis dan dampaknya terhadap hemodinamik. (I/C) 2. Pada pasien tanpa gejala dengan murmur karotis, USG Doppler direkomendasikan untuk memeriksa stenosis. (IIa/C) 3. Untuk pasien tindak lanjut dengan stenosis >50%, ultrasonografi Doppler direkomendasikan setiap tahun untuk menilai perubahan lesi; ultrasonografi ini juga direkomendasikan sebagai sarana untuk menilai respons terhadap terapi, dan jangka waktu tindak lanjut dapat diperpanjang secara tepat jika hasil tindak lanjut menunjukkan lesi yang stabil. (IIa/C) 4. Untuk pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer, penyakit arteri koroner, dan aneurisma aterosklerosis tanpa gejala iskemia otak, USG Doppler harus dipertimbangkan untuk skrining stenosis arteri karotis. (IIb/C) 5. Pemeriksaan ultrasonografi Doppler untuk lesi arteri karotis dapat dipertimbangkan pada mereka yang tidak menunjukkan gejala dan tidak memiliki tanda-tanda aterosklerosis tetapi memiliki 2 atau lebih faktor risiko (hipertensi, hiperlipidemia, merokok, riwayat kejadian pembuluh darah pada keluarga tingkat pertama sebelum usia 60 tahun, dan riwayat stroke iskemik); tetapi, tidak ada bukti mengenai dampak prognosisnya. (IIb/C) 6. Penggunaan rutin ultrasonografi Doppler untuk skrining lesi arteri karotis tidak direkomendasikan pada populasi tanpa gejala tanpa faktor risiko aterosklerosis, dan pada pasien dengan cedera neurologis akibat faktor non-iskemik, seperti tumor (III/C) Diagnosis Vaskulopati Ekstra Kranial Bergejala 1. Pencitraan noninvasif direkomendasikan untuk pasien dengan gejala hemisfer retina atau neurologis sementara yang dicurigai disebabkan oleh iskemia. skrining untuk ECVD. (I/C) 2. Ultrasonografi Doppler direkomendasikan sebagai tindakan untuk mendeteksi stenosis arteri karotis yang bergejala. (I/C) 3. Jika USG Doppler tidak sugestif, MRA dan CTA direkomendasikan sebagai tindakan skrining untuk stenosis karotis simtomatik. (I/C) 4. Jika tidak terdapat tanda-tanda patologi yang jelas pada pembuluh darah intrakranial atau ekstrakranial yang dapat menjelaskan gejala neurologis, maka ekokardiografi direkomendasikan untuk mendeteksi adanya kemungkinan emboli kardiogenik. (I/C) 5. Ketika lesi vaskular ekstrakranial terdeteksi, evaluasi lesi vaskular intrakranial dengan CTA, MRA, atau angiografi serebral selektif direkomendasikan. (IIa/C) 6. MRA, CTA, dan angiografi direkomendasikan untuk pasien yang mungkin memerlukan revaskularisasi. (IIa/C) 7. Bila pencitraan non-invasif menunjukkan temuan yang tidak jelas atau kontradiktif, angiografi direkomendasikan untuk memperjelas lesi vaskular intrakranial/ekstrakranial. (IIa/C) 8, MRA non-kontras direkomendasikan pada pasien dengan kalsifikasi vaskular yang parah dan insufisiensi ginjal. (IIa/C) 9. Jika tidak dapat disingkirkan bahwa gejala neurologis non-spesifik dapat disebabkan oleh iskemia serebral, ultrasonografi Doppler dapat dilakukan (IIb/C) 10. Jika ultrasonografi Doppler, MRA, atau CTA menunjukkan adanya oklusi total pada arteri karotis, maka tindakan angiografi lebih lanjut dapat dilakukan untuk mengetahui lumen arteri, untuk menentukan apakah revaskularisasi dapat dilakukan (IIb/C) 11. Untuk pasien yang perlu membatasi penggunaan media kontras akibat insufisiensi ginjal, maka dapat dipertimbangkan untuk melakukan angiografi. Untuk pasien yang tidak dapat menggunakan media kontras karena insufisiensi ginjal, penerapan angiografi untuk mengevaluasi lesi pembuluh darah tunggal dapat dipertimbangkan (IIb/C) Pengobatan farmakologis untuk lesi pembuluh darah ekstrakranial Tujuan utama pengobatan farmakologis adalah untuk mengontrol berbagai faktor risiko yang menyebabkan stroke: 1. Untuk pasien dengan ECVD tanpa gejala, dianjurkan agar tekanan darah dikontrol di bawah 140/90 mmg (I/A); untuk pasien dengan ECVD bergejala kecuali pada fase hiper akut, dianjurkan agar tekanan darah dikontrol (140 /90mmg atau kurang) (IIa/C) 2. Berhenti merokok dianjurkan untuk memperlambat proses aterosklerosis untuk mengurangi kejadian stroke (I/A) 3. Penggunaan analog tatin dianjurkan untuk mengontrol hiperlipidemia, dengan LDL 100mg/dL atau kurang (I/B); LDL diturunkan hingga 70mg/dL atau kurang pada pasien berisiko tinggi (IIa/B); pada pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi penurun lipid, agen pengkhelat asam empedu atau niasin dapat digunakan (IIa/B). asam empedu atau niasin dapat digunakan sebagai gantinya (IIa/B) 4. Direkomendasikan untuk menerapkan kontrol diet, olahraga, dan terapi hipoglikemik untuk mengontrol glukosa darah pada pasien ECVD dengan komorbiditas diabetes melitus (IIa/A); sementara itu, tadalafil harus digunakan untuk mengontrol LDL hingga di bawah 70mg/dL (IIa/B) Fokus pengobatan lainnya adalah terapi antitrombotik: 1. Direkomendasikan untuk menggunakan aspirin saja (75-325mg/d), clopidogrel (75-325mg/d), clopidogrel (75-325mg/d), clopidogrel (75-325mg/d), clopidogrel (75-325mg/d), clopidogrel (75-325mg/d), clopidogrel (75-325mg/d), clopidogrel (75-325mg/d). d), clopidogrel (75mg/d) atau kombinasi aspirin dan pansentin, daripada aspirin yang dikombinasikan dengan clopidogrel untuk profilaksis dan pengobatan antitrombotik (I/B) 2. Pada pasien ECVD dengan indikasi antikoagulan seperti fibrilasi atrium gabungan dan flap mekanis, dianjurkan untuk menggunakan antagonis vitamin K, dan untuk mengontrol INR sekitar 2,5 (IIa/C) 3. Untuk pasien stroke atau TIA, clopidogrel tidak dianjurkan selama 3 bulan dikombinasikan dengan pengobatan aspirin (IIa/C) 4. Untuk pasien stroke atau TIA, clopidogrel tidak dianjurkan selama 3 bulan dikombinasikan dengan Gray yang dikombinasikan dengan pengobatan aspirin (III/B); heparin atau antikoagulan heparin molekul rendah tidak direkomendasikan pada pasien stroke iskemik akut dan TIA (III/B) Revaskularisasi arteri karotis 1. Pada pasien dengan stenosis arteri karotis simtomatik, bila derajat stenosis yang disarankan oleh alat pencitraan non-invasif adalah > 70% (I/A) atau derajat stenosis yang disarankan oleh angiografi > 50% (I/B), direkomendasikan untuk melakukan endarterektomi karotis (CEA). Endarterektomi karotis (CEA), dan perkiraan stroke perioperatif atau angka kematian kurang dari 6% 2. Stenting arteri karotis (CAS) direkomendasikan sebagai kandidat untuk CEA (I/B) 3. Pada pasien tanpa gejala dengan stenosis karotis lebih dari 70%, dan dengan stroke perioperatif serta angka kematian yang rendah, CEA direkomendasikan (IIa/A) 4. Pada pasien usia lanjut, terutama yang kondisi vaskularnya tidak sesuai dengan terapi intervensi, CEA direkomendasikan (IIa/A) 5. Pada pasien usia lanjut yang kondisi vaskularnya tidak sesuai dengan terapi intervensi, CEA direkomendasikan (IIa/A) 6. Pada pasien usia lanjut yang kondisi vaskularnya tidak sesuai dengan terapi intervensi, CEA direkomendasikan (IIa/A) 7. Pada pasien usia lanjut yang tidak sesuai dengan terapi intervensi, CEA direkomendasikan (IIa/A) 8. Pada pasien usia lanjut yang tidak sesuai dengan terapi intervensi, CEA CEA direkomendasikan untuk dipilih (IIa/B) 5. CAS direkomendasikan untuk dipilih pada pasien dengan kondisi leher yang tidak sesuai untuk operasi (IIa/B) 6. Revaskularisasi dini direkomendasikan untuk TIA atau stroke dalam waktu 2 minggu, dengan tidak adanya kontraindikasi (IIa/B) 7. CAS profilaksis dapat dipertimbangkan pada pasien tanpa gejala dengan angiografi yang sugestif terhadap stenosis arteri karotis 60% dan USG yang sugestif terhadap 70% (IIb/B) 8. Stenosis arteri karotis kurang dari 50%, tidak direkomendasikan untuk revaskularisasi (III/A) 9. Lesi oklusif total kronis, tidak direkomendasikan untuk rekonstruksi vaskular lesi oklusif (III/C) 10. Disfungsi otak berat, tidak direkomendasikan untuk revaskularisasi (III/C) Penatalaksanaan perioperatif endarterektomi arteri karotis 1, penggunaan aspirin yang dianjurkan (81- 325 mg/d) (I/A) 325 mg/d) (I/A) 2. Penggunaan aspirin (75-325 mg/d), clopidogrel (75 mg/d), atau aspirin dosis rendah yang dikombinasikan dengan Pansentin secara terus menerus setelah operasi dianjurkan (I/B) 3. Kontrol tekanan darah yang baik selama masa perioperatif dianjurkan (I/C) 4. Pencatatan hasil pemeriksaan neurologis selama masa praoperasi dan dalam waktu 24 jam setelah operasi dianjurkan (I/C) 5. Direkomendasikan agar saat sayatan ditutup dengan CEA, aplikasi carotid patch 6, Merekomendasikan penggunaan analog tatin setelah endarterektomi karotis (IIa/B) 7, Merekomendasikan tindak lanjut pencitraan non-invasif, termasuk kondisi vaskular kontralateral, pada 1 bulan, 6 bulan, dan setiap tahun setelah endarterektomi karotis hingga pasien tidak memerlukan intervensi vaskular lebih lanjut (IIa/C) Manajemen perioperatif stenting karotis 1, Merekomendasikan CAS pra operasi, setidaknya 30 hari, pengobatan antihipertensi ganda dengan aspirin (81-325 mg/d) + clopidogrel (75 mg/d) atau, jika clopidogrel tidak dapat ditoleransi, dikombinasikan dengan tiklopidin (250 mg BID) (I/C) 2. Pengobatan antihipertensi perioperatif dianjurkan untuk CAS (I/C) 3. Pencatatan hasil pemeriksaan neurologis direkomendasikan sebelum operasi dan selama 24 jam pasca operasi (I/C) Alat proteksi emboli (IIa/C) pada CAS (IIa/C) 5. Tindak lanjut pencitraan noninvasif, termasuk status vaskular kolateral, direkomendasikan pada 1 bulan, 6 bulan, dan setiap tahun setelah CAS karotis hingga pasien tidak memerlukan intervensi vaskular lebih lanjut (IIa/C) Penatalaksanaan restenosis setelah rekonstruksi arteri karotis 1. Restenosis direkomendasikan pada pasien dengan gejala Pada pasien bergejala, revaskularisasi restenosis direkomendasikan (lihat kriteria penanganan stenosis awal) (IIa/C) 2. Jika selama masa tindak lanjut terdeteksi adanya perkembangan restenosis yang cepat yang dapat menyebabkan oklusi total pembuluh darah, maka CEA atau CAS kedua direkomendasikan (IIa/C) 3. Pada pasien asimtomatik, revaskularisasi restenosis dipertimbangkan (lihat kriteria penanganan stenosis awal) (IIb/C) 4. Jika luasnya restenosis <70% dan tanpa gejala, CEA atau CAS tidak direkomendasikan (IIb/C) 5. Jika luasnya restenosis <70%, maka CEA atau CAS tidak direkomendasikan (IIb/C) CEA atau CAS tidak direkomendasikan pada pasien tanpa gejala (III/C) Vaskulopati arteri vertebralis: Pencitraan: 1. CTA dan MRA direkomendasikan sebagai alat pencitraan noninvasif untuk menilai sirkulasi posterior pada pasien dengan tamponade arteri subklavia simtomatik (I/C). 2. Alat pencitraan noninvasif direkomendasikan untuk mendeteksi oklusi arteri karotis bilateral tanpa gejala, oklusi arteri karotis unilateral, atau lingkaran Willis yang tidak lengkap. 3. Untuk pasien tanpa gejala, CTA dan MRA direkomendasikan untuk menilai sirkulasi posterior pada pasien dengan tamponade arteri subklavia simtomatik (I/C). 4. Untuk pasien tanpa gejala, CTA dan MRA direkomendasikan untuk menilai sirkulasi posterior pada pasien dengan tamponade arteri subklavia simtomatik (I/C). Untuk pasien bergejala, CTA, MRA, dan bukan USG Doppler direkomendasikan sebagai modalitas pencitraan noninvasif untuk menilai sirkulasi posterior (I/C). 4. Untuk pasien bergejala, angiografi direkomendasikan sebelum melakukan revaskularisasi (IIa/C). 5. Tindak lanjut secara teratur dianjurkan untuk pasien yang telah menjalani revaskularisasi vertebral (sama seperti revaskularisasi karotis). 6. Untuk pasien yang memiliki gejala, angiografi dianjurkan untuk dilakukan sebelum melakukan revaskularisasi (IIa/C). 7. Untuk pasien yang memiliki gejala, angiografi dianjurkan untuk dilakukan sebelum revaskularisasi (IIa/C). 8. Untuk pasien yang tidak memiliki gejala, angiografi dianjurkan untuk dilakukan sebelum revaskularisasi (IIa/C). (Untuk pasien yang telah menjalani revaskularisasi arteri vertebralis, tindak lanjut secara teratur dianjurkan (seperti untuk revaskularisasi arteri karotis) (IIa/C) Strategi pengobatan: 1. Pengobatan farmakologis yang tepat dan pengendalian faktor risiko seumur hidup untuk vaskulopati arteri vertebralis dianjurkan (I/B). 2. Obat antiplatelet dianjurkan untuk pasien stenosis arteri vertebralis yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap penggunaan obat antiplatelet, seperti aspirin 81-325 mg/d, aspirin yang dikombinasikan dengan Pansanthenol, atau clopidogrel 75 mg (I/B) Arteri subklavia dan vaskulopati kepala dan lengan bawah. Lesi arteri dan vaskular kepala dan lengan: 1. Untuk iskemia peredaran darah posterior yang disebabkan oleh penyadapan arteri subklavia, direkomendasikan bypass arteri serviks-subklavia (IIa/B) 2. Untuk iskemia peredaran darah posterior yang disebabkan oleh penyadapan arteri subklavia, direkomendasikan intervensi intervensi bila risiko pembedahan tinggi (IIa/C) 3. Untuk lesi vaskular kepala dan lengan yang bergejala, direkomendasikan revaskularisasi intervensi langsung atau pembedahan bypass (IIa/C) 4. Untuk lesi vaskular yang bergejala dan tidak bergejala, direkomendasikan operasi bypass (IIa/C) 5. Untuk lesi vaskular yang bergejala dan tidak bergejala, direkomendasikan operasi bypass (IIa/C) 6. Untuk lesi yang bergejala dan tidak bergejala, direkomendasikan operasi revaskularisasi langsung (IIa/C), Revaskularisasi intervensi langsung atau operasi bypass direkomendasikan untuk klaudikasio interklavia pada tungkai atas akibat lesi arteri subklavia (IIa/C) 5. Revaskularisasi intervensi langsung atau operasi bypass direkomendasikan untuk oklusi arteri subklavia ketika arteri mamaria interna ipsilateral akan digunakan untuk penghubung arteri koroner (IIa/C) 6. Pasien tanpa gejala dengan stenosis arteri subklavia, baik itu tekanan darah yang tidak sama pada tungkai atas, murmur karotis, atau refluks arteri vertebralis, tidak merekomendasikan revaskularisasi kecuali jika arteri mamaria interna akan digunakan untuk rekonstruksi arteri koroner (III/C)