Sistem stent Gateway Balloon-Wingspan telah menunjukkan kemanjuran klinis yang baik baru-baru ini dalam pengobatan stenosis arteri intrakranial simptomatik di Amerika Utara dan Eropa, dan hal ini telah dikonfirmasi dalam penggunaan klinis di Cina sejak diperkenalkan pada tahun 2007. Namun, tindak lanjut jangka panjang stent baru-baru ini telah menunjukkan risiko tinggi terjadinya restenosis in-stent setelah implantasi, dengan setengah dari stenosis ini lebih parah daripada stenosis asli, yang menimbulkan pertanyaan tentang penggunaan klinisnya. Meskipun restenosis in-stent dapat diobati dengan revaskularisasi stenosis yang ditargetkan, teknik ini relatif sulit dilakukan dan hasilnya tidak berkelanjutan. Oleh karena itu, stent ini harus digunakan dengan hati-hati dalam pengobatan stenosis arteri intrakranial simtomatik. 1. Pendahuluan Prevalensi stenosis arteri intrakranial simptomatik tinggi di Cina dan merupakan penyebab penting stroke pada orang muda dan paruh baya [1]. Meskipun terapi antiplatelet atau antikoagulan dengan warfarin-aspirin efektif, kejadian kumulatif stroke ipsilateral dalam waktu 2 tahun pada stenosis berat masih mencapai 25% dan terdapat risiko perdarahan intrakranial dengan penggunaan jangka panjang obat ini. Bypass ekstrakranial-intrakranial yang pernah menjanjikan juga telah lama didiskreditkan oleh sebuah studi klinis multisenter yang besar. Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan dalam teknik endovaskular dan ketersediaan bahan stent baru telah membuat stent endovaskular menjadi terobosan dalam pengobatan stenosis arteri intrakranial simptomatik, tetapi restenosis in-stent telah menjadi masalah baru yang harus dipecahkan [2]. Gateway Balloon-Wingspan Stent System, yang dikembangkan di Boston, Amerika Serikat, dan disetujui oleh FDA pada bulan Agustus 2005, merupakan stent pertama yang dapat mengembang sendiri yang terbuat dari paduan nikel-titanium yang didesain secara khusus untuk pengobatan stenosis arteri intrakranial. Pada tahun 2005, Henkes et al[3] pertama kali melaporkan 15 kasus stenosis arteri intrakranial simptomatik yang diobati dengan sistem stent Wingspan, dengan tingkat stenosis rata-rata menurun dari 72% menjadi 38%, dengan hanya satu kasus komplikasi akibat pelebaran balon pada segmen M1 dari arteri yang menembus. komplikasi akibat oklusi segmen M1. Penelitian multisenter berikutnya oleh Bose et al[4] terhadap 45 stenosis aterosklerotik intrakranial yang tidak berhasil secara medis menunjukkan bahwa angka rata-rata stenosis menurun dari 74,9%±9,8% menjadi 31,9%±13,6% setelah pemasangan stent Wingspan, dengan hanya 2% pasien yang mengalami kejadian iskemik dalam waktu 30 hari setelah prosedur (1/45 pasien). juga menemukan bahwa stent efektif dalam meningkatkan derajat stenosis arteri intrakranial (74,6% ± 13,9% sebelum operasi vs 27,2% ± 16,7% setelah operasi), dengan tingkat komplikasi neurologis terkait operasi sebesar 6,1% (5/82). Selain itu, laporan klinis dari sistem stent Wingspan untuk pengobatan stenosis arteri intrakranial simtomatik pada pasien Cina sejak diperkenalkan pada tahun 2007 telah mengkonfirmasi keamanan dan kemanjurannya yang baik baru-baru ini [6-10]. Penelitian telah menunjukkan bahwa kombinasi balon Gateway pra-ekspansi yang dapat diperluas dan stent Wingspan yang dapat mengembang sendiri dapat secara efektif mengurangi risiko jebakan arteri, retraksi elastis dinding arteri, stroke tembus, dan perdarahan intrakranial, dengan pemilihan jenis balon dan stent yang tepat menjadi sangat penting untuk keberhasilan operasi. Beberapa penulis merekomendasikan bahwa diameter balon Gateway yang telah dilebarkan sebelumnya tidak boleh melebihi 80% dari diameter pembuluh darah referensi normal di kedua ujung segmen stenotik [6] dan panjangnya harus mencakup kisaran 3 mm di setiap ujung lesi [9], tetapi diameter balon setelah pengisian tidak boleh melebihi diameter pembuluh darah yang sakit untuk mengurangi risiko pecah dan perdarahan dari pembuluh darah sklerotik selama pelebaran balon [7]. Stent Wingspan harus dipilih sedikit lebih besar daripada pembuluh darah normal Diameter 0,5 mm untuk mencegah retraksi elastis pembuluh darah melalui tegangan vertikal ke luar yang terus menerus, sehingga mengkonsolidasikan efek angioplasti awal [7]; Namun, beberapa penulis merekomendasikan penggunaan stent 0,8-1,0 mm lebih besar daripada diameter pembuluh darah normal, baik untuk mencegah retraksi elastis dinding pembuluh darah maupun untuk memberikan waktu yang cukup untuk sirkulasi kolateral yang efektif melalui “ruang waktu” [8]. Hal ini dapat memberikan waktu yang cukup untuk sirkulasi kolateral yang efektif untuk mencegah kejadian iskemik dengan lebih baik [8]. Meskipun teknik-teknik ini dapat secara signifikan mengurangi komplikasi perioperatif, tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa restenosis in-stent (ISR) pascaoperasi masih menjadi perhatian. 4. Definisi dan stadium ISR Telah diketahui bahwa ISR setelah angioplasti transluminal perkutan dan pemasangan stent merupakan masalah yang telah berlangsung lama, yang didefinisikan oleh Albuquerque dkk [11] sebagai stenosis lebih dari 50% dalam jarak 5 mm dari stent dan ujung-ujungnya atau penyempitan absolut lumen lebih dari 20%, dan diusulkan empat kategori stadium yang dimodifikasi untuk ISR setelah pemasangan stent arteri intrakranial: Tipe I ( Lesi tipe I (tipe terbatas) yang melibatkan kurang dari separuh panjang stent, termasuk hanya satu ujung stent sebagai tipe IA, badan stent sebagai tipe IB, dan keterlibatan multifokal sebagai tipe IC; tipe II (tipe menyebar di dalam stent) yang melibatkan lebih dari separuh panjang stent namun terbatas di dalam stent; tipe III (tipe hiperplastik) yang melibatkan lebih dari panjang stent; tipe IV oklusi total stent. 5. Insiden ISR Insiden ISR setelah pemasangan stent Wingspan telah dilaporkan secara tidak konsisten. Awalnya Bose et al [4] menemukan ISR hanya 7,5% dari 45 kasus yang diobati dengan stent Wingspan pada masa tindak lanjut 6 bulan, sedangkan Levy et al [12] menunjukkan ISR 29,7% dari 78 kasus dengan 84 lesi pada masa tindak lanjut rata-rata 5,9 bulan, sekitar empat kali lipat dari angka yang dilaporkan oleh Bose et al [4]. Baru-baru ini, stent Wingspan multisenter NIH untuk stenosis arteri intrakranial simptomatik (70%-99%) diikuti oleh ISR hingga 25% kasus, yang mengakibatkan 14% stroke iskemik atau hemoragik dan bahkan kematian [13]. Sebuah penelitian prospektif multisenter yang besar menunjukkan bahwa kejadian ISR pada masa tindak lanjut rata-rata 8,5 bulan adalah 32,3%; dari jumlah tersebut, 61,0% terbatas (tipe I), 26,8% menyebar dan proliferatif (tipe II dan III), dan 12,2% tersumbat sepenuhnya (tipe IV) [11]. Di Cina, periode perioperatif 30 hari setelah pemasangan stent oleh Gao Feng [6] dan Deng Jianping [10] menunjukkan bahwa insiden komplikasi iskemik adalah 10% dan 14,8%. Hal ini menunjukkan bahwa ISR setelah pemasangan stent Wingspan tidak boleh diabaikan. 6. Mekanisme dan faktor yang memengaruhi ISR Pertimbangan saat ini mengenai mekanisme dan faktor yang memengaruhi ISR meliputi: (1) Lokasi anatomis ISR lebih mungkin terjadi pada sirkulasi anterior, khususnya pada aspek superior dari karotis interna dan arteri serebri, yang kira-kira tiga kali lebih mungkin terjadi pada sirkulasi posterior. Telah disarankan bahwa terjadinya ISR terkait dengan dukungan yang relatif lemah dari stent Wingspan, dan oleh karena itu direkomendasikan bahwa stent yang sedikit lebih besar dari diameter arteri normal distal digunakan untuk memungkinkan perluasan stenosis arteri yang memadai dan untuk meminimalkan stenosis pasca operasi melalui “ruang waktu” [8]. Disarankan bahwa panjang stent harus mencakup 3 mm pada setiap ujung lesi untuk menghindari lesi residual [9]; juga disarankan bahwa ISR disebabkan oleh proliferasi endovaskular yang diinduksi oleh penempatan stent [14]. (3) Merokok Levy dkk. menemukan hubungan positif antara merokok dan terjadinya restenosis [12]. (4) Age Turk et al [15] menindaklanjuti 144 pasien dengan 155 lesi dan menunjukkan bahwa pasien yang lebih muda rentan terhadap ISR, terutama mereka yang memiliki lesi pada segmen superior dari internal carotid bed, dengan insiden ISR sebesar 88,9%, di mana 60% di antaranya bergejala secara klinis akibat restenosis. Pendekatan saat ini untuk pengobatan endovaskular ISR adalah revaskularisasi lesi yang ditargetkan (targeted lesion revascularization, TLR), yang mencakup angioplasti pelebaran balon saja atau pelebaran balon yang dikombinasikan dengan pemasangan kembali stent. Fiorella et al [16] melaporkan bahwa 29 dari 36 pasien dengan ISR mengalami TRL, termasuk 26 dengan pelebaran balon saja dan 3 dengan pelebaran balon yang dikombinasikan dengan reimplantasi stent. Hasil penelitian menunjukkan bahwa TLR lebih aman untuk ISR dan kejadian perdarahan akibat reperfusi pasca operasi