Aneurisma apikal basilar intrakranial menyumbang sekitar 50% dari aneurisma sirkulasi posterior, dengan lokasi yang dalam dan hubungan yang erat dengan arteri perforasi thalamik yang penting, penjepitan langsung pada leher aneurisma menjadi sulit dan merupakan prosedur yang sangat menantang dalam bedah saraf. Meskipun sebagian besar kasus telah ditangani dengan embolisasi endovaskular dalam beberapa tahun terakhir, masih ada risiko fatal seperti kambuhnya aneurisma setelah embolisasi dan perdarahan ulang di ruang subperitoneal, dan beberapa aneurisma dengan leher yang lebar dan aneurisma yang besar tidak sesuai untuk embolisasi endovaskular (1-3), sehingga dokter bedah saraf juga perlu menguasai perawatan bedah mikro aneurisma di daerah apikal arteri basilar. I. Mikroanatomi daerah apikal arteri basilar. Bagian apikal arteri basilaris terletak di kolam interpeduncular, dengan kemiringan dan seprai posterior di anterior, tangkai otak di posterior, badan papiler dan massa perforasi posterior di superior, dan aspek medial lobus temporalis dan tepi kanopi di lateral. Arteri basilar terletak sekitar 15 mm di posterior arteri karotis interna dan menghasilkan arteri serebelar superior berdiameter sekitar 1 mm secara bilateral saat mendekati ujungnya di kolam interpeduncular; arteri ini juga dapat bermutasi menjadi cabang ganda unilateral atau bilateral. Arteri basilar berada di apikal di sekitar dorsum pelana dan bercabang secara bilateral ke dalam arteri serebri posterior, dengan diameter sekitar 2-3 mm. Diameter segmen pertama arteri serebri posterior (segmen P1, yaitu arteri serebri posterior dari percabangan apikal arteri basilaris hingga titik pertemuan dengan arteri komunis posterior) tergantung pada seberapa banyak arteri komunis posterior menyuplai arteri serebri posterior distal. Aspek posterior dari arteri basilaris, bagian proksimal segmen P1, dan arteri komunikan posterior menimbulkan arteri perforasi thalamik, yang memasok darah ke talamus. Saraf kranial yang paling dekat hubungannya dengan puncak arteri basilar di wilayah ini adalah saraf motorik, yang melewati antara arteri serebri posterior dan arteri serebri superior di kolam interpedukular, dan maju ke atap sinus kavernosus Membran Liliequist, manik-manik retikulum yang menebal, menutupi kolam interpedukular sebelum badan papiler, yang menempel ke atas, meluas ke anterior dan inferior, dan kemudian terlipat ke belakang untuk membentuk puncak kolam anterior pontine (4). II Prinsip umum pembedahan untuk aneurisma apeks arteri basilar. Ketika memilih kasus, pasien paruh baya dan muda dengan nilai Hunt dan Hess yang rendah harus ditangani secara lebih agresif dengan bedah mikro, dengan mempertimbangkan kemungkinan kumulatif abadi pecahnya aneurisma, risiko emboli yang tidak lengkap dan kekambuhan, dll. Perawatan intervensi harus menjadi andalan perawatan untuk pasien lanjut usia dan mereka yang memiliki nilai Hunt dan Hess yang tinggi setelah perdarahan subpial, dan sebagai tambahan, ukuran, lokasi, dan arah puncak aneurisma, serta niat pasien itu sendiri untuk memilih juga merupakan faktor penting untuk dipertimbangkan. pasien sendiri juga merupakan faktor penting yang perlu dipertimbangkan ketika memilih modalitas pengobatan (5). Prinsip-prinsip dasar operasi pembedahan untuk aneurisma di bagian tengkorak lainnya dapat diterapkan pada aneurisma pada apeks arteri basilar, yang meliputi perlindungan arteri pembawa aneurisma dan kontrol ujung proksimal, metode diseksi yang tajam, visualisasi yang tepat dan memadai, dan pelestarian arteri perforasi. Sebelum memisahkan puncak arteri basilar dari aneurisma, blok sementara harus disiapkan di area tanpa arteri perforasi di bawah arteri serebelar superior dari batang arteri basilar. Retraksi lembut batang arteri basilar dapat mengekspos sisi dorsal aneurisma dengan lebih baik untuk memvisualisasikan secara memadai dan membebaskan arteri perforasi talamus yang menempel pada leher aneurisma, dan klip aneurisma yang tepat harus dipilih untuk menjepit leher aneurisma, dan jika hubungan pembuluh darah dengan aneurisma dekat atau rumit, leher aneurisma harus dipersiapkan dengan menggunakan berbagai bentuk bersudut, berkerangka, dan bentuk lainnya. Jika hubungan antara pembuluh darah dan aneurisma dekat atau kompleks, klip aneurisma harus disiapkan, seperti klip dengan berbagai sudut, lubang kerangka, dll. (6). Saat memasang klip aneurisma, arteri basilar, yang memasok darah ke batang otak dan talamus, harus dipertahankan, dan harus berhati-hati untuk memastikan bahwa hal itu tidak menyebabkan stenosis atau oklusi arteri serebri posterior. Setelah penjepitan aneurisma, angiografi intraoperatif dan pengujian Doppler ultrasound dapat digunakan untuk memverifikasi patensi pembuluh darah pembawa aneurisma dan kelengkapan penjepitan leher untuk memutuskan apakah akan mengakhiri prosedur atau mengubah posisi penjepitan aneurisma. III. Pendekatan bedah yang umum untuk aneurisma arteri basilar apikal. 1. Pendekatan translateral titik sayap: Yasargil (7) adalah orang pertama yang menggunakan pendekatan translateral titik sayap untuk menjepit aneurisma pada puncak arteri basilar. Membuka membran Liliequist pada pendekatan titik sayap dapat sepenuhnya mengekspos kolam pedunculopontine dan memfasilitasi pengamatan arteri komunikasi posterior ipsilateral dan segmen P1, tetapi sulit untuk mengamati arteri penetrasi thalamus di belakang aneurisma, dan ada ruang mati di bidang pandang ketika leher aneurisma dijepit. Pendekatan celah lateral klasik memiliki bidang visual anterior yang baik untuk aneurisma yang lehernya terletak di antara level tengah pelana pterigoid dan level 1 cm dari tangkai posterior, tetapi tidak baik untuk aneurisma yang lehernya terletak di bawah level tengah pelana pterigoid atau mereka yang lehernya berada pada posisi yang sangat tinggi. Penting untuk menggunakan pendekatan infratemporal atau pendekatan zigomatik orbital, atau membuka sinus kavernosus dan mengikis gagang posterior dalam operasi, untuk mengatasi kesulitan bidang anatomi dan visual yang dihadapi selama operasi karena leher aneurisma yang rendah. 2 . Pendekatan infertemporal: Drake (8) pertama kali menggunakan pendekatan infertemporal untuk memotong aneurisma ujung arteri basilar, yang memiliki keuntungan pengamatan yang mudah terhadap arteri perforasi di sisi dorsal aneurisma, penyumbatan yang mudah pada batang arteri basilar, dan penggunaan klip aneurisma dengan lubang yang diberi kerangka untuk memfasilitasi perlindungan P1 ipsilateral, dan sayatan tepi kanopi dapat mencapai sepertiga bagian atas kemiringan selama operasi; Namun, sulit untuk mengamati P1 kontralateral dan pancarannya dari arteri yang berlubang, dan bidang operasi lebih sempit, terutama Namun, sulit untuk mengamati P1 kontralateral dan arteri perforasi yang memancar, dan bidang operasi lebih sempit, terutama pada kasus edema lobus temporal setelah perdarahan subretina. Pendekatan gabungan fisura translateral dan inferotemporal: pertama kali diusulkan oleh Drake, juga dikenal sebagai pendekatan “setengah-setengah” (halfapproach), menggunakan kraniotomi gabungan frontotemporal, operasi dapat berupa kolam fisura translateral, tetapi juga dari inferotemporal untuk mencapai bagian atas arteri basilaris, dengan keuntungan umum dari pendekatan titik pterigoid dan pendekatan inferotemporal, dan Sano (9) menemukan keuntungan umum dari pendekatan titik sayap dan pendekatan inferotemporal. Sano (9) menemukan bahwa pendekatan ini terhalang oleh bagian anterior lobus temporal, dan perlu untuk mengubah bidang pandang di kolam celah lateral dan area inferotemporal, yang menyebabkan ketidaknyamanan dalam operasi pembedahan, dan selanjutnya meningkatkan pendekatan ini menjadi pendekatan kutub temporal, yang cukup terekspos pada saat kraniotomi, sehingga dapat menarik kutub temporal ke arah posterior untuk meningkatkan ruang eksposur dalam operasi. 4. Pendekatan orbital-zygomatic: Dalam beberapa tahun terakhir, sebuah kelompok yang dipimpin oleh Spetzler telah melakukan studi anatomi dan klinis pada pendekatan orbital-zygomatic untuk menjepit aneurisma pada apeks arteri basilar, yang menjadikan pendekatan ini sebagai pendekatan baru selain dua pendekatan klasik, yaitu, titik pterigoid dan pendekatan inferotemporal (10). Keuntungan dari pendekatan ini adalah meningkatkan sudut pandang, mengurangi ketegangan pada otak, kedalaman operasi yang lebih pendek, dan kadang-kadang, setelah memastikan bahwa arteri serebri posterior ipsilateral disuplai oleh arteri basilaris, arteri komunikan posterior dapat dibedah untuk lebih meningkatkan ruang eksposur segitiga saraf motorik-arteri karotis internal. Arteri serebri posterior bilateral dan arteri serebri superior dapat diamati di lapangan operasi. Jika aneurisma terletak di bawah tangkai posterior, tangkai posterior dan bagian atas lereng dapat direseksi, dan jika aneurisma terletak di atas tangkai posterior dan tersembunyi di dalam fosa pedunculopontine, pandangan yang diberikan oleh pendekatan ini dapat secara memadai menunjukkan aneurisma dan struktur di sekitarnya. 5. Pendekatan sinus transkavitas transzigomatik temporal anterior: Krisht (11) melaporkan bahwa pendekatan sinus transkavitas transzigomatik temporal anterior digunakan untuk memotong aneurisma pada puncak arteri basilar, yang memungkinkan pengangkatan tangkai posterior dan pembebasan yang memadai dari arteri karotis interna dan saraf arterio-okularis. Bagian atas lengkung zigomatik direseksi dan bagian bergerigi dari tulang temporal diangkat seluruhnya, dan punggungan pterigoid dan sepertiga posterior dinding orbital ekstraorbital dan superior selanjutnya diangkat, mempertahankan periosteum dinding orbital untuk mencapai proses anterior bed, yang dapat mengekspos arteri meningo-orbital, berfungsi sebagai titik awal untuk pemisahan ekstradural dura mater lobus temporal lateral dan dinding lateral sinus kavernosus, dan mengekspos segmen epidural dari mata motil, dan kemudian menghapus proses anterior bed dengan bagian superior dari saluran optik untuk membuka dura mater dan membebaskan mata motil. Jika tidak ada ruang yang cukup untuk memasang klip pemblokiran sementara di bagian proksimal arteri basilar, kita dapat terus membuka sinus kavernosus selama 5-10 mm di pangkal medial posterior bagian segitiga saraf motorik dan di bagian medial posterior segmen sinus kavernosus arteri karotis interna, lalu mengikis tulang area persimpangan diagonal berbatu serta tonjolan alas posterior di sisi medial dan lateral saraf motorik, hingga batang utama BA terbuka dan terdapat ruang yang cukup untuk memasang klip pemblokiran sementara. Setelah terdapat ruang yang cukup untuk memasang klip penyumbat sementara, klip penyumbat sementara dipasang dan aneurisma dijepit. 6. Pendekatan Kawase: Pendekatan ini dilakukan di bagian anterior tulang petrosa, mengangkat tulang segitiga Kawase dan segitiga Glasscock, membuka sinus suprasellar, dan memvisualisasikan arteri basilaris melalui celah antara saraf III-IV, IV-V, dan V-VII, serta cocok untuk aneurisma arteri basilaris apikal yang berada 5 mm di bawah keunggulan dasar posterior dan di lereng superior (12). Akses lain termasuk pendekatan trans-triventrikular dan pendekatan trans-labirin (4), tetapi lebih sedikit kasus yang dilaporkan dalam literatur. IV. Hasil pembedahan aneurisma arteri basilar apikal. Insiden aneurisma apikal arteri basilar rendah, dan tingkat kesulitan pembedahannya tinggi, sehingga hanya ada sedikit laporan tentang kasus-kasus besar. Pada tahun 2004, Lozier dkk. (13) dari Universitas Columbia di New York melaporkan bahwa 98 kasus aneurisma arteri basilar apikal ditangani dengan bedah mikro di Departemen Bedah Saraf Institut Ilmu Saraf, New York, Amerika Serikat, dari tahun 1987 hingga 1999, di mana 42 kasus merupakan aneurisma kecil, 36 kasus merupakan aneurisma besar, 19 kasus merupakan aneurisma raksasa, dan satu kasus merupakan kekambuhan aneurisma setelah penambatan GDC. 48 kasus merupakan aneurisma yang tidak terputus dan 50 kasus merupakan aneurisma yang pecah. 48 kasus merupakan aneurisma yang tidak terputus, 50 kasus merupakan aneurisma yang pecah dengan perdarahan subpial sebelum operasi, di mana nilai Hunt dan Hess, 1 dan 2 pada 22 kasus, 3 pada 23 kasus, 4 pada 4 kasus, dan 1 pada 5 kasus. 21 kasus dioperasi dalam waktu 72 jam setelah pecahnya aneurisma, 17 kasus dioperasi dalam waktu 4-10 hari, 11 kasus dioperasi pada stadium lanjut, dan 1 kasus dioperasi lagi pada 501 hari setelah SAH akibat kekambuhan setelah emboli GDC. Semua operasi dilakukan oleh Profesor Solomon yang terkenal. Pendekatan fisura lateral titik transfemoral digunakan pada 64% kasus, pendekatan kutub temporal pada 36% kasus, dan pendekatan infratemporal tidak digunakan, dan kraniotomi orbital-zygomatik digabungkan pada 9 dari 16 kasus dengan puncak arteri basilar yang tinggi. Hasilnya, leher tumor dijepit dan arteri pembawa tetap paten pada 84 kasus (85,7%), dibungkus pada 9 kasus, diisolasi pada 1 kasus, ditinggalkan secara intraoperatif pada 4 kasus, dan diintervensi ulang pascaoperasi pada 6 kasus. Penjepitan leher aneurisma intraoperatif tidak dapat dilakukan pada 5 kasus karena ketidakmampuan untuk menghindari cedera pada arteri pembawa, pada 2 kasus arteri pembawa tidak dapat diamati karena tingginya posisi bagian atas arteri basilar, dan pada 3 kasus, aneurisma melibatkan arteri serebri posterior bilateral dan arteri serebri superior. 36 kasus (36,7%) muncul tanpa komplikasi. Komplikasi bedah yang paling umum adalah cedera pada saraf motorik (21 kasus), tetapi sebagian besar pulih setelah 3 bulan. Komplikasi jangka panjang yang paling sering terjadi adalah cedera pada arteri perforasi (14 kasus), serta iskemia serebral (8 kasus) dan hidrosefalus (9 kasus) akibat perdarahan retina subpial. Komplikasi lain yang melumpuhkan termasuk infark pembuluh darah besar (3 kasus), cedera traksi otak (2 kasus), dan pembentukan jebakan arteri yang diinduksi secara medis oleh sirkulasi hipotermia (1 kasus). Pemulangan pasca operasi dan perawatan mandiri pada 3 bulan masing-masing adalah 67% dan 79%, dan prognosis jangka panjang adalah 70% untuk kecacatan ringan dan baik, dengan pasien dengan aneurisma yang tidak terputus dan aneurisma non-raksasa memiliki prognosis yang lebih baik daripada kasus lainnya. Tingkat perdarahan subperitoneal pasca operasi tahunan adalah 0,18% pada semua kasus dengan penjepitan dan 0% pada kasus dengan penjepitan lengkap. Pada tahun 2005, Krisht (11) melaporkan sekelompok 21 kasus perawatan bedah aneurisma apeks arteri basilar; 95% (20/21) aneurisma BA berhasil dipotong, dan 1 kasus hanya dapat dibungkus karena dasar aneurisma yang ekstrem, di mana arteri perforasi berjalan melalui dinding aneurisma. 90,5% dari kasus memiliki GOS pasca operasi dengan derajat 4 atau 5 pada saat pulang, dan pada 1 tahun pasca operasi, 95% memiliki GOS dengan derajat 4 atau 5, dan 1 kasus memiliki GOS dengan derajat 4 atau 5 pada 3 tahun pasca operasi. Pada 1 tahun setelah operasi, 95% kasus memiliki GOS 4 atau 5, dan 1 kasus meninggal karena penyakit lain pada 3 bulan setelah operasi. Angiografi pasca operasi menunjukkan tidak ada aneurisma residual pada kasus yang dijepit, dan satu kasus memiliki infark thalamik kecil yang menyebabkan gangguan memori jangka pendek, yang pulih empat bulan setelah operasi. Semua kasus mengalami kinesioparesis sementara, tetapi semuanya kembali normal dalam waktu tiga sampai enam bulan. Satu kasus kebocoran cairan serebrospinal sembuh setelah diperbaiki dengan pendekatan kupu-kupu transnasal. satu kasus mengalami hiponatremia sementara dan epilepsi sekunder. Di Cina, Shi Xiang’en dkk (14) melaporkan lima kasus aneurisma bifurkasi parietal arteri basilar dengan perdarahan subarachnoid; empat kasus diobati dengan operasi frontotemporozygomatic (memotong lengkung zigomatik dan memperbesar dasar fosa kranial tengah), dan satu kasus aneurisma dipotong dengan titik pendekatan pterygoid; empat kasus melanjutkan pekerjaan dan kehidupan normal mereka setelah operasi, dan satu kasus dirawat sendiri setelah setengah tahun, dan para penulis menyimpulkan bahwa perlindungan arteri serebri posterior dan arteri talamus sangat penting untuk keberhasilan terapeutik operasi. Chen Jianliang dkk (15) melaporkan 163 kasus aneurisma intrakranial yang dijepit oleh bedah mikro, termasuk 3 kasus aneurisma arteri basilar apikal, saat memilih rute akses, perlu digabungkan dengan lokasi aneurisma, seperti diagnosis DSA aneurisma arteri basilar, tulang tengkorak harus dibiarkan tidak terpotong, dan kemudian foto kontras harus dilakukan, untuk memahami hubungan antara tubuh aneurisma dan tonjolan alas tidur posterior, jika aneurisma lebih rendah dari ujung tonjolan alas tidur posterior, maka dipilih rute akses infratemporal; jika posisi aneurisma Jika posisi aneurisma lebih tinggi dari ujung tonjolan posterior, maka pendekatan pterigoid dapat dipilih. Pendekatan orbital-zygomatico-temporal dapat menunjukkan seluruh cincin arteri basilar serebral, saraf optik, saraf arteri, dan saraf sinovial pada sisi lesi, dan dapat menangani semua aneurisma batang arteri basilar. Selain itu, karena arteri basilar memiliki lebih banyak cabang kecil yang melubangi batang otak, leher aneurisma harus dipisahkan dengan hati-hati sebelum aneurisma terpotong di aneurisma bagian atas, dan penekanannya tidak ditempatkan pada pembebasan total seluruh tubuh aneurisma. Sebagai kesimpulan, dengan peningkatan berkelanjutan dan inovasi teknik neurointervensi, semakin banyak kasus aneurisma arteri basilar apikal yang telah diobati dengan metode intervensi, tetapi sebelum metode intervensi sepenuhnya menggantikan penjepitan aneurisma melalui operasi, ahli bedah saraf juga harus dilengkapi dengan pengetahuan dan keterampilan yang dipertahankan dengan perawatan bedah aneurisma arteri basilar apikal.