Trombosis vena dalam (DVT) adalah trombosis yang disebabkan oleh aliran darah yang lambat dan hiperkoagulabilitas darah, terutama pada vena dalam. Trombus melekat ringan pada dinding pembuluh darah dan dapat dengan mudah terlepas dan menyebabkan emboli paru. Tingkat kejadian di negara-negara barat adalah 1 dari 2000, tetapi tidak ada statistik yang pasti di Tiongkok.
Etiologi
1. Aliran darah yang lambat: pada wanita selama kehamilan, peningkatan volume darah menyebabkan dilatasi vena dan berkurangnya tonus vena; pada akhir kehamilan, aliran balik vena ke ekstremitas tungkai bawah berkurang 50%; uterus yang membesar menekan vena iliaka dan memengaruhi aliran balik vena uterus.
2. Kerusakan endotel: kerusakan mekanis pada pembuluh darah yang disebabkan oleh operasi caesar atau persalinan pervaginam; infeksi intrauterin yang menyebabkan adhesi langsung patogen untuk merusak endotelium dan pelepasan racun dan metabolit tubuh yang menyebabkan kerusakan endotel.
3. Keadaan darah yang hiperkoagulasi: peningkatan faktor koagulasi II, V, VII, VIII, IX, X dan fibrinogen; peningkatan agregasi trombosit; penurunan protein plasma S, fibrinogen tipe jaringan, faktor Ⅺ dan Ⅻ; peningkatan resistensi terhadap protein plasma C yang diaktifkan.
4. Peningkatan kemungkinan trombosis: Peningkatan viskositas darah dan laju aliran darah yang lambat meningkatkan kemungkinan trombosis secara signifikan, paling umum trombosis vena dalam, vaskulitis trombotik dan emboli paru. Ini adalah penyebab yang mendasari tingginya 15%-50% kemungkinan pembentukan DVT pada pasien yang terbaring di tempat tidur dalam jangka panjang. DVT terjadi sebagian besar di tungkai bawah, yang menyebabkan oedema parah di tungkai bawah, sering dikombinasikan dengan infeksi; emboli vena dalam yang terlepas dapat menyebabkan emboli paru yang fatal dengan tingkat kematian yang tinggi.
Patogenesis]
Trombosis vena dalam kehamilan dapat terjadi selama kehamilan atau masa nifas, dengan masa nifas lebih sering terjadi. Selama kehamilan, sistem koagulasi dan antikoagulasi darah ibu mengalami perubahan fisiologis untuk beradaptasi dengan solusio plasenta selama persalinan dan untuk mencegah perdarahan pascapersalinan. Selain penurunan faktor koagulasi D dan D, faktor koagulasi II, V, VII, VIII, IX dan X meningkat, terutama pada trimester kedua, dan fibrinogen plasma meningkat 50% dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, mencapai 4-5 g/L pada akhir kehamilan. Waktu untuk degradasi euglikoprotein berkepanjangan. Kadar dan aktivitas protein S (PS) antikoagulan menurun selama kehamilan hingga 40-60% dari kadar normal dan tetap berada pada tingkat yang rendah selama kehamilan dan masa nifas. Perubahan fisiologis ini membuat darah wanita dalam keadaan hiperkoagulasi selama kehamilan. Selain itu, peningkatan volume darah dan pembuluh darah yang melebar selama kehamilan, rahim hamil yang membesar menekan vena cava inferior, menyebabkan aliran darah yang buruk, peningkatan tekanan vena pada tungkai bawah, oedema pada tungkai bawah dan peningkatan varises, dan pemeriksaan Doppler menunjukkan perlambatan aliran vena dalam pada tungkai bawah secara bilateral selama kehamilan dan masa nifas, yang menunjukkan adanya stasis vena dalam. Jika kehamilan dikombinasikan dengan gangguan hipertensi kehamilan, diabetes mellitus, solusio plasenta dan varises yang menyebabkan vasospasme, penyempitan lumen, kerusakan dinding dan iskemia dan hipoksia menyebabkan sel endotel melepaskan faktor jaringan untuk meningkatkan koagulasi. Persalinan dengan pembedahan, terutama operasi caesar, 3 hingga 19 kali lebih mungkin dipersulit oleh tromboflebitis daripada persalinan pervaginam. Potensi risiko trombosis semakin meningkat dengan istirahat di tempat tidur yang lama atau infeksi selama masa nifas. Endometritis selama masa nifas meningkatkan risiko tromboflebitis menular pada vena ovarium dan pelvis.
Studi terbaru telah mengidentifikasi defisiensi antitrombin (AT), defisiensi protein C (PC), defisiensi protein S (PS) dan mutasi faktor V Leiden sebagai penyebab utama trombofilia herediter, faktor penting yang meningkatkan risiko trombosis vena pada kehamilan. Antitrombin (AT) adalah antikoagulan fisiologis tubuh yang paling penting dan menghambat banyak faktor koagulasi aktif, terutama Xa, Ⅸa, Ⅺa dan trombin. Prevalensi defisiensi antitrombin pada populasi umum adalah 0,5 sampai 0,2 per 1.000 populasi dan merupakan faktor risiko yang sangat kuat untuk trombosis vena, dengan onset awal, trombosis yang luas dan mudah kambuh. Kehamilan meningkatkan kejadian trombosis vena pada wanita dengan cacat AT sebesar 20%. 9,3% hingga 19,3% pasien hamil dengan trombosis vena ditemukan memiliki cacat AT, dan wanita hamil dengan cacat AT berisiko tinggi mengalami trombosis vena (30,8%). Protein C (PC) adalah antikoagulan fisiologis, antikoagulan yang bergantung pada vitamin K, yang disintesis oleh hati. Diaktifkan oleh trombin, protein C teraktivasi (APC) memiliki efek inaktivasi terutama pada faktor Va dan VIIIa, dan pada tingkat yang lebih rendah pada enzim fibrinolitik. Prevalensi cacat PC heterozigot pada populasi umum berkisar antara 0,15% hingga 0,8%. Cacat PC menyumbang 1,3% hingga 14% trombosis vena dalam kehamilan, sebagian besar pada trombosis vena berulang pada kehamilan, dan risiko trombosis vena pada kehamilan kedua meningkat tiga kali lipat pada mereka yang memiliki riwayat trombosis vena. Risiko trombosis vena pada wanita hamil dengan cacat PC adalah 12,5%. Protein S (PS) adalah antikoagulan yang bergantung pada vitamin K yang disintesis dalam sel endotel hati, dan megakariosit. Defisiensi PS merupakan faktor risiko yang lemah pada trombosis vena, dengan risiko 10,9% trombosis vena pada wanita hamil dengan defisiensi PS. Terjadinya mutasi faktor V Leiden bervariasi menurut daerah dan etnis, dengan insidensi 3% sampai 7% pada orang Kaukasia dan 0,5 mg/L pada orang Asia), dengan kemungkinan terjadinya trombosis, sedangkan kemungkinan DVT rendah pada negatif (≤0,5 mg/L) dan DVT pada dasarnya dapat disingkirkan, sehingga dapat digunakan sebagai sarana skrining awal pasca operasi.
2. Trombografi vena adalah standar emas untuk diagnosis DVT, tetapi tes invasif ini dapat memiliki efek buruk pada janin dan wanita hamil. Venografi restriktif, dengan menggunakan rok timah untuk menutupi perut dan panggul wanita hamil, dapat mengurangi jumlah radiasi hingga kurang dari 0,05 rads, tetapi perkembangan vena iliaka dapat terpengaruh sampai batas tertentu.
3. Continuous impedance volumetric tracing (IPG) mendeteksi perubahan impedansi yang disebabkan oleh perubahan aliran darah ke tungkai. Namun demikian, karena kompresi vena iliaka pada akhir kehamilan, sensitivitas dan spesifisitasnya berkurang secara signifikan.
4. Pemindaian fibrinogen berlabel 125I (125I-fibrenogenscan-ning): penggunaan klinis memerlukan penghitung skintilasi yang dapat diangkat di samping tempat tidur. Percobaan didahului 24 jam sebelumnya dengan dosis oral 100-150mg natrium iodida untuk memblokir penyerapan yodium nuklir oleh kelenjar tiroid. Fibrinogen berlabel 125I disuntikkan ke dalam vena, yaitu mengikat trombus. Persentase radioaktivitas yang diukur di luar jantung di lokasi konsentrasi signifikan 125I di tungkai bawah dihitung, dan peningkatan 20% atau lebih mengindikasikan adanya trombus. Tes ini dapat digunakan untuk pemindaian tindak lanjut anggota tubuh beberapa hari kemudian dan sangat sensitif terhadap trombosis pleksus gastroknemius di betis sesaat setelah operasi. Ini tidak seefektif untuk trombosis vena femoroiliaka dan iliaka umum.
5. Deteksi USG Colour Doppler adalah metode non-invasif yang umum digunakan untuk memeriksa laju aliran darah dengan USG. Berdasarkan prinsip bahwa trombus dalam lumen menyebabkan perubahan aliran darah, probe ditempatkan di ujung proksimal trombus dan tekanan diterapkan di ujung distal trombus, jika sinyal peningkatan aliran darah vena tidak dapat dideteksi berarti ada obstruksi di antara keduanya. Ini adalah metode yang sederhana dan efektif, dan bisa diulangi. Akurasi buruk untuk trombosis vena gastrocnemius. Tes ini aman, non-invasif dan non-kontraindikasi; gambar-gambarnya visual, jelas dan mudah diidentifikasi, menjadikannya metode yang ideal untuk mendiagnosis trombosis vena dalam pada tungkai bawah.
Baik USG Doppler warna dan IPG memiliki sensitivitas rendah untuk diagnosis DVT tungkai bawah, memerlukan pengujian ulang pada pasien dengan kecurigaan klinis tinggi tetapi skrining negatif, dan angiografi vena jika pengujian non-invasif tidak memungkinkan atau hasilnya tidak meyakinkan. Antikoagulasi harus dimulai jika foto venografi atau tes non-invasif tunggal menunjukkan trombosis.
[Pengobatan] Tingkat bukti medis berbasis bukti untuk pengobatan VTE dalam kehamilan adalah tingkat II
1. Terapi suportif: Tinggikan tungkai yang terkena untuk memfasilitasi aliran balik vena, hindari gerakan di tempat tidur selama fase akut untuk mencegah dislodgement trombus, dan hindari pengerahan tenaga. Di tempat tidur, tungkai bawah dapat diubah dan kaki dapat diregangkan dan dilenturkan, dan setelah 1 hingga 2 minggu peradangan mereda.
2. Antibiotik untuk mencegah infeksi.
3. Antikoagulasi: Setelah didiagnosis, obat antikoagulan harus diberikan untuk membantu mengendalikan perkembangan lesi dengan menghilangkan keadaan darah yang hiperkoagulasi dan mencegah perluasan dan kekambuhan trombosis. Hitung darah lengkap dasar, termasuk jumlah trombosit dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi, harus diperoleh sebelum pengobatan. APTT harus diperiksa ulang 6 jam setelah setiap dosis untuk mempertahankannya dalam kisaran terapeutik (1,5-2,5 kali nilai kontrol normal); kadar heparin plasma harus diukur dan dipertahankan pada 0,2-0,4 u/ml. ② Heparin dengan berat molekul rendah (LMWP) adalah obat baru yang digunakan dalam praktik klinis dalam beberapa tahun terakhir. LMWP adalah obat baru untuk penggunaan klinis dalam beberapa tahun terakhir. Waktu paruhnya 2-4 kali lebih lama daripada heparin biasa, dan bioavailabilitasnya 90%-95% (30% untuk heparin biasa). Efek anti-Xa dari heparin dengan berat molekul rendah lebih kuat daripada antitrombin, dan lebih sedikit berikatan dengan protein plasma, fagosit, sel endotel, dan trombosit, sehingga efek antikoagulannya lebih kuat daripada heparin biasa. Dosis antikoagulan heparin dengan berat molekul rendah adalah 60-100 U/kg, 2 kali/d, secara subkutan di sekitar umbilikus; natrium enoxapaxin, 1 mg/kg, setiap 12 jam, secara subkutan; Dalteparin Na, 200 U/kg, secara subkutan, 1 kali/d, hingga total 1.80.000 U per hari, atau 100 U/kg, subkutan, 2 kali/d, dosis ini cocok untuk pasien dengan risiko perdarahan yang lebih tinggi.
(iii) Heparin polos dosis rendah saat ini merupakan rejimen standar untuk pengobatan VTE. Setelah heparinisasi awal VTE, antikoagulasi pemeliharaan diperlukan selama kehamilan dan selama 6-12 minggu pascapartum, atau selama total tiga bulan.
4. Terapi trombolitik: Obat fibrinolitik adalah aktivator sistem fibrinolitik dan memiliki efek trombolitik. Obat ini biasanya diberikan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya penyakit, dan efeknya sangat diinginkan. Ada dua jenis obat yang biasa digunakan, yaitu streptokinase dan urokinase. Reaksi alergi sering terjadi pada streptokinase. Urokinase bersifat non-pirogenik dan mengaktifkan fibrinogen secara langsung, yang memiliki keunggulan signifikan dibandingkan streptokinase dan lebih cocok untuk penggunaan klinis. Urokinase: Dosis awal: biasanya 80.000 U per dosis, dilarutkan dalam glukosa 5% atau 250-500 ml dekstrosa molekul rendah, diberikan secara intravena 2 kali / d. Dosis pemeliharaan: berdasarkan pengukuran harian fibrinogen, ditangguhkan sekali jika di bawah 200 mg / dl. Ukur juga waktu disolusi euglobulin (normal >120 menit), jika kurang dari 70 menit, suspensi sekali. Gunakan selama 7 hingga 10 hari.
5.Terapi anti-platelet: Ini sering digunakan sebagai terapi ajuvan dalam pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah. (1) Dekstran: Dapat mengencerkan darah, mengurangi viskositas darah, mencegah agregasi trombosit, dan membantu metode lain untuk mencapai efek terapeutik. Dosis: 500ml, 1 hingga 2 kali / hari, infus intravena selama 7 hingga 10 hari. Dipyridamole: dapat menghentikan agregasi dan pelepasan trombosit. 200-400mg / d, secara oral, baik dalam kombinasi dengan aspirin.
6.Pengobatan bedah: Pengobatan bedah utama untuk trombosis vena dalam pada tungkai bawah adalah trombektomi vena. Ini harus dikontrol secara ketat dan terbatas pada trombosis akut tidak lebih dari 72 jam, sehingga adhesi belum terbentuk antara trombus dan dinding pembuluh darah, dan operasi pengangkatan trombus efektif.
Pencegahan
1. Memperkuat manajemen kehamilan, memperhatikan riwayat pribadi dan keluarga dari trombosis vena, dan menilai kecenderungan trombosis pada kelompok berisiko tinggi. Secara aktif mencegah komplikasi kehamilan, mengontrol secara ketat indikasi operasi caesar, mencegah infeksi nifas, dan mendorong aktivitas awal setelah melahirkan.
2. Untuk wanita hamil dengan riwayat trombosis vena, trombofilia herediter atau didapat, terapi antikoagulasi profilaksis dengan heparin umum atau heparin molekul rendah direkomendasikan. Rejimen profilaksis: ①Heparin umum: 5000iu injeksi subkutan setiap 12 jam, dipertahankan selama kehamilan. (ii) Heparin berbobot molekul rendah: Enoxaparin: 40mg secara subkutan sekali sehari. Natrium Dalteparin (Farnesamine): 71Kg berat badan, 7500iu secara subkutan sekali sehari.