Pusat GERD Rumah Sakit: Hernia hiatus (hernia esofagus) adalah suatu kondisi di mana organ intra-abdomen (terutama lambung) memasuki rongga toraks melalui hiatus esofagus diafragma. Hernia hiatus esofagus adalah jenis hernia diafragmatika yang paling umum, mencakup lebih dari 90% kasus. Insiden pasti penyakit ini masih belum jelas karena sering kali ringan atau tidak ada, dengan tingkat deteksi yang dilaporkan 0,8% hingga 2,9% pada pencitraan saluran cerna bagian atas. Insiden ini secara signifikan lebih tinggi di negara-negara Barat daripada di Asia. Insiden meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dari sekitar 9% pada wanita di bawah 40 tahun hingga 69% pada pria di atas 60 tahun. Menurut lokasi persimpangan esofagogastrik, hernia hiatus esofagus dibagi menjadi beberapa jenis berikut ini. 1. Hernia geser: Jenis ini adalah yang paling umum dan menyumbang sekitar 75% hingga 90% dari semua hernia hiatus esofagus. Persimpangan esofagogastrik mengalami herniasi ke atas ke mediastinum melalui hiatus esofagus, dan bagian atas lambung serta pembuluh dan jaringan lambung kiri juga dapat mengalami herniasi. Biasanya muncul ketika berbaring dan menghilang ketika berdiri. Hernia esofagus geser tidak memiliki kantung hernia yang utuh, hernia berada di anterior peritoneum dan posterior dinding lambung. 2. Hernia para-esofagus: jenis ini lebih jarang terjadi dan menyumbang sekitar 5% hingga 20% dari hernia hiatus. Sebagian lambung (fundus atau badan) memasuki rongga toraks melalui hiatus esofagus (sering terletak di anterior sebelah kiri hiatus), kadang-kadang dengan herniasi omentum mayor, tetapi sambungan esofagogastrik tetap berada di bawah diafragma. Hernia para-esofagus membentuk kantung hernia lengkap dari peritoneum, yang secara bertahap dapat meningkat ukurannya karena tekanan di rongga perut lebih tinggi daripada di rongga toraks, dan ketika lebih dari 1/3 lambung herniasi ke dalam rongga toraks, itu disebut hernia hiatus raksasa. 3. Hernia campuran: paling tidak umum, terhitung kurang dari 5% kasus. Hernia campuran mengacu pada koeksistensi hernia geser dan hernia para-esofagus, yang paling sering berkembang dari hernia para-esofagus, seringkali sebagai konsekuensi dari hiatus oesofagus diafragma yang terlalu besar. Karena kantung hernia yang besar pada jenis ini, organ lain seperti omentum atau usus besar sering kali mengalami herniasi pada saat yang bersamaan. 4. Hernia hiatus esofagus pendek: Hal ini disebabkan oleh pemendekan esofagus (misalnya setelah kontraktur esofagus atau reseksi esofagus bagian bawah) yang menarik kantung lambung ke dalam rongga toraks dan mirip dengan tipe geser, tetapi kardia terletak di atas diafragma baik dalam posisi tengkurap atau berdiri. Hernia hiatus geser juga dapat muncul sebagai “esofagus pendek” pada rontgen barium atau endoskopi, tetapi hal ini disebabkan oleh peningkatan kardia dan kontraksi otot esofagus longitudinal, dan esofagus dapat memanjang dalam posisi berdiri, tidak seperti esofagus pendek yang sebenarnya. Selain itu, pada esofagus pendek kongenital, persimpangan esofagogastrik juga terletak di atas diafragma, yang seharusnya tidak disebut hernia hiatus, tetapi disebabkan oleh pemanjangan esofagus saat lambung berhenti di rongga toraks selama perkembangan saat bermigrasi ke kaudal. Esofagus pendek kongenital hanya dapat didiagnosis jika terbukti pada pembedahan bahwa sambungan esofagogastrik tidak dapat turun di bawah diafragma, atau jika suplai darah ke lambung di bagian toraks rongga harus datang langsung dari aorta. Etiologi dan patogenesis Terjadinya hernia hiatus esofagus berkaitan erat dengan anatomi di dalam dan di sekitar persimpangan esofagogastrik. Dalam keadaan normal, esofagus bagian bawah dikelilingi oleh membran fibrosa elastis, esofagus diafragmatik, yang terhubung ke hiatus esofagus dan membentuk selaput penyegelan lengkap yang mencegah antrum esofagus dan kardia dari prolaps, dan mencegah kardia ditarik ke atas selama inspirasi mendalam atau selama kontraksi kuat otot esofagus longitudinal. diafragma. Selain itu, esofagus bagian bawah dan persimpangan esofagogastrik juga diamankan ke hiatus esofagus oleh ligamen esofagus diafragmatik atas dan bawah dan ligamen gastrofrenik masing-masing. Ada beberapa alasan terjadinya hernia hiatus: (1) atrofi jaringan di sekitar lubang hiatus dan jaringan elastis membran esofagus diafragma, yang menyebabkan lubang hiatus esofagus menjadi rileks dan melebar, dan membran esofagus diafragma dan/atau ligamentum peri esofagus menjadi rileks dan kehilangan perannya dalam menahan esofagus bawah dan kardia dalam posisi normal mereka. Hal ini biasanya disebabkan oleh penuaan atau penyakit kronis, atau dalam beberapa kasus, displasia kongenital kaki diafragma atau kelemahan ligamen esofagus diafragma. (2) Tekanan intra-abdominal dan intragastrik yang meningkat, seperti obesitas, asites, kehamilan, konstipasi kebiasaan, batuk kronis, menahan berat badan, membungkuk, muntah yang hebat, makan berlebihan, dan sering erosi, ketika bagian atas perut mudah didorong ke dalam fisura esofagus dan berkembang. Penyebab lain yang kurang umum adalah: trauma atau pembedahan pada dada atau perut yang merusak atau membuat jaringan di sekitar hernia hiatus, ulserasi inflamasi jangka panjang pada esofagus yang menyebabkan fibrosis, dan tumor pada esofagus bagian bawah yang dapat menyebabkan pemendekan esofagus yang didapat (kontraktur esofagus), yang mengakibatkan hernia hiatus esofagus traksional pendek. Kesimpulannya, relaksasi dan pelebaran foramen esofagus adalah dasar untuk pengembangan hernia hiatus esofagus, dengan peningkatan tekanan intra-abdominal menjadi penyebab paling umum. Perubahan patologis utama yang menyebabkan hernia geser adalah relaksasi membran esofagus diafragma, kelemahan ligamen peri-esofagus, melemahnya aksi seperti pegas dari celah esofagus diafragma dan pemendekan esofagus karena berbagai alasan, sedangkan penyebab utama hernia para-esofagus adalah pelebaran celah esofagus dan peningkatan tekanan intra-abdominal. Dalam kasus hernia hiatus (terutama tipe geser), persimpangan esofagogastrik mengalami herniasi ke dalam rongga toraks, menyebabkan sudut persimpangan esofagogastrik (sudut His) menjadi tumpul dari sudut akut normalnya dan mukosa kardia kehilangan efek penghalang anti-refluksnya. Panjang ventral esofagus yang memendek mengurangi tekanan dalam lumen seluruh esofagus; selain itu, aksi seperti pegas-penjepit dari hiatus esofagus diafragma melemah. Hernia hiatus itu sendiri seringkali tidak bergejala atau hanya sedikit tidak nyaman, tetapi ketika kantung hernia besar, hal itu dapat menekan organ yang berdekatan di rongga toraks. Hernia para-esofagus dapat memiliki konsekuensi serius seperti ulserasi, perdarahan, jebakan, pencekikan, dan perforasi karena fundus dan tubuh kantung hernia terletak di atas diafragma dan makanan serta asam lambung di dalamnya cenderung tidak mengalir dengan baik dan mandek, sehingga mengakibatkan gangguan aliran darah dan stasis mukosa lambung di dalam hernia. Hernia campuran memiliki karakteristik dari dua jenis hernia hiatus yang pertama dan dapat dipersulit oleh komplikasi dari kedua jenis hernia tersebut. Refluks gastro-esofagus akibat hernia hiatus dapat menyebabkan refluks esofagitis, yang pada gilirannya dapat menyebabkan kontraksi otot-otot esofagus longitudinal dan kontraksi jaringan parut pada esofagus bagian bawah, yang mengakibatkan hernia hiatus traksi esofagus. Dengan demikian, refluks esofagitis dan hernia hiatus bersifat kausal dan saling menguatkan. Gejala-gejala hernia hiatus ada tiga: gejala refluks gastro-esofagus, gejala kompresi kantung hernia dan gejala komplikasi. Pasien dengan hernia hiatus geser sering tanpa gejala dan hanya terdeteksi pada rontgen barium, sementara mereka yang memiliki gejala sebagian besar disebabkan oleh refluks gastro-esofagus dan, pada tingkat yang lebih rendah, efek mekanis dari hernia; gejala hernia para-esofagus terutama kompresi mekanis, yang dapat ditoleransi pasien selama bertahun-tahun; hernia campuran dapat terjadi di kedua arah. Tingkat keparahan gejala tidak sesuai persis dengan derajat esofagitis atau ukuran kantung hernia. (i) Gejala refluks gastro-esofagus bermanifestasi sebagai nyeri pada fossa jantung atau area retrosternal, nyeri ulu hati, refluks asam, regurgitasi, kepenuhan epigastrium dan sendawa. Rasa sakitnya mungkin ringan atau parah, tetapi dalam kasus yang parah, rasa sakitnya tak tertahankan dan dapat menjalar ke leher, telinga, dada bagian atas, punggung, bahu kiri dan bahu kanan. Gejala-gejala ini dapat dipicu atau diperburuk dengan berbaring, membungkuk, makan makanan beralkohol dan asam, batuk dan kenyang, dan mungkin lega dengan berdiri atau bersendawa. (b) Gejala kompresi kantung hernia Ketika kantung hernia besar dan menekan jantung, paru-paru dan mediastinum, hal ini dapat menimbulkan gejala seperti dada sesak, sesak napas, jantung berdebar, batuk, sianosis dan bahkan pingsan. Ketika esofagus tertekan, perasaan stagnasi dalam makan atau kesulitan menelan mungkin terasa di belakang tulang dada. (iii) Gejala komplikasi 1. Perdarahan saluran cerna bagian atas: hernia hiatus dengan perdarahan terutama disebabkan oleh esofagitis dan herniorrhaphy, sebagian besar bersifat kronis dengan sedikit darah yang mengalir, hanya bermanifestasi sebagai tinja hitam, yang dapat menyebabkan anemia. Dalam kombinasi dengan esofagitis parah atau ulkus esofagus atau lambung, muntah darah yang hebat dapat terjadi. 2. Perforasi: Dalam kasus yang jarang terjadi, ulkus dalam kantung hernia dapat mengalami perforasi, yang bermanifestasi sebagai nyeri dada yang parah dan sesak napas, dengan prognosis yang buruk jika pecah ke dalam rongga pleura atau perikardial. Ulkus lambung pada hernia diafragma berhubungan dengan perdarahan saluran cerna bagian atas pada sekitar 74% kasus, tetapi perforasi adalah komplikasi yang jarang terjadi, hanya sekitar 7%. 3. Obstruksi esofagus: Manifestasi utama adalah disfagia, nyeri menelan dan muntah setelah makan, yang disebabkan oleh esofagitis yang mengakibatkan spasme esofagus atau stenosis jaringan parut organik. Pada pasien dengan gejala refluks, sekitar 10-15% striktur esofagus organik terjadi. 4. Impaksi torsi kantung hernia: jarang terjadi. Hernia para-esofagus yang lebih besar rentan terhadap torsi atau impaksi karena fundus dan tubuh lambung mengalami herniasi ke dalam rongga toraks sementara kardia lambung berada di bawah diafragma. Ini muncul sebagai nyeri epigastrium parah yang tiba-tiba dengan muntah, ketidakmampuan total untuk menelan atau pendarahan simultan, dengan risiko syok dan kematian jika tidak segera diobati, dan harus segera dioperasi. 5. Sindrom koroner esofagus: Rasa sakit di kerongkongan dapat menstimulasi saraf vagus dan secara refleks menyebabkan suplai darah yang tidak mencukupi ke arteri koroner, dan elektrokardiogram menunjukkan perubahan iskemik pada miokardium, dan pasien mungkin mengalami sesak dada, tekanan di daerah prekordial dan aritmia. Pasien mungkin mengalami sesak dada, tekanan di daerah prekordial, dan aritmia. Penyakit ini dapat memicu atau memperparah penyakit arteri koroner yang sudah ada sebelumnya. Dengan tidak adanya komplikasi, biasanya tidak ada tanda-tanda spesifik dari hernia hiatus, tetapi hernia yang besar dapat di perkusi di dada dengan zona timpani dan keruh. Bunyi usus dan suara percikan bisa terdengar di dada setelah minum atau selama getaran, dan beberapa pasien mengalami tekanan sternal atau subxiphoid. Pasien dengan hernia hiatus esofagus rentan untuk mengembangkan gejala yang berhubungan dengan penyakit batu empedu, kolesistitis kronis, ulkus peptikum dan divertikulosis usus. Koeksistensi hernia hiatus, kolelitiasis dan divertikulosis kolon disebut triad Saint, sedangkan koeksistensi hernia hiatus, penyakit kandung empedu dan tukak lambung disebut triad Casten. (a) Barium X-ray adalah alat yang penting untuk diagnosis hernia hiatus dan sering digunakan untuk memastikan diagnosis. 1. Tanda kantung hernia supra-diafragmatik: pada rontgen dada, terlihat bayangan seperti kantung di sisi posterior kiri diafragma dan jantung, berbentuk bulat atau lonjong, biasanya berdiameter >5cm, yang mungkin berisi gas dan dapat dilihat sebagai cairan yang rata dalam posisi berdiri. 2. Elevasi dan kontraksi cincin sfingter esofagus bagian bawah (cincin-A): cincin-A, yang tidak terlihat pada sinar-X dalam keadaan normal, bergerak ke atas dan menunjukkan tanda-tanda kontraksi setelah munculnya hernia hiatus, yang membentuk ujung superior kantung hernia, yang bermanifestasi sebagai kontraksi seperti cincin selebar sekitar 1 cm di atas kantung hernia, yang membantu membedakannya dari perut buncit diafragma, karena biasanya tidak ada kontraksi seperti cincin yang membatasi di atas perut buncit diafragma normal. 3. Kantung hernia supradiafragmatik dibayangi oleh dinding keriput mukosa lambung yang berliku-liku kasar dan berlanjut melalui fisura esofagus diafragmatik yang melebar ke dasar lambung subdiafragmatik. 4. Adanya cincin esofagogastrik (cincin-B, cincin Schatski): tanda yang lebih khas dari hernia hiatus geser. Ini adalah sayatan simetris dengan kedalaman yang bervariasi di dinding kantung hernia, yang dibentuk oleh kontraksi sementara dari persimpangan esofagogastrik. Kehadiran cincin ini menunjukkan bahwa persimpangan esofagogastrik telah bergerak ke atas diafragma, sedangkan pada pasien normal terletak di bawah diafragma dan tidak mudah terlihat pada pemeriksaan barium. Semua hal di atas adalah tanda-tanda rontgen dari hernia hiatus geser. 5. Hernia para-esofagus: lihat gambar vesikel lambung yang tidak lengkap, bagian yang masuk ke dalam diafragma dan terletak di bagian anterior kiri esofagus, yang dapat menyebabkan lekukan besar pada bagian anterior kiri esofagus bagian bawah, sementara kardia masih terletak di bawah diafragma. 6. Hernia hiatus campuran: lihat dua tanda di atas, dengan kardia yang terletak di atas diafragma dan barium memasuki lambung di bawah diafragma dan kantung hernia di atas diafragma, yang lebih besar dan dapat membuat lekukan pada esofagus. Hernia hiatus esofagus geser, terutama pada kasus yang ringan, mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda radiografi yang disebutkan di atas pada pemeriksaan rutin, tetapi juga sugestif jika terdapat tanda-tanda tidak langsung berikut ini: (i) pelebaran hiatus esofagus diafragmatik (>2 cm); (ii) refluks barium ke dalam diafragma; (iii) penumpulkan sudut esofagogastrik (sudut His); dan (iv) tirai runcing di antrum gastro-esofagus. Perlu diperhatikan bahwa karena hernia hiatus geser bukan merupakan kehadiran yang tetap, satu pemeriksaan negatif tidak dapat menyingkirkan penyakit ini. Jika ada kecurigaan klinis yang tinggi, pemeriksaan harus diulang beberapa kali dan posisi khusus harus diadopsi, tiga di antaranya yang umum digunakan: (i) posisi kepala terlentang dengan tekanan perut yang meningkat pada saat yang sama; (ii) posisi tengkurap dengan bantal di bawah perut bagian atas dan pemberian barium terus menerus di bawah pengisian lambung; (iii) membungkuk dalam posisi berdiri lateral setelah pengisian lambung. (ii) Pemeriksaan endoskopi Hernia hiatus esofagus terutama muncul secara endoskopi sebagai berikut: (i) cairan yang tertahan dalam lumen esofagus; (ii) pergeseran ke atas dari garis dentate, yang seringkali kurang dari 38 cm dari gigi seri; (iii) pembesaran dan/atau relaksasi pembukaan kardia; (iv) tumpulnya sudut His; (v) pendangkalan fundus gaster; (vi) lekukan hernia hiatus esofagus diafragmatik, ditutupi dengan mukosa gaster yang kongesti, memerah, dan kadang-kadang ulkus erosif; (vii) sering dikaitkan dengan refluks esofagitis. Endoskopi umumnya bukan merupakan metode rutin untuk mendiagnosis penyakit ini karena hernia hiatus tidak dapat diamati secara langsung, tetapi komplikasi seperti refluks esofagitis dan striktur esofagus dapat diamati dan dibedakan dari penyakit lain atas dasar ini. (iii) Pemeriksaan kinetik esofagus Tidak esensial untuk diagnosis, tetapi dapat digunakan sebagai uji tambahan. Manometri esofagus dapat mengungkapkan puncak ganda dalam tekanan, pergeseran ke atas pada LES, fluktuasi tekanan pada persimpangan gastro-esofagus dengan geseran hernia, dan segmen datar dari tekanan tinggi ketika tabung manometer melewati kantung hernia. Pemantauan pH esofagus pada 24 jam dapat mengindikasikan refluks gastro-esofagus dan lebih berharga daripada sinar-X untuk diagnosis refluks. V. Pengobatan (a) Pengobatan internal Terutama obat anti refluks dan pengurang asam digunakan untuk refluks gastro-esofagus, sambil mencoba menghilangkan faktor-faktor yang kondusif untuk pembentukan hernia. Hindari makan terlalu banyak, jangan makan sebelum tidur, tinggikan kepala tempat tidur selama tidur, berhenti merokok dan hindari alkohol dan kopi, dan hindari membungkuk dan berjongkok, menahan beban, mengenakan pakaian ketat dan perilaku lain yang meningkatkan tekanan perut. 2. Orang yang obesitas harus mencoba mengurangi berat badan mereka, dan mereka yang menderita batuk kronis dan konstipasi kronis harus mencoba mengobatinya. 3. Obat anti-refluks termasuk prokinetik (misalnya morfolin, cisapride), antasida dan penekan asam. Penghambat pompa proton penekan asam yang kuat (misalnya omeprazol) harus digunakan dalam kombinasi dengan agen prokinetik bagi mereka yang memiliki gejala GERD parah. (ii) Perawatan bedah Kondisi berikut ini cocok untuk perawatan bedah: (i) mereka yang mengalami komplikasi parah dari oesofagitis, di mana perawatan medis tidak efektif; (ii) mereka yang mengalami komplikasi refluks oesofagitis, seperti perdarahan gastrointestinal yang tidak dapat diatasi dan striktur esofagus; (iii) mereka yang memiliki kantung hernia besar, dengan gejala kompresi atau impaksi yang sering terjadi; (iv) mereka yang mengalami impaksi akut atau bahkan pencekikan dan kondisi darurat lainnya; (v) mereka yang mengalami hernia hiatal para-esofagus, di mana perawatan bedah lebih disukai setelah diagnosis ditetapkan. Tujuan dari perawatan bedah adalah untuk memperbaiki hiatus oesofagus diafragma yang melebar dan untuk membangun kembali mekanisme anti-refluks di persimpangan gastro-esofagus untuk mencegah pembentukan hernia dan memperbaiki refluks gastro-esofagus. Ada banyak prosedur pembedahan yang berbeda, yang utama adalah: (i) perbaikan fisura esofagus; (ii) fiksasi esofagus dan kardia; (iii) fiksasi lambung dengan fundoplikasi anterior; dan (iv) vagotomi yang sangat selektif. Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri-sendiri, dan hasil keseluruhannya tidak terlalu memuaskan. Sebagian besar ahli sekarang percaya bahwa hasil pembedahan tergantung pada apakah fungsi LES dikembalikan ke normal.