Pasien dengan sindrom hipopnea apnea tidur obstruktif (OSAHS) menderita apnea dan hipoventilasi akibat kolaps berulang dan obstruksi jalan napas bagian atas selama tidur, mengakibatkan hipoksia nokturnal, mikro-terbangun, dan arsitektur tidur yang terganggu, yang menyebabkan kantuk di siang hari dan kurangnya perhatian, yang secara serius memengaruhi kualitas hidup pasien. dan dapat dikombinasikan dengan hipertensi, penyakit arteri koroner, diabetes, dan gangguan fungsional multi organ lainnya [1]. Dalam beberapa dekade terakhir, gangguan ini telah menjadi salah satu titik fokus penelitian dalam kedokteran klinis dan telah mendapat perhatian luas dari berbagai disiplin ilmu, termasuk otorhinolaringologi, kedokteran pernapasan, stomatologi, kedokteran kardiovaskular, dan neurologi. Perawatan yang umum dilakukan meliputi intervensi perilaku jangka panjang, tekanan saluran napas positif terus menerus (CPAP), peralatan ortodontik, dan perawatan bedah. Namun, untuk pasien dengan kelainan struktural saluran napas atas dan mereka yang tidak dapat mentoleransi CPAP, perawatan bedah OSAHS, yang diwakili oleh bedah rekonstruksi saluran napas atas, telah sangat dihargai dan secara bertahap berkembang sebagai metode perawatan yang penting untuk OSAHS. Artikel ini memperkenalkan penilaian pra operasi perawatan bedah OSAHS, peningkatan dan pengembangan metode bedah, faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan bedah dan kontroversi saat ini dalam perawatan bedah OSAHS. I. Penilaian pra-operasi Untuk memperjelas indikasi pembedahan dan memastikan keamanan pembedahan, pertanyaan pra-operasi harus diajukan mengenai gejala-gejala seperti mendengkur dan menahan napas saat tidur dan mengantuk di siang hari, dengan penekanan pada adanya penyakit penyerta seperti hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung koroner. Studi epidemiologi menunjukkan bahwa OSAHS merupakan faktor risiko independen untuk hipertensi, dengan 30% pasien hipertensi memiliki OSAHS dan 50% hingga 80% pasien dengan OSAHS memiliki hipertensi. OSAHS berkaitan erat dengan toleransi glukosa dan resistensi insulin. 30,1% pasien dengan OSAHS dan 13,9% pasien dengan dengkuran sederhana menderita diabetes dan 20% pasien dengan OSAHS dan 13,9% pasien dengan dengkuran sederhana memiliki toleransi glukosa yang tidak normal; sensitivitas insulin menurun seiring dengan meningkatnya derajat OSAHS, Ketika OSAHS meningkat, sensitivitas insulin menurun dan glukosa darah puasa dan postprandial meningkat secara signifikan pada pasien dengan OSAHS yang parah. Oleh karena itu, penting untuk memeriksa glukosa darah, mengukur tekanan darah dan melakukan elektrokardiogram pada saat masuk. Pemeriksaan fisik meliputi indeks massa tubuh (BMI), lingkar leher, lingkar pinggang, pemeriksaan hidung, stadium Friedman, stadium dan penilaian perkembangan rahang, yang berguna untuk pemilihan rencana pembedahan, penilaian risiko dan prediksi hasil. Polisomnografi (PSG) adalah standar emas untuk diagnosis OSAHS, dan hasil tes ini sangat membantu dalam menentukan tingkat keparahan penyakit dan diagnosis banding. Meskipun tidak ada metode yang dapat diandalkan untuk menentukan lokasi obstruksi secara akurat pada pasien dengan OSAHS, sefalometri sinar-X, CT saluran napas bagian atas dan nasofaringoskopi elektronik (serat) sangat berharga dalam menentukan lokasi obstruksi dan berguna dalam menentukan pilihan pembedahan serta meningkatkan hasil. Pasien dengan OSAHS memiliki risiko yang lebih besar untuk menjalani pembedahan dan anestesi karena kombinasi obesitas, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit multi-sistem lainnya serta hipoksia kronis. Ventilasi tekanan positif terus menerus pra-operasi dapat membantu mengendalikan penyakit sistemik dan mengurangi risiko pembedahan dan anestesi. Untuk pasien obesitas berat, trakeotomi profilaksis pra operasi diperlukan untuk memastikan patensi jalan napas. Modifikasi dan pengembangan metode pembedahan 1. Pembedahan hidung 44% pasien OSAHS memiliki stenosis hidung, dan resistensi hidung secara signifikan lebih tinggi dari normal. Obstruksi hidung dapat menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas atas, peningkatan tekanan negatif pada faring selama inspirasi, hilangnya atau melemahnya refleks saraf hidung-faring dan pernapasan dengan mulut terbuka, yang pada gilirannya dapat memperparah obstruksi saluran napas atas. Faktor utama sumbatan hidung meliputi pembesaran turbinat inferior, deviasi septum hidung, dan penyempitan area katup hidung. Tujuan dari operasi rekonstruksi hidung adalah untuk meringankan sumbatan pada hidung dan mengembalikan ventilasi yang normal. Tergantung pada penyebab sumbatan hidung, metode pembedahan meliputi pengangkatan turbinat inferior atau ablasi frekuensi radio, koreksi septum, dan rekonstruksi flap hidung. Bedah hidung dapat memperbaiki gejala mendengkur pada pasien dengan mendengkur sederhana dan OSAHS ringan, sementara itu tidak memiliki kemanjuran yang signifikan pada pasien dengan OSAHS sedang hingga berat dan tidak ada penurunan yang signifikan pada AHI setelah pembedahan, tetapi masih merupakan bagian penting dari pengobatan OSAHS, terutama untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan CPAP. 2. Pembedahan di daerah palatofaring Pada tahun 1964, Ikematsu menerapkan palatofaringoplasti dan uvulopalatofaringoplasti parsial untuk pengobatan kebiasaan mendengkur, yang dimodifikasi oleh Fujita pada tahun 1981 dan diberi nama uvulopalatofaringoplasti (UPPP), dan pertama kali diaplikasikan pada pengobatan pasien OSAHS [7]. Uvulopalatofaringoplasti tradisional rentan terhadap komplikasi seperti suara hidung terbuka, refluks nasofaring akibat makan, stenosis nasofaring, dan sensasi benda asing pada faring karena uvula tidak dipertahankan dan fisiologi normal palatofaring hilang. Untuk pasien yang tidak dipilih, tingkat keberhasilan bedah mereka (penurunan AHI lebih besar dari 50% dan kurang dari 20 denyut/jam) adalah sekitar 40% [8]. Prosedur UPPP dimodifikasi oleh Fairbanks pada tahun 1993 untuk meminimalkan panjang kedua sisi langit-langit lunak sambil mempertahankan otot-otot pusat, yang penting untuk mencegah stenosis nasofaring dan mempertahankan fungsi langit-langit lunak. Pada tahun 2000, Han Demin dkk[10] menyimpulkan bahwa uvula memiliki fungsi membantu menelan, artikulasi, respirasi dan perlindungan, sehingga prosedur UPPP tradisional diperbaiki dengan mempertahankan uvula secara utuh, membedah dan membuang jaringan lemak pada celah layar palatal, dan memperluas area pembentuk langit-langit lunak. Insiden komplikasi seperti perdarahan, suara hidung terbuka, regurgitasi cairan hidung yang masuk, dan sensasi benda asing secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan prosedur UPPP tradisional. Jika penurunan AHI sebesar 50% atau lebih didefinisikan sebagai efek yang signifikan, tergantung pada metode lokalisasi obstruksi, maka tingkat efektivitasnya adalah 53,3% (otorhinolaringologi rutin), 68,7% (laringoskopi fibreoptik + tes Muller) dan 82,4% (manometri saluran napas atas kontinu). Friedman et al [11] merancang Z-palatoplasti (ZPP) pada tahun 2004 yang dikombinasikan dengan ablasi frekuensi radio pada akar lidah untuk pengobatan pasien OSAHS dengan tonsil yang telah dibedah, dan tingkat keberhasilan pada 6 bulan setelah operasi secara signifikan lebih tinggi (68%) dibandingkan dengan kelompok UPPP (28%). Perbaikan utama dari prosedur ini adalah bahwa mukosa dan submukosa permukaan mulut dari langit-langit lunak diangkat dan uvula dibedah di garis tengah dan langit-langit lunak ditarik dan dijahit secara anterolateral, yang secara efektif memperbesar tidak hanya diameter anterior-posterior area palatofaring, tetapi juga diameter kanan dan kiri. Karena jaringan otot langit-langit lunak dipertahankan, kejadian insufisiensi penutupan palatofaring yang permanen dapat dikurangi. Yi Hongliang dan Yin Shankai dkk [12] menggabungkan ZPP dengan tonsilektomi dan faringoplasti dan menamainya Z-palatofaringoplasti (ZPPP), yang diaplikasikan untuk mengobati amandel dengan ukuran 1 sampai 3 derajat dan ruang jalan napas posterior (PAS) ≥11 mm Pasien OSAHS Friedman II dan III, dengan tingkat keberhasilan 64,7%. Prosedur pemendekan langit-langit keras dan kemajuan langit-langit lunak diusulkan oleh Woodson pada tahun 1997 [13] dan dilakukan dengan memendekkan sebagian (sekitar 1 cm) dari tepi posterior langit-langit keras, mengangkat membran tendon palatal ke depan dengan langit-langit lunak dan memasangnya pada langit-langit keras yang dipendekkan untuk memperlebar jalan napas posterior langit-langit keras. Prosedur ini ditandai dengan peningkatan ketegangan jaringan di kedua sisi nasofaring tanpa memengaruhi bentuk dan penampilan wajah, dan mengurangi rongga faring yang kolaps hingga tingkat yang lebih besar daripada prosedur UPPP. Tindakan ini cocok untuk pasien dengan penyempitan ruang posterior langit-langit lunak, pertumbuhan berlebih pada langit-langit keras, stenosis tulang pada jalan napas nasofaring dan obstruksi langit-langit mulut setelah UPPP atau laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP), dengan tingkat keberhasilan 67% hingga 68,8% [13-14]. Radiofrequency ablation (RFA), menggunakan energi yang dihasilkan oleh frekuensi radio bipolar untuk mengubah elektrolit antara ujung frekuensi radio dan jaringan menjadi plasma. Ion bermuatan dalam plasma dipercepat oleh medan listrik dan, pada suhu yang relatif rendah (40-70 ° C), menyebabkan sel-sel dalam jaringan target secara bertahap hancur secara molekuler, menciptakan efek pemotongan dan pengurangan jaringan. Teknik ini dapat diterapkan pada beberapa area saluran napas bagian atas, seperti turbinat inferior, langit-langit lunak, amandel dan akar lidah, dll. Pada tahun 1997, Powell dkk. melaporkan hasil klinis dari teknik ini pada pasien OSAHS. Karena suhu yang rendah dan efek samping yang minimal, rasa sakit dan komplikasi pasca operasi relatif jarang terjadi. Teknik ini terutama digunakan pada pasien yang memiliki kebiasaan mendengkur, sindrom resistensi saluran napas bagian atas (UARS) dan OSAHS ringan untuk mengurangi gejala mendengkur [16]. UPPP dengan bantuan frekuensi radio dan ablasi frekuensi radio atau eksisi parsial akar lidah dapat diterapkan pada perawatan pasien dengan OSAHS sedang hingga berat, tetapi bukti yang kuat tentang efektivitas klinisnya masih kurang. 3. Pembedahan di daerah linguofaring: Suspensi hyoid perpindahan anterior dagu-lidah diusulkan oleh Riley pada tahun 1986, di mana tulang belakang dagu digerakkan ke depan bersama dengan otot dagu-lidah sehingga ketegangan otot dagu-lidah meningkat dan akar lidah ditarik ke depan, sehingga memperlebar celah jalan napas posterior pada tingkat linguofaring. Prosedur ini digunakan dalam kombinasi dengan UPPP untuk menangani pasien OSAHS dengan obstruksi pada bidang palatofaring dan linguofaring, dengan tingkat keberhasilan sekitar 65-67%. Prosedur pengembangan otot dagu-lingual tradisional lebih invasif, lebih sulit dilakukan dan membutuhkan waktu lebih lama untuk dioperasi. Wang Lin’e dan Yin Shankai menyempurnakan prosedur ini, menyederhanakan operasi dan mengurangi biaya perawatan dan komplikasi. Sistem Genial Bone Advancement Trephine (sistem GBAT) kemudian dikembangkan dan ditingkatkan berdasarkan anatomi tulang belakang dagu, yang selanjutnya menyederhanakan operasi, mengurangi trauma dan waktu operasi, dan mencapai hasil yang serupa dengan kemajuan dagu dan lidah tradisional[26-28]. Hasilnya serupa dengan kemajuan bahasa dagu konvensional[26-28] . 4. Kemajuan rahang atas dan rahang bawah: Etiologi OSAHS sangat kompleks, dan salah satu penyebab utamanya adalah displasia rahang. Pada pasien dengan OSAHS, maxillomandibular advancement (MMA) adalah pilihan pertama untuk memperbesar jalan napas bagian atas dan memperbaiki kelainan bentuk rahang atas. Kemajuan maksilomandibular juga merupakan pilihan bagi pasien yang gagal dalam prosedur tahap I atau yang memiliki OSAHS yang parah. Dengan tingkat keberhasilan 95% hingga 100%, saat ini operasi ini merupakan perawatan bedah yang paling efektif untuk OSAHS selain trakeotomi. Yi Hongliang dan Yin Shankai baru-baru ini menerapkan MMA untuk mengobati 10 pasien dengan OSAHS, dan enam pasien ditindaklanjuti selama lebih dari 6 bulan, dengan tingkat signifikan (tingkat keberhasilan) sebesar 83% dan tingkat efektif 100%. Namun, teknik ini lebih invasif dan sulit untuk dilakukan, dengan perubahan bentuk wajah dan kemungkinan gangguan pada hubungan oklusal. Untuk pasien dengan OSAHS yang sangat ingin disembuhkan dengan operasi, yang memiliki displasia rahang atau yang telah gagal dalam operasi tahap I, kemajuan bimaksilaris adalah pilihan terbaik. 5. Distraction osteogenesis: Distraction osteogenesis (DO) adalah teknik yang menghasilkan tekanan pada jaringan tulang melalui tarikan eksternal yang progresif dan merangsang pertumbuhan tulang aktif melalui tekanan, sehingga mencapai pertumbuhan tulang yang baru. Teknik ini memiliki keuntungan berupa trauma minimal, tingkat kekambuhan yang rendah, dan perluasan jaringan lunak dan keras secara simultan. Seiring dengan semakin matangnya teknik ini, penggunaannya pada pasien dengan kelainan bentuk craniomaxillofacial dengan OSAHS secara bertahap meningkat. Teknik ekspansi traksi cepat rahang atas menggunakan alat ortodontik yang dipasang pada kedua molar rahang atas untuk secara bertahap menerapkan kekuatan ekspansi ke kedua sisi untuk memperluas lengkung gigi, meninggikan langit-langit lunak, memperluas area ventilasi hidung yang efektif, dan memperluas lengkung rahang bawah dengan tindakan kompensasi. Teknik ini harus diterapkan sebelum usia 5 hingga 16 tahun ketika tulang rawan di area langit-langit keras bersifat osteogenik. Dikombinasikan dengan adenoidektomi amandel, teknik ini dapat berhasil mengobati anak-anak dengan OSAHS yang memiliki lengkung rahang atas yang sempit. Pada anak-anak dengan OSAHS dengan kelainan bentuk craniomaxillofacial, di mana trakeostomi diperlukan karena obstruksi jalan napas atau di mana trakeostomi telah dilakukan tetapi tidak dapat dilepas, traksi osteogenesis dapat digunakan untuk mengatasi kelainan bentuk craniomaxillofacial dan obstruksi jalan napas, sehingga menghindari trakeostomi atau pemasangan selang permanen [33]. Pada orang dewasa dengan OSAHS dengan kelainan bentuk craniomaxillofacial, osteotomi traksi harus dilakukan jika rahang harus digerakkan ke depan lebih dari 15 mm. Pada pasien dengan mikromaksila parah dengan OSAHS, beberapa osteotomi traksi dapat dilakukan di beberapa tempat dan di tempat yang sama pada waktu yang sama. Pada pasien dengan hipoplasia rahang atas dan rahang bawah, traksi osteogenesis dapat dilakukan pada rahang atas dan rahang bawah. Traksi osteogenesis adalah pengobatan yang efektif untuk pasien dengan kelainan bentuk rahang dengan OSAHS, menyelamatkan neonatus dan anak-anak dari trakeotomi atau ekstubasi dini, dan secara signifikan memperbaiki gejala pada orang dewasa dengan OSAHS. Pada tahun 1960-an, Kuhlo et al [46] pertama kali menggunakan trakeotomi untuk mengobati sindrom apnea tidur obstruktif, yang menghasilkan perpanjangan hidup pada beberapa pasien yang sakit kritis. Meskipun trakeotomi dapat secara efektif meredakan obstruksi jalan napas pada pasien OSAHS, namun sebagian besar tidak dapat diterima karena harus memakai kanula trakeotomi serviks anterior seumur hidup, yang sangat memengaruhi kualitas hidup. Pada tahun 1981, Fujita mengusulkan uvulopalatofaringoplasti dan menggunakannya dalam pengobatan OSAHS, menggeser prinsip pembedahan OSAHS dari ventilasi pintas ke rekonstruksi saluran napas bagian atas. Dengan meluasnya pelaksanaan operasi UPPP, masalah seperti hasil jangka panjang yang tidak memuaskan pada beberapa pasien dan komplikasi bedah seperti asfiksia, refluks nasofaring, dan suara hidung terbuka berangsur-angsur muncul, dan perawatan bedah OSAHS pernah menjadi kontroversi. CPAP tidak dapat disangkal lagi merupakan pengobatan pilihan saat ini untuk OSAHS, namun, 8-15% pasien menolak CPAP meskipun telah dilakukan edukasi dan persuasi [48], dan kepatuhan jangka panjang pasien yang menerima CPAP berkisar antara 46% hingga 83%, di mana perawatan bedah merupakan alternatif yang penting. Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi CPAP karena sumbatan hidung, operasi pengangkatan sumbatan hidung dapat secara signifikan meningkatkan kepatuhan [50]. Pada pasien dengan OSAHS dengan kelainan anatomi saluran napas bagian atas yang signifikan (misalnya amandel, kelenjar gondok, hipoplasia rahang), pembedahan dapat menjadi lini pertama pengobatan. Untuk pasien tanpa kelainan anatomi saluran napas bagian atas yang signifikan yang menolak atau tidak mematuhi perawatan CPAP, rencana pembedahan yang wajar dapat diharapkan jika pasien ingin menjalani pembedahan untuk menentukan lokasi obstruksi melalui lokalisasi obstruksi. Dengan pemahaman progresif tentang peran obstruksi saluran napas atas dalam penyebab OSAHS dan anatomi serta fungsi daerah langit-langit lunak, berbagai teknik perawatan bedah telah difokuskan untuk meningkatkan luas penampang ventilasi saluran napas atas sambil memberikan penekanan yang lebih besar untuk mempertahankan struktur normal dan fungsi fisiologis, mengurangi komplikasi pembedahan, dan meningkatkan hasil perawatan.