Obstructive sleep disordered breathing (OSDB) adalah kelompok gangguan yang umum terjadi dengan penyebab yang kompleks yang melibatkan dorongan pusat dan pengaturan pernapasan, morfologi jalan napas bagian atas, dan status fungsional otot pembuka jalan napas bagian atas. Kelainan pada struktur kraniomandibula, kelainan bentuk jaringan lunak peri-jalan napas dan disfungsi organ peri-jalan napas, semuanya dapat menyebabkan penyempitan atau kolapsnya jalan napas bagian atas yang berbeda, yang mengakibatkan gangguan pernapasan saat tidur.
Usia, kondisi kesehatan, pengetahuan dan penerimaan pasien terhadap berbagai perawatan dan harapan akan keberhasilan semuanya berbeda, dan tingkat perawatan bervariasi dari satu unit medis ke unit medis lainnya.
1 . Metode dan pengembangan bedah OSDB
Kelainan pada jaringan lunak dan keras kraniomaksilofasial adalah penyebab umum gangguan tidur obstruktif, dan pembedahan adalah salah satu pengobatan yang efektif untuk OSDB. Pembedahan terutama digunakan untuk membuka sumbatan dengan cara dekongestif jaringan lunak di sekitar saluran napas bagian atas dan mengangkat hunian serta memperbesar struktur tulang untuk mencapai tujuan pengobatan.
Saat ini, perawatan bedah meliputi bedah rekonstruksi saluran napas atas dan bedah bariatrik. Bedah rekonstruksi saluran napas bagian atas dapat mencakup pengurangan jaringan lunak dan bedah kraniomandibular atau kombinasi keduanya, sedangkan bedah bariatrik dibagi menjadi tiga kategori: pembatasan asupan, pengurangan penyerapan, dan kombinasi keduanya.
Prosedur kepala dan leher adalah trakeotomi, munculnya palatopalatofaringoplasti (Uvulopalatofaringoplasti; UPPP/UP3) pada tahun 1970-an; kemajuan genioglossus-hyoid miomi (GAHM) pada bedah ortognatik pada tahun 1980-an, kemajuan bimaksilaris ( Kemajuan bimaksilaris (MMA); osteogenesis distraksi (DO) pada pertengahan hingga akhir tahun 1990-an dan ablasi jaringan frekuensi radio (RFTA) pada akhir tahun 1990-an; dan Pada awal abad ke-21, terdapat osteogenesis distraksi kemajuan rahang atas (MMADO), palatoplasti, palatofaringoplasti, dan operasi kemajuan rahang atas secara simultan (MMAUP3) untuk pasien dengan wajah cembung.
Di sisi lain, konsep perawatan bedah tidak hanya terbatas pada kepala dan leher, tetapi untuk pasien dengan obesitas berat, efek luar biasa dari penurunan berat badan melalui operasi tidak hanya memungkinkan untuk menyembuhkan gangguan pernapasan saat tidur, tetapi juga secara efektif mengobati penyakit sistemik akibat obesitas.
2, konsep perawatan bedah OSDB — tampilan keseluruhan, tampilan perkembangan
Ketika mendiagnosis pasien OSDB, aspek apa yang harus kita fokuskan? Ketika merawat pasien, apa yang harus menjadi prioritas perawatan?
Selain pemeriksaan klinis rutin, polisomnografi nokturnal rutin (PSG) harus dilakukan, dilengkapi dengan penilaian jalan napas atas dan pencitraan jaringan peri-jalan napas untuk mengidentifikasi lokasi dan sifat stenosis jalan napas atas. Selain itu, gangguan jantung, otak, ginjal, dan sistem endokrin sekunder atau bersamaan juga harus diperiksa dan dievaluasi.
Dalam hal pengobatan, perhatian harus diberikan tidak hanya pada penyakit gangguan pernapasan saat tidur, tetapi juga pada gangguan jantung, otak, ginjal, endokrin, dan gangguan sistemik lainnya.
Pada pasien remaja, pembesaran kelenjar gondok/tonsil adalah penyebab umum OSDB dan operasi kelenjar gondok/tonsil yang berhasil bukanlah akhir dari pengobatan. Telah diketahui bahwa manifestasi umum dari pembesaran adenoid/tonsil adalah pernapasan dengan mulut terbuka, yang seringkali tidak dapat diperbaiki dengan pembedahan. Pada anak-anak yang sedang berkembang, pernapasan mulut terbuka yang berkepanjangan dapat menyebabkan defisit kerangka craniomaxillofacial, sehingga anak-anak ini harus ditindaklanjuti dengan cermat untuk memperbaiki pernapasan mulut terbuka guna mencegah kambuhnya kelainan perkembangan craniomaxillofacial dan apnea tidur.
Demikian pula, pada anak remaja dengan kelainan bentuk kraniomandibula yang berhubungan dengan OSDB, bedah korektif kraniomandibula sangat efektif dalam pengobatan kelainan bentuk kraniomandibula dan OSDB, tetapi pembedahan ini dapat menyebabkan gangguan perkembangan tulang kraniomandibula, dan dalam jangka waktu yang panjang, anak tersebut masih dapat mengalami kambuhnya OSDB akibat kelainan bentuk kraniomandibula tersebut.
Untuk pasien OSDB obesitas dengan kelainan bentuk jaringan lunak, berat badan dan perubahan yang berkaitan dengan usia berkaitan erat dengan penyempitan dan penyumbatan jalan napas bagian atas, dan pengobatan juga harus berfokus pada masa sekarang dan jangka panjang, dan kita harus memiliki konsep yang menyeluruh dan berkembang.
3, strategi perawatan bedah OSDB – diagnosis komprehensif, perawatan individual, konservatif, terpadu dan gabungan
Tidaklah cukup hanya dengan melakukan pemeriksaan klinis atau pemeriksaan PSG saja. Ada banyak kasus klinis ventilasi tekanan positif untuk pasien dengan massa dasar mulut atau parafaring, dan tidak jarang semua pasien harus diobati dengan frekuensi radio atau plasma suhu rendah atau operasi UPPP. Diagnosis yang komprehensif harus mencakup sifat dan luasnya penyakit OSDB, lokasi, sifat dan luasnya obstruksi saluran napas bagian atas, serta penilaian penyakit sekunder atau penyakit yang menyertai.
Pengobatan OSDB harus dilakukan secara individual, konservatif, gabungan dan terpadu.
Para penulis percaya bahwa penilaian dan pemahaman yang tepat mengenai tingkat keparahan penyakit, lokasi dan sifat obstruksi saluran napas bagian atas, kondisi umum pasien dan niat pasien untuk perawatan harus dilakukan, dan bahwa kombinasi lokasi bedah dan perawatan non-bedah dengan ukuran gradien harus digunakan untuk pasien dengan tingkat keparahan yang berbeda, area obstruksi, dan kelainan bentuk jaringan lunak atau keras harus digunakan untuk pasien dengan tingkat keparahan, area obstruksi dan kelainan bentuk jaringan lunak atau keras yang berbeda. Perawatan perlu dikembangkan dari keinginan pasien dan realitas unit medis. Meskipun orientasi spesialis, tingkat dan spesialisasi setiap unit medis dapat bervariasi, rencana perawatan yang diberikan kepada pasien harus komprehensif dan terintegrasi, dan kerja sama antar-disiplin atau antar-rumah sakit sangat penting.
Perawatan bedah, perawatan non-bedah seperti CPAP atau peralatan oral tidak bertentangan satu sama lain, dan perawatan bedah dan non-bedah dapat dikombinasikan secara organik. Untuk pasien dengan jalur pengobatan non-bedah yang dominan, intervensi bedah yang tepat dapat meningkatkan kepatuhan pasien atau meningkatkan efisiensi pengobatan non-bedah, misalnya, pembedahan untuk pasien dengan septum hidung yang menyimpang dan amandel yang membesar dapat sangat mengurangi stres pengobatan CPAP dan meningkatkan kenyamanan pengobatan; yang terakhir, misalnya, pembedahan kortikal rahang atas atau pemisahan rahang atas dengan bantuan pembedahan untuk perluasan lengkung yang cepat pada anak-anak dengan fitur wajah adenoid. Untuk pasien dengan jalur perawatan bedah, intervensi seperti terapi perilaku/bariatrik/CPAP/peralatan oral tentunya dapat memberikan efek positif dalam mengurangi trauma bedah dan meningkatkan efisiensi prosedur.
Pada pasien remaja, pembesaran amandel/gondok, kelainan bentuk kraniomaksilofasial, dan obesitas merupakan penyebab yang umum terjadi. Pembedahan adalah pilihan pertama untuk anak-anak dengan jaringan dan organ peri-jalan napas atau kelainan bentuk kranomandibula, tetapi jika anak masih terlalu muda untuk menjalani pembedahan (misalnya, Sindrom Pierre Robinson, Sindrom Crouzon, Sindrom lengkung insang pertama dan kedua, Sindrom Treacher-Collins, Sindrom Pfeiffer, Sindrom Apert, Sindrom Down, kelainan bentuk mikrosefalik, dan sebagainya), maka pembedahan adalah pilihan pertama. Sindrom Down, mikrognathia, dll.) dapat diobati dengan ventilasi tekanan positif yang diikuti dengan pembedahan elektif. Pada anak-anak dan remaja dengan obesitas dan OSDB, penurunan berat badan non-bedah harus menjadi fokus utama pengobatan.
Untuk pasien OSDB dengan hipertrofi jaringan lunak, meskipun operasi kraniofasial adalah pengobatan radikal, karena trauma, risiko, dan operasi yang tidak dapat dipulihkan, juga sulit untuk mencapai kesembuhan total seperti pada kasus kelainan bentuk kraniofasial pada pasien OSDB. Pembedahan kemudian dipertimbangkan sebagai pilihan. Hal ini tidak hanya bijaksana, tetapi juga meningkatkan kesadaran pasien akan penyakit dan pilihan pengobatan saat ini, serta berdampak positif pada kepatuhan pasien dan menghindari perselisihan antara dokter dan pasien.
Untuk pasien OSAHS dengan BMI ≥ 32 yang mengalami obesitas berat yang dikombinasikan dengan penyakit sistemik lainnya, akar pengobatan terletak pada penurunan berat badan dan pengendalian penyakit metabolik sistemik serta komplikasi yang disebabkan oleh obesitas, dan pengobatan gangguan pernapasan saat tidur hanya merupakan salah satu bagiannya.
4 . Metode, indikasi, dan indikasi operasi Craniomaxillofacial
Pemahaman yang baik mengenai indikasi bedah dan indikasi pembedahan adalah salah satu kunci keberhasilan perawatan bedah dan merupakan hal pertama dan utama dalam perawatan bedah kami. Bedah kraniofasial terutama digunakan untuk memulihkan jalan napas bagian atas dan morfologi kraniofasial pasien, tetapi untuk pasien dengan SDB dengan faktor non-morfologis, pembedahan tidak sesuai.
Para penulis percaya bahwa indikasi pembedahan pada OSDB adalah: penyebab morfologis OSDB; tidak ada kontraindikasi umum untuk pembedahan; kesediaan aktif pasien untuk menjalani perawatan bedah; status psiko-psikiatri pasien yang stabil, tidak ada depresi, kecemasan, atau gangguan kejiwaan lainnya.
(1) Operasi rekonstruksi hidung
Meskipun obstruksi saluran napas atas pada pasien OSDB sebagian besar terjadi pada rongga orofaring, obstruksi saluran napas hidung berperan penting dalam terjadinya OSDB. Karena penyempitan atau penyumbatan saluran napas hidung, resistensi saluran napas atas pasien meningkat, menyebabkan pasien berjuang untuk meningkatkan pernapasan dan meningkatkan tekanan negatif pada saluran napas atas, yang kemudian menyebabkan peningkatan kolapsnya saluran napas atas dan menginduksi terjadinya gangguan pernapasan saat tidur yang bersifat obstruktif. Inilah sebabnya mengapa rekonstruksi hidung memainkan peran penting dalam perawatan pasien OSDB.
Bedah hidung rekonstruksi meliputi koreksi deviasi septum tradisional, pengangkatan polip hidung, revisi hipertrofi turbinat atau ablasi plasma frekuensi radio/suhu rendah, serta teknik pelebaran hidung seperti subtensionplasti trilinear pada septum hidung, transposisi internal dan fiksasi turbinat tengah, pembukaan simetris sinus secara bilateral di saluran hidung tengah, serta transposisi eksternal dan fiksasi turbinat inferior.
Pada pasien dengan fasies adenoid, perawatan pelebaran rahang atas dengan pembedahan atau tanpa pembedahan tidak hanya memperbaiki oklusi pasien, tetapi juga secara signifikan mengurangi obstruksi jalan napas hidung.
(2) Tonsilektomi dan adenoidektomi (T&A)
Tonsilektomi dan adenoidektomi adalah penyebab umum obstruksi saluran napas bagian atas pada anak-anak dan remaja. Orofaring kaya akan jaringan limfoid dan pengangkatan tonsil atau adenoid tidak mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh anak.
(3) Uvulopalatofaringoplasti (UPPP/UP3)
UPPP/UP3 adalah prosedur yang umum dilakukan pada pasien dengan penyempitan dan penyumbatan pada bidang palatofaring dan cocok untuk pasien dengan OSAHS sedang atau ringan yang tidak mengalami obesitas berat, serta pasien dengan OSAHS berat dengan hipertrofi tonsil derajat II-III. Saat ini terdapat penolakan terhadap prosedur ini karena hasil jangka panjang yang buruk dan potensi disfungsi pernapasan, fonasi, dan menelan.
Prosedur ini dikontraindikasikan pada pasien dengan jaringan parut atau penyakit paru obstruktif kronik yang dikombinasikan dengan OSAHS, pada pasien di bawah umur, dan pada pasien dengan kebutuhan suara yang tinggi, seperti guru, aktor, dan penyanyi.
Beberapa penelitian telah merangkum hasil pembedahan jaringan lunak untuk OSDB dalam beberapa dekade terakhir dan menyimpulkan bahwa pembedahan pengurangan jaringan lunak (kecuali untuk penyakit yang diderita penghuni) memiliki hasil jangka panjang yang buruk dan dampak yang tinggi terhadap fungsi, dan ada tren saat ini di Eropa dan Amerika Serikat untuk tidak melakukan pembedahan jenis ini.
Langit-langit lunak dan lidah berkaitan erat dengan artikulasi dan menelan, dan pengurangan jaringan lunak melalui pembedahan tidak hanya mengganggu fungsi-fungsi ini, tetapi juga ditemukan bahwa langit-langit lunak, lobus palatum, dan mukosa lidah mengandung mekanoreseptor yang terlibat dalam pengaturan pernapasan, dan pengurangan melalui pembedahan menyebabkan hilangnya reseptor-reseptor ini, sehingga mengganggu pengaturan pernapasan.
(4) Operasi kraniomandibular
Bedah kraniomandibula adalah pengobatan pilihan untuk kelainan bentuk kraniomandibula dengan OSDB, dan juga merupakan prosedur pembedahan yang efektif untuk pasien yang tidak terlalu gemuk dengan OSAHS yang parah. Mekanisme rekonstruksi dan perluasan kraniomandibular untuk OSDB adalah untuk mengkompensasi penyempitan jalan napas bagian atas yang disebabkan oleh jaringan lunak yang runtuh selama tidur dengan jalan napas yang diperbesar, menjaga agar diameter jalan napas tetap di atas diameter minimum yang diperlukan agar gangguan pernapasan saat tidur tidak terjadi.
Bedah ortognatik ditujukan untuk orang dewasa dengan kelainan bentuk kraniomandibular dengan OSDB, pasien obesitas dengan OSAHS yang parah, atau pasien yang gagal dalam pembedahan jaringan lunak lainnya; bedah ini cocok untuk kasus-kasus dengan rentang pergerakan rahang 10-15mm atau kurang, tetapi pasien yang membutuhkan pergerakan tulang yang signifikan perlu ditangani dengan osteogenesis distraksi.
Suspensi hyoid pemindahan dagu anterior (GAHM)
GAHM dikembangkan oleh Riley dkk pada tahun 1989 untuk mencegah tulang hyoid bergerak ke belakang dengan cara mengencangkan tulang hyoid ke tulang rawan tiroid. Karena otot dagu-lingual dan dagu-glossus relatif lemah, maka suspensi menjadi terbatas. Secara klinis, kami memperoleh suspensi yang lebih baik dengan menghilangkan semua otot supraglossal dan memperpendek otot supraglossal dengan jahitan 10 mm secara sejajar.
Secara keseluruhan, prosedur ini memiliki efek yang terbatas, karena prosedur ini meningkatkan suspensi dan memiliki sedikit atau tidak ada efek pelebaran, dan hanya cocok untuk kasus resesi dagu dan stenosis hipofaring yang ringan.
Osteotomi rahang atas atau rahang bawah anterior
Pada kasus-kasus keterbelakangan dan resesi rahang atas atau bawah, kemajuan rahang tunggal dari rahang atas atau bawah digunakan sebagai referensi untuk mengembalikan bentuk wajah. Untuk mencapai kemajuan semaksimal mungkin dan untuk menyesuaikan hubungan oklusal rahang atas atau bawah, rahang atas atau bawah dapat diekstraksi secara bilateral dengan satu bikuspid dan di osteotomi dalam blok-blok; perawatan ortodontik pasca operasi sangat diperlukan untuk mendapatkan hubungan oklusal yang sempurna.
Kemajuan bimaksilaris dan suspensi lingual pembentuk dagu
Hasil dari operasi kemajuan bimaksilaris, perawatan utama atau terakhir untuk OSAHS yang parah, terkait dengan tingkat kemajuan rahang dan dipengaruhi oleh perubahan berat badan pasca operasi dan perubahan fungsi neuromuskuler akibat penuaan. Satu studi melaporkan bahwa operasi bimaxillary advancement cocok untuk pasien dengan BMI ≤ 32 kg/m2 dan AHI ≤ 70, dengan tingkat keberhasilan > 90%; untuk pasien dengan BMI ≥ 32 kg/m2 dan AHI ≥ 70, tingkat keberhasilannya sekitar 60%. Dapat dilihat bahwa operasi bimaxillary advancement tidak berperan sebagai “pilihan terakhir” dan untuk pasien dengan obesitas berat, perawatan masih diarahkan untuk menurunkan berat badan.
Pada populasi Oriental, yang dicirikan oleh profil wajah yang sedikit cembung, sejauh mana rahang dapat digerakkan ke depan terbatas, terutama pada rahang atas, yang membatasi gerakan secara keseluruhan dan dapat menyebabkan kelainan bentuk wajah cembung jika rahang atas digerakkan ke depan lebih banyak. Berdasarkan penelitian klinis dan pengalaman kami, ada dua cara untuk mengatasi hal ini: penggunaan UP3 secara simultan untuk mengontrol jumlah kemajuan rahang atas dan rotasi berlawanan arah jarum jam yang tepat pada blok rahang atas yang tetap untuk meningkatkan jumlah kemajuan rahang bawah. Bagi mereka yang tidak dapat mengatasi kelainan bentuk cembung dengan simulasi opsi pertama, lakukan pencabutan gigi, osteotomi subapikal rahang atas dan rahang bawah, pencabutan zona gigi 1-44 untuk mengontrol perpindahan anterior blok tulang anterior rahang atas dan perpindahan anterior blok tulang posterior rahang atas dan rahang bawah sejauh mungkin.
②distraksi osteogenesis (DO)
Perawatan OSDB terutama digunakan pada pasien remaja dengan kelainan bentuk kraniomandibula dan pada pasien dewasa dengan kelainan bentuk kraniomandibula yang parah atau OSAHS parah yang memerlukan perpindahan anterior tulang kraniomandibula yang signifikan, dan juga merupakan perawatan yang efektif untuk hipoplasia lateral wajah/maksila adenoid.
Retraksi osteotomi adalah perawatan yang efektif untuk semua usia, di semua area atau arah keterbelakangan dan defisiensi tulang, dan juga dapat digunakan untuk memperluas struktur tulang pada pasien dengan wajah yang “normal”. Benteng I-III dan osteotomi mandibula adalah pembelahan sagital bilateral dari cabang yang menaik.
Dalam praktik klinis, kasus-kasus rahang kecil yang ‘berhasil’ diobati dengan osteogenesis distraksi pada masa kanak-kanak dan kemudian muncul kembali pada masa dewasa telah terlihat. Apakah ini hasil dari trauma bedah pada rahang yang sedang berkembang atau akibat dari gangguan perkembangan rahang itu sendiri atau keduanya? Efek dari osteogenesis distraksi pada rahang yang sedang berkembang masih belum diteliti, dan desain arah dan besarnya distraksi pada rahang yang sedang berkembang masih belum dikembangkan.
Apa yang dikoreksi atau diselesaikan oleh osteogenesis distraksi adalah rekonstruksi kerangka tulang dan penyempurnaan hubungan oklusal, yang perlu dikombinasikan dengan perawatan ortodontik pada pasien remaja dan muda, dan dengan teknik bedah ortognatik pada pasien paruh baya dan lanjut usia dengan OSAHS.
5. Prinsip-prinsip operasi craniomaxillofacial pada pasien OSDB
Semua pasien dengan OSDB memiliki kelainan morfologi atau struktural di daerah craniomaxillofacial, beberapa terutama pada jaringan lunak, yang lain terutama pada gangguan perkembangan craniomaxilla; mungkin juga terdapat kelainan morfologi pada jaringan keras dan jaringan lunak, yang menjadi dasar pembedahan craniomaxillofacial.
Indikasi pembedahan yang ketat, memahami indikasi pembedahan dan mencegah pembedahan yang tidak tepat; mengontrol morfologi craniomaxillofacial dan saluran napas bagian atas serta hubungan oklusal; dan melindungi fungsi jaringan dan organ di area pembedahan merupakan prinsip-prinsip perawatan yang harus diikuti dalam pembedahan kami.
(1) Pembedahan untuk kelainan bentuk kranomandibula dengan OSDB – pemulihan morfologi/struktur kranomandibula
Ukuran dan posisi dasar tengkorak, rahang atas, rahang bawah dan tulang hyoid adalah salah satu penentu penampilan dan morfologi saluran napas bagian atas seseorang; mengubah bentuk atau posisi tulang kraniomandibula dapat mengubah penampilan dan morfologi saluran napas bagian atas.
Keterbelakangan atau resesi tulang kraniomandibula dapat menyebabkan kelainan bentuk kraniofasial dan OSDB, seperti kelainan bentuk mikromaksilaris (rahang bawah dan rahang atas), sindrom lengkung insang pertama dan kedua, sindrom Pierre-Robin, sindrom Downs, sindrom Treacher-Collins, sindrom Crouzon, sindrom Marie-Sainton, sindrom Apert, dan Penyempitan atau penyumbatan jalan napas bagian atas pada pasien-pasien ini disebabkan oleh faktor morfologi dan disebabkan oleh keterbelakangan struktur penyangga tulang, praktik klinis telah menunjukkan kepada kita bahwa setelah morfologi kraniofasial pasien dipulihkan melalui pembedahan, penyempitan dan penyumbatan jalan napas bagian atas dapat sepenuhnya terangkat dan OSDB dapat disembuhkan.
Oleh karena itu, untuk pasien dengan kelainan bentuk kraniomandibula dengan OSDB, tidak diragukan lagi, bedah rekonstruksi kraniomandibula adalah pilihan pertama. Untuk pasien-pasien ini, tujuan referensi kami adalah mengembalikan morfologi craniomaxillofacial pasien.
(2) Prinsip-prinsip operasi craniomaxillofacial untuk pasien OSDB yang mengalami obesitas
(1) Bedah tulang versus pengurangan jaringan lunak – bedah tulang lebih disukai
Untuk perawatan bedah pasien OSDB yang obesitas, haruskah operasi pengurangan jaringan lunak atau operasi peninggian tulang digunakan? Untuk pasien dengan OSDB karena adanya jaringan non-lunak di sekitar saluran napas bagian atas, kami percaya bahwa operasi tulang adalah pilihan yang lebih disukai jika tersedia.
Alasannya ada dua: ada berbagai reseptor di bawah mukosa jaringan lunak di sekitar saluran napas bagian atas, dan operasi pengangkatan jaringan lunak dapat mempengaruhi fungsi yang sesuai, sedangkan perubahan morfologi juga dapat menyebabkan disfungsi dalam pernapasan, menelan, dan berbicara; Dibandingkan dengan jaringan lunak, tulang terutama berperan sebagai gerakan dan perancah, dan teknik bedah ortognatik saat ini dapat membuat pembedahan tidak mengganggu fungsi gerakannya, dan perubahan pra operasi dapat diprediksi dan dipahami setelah pembedahan, dan hasil perawatannya adalah Stabil dan dapat diandalkan.
Pengurangan jaringan lunak dan pelestarian fungsional
Jaringan lunak di sekitar lidah, langit-langit lunak dan jalan napas bagian atas bertanggung jawab atas berbagai fungsi. Untuk pasien yang harus memilih operasi pengurangan jaringan lunak, perhatian yang cermat harus diberikan untuk melindungi fungsi-fungsi yang terkait saat jaringan lunak dikurangi.
Dalam kasus operasi UP3, sangat penting untuk melindungi penutupan palatofaring dan memastikan panjang langit-langit lunak yang memadai, yang sangat penting untuk berfungsinya kemampuan berbicara dan menelan. Dalam kasus operasi pengurangan akar lidah atau lingual, perlindungan saraf hipoglosus, saraf lingual, dan panjang lidah sangat penting untuk melindungi pengunyahan, penelanan, dan fonasi.
(iii) Pahami bentuk saluran napas bagian atas – hubungan oklusi
Pergerakan rahang atas dan bawah pasti akan mengubah bentuk wajah dan menyebabkan perubahan pada hubungan oklusal gigi. Untuk pasien yang menjalani operasi rahang atas/ bawah atau operasi kemajuan bimaksilaris, bentuk jalan napas atas-wajah dan hubungan oklusal harus dipahami, sehingga perawatan OSDB tidak menyebabkan kelainan bentuk sekunder atau gangguan pada hubungan oklusal rahang.
Pada orang normal, mungkin terdapat berbagai variasi dalam posisi rahang dan dalam skala ini, penampilan tidak akan berubah secara visual. Hubungan oklusal yang normal mempengaruhi pelaksanaan fungsi pengunyahan, pengucapan dan fungsi sendi temporomandibular yang normal, serta penampilan. Pasien yang menjalani bedah rahang harus menjalani simulasi bedah terkomputerisasi dan bedah model sebelum pembedahan, dan tulangnya harus di-osteotomi dan digerakkan secara ketat sesuai dengan desain selama pembedahan.
④ Hentikan penyalahgunaan operasi
Setiap operasi memiliki indikasinya sendiri-sendiri, tetapi contoh penyalahgunaan operasi secara mutlak adalah hal yang umum terjadi dalam praktik klinis saat ini. Seperti operasi UP3 untuk menangani semua pasien OSDB, seperti aplikasi frekuensi radio tak terbatas atau operasi plasma suhu rendah …… untuk perawatan bedah, pasien pra operasi harus lulus PSG, penilaian kondisi saluran napas bagian atas dan kondisi sistemik untuk diagnosis dan skrining sebelum pelaksanaan operasi.
6, metode dan indikasi bedah bariatrik pasien OSDB yang mengalami obesitas
Obesitas adalah salah satu masalah sosial dan medis yang dihadapi umat manusia saat ini, dengan tingkat prevalensi yang sangat tinggi, obesitas bukan hanya masalah gangguan pernapasan saat tidur, tetapi juga risiko kesehatan berikut ini seperti kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi, aterosklerosis, penyakit jantung, perlemakan hati dan kerusakan fungsi hati, diabetes tipe II, batu empedu, penyakit refluks gastroesofagus, kemandulan, depresi, dan lain-lain, yang secara serius mempengaruhi kesehatan fisik dan mental pasien, harus menyebabkan komprehensif Hal ini harus ditanggapi dengan serius dan diberi prioritas tinggi.
Indikasi bedah yang ditetapkan dalam pedoman Cina 2007 untuk perawatan bedah obesitas: obesitas sederhana dengan sindrom gangguan metabolisme terkait, seperti diabetes tipe II, perlemakan hati, gangguan metabolisme lipid, OSAHS, dll.; berat badan stabil atau terus meningkat selama lebih dari 5 tahun berturut-turut, BMI ≥32; usia 16-65 tahun, tidak dapat diobati dengan pengobatan non-bedah atau tidak dapat ditoleransi; tidak memiliki ketergantungan alkohol atau obat-obatan, tidak ada masalah serius Pasien yang mengetahui modalitas bedah bariatrik, memahami dan menerima risiko potensi komplikasi bedah; memahami gaya hidup dan perubahan pola makan pasca operasi dan dapat secara aktif bekerja sama dalam tindak lanjut pasca operasi; jika tidak, pembedahan tidak disarankan.
Buchwald dkk. melaporkan bahwa risiko obesitas sederhana yang tidak diobati jauh lebih tinggi daripada risiko pembedahan, dengan tingkat kematian 0,68% untuk pasien yang diobati dengan pembedahan dibandingkan dengan 6,17% dalam 5 tahun tanpa pengobatan; pembedahan bariatrik dapat sepenuhnya menyembuhkan atau memperbaiki sebagian penyakit yang berhubungan dengan obesitas: 77% untuk diabetes, 62% untuk hipertensi, 86% untuk SDB, dan 71% untuk kolesterol tinggi. Hal ini menunjukkan pentingnya bedah bariatrik untuk pasien obesitas berat.
Kontraindikasi bedah bariatrik: penyalahguna zat aktif, pasien dengan gangguan kejiwaan, gangguan kepribadian kritis, skizofrenia, depresi berat aktif, gangguan makan bulimia, penolakan total untuk mengubah gaya hidup dan penolakan untuk menindaklanjuti, pasien dengan kanker, TBC dan HIV, pasien dengan tukak lambung, orang yang berisiko tinggi menjalani pembedahan, wanita hamil, dan lain-lain.
(1) Operasi pembatasan asupan
Yang umum dilakukan adalah adjustable gastric banding, vertical banding gastric reduction, sleeve gastrectomy, dll., yang membatasi makan sambil mempertahankan fungsi pencernaan dan penyerapan yang normal tanpa mengurangi efek samping penyerapan. Penurunan berat badan rata-rata pada 2, 4 dan 5 tahun setelah operasi adalah 49%, 55% dan 57%. Pita lambung yang dapat disesuaikan adalah metode bedah yang paling banyak digunakan dan disukai untuk menurunkan berat badan, di mana pita silikon dilingkarkan di sekitar bagian atas lambung melalui teknik laparoskopi untuk membentuk bursa lambung yang volumenya kurang dari 15 ml, kekencangan pita dapat diatur dengan pompa satu arah yang ditanam di bawah kulit. Hal ini mengurangi jumlah makanan yang dimakan oleh pasien.
(2) Pembatasan asupan + operasi pengurangan penyerapan
Operasi pintas saluran cerna atau pintas jejuno-ileum/bypass lambung dilakukan dengan menggunakan anastomosis pemotongan langsung untuk membuat bursa lambung 12-25ml di ujung proksimal lambung, membuka seluruh duodenum dan sekitar 40 cm jejunum proksimal, dan anastomosis bursa ke jejunum, dengan panjang lengan Roux 75-150 cm, tergantung pada obesitas pasien. Hal ini secara signifikan memperpendek saluran pencernaan dengan tujuan mengurangi pencernaan dan penyerapan, sekaligus mengurangi volume lambung untuk membatasi pemberian makan dan pencernaan serta mengurangi kelebihan berat badan hingga 56% dalam waktu 4 tahun setelah operasi. Prosedur ini digunakan pada pasien yang mengalami kegagalan operasi gastric banding atau mengalami obesitas berat.
(3) Operasi pengurangan resorpsi
Transposisi biliopankreas terbuka dan duodenum adalah dua prosedur yang tujuan utamanya adalah untuk mengurangi penyerapan. 74% kelebihan berat badan hilang dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 81% dalam 3 tahun, 84% dalam 4 tahun, dan 91% dalam 5 tahun setelah operasi. Kedua jenis operasi ini, meskipun efek penurunan berat badannya bagus, tetapi operasinya rumit, tingkat komplikasi dan tingkat kematian lebih tinggi daripada operasi lainnya, ditambah efek samping malabsorpsi nutrisi yang lebih serius, perlu minum obat mineral tambahan terkait seumur hidup, terutama untuk pasien kegagalan penurunan berat badan operasi lain atau pasien obesitas yang sangat berat, untuk saat ini tidak disarankan untuk mempromosikan masyarakat nasional.
7. Penilaian dan perawatan kondisi psikologis dan mental pasien
Perubahan fisik dan kosmetik serta gangguan pernapasan saat tidur pada pasien OSDB dapat menyebabkan gangguan psikologis yang serius atau bahkan gangguan kejiwaan, dan tidak jarang pasien dengan gangguan pernapasan saat tidur menderita kecemasan dan depresi. Gangguan psikologis atau kejiwaan sering kali menyebabkan pasien memiliki bias yang serius dalam menilai berbagai hal, dan bagi pasien ini, pembedahan sederhana pasti memiliki konsekuensi yang serius. Penilaian, skrining, dan perawatan pra-operasi sangat penting. Untuk pasien yang tidak dapat secara efektif mengatasi gangguan psikologis atau kejiwaan mereka, perawatan bedah tidak disarankan.
8. Manajemen jalan napas bagian atas perioperatif
Nyawa pasien dipertaruhkan dalam pengelolaan jalan napas atas selama periode perioperatif. Tidur hipoksia yang berkepanjangan pada pasien mengakibatkan gangguan regulasi penggerak pernapasan pusat, ketidakpekaan terhadap hipoksia, efek obat anestesi terhadap regulasi pernapasan dan fungsi otot pembuka jalan napas atas, dan pembengkakan, peningkatan sekresi atau perdarahan dari sayatan yang disebabkan oleh pembedahan, semuanya dapat menyebabkan asfiksia. .
Trakeotomi adalah tindakan darurat sementara yang efektif untuk membebaskan pasien dari obstruksi jalan napas bagian atas selama periode perioperatif atau dalam situasi darurat. Di rumah sakit perawatan primer dan pada pasien dengan OSAHS yang parah, trakeotomi tidak hanya memfasilitasi koreksi hipoksia pra operasi dan meningkatkan regulasi dan stabilitas pusat pernapasan, tetapi juga memberikan keamanan dalam pemberian anestesi bedah dan manajemen jalan napas pasca operasi, yang dapat sangat mengurangi risiko operasi.
Ada banyak pasien yang secara klinis sulit menjalani trakeotomi dan pendekatan rutin kami saat ini adalah.
(1) Perawatan rutin pra operasi dengan CPAP/Bi-PAP/Auto-PAP untuk memperbaiki kondisi hipoksia pasien dan meningkatkan toleransi pasien terhadap prosedur.
(2) Sedasi pra-operasi dinonaktifkan dan anestesi diberikan dengan kanula transnasal sadar, yang dibiarkan selama 0 hingga 3 hari pasca-operasi, tergantung pada situasinya.
(3) Ventilasi tekanan positif tambahan setelah pembedahan; dengan cara ini, trakeotomi dapat dihindari pada sebagian besar pasien.