1. Pengobatan akut MS
(1) Glukokortikoid
Prinsip terapi hormon adalah terapi kejut dosis tinggi, terapi kejut jangka pendek, dan aplikasi hormon dosis kecil dalam waktu lama tidak dianjurkan.
i. Terapi glukokortikoid dapat meningkatkan pemulihan neurologis pada pasien dengan MS onset akut dalam jangka pendek (rekomendasi Grade A). Li Hongzeng, Departemen Neurologi, Rumah Sakit Tangdu, Universitas Kedokteran Militer Keempat
ii. Pemberian glukokortikoid berkepanjangan dalam bentuk apa pun tidak memiliki manfaat jangka panjang pada pemulihan neurologis (Rekomendasi Kelas B).
iii. Berdasarkan hasil studi bukti tingkat II, guncangan hormon secara teratur mungkin bermanfaat dalam pengobatan jangka panjang pasien dengan RRMS, memperlambat perkembangan penyakit dan atrofi otak (rekomendasi tingkat C).
Kortikosteroid yang diindikasikan untuk MS adalah metilprednisolon. Metode yang disarankan: Penggunaan konvensional adalah memulai dengan 1g/d dan diberikan secara intravena selama 3-4 jam selama 3 d; kemudian dosisnya dibagi dua dan setiap dosis digunakan selama 3 d sampai dikurangi, biasanya pada 24 d. Khususnya jika metilprednisolon 1 g/d diaplikasikan setelah 3 d terapi kejut intravena, maka diubah menjadi 500 mg/d selama 3 d, 240 mg/d x 3 d, 120 mg/d x 3 d, diikuti perubahan menjadi prednison oral 60 mg/d x 3 d, 30 mg/d x 3 d, 15 mg/d x 3 d, 5 m g/d x 3 d, dan akhirnya dikurangi hingga berhenti. Jika pasien kambuh selama proses pengurangan hormon, tanda-tanda baru dan/atau lesi baru pada MRI, terapi kejut metilprednisolon dapat diulang. Secara keseluruhan, terapi hormon sangat efektif, dengan perkiraan efisiensi 80% untuk fase akut MS. Secara umum, hormon lebih efektif ketika serangan akut terbukti, tetapi kurang efektif ketika serangan tidak terbukti. Permulaan kerja hormon biasanya antara 24 dan 72 jam, biasanya 24 jam, dan pasien merasa lebih baik segera setelahnya, dengan berbagai tingkat perbaikan yang terlihat pada potensi yang ditimbulkan dan MRI.
Kehamilan dan persalinan mungkin berdampak pada tingkat kekambuhan MS. Secara umum, tingkat kekambuhan menurun selama kehamilan, tetapi periode setelah melahirkan (terutama 3 bulan pertama) adalah waktu ketika tingkat kekambuhan lebih tinggi. Satu studi membandingkan efek terapi hormon pascamelahirkan tanpa terapi hormon pada 22 pasien dengan efek terapi hormon pascamelahirkan pada 20 pasien dan menyimpulkan bahwa terapi hormon pascamelahirkan dapat mengurangi dan mencegah kekambuhan akut.
Sebagian besar efek samping terapi hormon, seperti gangguan elektrolit, glukosa darah, tekanan darah, dan kelainan lipid, dapat dicegah, tetapi masih belum ada cara yang efektif untuk mencegah aritmia yang disebabkan oleh hormon dosis tinggi, sehingga dokter harus memperhatikan aritmia begitu terjadi, dan bahkan menghentikannya. Selain itu, jumlah dan durasi terapi hormon harus dikontrol semaksimal mungkin untuk mencegah komplikasi yang disebabkan hormon seperti osteoporosis, nekrosis kepala femoralis, dan patah tulang yang parah.
(2) Pertukaran plasma
Pertukaran plasma, juga dikenal sebagai pemurnian darah, termasuk penghilangan limfosit, penghilangan limfosit spesifik, dan penghilangan zat aktif secara imunologis.
i. Berdasarkan studi bukti Level I, II, dan III yang konsisten, pertukaran plasma memiliki sedikit efek atau tidak ada efek pada pengobatan MS progresif (rekomendasi Level A).
ii. Pertukaran plasma efektif pada fase akut demielinasi berat pada patologi tipe II (imunitas humoral yang signifikan) dan tidak efektif pada MS umum (rekomendasi Grade C).
Secara keseluruhan, kemanjuran penggantian plasma pada MS tidak pasti dan umumnya tidak digunakan sebagai pengobatan pilihan pada fase akut, tetapi hanya sebagai pengobatan alternatif ketika tidak ada pendekatan lain yang tersedia. m S terutama merupakan gangguan kekebalan yang dimediasi oleh imun seluler, sehingga penggantian plasma mungkin kurang efektif dan melakukan penghilangan komponen imun seluler tertentu mungkin memiliki hasil yang lebih baik.
(3) Imunoglobulin intravena (IVIg)
Kemanjuran IVIg secara keseluruhan masih belum jelas dari data saat ini dan hanya merupakan pengobatan opsional. Dosisnya adalah 0,4 g per kg berat badan dan pengobatan diberikan selama 5 d. Setelah 5 d, jika tidak ada kemanjuran, pasien tidak dianjurkan untuk menggunakannya lagi; jika ada kemanjuran tetapi kemanjurannya tidak terlalu memuaskan, dapat dilanjutkan selama 1 d per minggu selama 3 hingga 4 minggu.
Oleh karena itu, rejimen yang lebih disukai untuk fase akut MS adalah terapi kejut metilprednisolon dosis tinggi, dengan IVIg atau pertukaran plasma yang tersedia untuk serangan berat yang tidak dapat diatasi (respons yang buruk terhadap hormon).
2. Terapi modifikasi penyakit (DMT) dalam fase remisi MS
(1) Interferon beta (IFNβ)
IFNβ-1a adalah produk sel mamalia rekombinan glikosilasi dengan urutan asam amino yang identik dengan interferon alami; IFNβ-1b adalah produk sel bakteri non-glikosilasi yang diproduksi oleh E. coli di mana serin pada posisi 17 digantikan oleh sistein. Perbedaan struktural dalam keberadaan dan ketiadaan gugus glikosil menyebabkan perbedaan sifat klinis keduanya: (i) aktivitas IFNβ-1a dengan gugus glikosil jauh lebih besar daripada IFNβ-1b; (ii) dibandingkan dengan IFNβ-1b, IFNβ-1a membutuhkan waktu lebih lama untuk menghasilkan antibodi penetralisir setelah pemberian dan memiliki titer antibodi yang lebih rendah, yang mungkin terkait dengan efek perlindungan gugus glikosil pada beberapa situs kekebalan. Rebif adalah satu-satunya IFNβ-1a yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Negara (SFDA) di Tiongkok untuk pengobatan MS. Interferon mengobati MS melalui efek imunomodulatornya, yang dicapai melalui berbagai mekanisme, termasuk regulasi sitokin, penghambatan migrasi sel ke otak, penghambatan aktivasi sel-T, dan penekanan sel T inflamasi lainnya.
i. IFNβ mengurangi jumlah kejang pada pasien dengan RRMS atau CIS yang berisiko tinggi terkena MS (rekomendasi Grade A). Pengobatan IFNβ mengurangi lesi MRI dan menunda perkembangan kecacatan fisik (rekomendasi Grade B). ii.
Pengobatan IFNβ harus digunakan bila tersedia pada pasien yang berisiko tinggi mengembangkan MS yang dikonfirmasi secara klinis atau pada pasien dengan RRMS atau SPMS yang dikonfirmasi (rekomendasi Grade A). i. Kemanjuran IFNβ pada pasien dengan PPMS yang bebas kambuh tidak pasti (Grade U? direkomendasikan). iii.
iii. Ada kurva efek dosis yang terkait dengan penggunaan IFN dalam pengobatan MS (rekomendasi Grade B), dengan IFNβ-1a dosis tinggi (44 μg subkutan, 3 kali seminggu) secara signifikan lebih efektif daripada IFNβ-1a dosis rendah (22 μg subkutan, 3 kali seminggu).
iv. Pasien MS yang diobati dengan IFNβ menghasilkan antibodi penetral (rekomendasi Grade A), kejadian produksi antibodi penetral lebih rendah dengan IFNβ-1a dibandingkan dengan IFNβ-1b (rekomendasi Grade B) dan adanya antibodi penetral dapat dikaitkan dengan penurunan pengobatan klinis dengan IFN-β (rekomendasi Grade C).
(2) Glatiramer asetat
adalah rantai polipeptida sintetis yang terdiri atas empat asam amino (asam L-glutamat, L-lisin, L-alanin dan L-tirosin) dalam rasio molar spesifik (1,4:3,4:4,2 :1,0), yang mekanisme kerjanya belum jelas dan mungkin terkait dengan imunomodulasi. Glimus asetat mengurangi jumlah kejang pada pasien dengan RRMS (rekomendasi Kelas A).
(3) Mitoxantrone
Obat anti-tumor dan imunosupresan, disetujui oleh FDA AS pada tahun 2000 untuk pasien dengan RRMS atau SPMS parah, PRMS, imunosupresan pertama yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan MS. Ini harus digunakan dengan hati-hati untuk kardiotoksisitas dan tidak boleh digunakan selama lebih dari dua tahun sebagai obat lini kedua untuk pengobatan MS.
i. Mitoxantrone dapat mengurangi tingkat kekambuhan pada pasien dengan RRMS (rekomendasi Grade B), tetapi potensi toksisitas mitoxantrone pada tahap awal penyakit lebih besar daripada manfaat klinisnya.
ii. Mitoxantrone mungkin memiliki beberapa khasiat dalam perkembangan penyakit pada SPMS (rekomendasi Grade C).
(4) Natalizumab
Antibodi monoklonal α4-integrin rekombinan yang mencegah limfosit-T teraktivasi melintasi sawar darah-otak ke dalam sistem saraf pusat dan menyebabkan respons imun. Obat ini telah menunjukkan kemanjuran yang signifikan dalam pengobatan MS, mengurangi tingkat kekambuhan MS sebesar 68% dan jumlah lesi MR I yang baru sebesar 83%, dan saat ini merupakan obat yang lebih efektif untuk RRMS (rekomendasi Kelas A). Sampai saat ini, lima kasus natalizumab telah dilaporkan pada pasien dengan leukoencephalopathy multifokal progresif, yang merupakan obat lini kedua untuk RRMS.
(5) Agen imunosupresif
Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk IFNβ dan memiliki kecenderungan untuk kambuh dapat diobati dengan imunosupresan secara bijaksana, tetapi imunosupresan kurang efektif daripada IFNβ yang disebutkan di atas dan obat lain, bukti efek pencegahan kambuh tidak cukup, dan semua aplikasi jangka panjang memiliki efek samping tertentu. Namun, karena aktivitas kekebalan MS masih berlangsung selama remisi, penggunaan obat imunosupresif dapat dipertimbangkan secara hati-hati dan rasio efikasi/risikonya dapat dievaluasi sepenuhnya. Azathioprine dan siklosporin A umumnya digunakan secara klinis, serta siklofosfamid dan metotreksat.
Azathioprine dapat mengurangi kekambuhan pada pasien MS (rekomendasi Grade C) dan tidak efektif untuk perkembangan disabilitas (rekomendasi Grade U). Dosis yang biasa diberikan adalah 2 mg/d per kg berat badan, meningkat secara bertahap dari dosis kecil hingga total 10 g/kg berat badan; tes darah, fungsi hati dan ginjal harus dipantau secara ketat dan segera dihentikan jika sel darah putih di bawah normal, demikian juga fungsi hati dan ginjal yang abnormal. Agen imunosupresif selain azatioprin tidak direkomendasikan untuk fase remisi RRMS karena kurangnya bukti dan dapat dicoba pada SPMS.
Siklosporin efektif secara terapi pada MS progresif (rekomendasi Grade C), tetapi perhatian harus diberikan pada nefrotoksisitasnya.
(7) Imunoglobulin dosis tinggi intravena
Jumlah penelitian imunoglobulin intravena sampai saat ini umumnya kecil dan data prognostik klinis dan MRI yang lengkap masih kurang; oleh karena itu, hanya dapat diasumsikan bahwa imunoglobulin intravena intermiten dapat mengurangi jumlah episode MS yang kambuh-kambuhan (rekomendasi Grade C) dan bukti yang tersedia menunjukkan bahwa imunoglobulin intravena memiliki sedikit efek dalam menunda perkembangan penyakit (rekomendasi Grade C).
3. Pengobatan simtomatik MS
(1) Untuk kejang yang menyakitkan, obat-obatan seperti karbamazepin, gabapentin dan baclofen dapat diterapkan. Untuk neuralgia trigeminal yang lebih intens dan nyeri akar saraf, obat anti-epilepsi lainnya juga dapat diterapkan.
(2) Amitriptyline dan duloxetine dapat digunakan untuk nyeri kronis dan kelainan sensorik.
(3) Depresi dan kecemasan dapat diobati dengan obat SSRI, SNRI dan NaSSA serta konseling psikologis.
(4) Kelemahan dan kelelahan, yang merupakan gejala yang lebih jelas pada pasien MS, dapat diobati dengan amantadine 0,1g 3 kali sehari.
(5) Tremor, yang dapat diobati dengan obat-obatan seperti benzhexol hidroklorida dan aurolol hidroklorida.
(6) Disfungsi vesikoureteral: pengobatan dengan obat atau dengan bantuan kateterisasi dll.
(7) Disfungsi seksual, dengan aplikasi Viagra, dll.
(8) Disfungsi fisik dan bicara, rehabilitasi fungsional.