Apa itu reaktivasi HBV?
Cina adalah “negara hepatitis B”, dengan tingkat positif HBsAg sebesar 9,72% dan risiko infeksi virus hepatitis B (HBV) yang secara signifikan lebih tinggi pada pasien kanker daripada orang sehat. Ketika pasien kanker paru-paru dengan “hepatitis B” atau HBV menerima kemoterapi, obat menekan fungsi kekebalan tubuh, membuat replikasi virus lebih aktif dan menyebabkan kerusakan hati, yang dikenal secara profesional sebagai “reaktivasi HBV”. Pasien HBsAg positif mungkin mengalami berbagai tingkat reaktivasi selama atau setelah penerapan obat kemoterapi imunosupresif atau “sitotoksik”.
Reaktivasi HBV dapat menyebabkan kerusakan hati, hepatitis fulminan dan bahkan gagal hati, yang mempengaruhi hasil antitumor dan hasil pasien. Risiko reaktivasi HBV dapat menyebabkan kerusakan hati, hepatitis fulminan dan bahkan gagal hati;
Bagaimana Anda menentukan apakah reaktivasi HBV telah terjadi?
Bagaimana reaktivasi HBV ditentukan? Tidak ada konsensus dalam profesi ini. Sebagian besar ahli percaya bahwa reaktivasi HBV terjadi ketika salah satu dari tiga kondisi berikut ini terpenuhi dan infeksi virus lainnya dikecualikan.
Perkembangan hepatitis selama atau segera setelah kemoterapi, bersama dengan viral load HBV darah (dinyatakan sebagai HBV-DNA) yang lebih dari 10 kali lebih tinggi daripada sebelum kemoterapi.
nilai HBV-DNA absolut lebih besar dari 20.000 IU/ml.
Perubahan dari serologi HBV-DNA negatif ke positif.
Apa implikasinya bagi saya jika terjadi reaktivasi HBV?
Dampaknya terutama pada cedera hati itu sendiri dan pada pengobatan onkologi.
Dalam kasus ringan, reaktivasi HBV mungkin tidak menunjukkan gejala, dengan hanya peningkatan ALT (alanine aminotransferase) pada tes darah, atau dengan gejala hepatitis yang khas seperti kelelahan, penyakit kuning (kulit menguning, selaput lendir dan sklera), asites dan ensefalopati hepatik (koma dan tidak sadarkan diri karena gagal hati); dalam kasus yang parah, “hepatitis fulminan”, gagal hati progresif dan kematian dapat terjadi. Dalam kasus yang parah, “hepatitis fulminan” dan gagal hati progresif dapat terjadi, yang menyebabkan kematian. Reaktivasi HBV yang diinduksi oleh kemoterapi lebih sering terjadi dan mengancam jiwa daripada dalam kasus hepatitis B akut.
Reaktivasi memerlukan gangguan kemoterapi, yang jelas mempengaruhi efek anti-tumor.
Menilai risiko reaktivasi HBV sebelum kemoterapi untuk pasien hepatitis B
Pedoman profesional kami tahun 2015 mengharuskan semua pasien yang menerima kemoterapi atau terapi imunosupresif untuk secara rutin diskrining kadar antigen permukaan hepatitis B (HBsAg), antibodi inti (HBcAb) dan viral load (HBV-DNA) sebelum inisiasi pengobatan untuk menilai risiko cedera hati akibat reaktivasi HBV dan untuk merencanakan pengelolaannya.
AS memiliki persyaratan serupa. Obat imunosupresif diklasifikasikan sebagai risiko tinggi, sedang, atau rendah sesuai dengan potensinya untuk menyebabkan reaktivasi HBV. American Gastroenterological Association (AGA) merekomendasikan skrining untuk HBsAg dan HBcAb sebelum menggunakan imunosupresan “risiko sedang dan tinggi”, dan pengujian lebih lanjut untuk HBV-DNA jika positif. Berdasarkan hasil tes dan rencana pengobatan, pasien dikelompokkan berdasarkan risiko cedera hati dan dipertimbangkan untuk terapi antivirus profilaksis.
Inisiasi awal terapi anti-HBV untuk pasien HBsAg-positif pada kemoterapi
Ketika pasien HBsAg-positif menerima kemoterapi, ada tiga kali untuk memulai terapi anti-HBV.
Dosis profilaksis: mulai NA 1 hingga 2 minggu sebelum dimulainya kemoterapi, atau bersamaan dengan kemoterapi, dan lanjutkan pengobatan setelah kemoterapi selesai, selama pasien HBsAg positif, terlepas dari ALT (glutamat transaminase, indikator darah fungsi hati) dan tingkat HBV-DNA.
Pengobatan awal: tes HBV-DNA dan ALT setiap 2 minggu selama kemoterapi, dan jika HBV-DNA ditemukan meningkat, atau berubah dari “tidak terdeteksi” menjadi “terdeteksi”, segera minum NA sebelum ALT meningkat.
Intervensi tertunda: pengobatan antivirus setelah reaktivasi HBV jelas terjadi.
Telah ditemukan bahwa intervensi yang tertunda kurang efektif dalam mengendalikan reaktivasi virus dan memiliki hasil pasien yang lebih buruk daripada profilaksis dan pengobatan dini. Oleh karena itu, pedoman yang ada merekomendasikan pengobatan anti-HBV profilaksis.
Konsensus ahli kami tahun 2015 merekomendasikan bahwa
Untuk pasien kemoterapi HBsAg-positif, pengobatan antivirus profilaksis dengan obat-obatan seperti entecavir atau tenofovir harus diberikan 2-4 minggu sebelum kemoterapi, bahkan jika HBV-DNA di bawah batas bawah deteksi dan ALT normal.
Jika HBV-DNA kurang dari 20.000 IU/ml sebelum kemoterapi, pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan profilaksis 6 bulan setelah berakhirnya imunosupresi atau kemoterapi; jika HBV-DNA kurang dari 20.000 IU/ml sebelum kemoterapi, lanjutkan pengobatan untuk hepatitis B kronis setelah kemoterapi dan biarkan ahli hepatologi atau dokter penyakit menular yang memutuskan kapan harus dihentikan.
Untuk pasien HBsAg-negatif dan HBcAb-positif, terapi antivirus profilaksis dapat diberikan jika obat kemoterapi adalah anti-CD20 (misalnya rituximab), faktor nekrosis anti-tumor atau glukokortikoid dosis tinggi, sebagaimana mestinya; jika tidak, dokter akan memantau dengan cermat dan menambahkan obat antivirus segera setelah kadar HBV-DNA berubah dan HBsAg positif, dan melanjutkan dengan NA setelah kemoterapi selesai. Pengobatan NA harus dilanjutkan setidaknya selama 6 bulan setelah kemoterapi.
Bagaimana memilih obat anti-HBV selama kemoterapi
Ada dua kelas utama obat anti-HBV: interferon dan analog nukleosida (NA). Interferon dibatasi oleh potensi peningkatan kerusakan hati dan penekanan sumsum tulang ketika digunakan dengan obat kemoterapi.
Saat ini ada lima NA yang disetujui untuk penggunaan klinis: lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine dan tenofovir. Dari semua ini, HBV paling mungkin menjadi ‘resisten’ terhadap lamivudine, dengan tingkat resistensi yang meningkat dari waktu ke waktu. Antivirus yang lebih baru (entecavir, adefovir, tenofovir) memiliki keuntungan karena sangat efektif dan tidak terlalu resisten.
Pedoman kami menyarankan bahwa lamivudine atau telbivudine sebaiknya digunakan jika durasi pengobatan yang diharapkan kurang dari 12 bulan, sementara entecavir atau adefovir sebaiknya dipilih jika durasi pengobatan yang diharapkan lebih lama.
Bacaan lebih lanjut
Kondisi apa yang menjadi predisposisi reaktivasi HBV?
Para ahli umumnya percaya bahwa reaktivasi HBV terutama terkait dengan status infeksi virus, jenis tumor dan rejimen pengobatan, dan status fisik pasien.
1. Status infeksi virus
Status pengangkutan HBV dan viral load sebelum pengobatan terkait dengan “reaktivasi”.
Pasien dengan antigen permukaan HBsAg (+), antigen E HBeAg (+), dan antibodi inti HBcAb (+) (juga dikenal sebagai “triple positif utama”) biasanya lebih mungkin memilikinya. Viral load yang tinggi merupakan faktor risiko independen.
Selain itu, kadar HBsAb yang rendah dan viral load yang terukur meskipun kadar HBsAg serum negatif juga merupakan faktor risiko yang penting.
2. Jenis tumor dan rejimen pengobatan
Jenis kanker dan obat kemoterapi juga berdampak. Insiden keganasan hematologi secara umum (dan limfoma khususnya) cukup tinggi (24% hingga 67%). Di antara tumor padat, insiden kanker payudara adalah 41% hingga 56%, sementara kanker paru-paru, usus besar dan perut lebih jarang terjadi, yaitu 14% hingga 21%.
Di antara “obat sitotoksik”, kortikosteroid (misalnya, glukokortikoid, deksametason) dan antrasiklin (misalnya, adriamisin, epi-amisin) adalah “penyebab” yang paling umum untuk “reaktivasi”. “Penyebab” yang paling umum untuk “reaktivasi” adalah antrasiklin (misalnya adriamisin, epiampisin). Di antara agen biologis, obat antibodi monoklonal seperti etanercept, tuximab, dan alemtuzumab dapat menguras sel-sel kekebalan tubuh dan dengan demikian menyebabkan reaktivasi HBV.
Rekan penulis: Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guangdong Institut Kanker Paru Guangdong Dr. Sun Yueli Dr. Zhang Mingfeng