Trombosis vena dalam (DVT) adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh pembekuan darah yang tidak normal di vena dalam, sebagian besar di tungkai bawah, yang dapat menyebabkan emboli paru (PE), yang secara kolektif dikenal sebagai tromboemboli vena (VTE). DVT adalah kondisi umum dengan konsekuensi terutama dalam bentuk emboli paru dan sindrom pasca-DVT, yang dalam kasus yang parah dapat menyebabkan kematian dan secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup. Di Tiongkok, ada kekurangan keseragaman dalam diagnosis dan pengobatan DVT, dan kemanjurannya sangat bervariasi. Untuk meningkatkan diagnosis, pengobatan dan pencegahan DVT di Cina, kami telah mengembangkan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan DVT.
Penyebab utama DVT adalah kerusakan dinding vena, aliran darah yang lambat dan darah yang hiperkoagulasi. Faktor risiko meliputi faktor primer (Tabel 1) dan faktor sekunder (Tabel 2). DVT paling sering terlihat pada orang yang mengikuti operasi besar atau trauma, istirahat di tempat tidur yang lama, pengereman anggota tubuh, pasien dengan tumor lanjut atau mereka yang memiliki riwayat keluarga yang signifikan.
Tabel 1 Faktor risiko utama untuk DVT
Faktor-faktor utama
Defisiensi antitrombin
Fibrinogenemia abnormal bawaan
Trombomodulin (trombomodulin)
Hiperhomosisteinemia
Antibodi anti-kardiolipin
Kelebihan inhibitor aktivator fibrinogen
Varian gen protrombin 20210A
Kekurangan protein c
Mutasi Faktor V Leiden (protein teraktivasi
c resistensi)
Defisiensi fibrinogen
Fibrinogenemia abnormal
Kekurangan protein
Kekurangan faktor Ⅻ
Tabel 2 Faktor risiko sekunder untuk DVT
Faktor sekunder
Cedera/patah tulang
Stroke
Usia lanjut
Kanulasi vena sentral
Insufisiensi vena ekstremitas bawah
Merokok
Kehamilan/pasca melahirkan
Penyakit Crohn
Sindrom nefrotik
Hiperkoagulasi darah (eritrositosis, makroglobulinemia Waldenstrom)
Kelainan trombosit
Pembedahan
Pengereman
Kemoterapi untuk tumor ganas
Obesitas
Gagal Jantung
Perjalanan jarak jauh
Kontrasepsi oral
Antikoagulan Lupus
Bahan buatan
II. Manifestasi klinis DWIF
1. Gejala: Pembengkakan dan nyeri pada tungkai yang terkena, diperburuk oleh aktivitas dan membaik dengan meninggikan tungkai yang terkena. Kadang-kadang demam dan denyut jantung yang cepat.
2. Tanda-tanda: Pembengkakan pada tungkai distal trombus atau seluruh tungkai adalah ciri utama. Kulit sebagian besar normal atau sedikit memar, tetapi dalam kasus yang parah mungkin memar dan suhu kulit dapat berkurang. Jika arteri terpengaruh, denyut arteri distal mungkin melemah atau tidak ada. Jika trombosis terjadi pada pleksus otot tungkai bawah, nyeri tekan di lokasi trombosis mungkin ada (tanda Homans dan Neuhof positif).
Tanda Homans: ketika tungkai yang terkena diluruskan dan sendi pergelangan kaki dorsofleksi, iritasi vena yang sakit di dalam otot betis karena tarikan pasif otot gastrocnemius dan flounder, menyebabkan nyeri pada otot betis bagian dalam, adalah positif.
Tanda Neuhofs (yaitu, tes kompresi gastrocnemius): stimulasi vena yang sakit di dalam otot betis, menyebabkan rasa sakit yang dalam pada otot betis, adalah positif.
Mekanisasi trombus kemudian sering meninggalkan insufisiensi vena dengan varises superfisial, hiperpigmentasi, ulserasi dan pembengkakan, yang dikenal sebagai postthrombosissyndrome (PTS).
Dislodgement trombus dapat menyebabkan manifestasi emboli paru.
III. Diagnosis DVT
(a) Pemeriksaan tambahan untuk DVT
1, pengukuran penelusuran volume impedansi: memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk DVT proksimal bergejala, dan mudah dioperasikan serta lebih murah. Namun demikian, sensitivitas untuk DVT asimtomatik buruk dan tingkat positifnya rendah.
2, Uji D-dimer plasma: dideteksi dengan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), dengan sensitivitas tinggi (>99%). Pada DVT akut, D-dimer >500 g/L memiliki nilai referensi yang penting.
Karena pasien hampir selalu positif untuk D-dimer pada periode pasca operasi yang singkat, D-dimer memiliki nilai yang kecil untuk diagnosis atau diagnosis banding DVT, tetapi dapat digunakan untuk DVT pra operasi.
skrining pasien dengan risiko tinggi DVT. Tes ini tidak spesifik untuk diagnosis tromboemboli vena, karena ada banyak kondisi penghasil fibrin seperti tumor, peradangan, infeksi, dan nekrosis di mana D-dimer bisa lebih besar dari 500 g / L, sehingga nilai prediktifnya rendah dan tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis DVT. Tes ini kurang spesifik untuk pasien usia lanjut di atas 80 tahun dan tidak boleh digunakan dalam kelompok ini.
3. Eksplorasi USG Doppler Warna: sensitivitas dan akurasinya tinggi, ini adalah tes non-invasif dan cocok untuk skrining dan pemantauan pasien. USG vaskular non-invasif yang cermat dapat mempertahankan sensitivitas pada 93% hingga 97% dan spesifisitas pada 94% hingga 99%. Pasien yang sangat mencurigakan harus ditinjau setiap hari jika negatif.
Sehubungan dengan ada atau tidak adanya faktor yang menguntungkan trombotik, pasien dapat diklasifikasikan sebagai memiliki kemungkinan DVT tinggi, sedang atau rendah sebelum melakukan USG. Jika dua USG berturut-turut negatif, pasien dengan kemungkinan rendah dapat ditempatkan di bawah pengamatan klinis, pasien dengan kemungkinan sedang dan tinggi dapat diberikan antikoagulasi, dan pasien dalam kelompok kejadian tinggi harus dipertimbangkan untuk venografi jika pemindaian kedua masih negatif.
4. Angiografi radionuklida: menggunakan peningkatan konsentrasi nuklida dalam aliran vena dalam atau gumpalan pada tungkai bawah, yang divisualisasikan dengan pemindaian, adalah tes non-invasif yang berharga untuk diagnosis DVT.
5.Spiral CT venography (computed tomo-venography, CTV): adalah metode diagnostik baru untuk DVT yang muncul dalam beberapa tahun terakhir dan dapat memeriksa perut, panggul, dan vena dalam pada tungkai bawah pada saat yang bersamaan.
6.Venografi: adalah “standar emas” diagnosis DVT.
(B) Penilaian probabilitas klinis dan proses diagnostik DVT
1. Penilaian probabilitas klinis DVT: mengacu pada skor klinis Wells (Tabel 3).
(Tabel 3).
Tabel 3 Skor fitur klinis untuk diagnosis DVT pada tungkai bawah
Gambaran klinis
Tumor
Kelumpuhan, atau imobilisasi plester tungkai bawah baru-baru ini
Istirahat di tempat tidur baru-baru ini > 3 hari, atau dalam waktu 2 minggu setelah operasi besar
Nyeri tekanan lokal di sepanjang vena dalam
Edema seluruh anggota tubuh bagian bawah
Pembengkakan pada tungkai bawah >3 cm dibandingkan dengan sisi yang sehat (diukur 10 cm di bawah tuberositas tibialis)
Riwayat DVT sebelumnya
Oedema yang tertekan (lebih buruk pada kaki yang bergejala)
adanya sirkulasi kolateral dari vena superfisial (non-varises)
Diagnosis lain (kemungkinan lebih besar dari atau sama dengan DVT)
Kemungkinan klinis: rendah ≤ 0; sedang 1 sampai 2 poin; tinggi ≥ 3. Jika kedua tungkai bawah bergejala. Sisi mana pun yang lebih bergejala.
2.Proses diagnostik DVT: Diagnosis DVT harus memiliki pemeriksaan tambahan yang objektif untuk mengkonfirmasi diagnosis, silakan lihat Gambar 1 untuk proses penilaiannya.
IV. Pengobatan DVT
(I) Pengobatan DVT dini
Antikoagulasi adalah pengobatan standar untuk tromboemboli vena dan telah ditunjukkan dalam berbagai uji coba terkontrol secara acak untuk menghambat penyebaran trombosis, mengurangi kejadian emboli paru dan mortalitas, serta kekambuhan. antikoagulasi awal pada DVT dapat diberikan secara subkutan dengan heparin molekul rendah atau heparin (mengacu pada heparin normal, selanjutnya).
Tergantung pada kebutuhan penyakit, kombinasi antagonis vitamin K dapat dimulai pada hari ke-1 pengobatan, dan heparin dapat dihentikan setelah INR stabil dan lebih besar dari 2,0.
1. Penerapan heparin umum: Dosis heparin sangat bervariasi di antara individu dan oleh karena itu pemberian heparin intravena harus dipantau untuk memastikan kemanjuran dan keamanan. Pemantauan yang umum digunakan adalah waktu tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin time/APTT), dan efek terapeutik heparin harus dicapai dan dipertahankan sesegera mungkin pada 1,5 hingga 2,5 kali tingkat pra-antikoagulasi. Namun, APTT tidak selalu secara andal mencerminkan kadar heparin plasma atau aktivitas antitrombotik heparin. Laboratorium dapat menentukan rentang terapeutik APTT di laboratorium ini berdasarkan aktivitas anti-faktor X yang diukur dengan hidrolisis amida yang setara dengan kadar heparin plasma (0,3 hingga 0,7) IU/ml. Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan pengukuran langsung kadar heparin di rumah sakit di mana hal ini memungkinkan. Untuk pasien resisten heparin yang membutuhkan dosis heparin harian yang tinggi yang tidak mencapai kisaran pengobatan am, dosis heparin dapat disesuaikan berdasarkan penentuan anti-faktor Xa. Heparin intravena intermiten dikaitkan dengan risiko perdarahan yang lebih tinggi daripada pemberian intravena terus menerus. Penggunaan heparin untuk DVT (sebagai informasi): Dosis awal heparin dapat diberikan sebagai dosis tunggal 6250 U, dengan penyesuaian dosis heparin berikutnya berdasarkan hasil APTT.
Rekomendasi: Untuk pasien dengan dasar objektif untuk diagnosis DVT yang dikonfirmasi. Direkomendasikan heparin molekul rendah subkutan atau heparin intravena dan subkutan. Untuk pasien dengan kecurigaan klinis DVT yang tinggi. Jika tidak dikontraindikasikan. Sambil menunggu hasil tes. Antikoagulasi dapat dipertimbangkan. Keputusan untuk melanjutkan terapi antikoagulasi didasarkan pada diagnosis yang telah dikonfirmasi. Kombinasi antagonis vitamin K dan heparin molekul rendah atau heparin direkomendasikan mulai hari ke-1 pengobatan. Setelah INR mencapai 2.0. Hentikan heparin. Pada pasien dengan DVT akut, heparin subkutan dapat digunakan sebagai alternatif heparin intravena.
2. Penerapan heparin molekul rendah: Heparin molekul rendah memiliki prediktabilitas farmakokinetik dan efek biologis yang lebih baik daripada heparin. Sebagian besar pasien tidak memerlukan pemantauan laboratorium jika suntikan subkutan heparin molekul rendah diberikan sekali atau dua kali sehari dengan dosis yang disesuaikan dengan berat badan. Gunakan dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal atau wanita hamil.
Penelitian terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam risiko trombosis vena berulang, emboli paru, atau perdarahan antara heparin molekul rendah dan heparin normal, dengan hasil yang sama untuk keduanya. Kelangsungan hidup lebih baik dengan heparin molekul rendah dibandingkan dengan heparin pada pasien dengan keganasan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal keamanan dan kemanjuran antara heparins molekul rendah yang berbeda. Efikasi dan risiko heparin molekul rendah sebanding dengan heparin. Keuntungan utama heparin molekul rendah adalah mudah digunakan dan sebagian besar tidak memerlukan pemantauan.
Rekomendasi: Untuk pasien dengan DVT akut. 1 dosis subkutan heparin molekul rendah/12 jam direkomendasikan: untuk pasien dengan gagal ginjal berat. Dianjurkan untuk menggunakan heparin IV. Pertimbangkan heparin molekul rendah dengan hati-hati.
3. Terapi trombolitik: Penggunaan agen trombolitik untuk melarutkan trombi vena dan secara cepat mengurangi obstruksi pembuluh darah secara teoritis dapat menjadi salah satu tindakan terapeutik untuk pasien dengan DVT. Terapi trombolitik dini efektif, tetapi terapi trombolitik dapat meningkatkan risiko perdarahan. Tidak pasti bagaimana pengobatan DVT dini dengan agen trombolitik dapat mengurangi kejadian PTS.
Rekomendasi: Pengobatan trombosis vena iliofemoral berat pada fase akut dengan terapi antikoagulan yang sesuai. Terapi trombolitik dapat dipertimbangkan.
4. Trombolisis kateter: Trombolisis kateter memiliki beberapa keunggulan dibandingkan trombolisis sistemik, tetapi hubungan antara trombolisis kateter dan perdarahan lokal dan sistemik telah dilaporkan dan memerlukan evaluasi yang cermat terhadap manfaat/risiko dibandingkan dengan antikoagulasi konvensional sebelum dapat diterapkan pada pasien.
Ada studi klinis terkontrol nasional tentang trombolisis sistemik dan kateter yang telah menyimpulkan bahwa trombolisis penempatan secara signifikan lebih efektif, memiliki waktu pengobatan yang lebih pendek dan komplikasi yang lebih sedikit daripada terapi obat konvensional. Sampel kecil kasus yang mendukung penggunaan agen trombolitik lokal telah dilaporkan. Mengingat kurangnya bukti medis berbasis bukti yang memadai di Cina, indikasi ketat untuk trombolisis kateter masih diperlukan.
Rekomendasi: Direkomendasikan bahwa penggunaan trombolisis kateter harus dibatasi untuk pasien selektif tertentu, seperti pasien dengan trombosis vena iliofemoral yang lebih parah.
5. Trombektomi bedah: Trombektomi vena bedah terutama digunakan untuk DVT proksimal awal, dan komplikasi yang biasa terjadi pada trombektomi bedah adalah kekambuhan trombus. Namun demikian, hasil jangka panjang, seperti PTS dan tingkat patensi, tetap tidak pasti. Oleh karena itu, hal ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kondisi yang parah, seperti trombosis vena iliofemoral tertentu yang parah, dan sianosis femoralis.
Tidak ada uji coba terkontrol acak klinis domestik untuk prosedur bedah versus non-bedah. Ada uji coba terkontrol klinis yang menunjukkan bahwa pembedahan bermanfaat dalam mengurangi kejadian sindrom pasca-trombotik.
Hanya sejumlah kecil uji klinis terkontrol secara acak di luar negeri yang menunjukkan bahwa pembedahan mengurangi kekambuhan emboli paru dan trombosis dini dan memiliki hasil jangka panjang yang baik dalam hal fungsi katup. Untuk hasil jangka panjang, sebagian besar saat ini merupakan studi kasus observasional.
Rekomendasi: untuk pasien elektif tertentu. Misalnya, pada trombosis vena iliofemoral yang lebih parah. Penggunaan embolisasi dapat dipertimbangkan.
6. Filter vena cava inferior: Filter vena cava inferior dapat mencegah dan mengurangi kejadian emboli paru. Indikasi untuk penempatan filter vena cava inferior adalah pasien dengan DVT proksimal yang memiliki kontraindikasi atau komplikasi terhadap antikoagulasi, tromboemboli berulang dengan adanya antikoagulasi yang memadai, sindrom trombositopenia yang diinduksi heparin, episode emboli paru berulang yang dikombinasikan dengan hipertensi pulmonal, dan trombektomi arteri pulmonalis bedah simultan dan diseksi endotel. Penempatan filter vena cava inferior di atas antikoagulasi mengurangi kejadian emboli paru tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup awal dan akhir pada pasien dengan VTE awal. Namun demikian, ada kecenderungan kambuhnya DVT yang lebih tinggi pada pasien dengan penempatan filter dari waktu ke waktu. Data asing menunjukkan bahwa kejadian emboli paru yang fatal bisa di bawah 1% setelah antikoagulasi yang memadai. Oleh karena itu, filter vena cava inferior diindikasikan untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami emboli paru.
Rekomendasi: Untuk sebagian besar pasien dengan DVT. Filter vena cava tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin; untuk pasien dengan kontraindikasi atau komplikasi antikoagulasi. atau pada pasien dengan tromboemboli berulang meskipun terapi antikoagulasi memadai. Penempatan filter vena cava inferior dianjurkan.
7. Terapi postural: Pada pasien dengan DVT awal, periode istirahat di tempat tidur yang ketat dianjurkan bersama dengan antikoagulasi untuk mencegah dislodgement trombus yang mengakibatkan emboli paru. Namun demikian, pada pasien dengan DVT kronis, rasa nyeri dan bengkak akan sembuh secara signifikan lebih cepat dengan olahraga dan kompresi kaki daripada dengan istirahat di tempat tidur. Oleh karena itu, istirahat di tempat tidur tidak sepenuhnya diperlukan.
Rekomendasi: Istirahat di tempat tidur direkomendasikan untuk pasien dengan DVT dini. Tinggikan tungkai yang terkena.
(ii) Pengobatan DVT jangka panjang
Pasien dengan DVT memerlukan antikoagulasi jangka panjang untuk mencegah perkembangan trombosis simtomatik (15%-50%) dan/atau kejadian trombotik vena berulang.
Pengobatan yang optimal untuk pasien yang menjalani terapi antikoagulasi jangka panjang biasanya diklasifikasikan ke dalam lima kelas berdasarkan pengamatan. Gradingnya adalah sebagai berikut: (1) DVT episode pertama sekunder akibat faktor risiko sementara; (2) DVT episode pertama dengan kanker; (3) DVT spontan episode pertama (didefinisikan sebagai DVT yang terjadi tanpa adanya faktor risiko yang diketahui); (4) DVT episode pertama dengan gen protrombin dan penanda prognostik yang terkait dengan peningkatan risiko kekambuhan tromboemboli (termasuk faktor antikoagulan III. Defisiensi protein C atau protein S, mutasi gen protrombin seperti faktor V Leiden atau mutasi protrombin 20210), pasien dengan antibodi antifosfolipid, homosisteinemia, atau kadar faktor VIII yang lebih tinggi dari 90% dari normal, atau pasien dengan trombus residu yang persisten dikonfirmasi dengan USG berulang; (5) episode DVT berulang (dua episode VTE atau lebih).
Penggunaan antagonis vitamin K pada DVT: dosis yang disesuaikan dari antagonis vitamin K seperti warfarin sangat efektif dalam mencegah VTE berulang. Pengujian vitamin
Kriteria untuk menguji efek antikoagulan antagonis vitamin K adalah waktu protrombin dan INR.
1. Kekuatan antikoagulan: Kekuatan terapi antikoagulan dengan antagonis vitamin K telah dikonfirmasi oleh uji coba acak di luar negeri. Pengobatan dengan intensitas standar rendah (INR 1,5 sampai 1,9) tidak efektif dan tidak mengurangi kejadian perdarahan bersamaan. Terapi warfarin intensitas tinggi (INR 3,1 hingga 4,0) tidak memberikan hasil antitrombotik yang lebih baik. Pengobatan intensitas tinggi dikaitkan dengan risiko klinis yang tinggi (20%) dari perdarahan hebat. Hanya sedikit sampel pengamatan yang telah dilaporkan di Cina dan bukti yang kuat masih kurang.
Rekomendasi: Direkomendasikan bahwa antagonis vitamin K harus mempertahankan INR 2,0-3,0 selama pengobatan. pemantauan rutin diperlukan.
2. Durasi pengobatan jangka panjang: Uji coba acak dan studi kohort prospektif telah menunjukkan bahwa pengobatan selama tiga bulan pada pasien dengan episode pertama DVT sekunder akibat faktor risiko sementara sudah cukup untuk mengurangi kekambuhan VTE. Uji coba acak dari program antikoagulasi yang diperpanjang pada pasien dengan DVT primer, yang memperpanjang masa pengobatan hingga 1 hingga 2 tahun dibandingkan dengan pengobatan konvensional 3-6 bulan pada pasien kontrol, telah menemukan bahwa program yang diperpanjang sangat efektif dalam mengurangi kejadian VTE berulang, tetapi dengan peningkatan risiko perdarahan selama pengobatan, sehingga keputusan untuk memperpanjang program antikoagulasi pada pasien dengan DVT primer harus dipertimbangkan sepenuhnya. Keputusan untuk memperpanjang antikoagulasi pada pasien dengan DVT primer harus dibuat setelah mempertimbangkan sepenuhnya keuntungan dan kerugiannya.
Pasien dengan kecenderungan trombosis berisiko lebih tinggi mengalami kekambuhan VTE. Ini termasuk protein C, protein S, faktor V Leiden dan mutasi protrombin 20210A, peningkatan kadar faktor koagulasi VIII, peningkatan kadar homosistein, dan adanya antibodi antifosfolipid positif. Analisis stratifikasi dari uji coba acak dan studi uji klinis non-acak telah menunjukkan manfaat dari memperpanjang perjalanan warfarin.
REKOMENDASI: Untuk pasien dengan episode pertama DVT sekunder dengan risiko sementara. Antagonis vitamin K direkomendasikan untuk setidaknya 3 bulan; untuk pasien dengan episode pertama DVT idiopatik. Antikoagulasi dengan antagonis vitamin K selama paling sedikit 6 sampai 12 bulan atau lebih lama dianjurkan; untuk pasien dengan lebih dari dua episode DVT, terapi jangka panjang dianjurkan. Untuk pasien yang menggunakan antikoagulasi jangka panjang, penilaian risiko-manfaat harus dilakukan secara berkala untuk memutuskan apakah akan melanjutkan pengobatan.
Sindrom pasca trombosis vena (PTS): Sindrom pasca trombosis vena (PTS) didefinisikan sebagai sekumpulan gejala dan tanda pada pasien yang pernah mengalami trombosis vena, dengan insidensi PTS sekitar 20% hingga 50%. Hal ini biasanya dikaitkan dengan insufisiensi vena kronis. Gejala utama adalah pembengkakan postural kronis, nyeri atau ketidaknyamanan lokal. Tingkat keparahan gejala bervariasi dari waktu ke waktu, dengan manifestasi yang paling parah adalah ulserasi vena pada pergelangan kaki. Gejala-gejala biasanya tidak akut dan kebutuhan untuk pengobatan ditentukan oleh tingkat kesadaran diri pasien. Uji coba acak telah mengkonfirmasi efektivitas pemakaian stoking kompresi untuk PTS.
3. Fisioterapi untuk sindrom pasca trombosis vena: Hanya ada uji coba terkontrol kecil yang menunjukkan bahwa terapi kompresi pneumatik intermiten dan stoking kompresi dapat membantu mengurangi gejala.
Rekomendasi: Untuk pasien dengan edema ringan pada tungkai bawah akibat PTS. Penggunaan stoking kompresi direkomendasikan dan untuk pasien dengan oedema ekstremitas bawah yang parah akibat PTS. Penggunaan terapi kompresi intermiten dianjurkan.
Lampiran: Tahapan klinis DVT: fase akut: mengacu pada hingga 7 d setelah onset; fase sub-akut: mengacu pada d ke 8-30 (1 bulan) dari onset; fase kronis: setelah 30 d dari onset.
Tahap awal yang dimaksud dalam pedoman ini mencakup tahap akut dan subakut.