Batu hepatobilier primer – batu yang berasal dari saluran empedu intrahepatik – umum terjadi di negara kita, dengan lesi yang kompleks, tingkat residu batu yang tinggi, dan kecenderungan kambuh. Ini adalah masalah yang sulit dalam pembedahan bilier dan penyebab penting kematian akibat lesi bilier jinak.
Etiologi
1. Tidak jelas.
2. Terkait dengan peradangan kronis, infeksi bakteri, ascariasis bilier, stasis bilier dan malnutrisi.
Patologi
1 . Endapan material dalam empedu adalah dasar pembentukan batu.
2. Peradangan dalam saluran empedu merupakan faktor penting dalam pembentukan batu.
Stasis empedu merupakan kondisi penting untuk pembentukan batu.
4. Lesi bersifat segmental atau terdistribusi secara regional di sepanjang pohon saluran empedu.
5. Derajat stenosis hepatobilier yang berbeda sering terjadi.
6. Batu dan penyempitan saluran empedu menyebabkan atrofi hati yang sakit, hipertrofi hati yang normal, dan kompleks atrofi-hiperplasia hati.
7, Obstruksi bilier, infeksi, kolangitis purulen, abses hati kronis.
8, sirosis bilier dan hipertensi portal sering terjadi pada tahap akhir.
9.Kanker saluran empedu intrahepatik sekunder.
Manifestasi klinis
1.Tipe penyamaran (tipe istirahat): hanya pembengkakan dan ketidaknyamanan di area hati atau dada dan punggung.
2, tipe obstruktif.
Batu saluran hepatobilier unilateral dengan rasa sakit di daerah hati dan dada dan perut, penyakit kuning intermiten.
Batu saluran hati unilateral dengan stenosis saluran empedu dan pembesaran hati yang asimetris.
Batu saluran hati bilateral dan stenosis hepatobilier lanjut dengan ikterus persisten.
Jenis kolangitis: obstruksi batu sekunder akibat infeksi dengan kolangitis purulen obstruktif intrahepatik, abses hati bilier, abses subphrenic, fistula bronkial saluran empedu.
Tipe kompleks: gabungan batu saluran empedu ekstrahepatik + trias Charcot (nyeri perut, menggigil dan demam, penyakit kuning).
Diagnosis
1. Riwayat medis terperinci.
2. Studi pencitraan.
(1) Pemeriksaan tunggal sering kali sulit untuk mendapatkan informasi yang komprehensif, dan dua atau lebih pemeriksaan pencitraan saling menguatkan. Ini merupakan langkah penting dalam pengambilan keputusan bedah.
(2) Termasuk USG, CT, MRCP, PTC, ERCP, angiografi saluran empedu, kolangioskopi dan pemeriksaan lainnya.
(3) Bus: lebih disukai, memberikan dasar diagnostik yang penting, tetapi bukan yang komprehensif, memandu ekstraksi batu intraoperatif dan menentukan batu sisa.
(4) CT: menunjukkan distribusi batu, dilatasi saluran empedu, lesi parenkim hati, pembacaan gambar yang komprehensif; pencitraan tiga dimensi menunjukkan batu saluran empedu intrahepatik, stenosis dan hunian.
MRI dan MRCP.
Keuntungan: tampilan non-invasif dari pohon empedu intrahepatik, batu saluran empedu, penyempitan, lokasi dan tingkat dilatasi, lesi parenkim hati.
Kekurangan: gambar batu yang kurang jelas dibandingkan CT dan Bus
Nilai diagnostik lebih baik daripada CT dan pencitraan saluran empedu langsung.
PTC dengan jelas menunjukkan batu, striktur, dilatasi dan varian pada saluran empedu intra dan ekstra hati, terutama pada segmen saluran empedu yang terhambat, invasif, dengan risiko komplikasi seperti perdarahan, infeksi saluran empedu dan fistula bilier.
ERCP mendiagnosis saluran empedu distal dan lesi papiler, dan saluran empedu hati di atas tingkat kedua mudah terlewatkan, invasif dan dapat menyebabkan infeksi saluran empedu dan pankreatitis.
Kolangiografi intraoperatif dan pascaoperasi mengurangi terjadinya batu sisa.
3. Tes laboratorium
Fungsi hati dan ginjal, biokimia darah, enzimologi serum untuk menilai kondisi umum, fungsi hati dan klasifikasi anak pada pasien sirosis
CEA, peningkatan γ-GT untuk kanker saluran empedu
Mengetik
1. Tipe I: tipe terbatas, batu terbatas pada segmen atau sub-segmen saluran empedu, sebagian besar secara klinis berbahaya.
2. Tipe II: Tipe regional, batu-batu terbatas pada satu atau beberapa segmen hati di sepanjang pohon bilier intrahepatik, sering dikombinasikan dengan stenosis saluran hati segmental dan atrofi segmen hati yang terkena dampak, tipe kolangitis klinis.
Tipe III: tipe difus, dengan batu yang terdistribusi di seluruh saluran empedu dari kedua hati, dibagi menjadi tiga subtipe.
Tipe III a: tanpa fibrosis dan atrofi parenkim hati yang nyata.
Tipe III b: dengan fibrosis parenkim regional dan atrofi, sering dikombinasikan dengan stenosis saluran hati atrofi.
Tipe III c: dengan fibrosis parenkim yang luas akibat sirosis bilier dan hipertensi portal.
Hal ini sering dikaitkan dengan stenosis parah pada saluran hati kanan dan kiri atau saluran empedu di bawah pertemuan.
Tipe E: tipe tambahan, dikombinasikan dengan batu saluran empedu ekstrahepatik, dibagi menjadi 3 subtipe menurut fungsi sfingter Oddi
Ea: fungsi normal saluran empedu bagian bawah
Eb: relaksasi saluran empedu bagian bawah
Ec: stenosis saluran empedu bagian bawah
Pengobatan
1. Prinsip pengobatan: “menghilangkan lesi, menghilangkan batu, memperbaiki penyempitan, membersihkan drainase dan mencegah kekambuhan”.
2. Metode pengobatan: Pembedahan adalah pengobatan utama.
Perawatan sistemik
(1) Pengendalian infeksi: antibiotik yang efektif untuk bakteri Gˉ dan anaerob.
(2) Regulasi status sistemik: dukungan nutrisi, kontrol asites.
(3) Perbaikan fungsi hati: suplementasi vitamin dan perbaikan koagulasi.
(4) Mengurangi kekuningan: tampilan variabel, PTCD atau END.
(5) Pencegahan gagal ginjal: penyakit kuning, sindrom hepatorenal endotoksaemia.
Perawatan bedah
(1) Pembedahan saluran empedu yang tinggi untuk litotripsi adalah dasarnya.
(2) Insisi saluran hepar umum hingga pertemuan sampai saluran hepar kanan dan kiri serta pembukaan saluran empedu lobus kaudatus terungkap. Perhatian diberikan untuk memeriksa saluran empedu lobus kaudatus dan, jika perlu, untuk memperbesar atau mengiris pembukaannya untuk ekstraksi batu.
(3) Koledokoskopi intraoperatif untuk memeriksa batu sisa dan striktur saluran empedu.
(4) Ultrasonografi intraoperatif untuk meningkatkan deteksi batu sisa; untuk membantu dalam menentukan luasnya reseksi hati.
(5) Koledokoskopi dan ultrasonografi intraoperatif adalah bantuan yang berguna bagi ahli bedah bilier.
Ahli bedah individu tidak menangani batu intrahepatik dan saluran empedu yang sempit pada operasi pertama, tetapi hanya melakukan kolesistektomi laparoskopi atau terbuka dengan koledokotomi untuk mengambil batu, dan kemudian berulang kali mengambil batu melalui koledokoskopi sinusoidal T-tube setelah operasi, yang tidak diinginkan dalam mengejar “invasif minimal”.
(6) Lobektomi parsial: untuk batu saluran empedu intrahepatik yang kompleks, reseksi parsial dari sisi hati yang terkena juga dilakukan.
(7) Hepatektomi parsial untuk batu saluran empedu intrahepatik yang ekstensif di berbagai arah dan segmen.
Indikasi untuk hepatektomi
1. Lesi terbatas pada satu bagian, satu lobus atau satu sisi hati dengan obstruksi jangka panjang saluran empedu intrahepatik dan ditandai atrofi dan fibrosis jaringan hati.
2, batu saluran empedu dan stenosis saluran empedu, metode lain sulit untuk menghilangkan batu untuk memperbaiki stenosis.
3.Batu di satu saluran empedu dan dilatasi kistik saluran empedu intrahepatik.
4. Batu saluran empedu intrahepatik regional dengan abses hati dan fistula saluran empedu intra atau ekstrahepatik.
5. Batu saluran empedu intrahepatik dengan perdarahan saluran empedu hepatik yang tidak dapat dihentikan dengan metode lain.
6. Batu saluran empedu intrahepatik pada satu sisi dan kanker saluran empedu intrahepatik.
7. Hepatektomi parsial multi-directional, multi-sectional untuk batu saluran empedu dan/atau penyempitan di daerah hilar, di mana lobus yang membesar perlu dihilangkan untuk mengungkapkan anatomi.
Penanganan penyempitan bilier
1. Pada penyempitan bilier jinak di atas tingkat II, lobektomi hati yang sakit (segmen) adalah cara untuk mengatasi batu dan penyempitan secara tuntas. Perhatian harus diberikan pada pengangkatan saluran empedu yang mengalami stenosis ketika lobektomi dilakukan.
Untuk striktur bilier yang terletak di daerah hilar, cincin striktur dapat dipotong secara longitudinal untuk mencapai ujung proksimal saluran empedu dan dijahit secara melintang untuk membentuk, atau jaringan yang berdekatan dapat digunakan untuk menambal.
3. Setelah koreksi lengkap penyempitan bilier, drainase internal atau eksternal dapat dilakukan sebagaimana mestinya.
4. Jika tidak ada penyempitan atau obstruksi saluran empedu ekstrahepatik, drainase internal usus empedu tidak diperlukan.
5. Apakah drainase internal digunakan atau tidak, yang terbaik adalah membiarkan drainase eksternal di tempat untuk pencitraan pasca operasi dan ekstraksi batu koledoskopik.
Drainase saluran empedu
1. Drainase eksternal harus ditempatkan untuk semua eksplorasi bilier dan prosedur litotripsi.
2. Drainase internal terutama diindikasikan untuk striktur saluran empedu ekstrahepatik.
3. Anastomosis empedu-usus dan evaluasi ulang fungsi sfingter Oddi
A. Drainase empedu melambat setelah anastomosis empedu-usus, meningkatkan kemungkinan infeksi bilier retrograde dan menyulitkan berbagai tindakan anti-refluks untuk memainkan peran praktis.
B, Kolangitis refluks bisa berkembang menjadi kolangitis proliferatif kronis, yang pada akhirnya bisa menjadi kanker.
4, anastomosis empedu-usus menghilangkan pengaturan sistem empedu oleh sfingter Oddi, sehingga hanya dapat diangkat setelah menghilangkan lesi, menghilangkan obstruksi dan memperbaiki striktur, jika perlu, untuk membersihkan drainase
5. Jangan melakukan anastomosis tanpa mengoreksi striktur hepatobilier dan tanpa membuang batu intrahepatik.
Penatalaksanaan hipertensi portal kolestatik
1. PBCH adalah manifestasi dari penyakit batu saluran empedu stadium lanjut. Pendarahan dari varises fundik esofagogastrik pada hipertensi portal merupakan ancaman serius bagi kehidupan.
2, gangguan fungsi hati, disfungsi koagulasi dan varises pada vena portal hati membuat operasi bilier menjadi sulit.
3, Dan mengatasi obstruksi bilier terlebih dahulu? Mengatasi hipertensi portal terlebih dahulu?
4.Satu operasi? Operasi bertahap?
5, Bagi mereka yang memiliki fungsi hati yang baik, kelas ChildA / B, tidak ada varises fundik esofagogastrik, atau varises tetapi tidak ada riwayat perdarahan atau tanda-tanda perdarahan. Upayakan untuk mengelola penyakit saluran empedu dengan pembedahan terlebih dahulu.
6. Harus berhati-hati untuk mengangkat saluran empedu yang sempit ketika melakukan lobektomi hati.
7.Hati harus direseksi tanpa menghalangi hilus hati sejauh mungkin atau dengan kontrol ketat terhadap durasi blok hilus.
8 . Volume hati yang direseksi harus dikontrol dengan tepat.
9, mereka yang memiliki fungsi hati yang baik, riwayat varises fundus esofagogastrik yang pecah dan perdarahan, atau tanda-tanda perdarahan juga dapat diobati untuk penyakit saluran empedu dan hipertensi portal.
Jika ikterus berkepanjangan, koagulopati, asites parah dan fungsi hati buruk, PTCD atau ERBD harus dilakukan terlebih dahulu, dan ligasi vena esofagus dapat dilakukan terlebih dahulu jika ada perdarahan. Jika ada perdarahan, vena esofagus bisa diikat terlebih dahulu.
11. Pada penyakit hati stadium akhir dengan lesi batu yang ekstensif, sirosis parah, hipertensi portal dan gagal hati, transplantasi hati adalah satu-satunya pengobatan.
Pencegahan dan pengobatan kekambuhan batu
Tingkat batu sisa setelah operasi untuk batu saluran empedu intrahepatik dilaporkan 20% -40% di Cina, dan sebagian besar batu sisa dapat dihilangkan dengan koledokoskopi pasca operasi.
1. Dalam kasus batu saluran empedu intrahepatik yang luas dan fibrosis hati, hepatektomi yang tepat harus dipilih. Untuk menghindari pengangkatan hati yang terlalu banyak, lobektomi multi-directional dan multi-sectional dapat dilakukan.
2. Prinsip hepatektomi: melepaskan penyempitan, menghilangkan lesi, dan memotong hati yang rusak parah.
3. Litotripsi intraoperatif harus diulangi di bawah penglihatan langsung.
4 . Jangan melakukan drainase empedu-usus di ujung distal penyempitan saluran empedu.
5.Bantuan koledokoskopi intraoperatif untuk ekstraksi batu.
6 . Ultrasonografi intraoperatif untuk memandu ekstraksi batu dan reseksi hati.
7. Drainase eksternal harus dibiarkan di tempat untuk kolangiografi pasca operasi, pembilasan dan ekstraksi batu koledokoskopi.
8. Penempatan T-tube intraoperatif harus mengikuti prinsip “pendek, lurus dan tebal”.
9. Kolangiografi pascaoperasi, ultrasonografi hepatobilier dan koledokoskopi harus digunakan untuk menilai batu empedu yang tersisa.