Sebagian besar obat yang kita gunakan dimetabolisme oleh hati dan diekskresikan oleh ginjal. Selama proses ini, prodrug obat dan metabolit dapat menyebabkan gangguan fungsi hati dan ginjal, efek yang dapat diperburuk dalam beberapa kasus khusus (hipersensitivitas terhadap obat, atau toleransi yang berkurang).
Dengan perkembangan obat anti-tumor, pasien memiliki akses yang lebih besar ke beberapa obat dan pengobatan jangka panjang, dengan peningkatan risiko gangguan hati dan ginjal yang sama. Jadi, obat apa yang melukai hati dan ginjal selama pengobatan kanker paru-paru dan apa yang bisa dilakukan untuk mengatasinya?
Obat apa saja yang ‘merusak hati’?
Indikator serologis yang terkait dengan fungsi hati termasuk alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP), r-glutamyl transpeptidase (r-GT), bilirubin serum total (TBIL) dan bilirubin langsung (DBIL). Perubahan pada indikator-indikator ini menunjukkan kemungkinan kerusakan hati.
Tabel 1, Kriteria Kriteria Terminologi Umum Kejadian Merugikan (CTCAE) skala indikator terkait fungsi hati & nbspbsp;
Kejadian buruk
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Peningkatan ALT
＞ ULN ~ 3 kali ULN
> 3 ~ 5 kali ULN
> 5 ~ 20 kali ULN
>20 kali ULN
–
Peningkatan ALP
＞ ULN ~ 2,5 kali ULN
> 2,5 ~ 5 kali ULN
> 5 ~ 20 kali ULN
>20 kali ULN
–
Peningkatan AST
＞ ULN ~ 3 kali ULN
> 3 ~ 5 kali ULN
> 5 ~ 20 kali ULN
>20 kali ULN
–
Peningkatan TBIL
＞ ULN ~ 1,5 kali ULN
> 1,5 ~ 3 kali ULN
> 3 ~ 10 kali ULN
> 10 kali ULN
–
r-GT meningkat
＞ ULN ~ 2,5 kali ULN
> 2,5 ~ 5 kali ULN
> 5 ~ 20 kali ULN
>20 kali ULN
–
Catatan: ULN: batas atas normal
Obat antineoplastik menyebabkan hepatotoksisitas melalui tiga jalur utama.
Kerusakan langsung pada hepatosit.
Eksaserbasi penyakit hati yang mendasari, khususnya hepatitis virus.
Penyakit hati yang mendasari yang mempengaruhi metabolisme obat antineoplastik, yang menyebabkan metabolisme berkepanjangan dan meningkatkan efek samping.
Obat-obatan umum dengan toksisitas hati adalah sebagai berikut.
1. obat kemoterapi & nbsp;
Gemcitabine: biasanya menyebabkan peningkatan transaminase sementara (temporer), yang tidak diperburuk oleh penggunaan yang berkelanjutan dan umumnya tidak memerlukan pengurangan dosis; jika pasien memiliki bilirubin yang sudah ada sebelumnya dan peningkatan risiko hepatotoksisitas, dalam hal ini, dokter dapat mempertimbangkan pengurangan dosis.
Analog vinkristin dan etoposida: terutama dimetabolisme di hati dan diekskresikan melalui empedu. Vinkristin dapat menyebabkan peningkatan transaminase sementara; etoposide biasanya tidak bersifat hepatotoksik pada dosis standar dan pada dosis tinggi dapat menyebabkan peningkatan bilirubin, transaminase dan ALP, biasanya tanpa kerusakan permanen. Jika pasien memiliki fungsi hati yang buruk yang sudah ada sebelumnya, dosis harus dikurangi.
Obat platinum: Dosis standar cisplatin dapat menyebabkan peningkatan transaminase ringan dan kadang-kadang steatosis hepatoseluler dan kolestasis.
Irinotecan: dimetabolisme di hati dan dibersihkan dari hati terutama dalam bentuk aslinya. Peningkatan transaminase dan kadar bilirubin yang ringan dan sementara dapat terjadi setelah pemberian dosis. Peningkatan transaminase yang parah biasanya terjadi pada pasien dengan metastasis hati yang sudah ada sebelumnya dari kanker.
2.Obat yang ditargetkan
Semua obat yang ditargetkan dapat menyebabkan kelainan transaminase ringan hingga sedang, terkadang memerlukan penyesuaian atau penangguhan obat. Biasanya, peningkatan derajat 1 dapat dilanjutkan; peningkatan derajat 2 memerlukan pemantauan ketat fungsi hati dan terapi perlindungan hati; jika peningkatan mencapai derajat 3, obat perlu ditangguhkan untuk mengobati gangguan fungsi hati dan hanya dapat dilanjutkan ketika kembali ke derajat 1. Jika gangguan hati tingkat 3 berlanjut selama 1 bulan, obat perlu dihentikan secara permanen.
Obat apa yang “merusak ginjal”?
Indikator fungsi ginjal meliputi kreatinin (CREA), asam urat (URIC), urea (UREA) dan indikator dalam urinalisis rutin.
Tabel 2, CTCAE Klasifikasi indikator yang terkait dengan fungsi ginjal
Kejadian yang merugikan
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Peningkatan kreatinin
> 1 ~ 1,5 kali nilai awal; > ULN ~ 1,5 kali ULN
>1,5 hingga 3 kali nilai awal; >1,5 hingga 3 kali ULN
> 3 kali nilai awal.
＞ 3 ~ 6 kali ULN
> 6x ULN
–
Definisi: Sampel biologis yang menunjukkan peningkatan kadar kreatinin berdasarkan tes laboratorium
Hiperurisemia
> ULN-10mg/dL (0.59nmol/L), tanpa kelainan fisiologis
–
ULN-10mg/dL (0.59nmol/L) dengan kelainan fisiologis
>10mg/dL; >0.59nmol/L; mengancam jiwa
Kematian
Definisi: tes laboratorium yang menunjukkan konsentrasi asam urat yang lebih tinggi dari normal
Hematuria
Asimtomatik, hanya dilihat dari pengamatan atau penilaian klinis, tidak diperlukan pengobatan
Gejala ringan, membutuhkan kateter atau pencucian kandung kemih; mengganggu olahraga sehari-hari
Hematuria masif yang membutuhkan transfusi darah, pemberian intravena atau rawat inap; membutuhkan endoskopi elektif, radioterapi atau perawatan bedah; membatasi perawatan diri pribadi
mengancam jiwa; membutuhkan perawatan segera
Kematian
Definisi: tes laboratorium menunjukkan adanya darah dalam urin
hemoglobinuria
Asimtomatik, hanya terlihat pada pemeriksaan klinis atau diagnosis; tidak diperlukan pengobatan
–
–
–
–
Definisi: tes laboratorium menunjukkan hemoglobin dalam urin
Proteinuria
Proteinuria 1+, protein urin 24 jam <1,0 g
Dewasa: proteinuria 2+, protein urin 24 jam 1,0 hingga 3,4 g, Anak: protein urin, rasio kreatinin 0,5 hingga 1,9
Dewasa: protein urin 24 jam ≥ 3,5g, Anak: protein urin, rasio kreatinin > 1,9
–
–
Definisi: Temuan laboratorium tentang kelebihan protein, terutama albumin tetapi juga globulin, dalam urin.
Cedera ginjal akut
Peningkatan kadar kreatinin > 0,3 mg/dl; atau 1,5 hingga 2,0 kali di atas baseline
Kreatinin melebihi garis dasar sebanyak 2 hingga 3 kali
Kreatinin >3 kali baseline atau >4.0mg/dl; memerlukan rawat inap
Mengancam jiwa, membutuhkan perawatan dialisis
Kematian
Definisi: gangguan yang disebabkan oleh gangguan akut fungsi ginjal, terutama diklasifikasikan sebagai pra-renal (aliran darah kurang), ginjal (kerusakan ginjal), pasca-renal (penyumbatan saluran keluar)
Penyakit ginjal kronis
Laju filtrasi glomerulus atau klirens kreatinin <60ml/menit/1,72m, proteinuria 2+; kuantifikasi protein urin >0,5
Laju filtrasi glomerulus atau klirens kreatinin 59-30ml/menit/1,73m
Laju filtrasi glomerulus atau klirens kreatinin 29 ~ 15ml / menit / 1.73m
Laju filtrasi glomerulus atau klirens kreatinin kurang dari 5ml/menit/1,73m, membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal
Kematian
d Definisi: penurunan fungsi ginjal yang progresif dan (biasanya) permanen sampai gagal ginjal.
Obat antineoplastik merusak ginjal dengan dua cara utama.
kerusakan langsung pada sel-sel saluran kemih, yang lebih umum terjadi.
Pembunuhan sel tumor yang sensitif terhadap kemoterapi diikuti oleh disintegrasi yang cepat dan masif serta ekskresi bahan intraseluler (seperti kalium, fosfat, dan asam nukleat) melalui ginjal, yang dapat menyebabkan gangguan ginjal, terutama dalam bentuk nefropati asam urat akut (UAN, yang ditandai dengan gagal ginjal oligurat akut atau anurik) dan sindrom lisis tumor (TLS, yang ditandai dengan gagal ginjal oligurat akut atau anurik). Sindrom lisis tumor (TLS), ditandai dengan hiperurisemia, dll.
Obat nefrotoksik yang umum tercantum di bawah ini.
1. Obat kemoterapi
Cisplatin: Semua obat platinum memiliki tingkat nefrotoksisitas tertentu, dan cisplatin sangat menonjol. Hal ini terutama merusak tubulus ginjal dan dapat menyebabkan “urin tubular jernih” (urin yang mengandung komponen protein silinder yang tidak berwarna dan transparan), peningkatan nitrogen urea darah dan indikator kreatinin. Nefrotoksisitasnya tergantung dosis, dengan dosis kecil (<50 mg / m2) tidak menyebabkan nefrotoksisitas atau hanya nefrotoksisitas yang dapat dibalik; pada> 50 mg / m2, kejadian nefrotoksisitas sekitar 20%. Untuk alasan ini, pengobatan rutin dengan cisplatin memerlukan infus cairan yang besar (yang sering disebut dokter sebagai “hidrasi”) dan diuretik untuk mengurangi konsentrasinya dalam urin dan mengurangi pengikatannya pada tubulus ginjal, sehingga mengurangi nefrotoksisitas.
Pemetrexed: diekskresikan terutama oleh ginjal. Dalam keadaan normal, obat ini diekskresikan dalam bentuk aslinya terutama dalam urin dalam waktu 24 jam setelah pemberian; jika ginjal tidak berfungsi dengan baik, hal ini dapat mempengaruhi ekskresi obat dan menyebabkannya menumpuk di dalam tubuh, yang menyebabkan toksisitas. Pemetrexed biasanya dikombinasikan dengan platinum, yang meningkatkan potensi gangguan ginjal, tetapi bahkan dengan pemetrexed saja masih ada risiko gangguan ginjal. Oleh karena itu, fungsi ginjal perlu dipantau secara rutin selama pemberian obat.
2. Obat-obatan yang ditargetkan & nbsp;
Bevacizumab: dapat menyebabkan sindrom nefrotik (dimanifestasikan sebagai proteinuria yang banyak, hiperlipidaemia, dll.). Pasien dengan sindrom nefrotik harus berhenti menggunakan obat ini. Tidak dapat dipastikan apakah obat ini aman digunakan pada pasien dengan proteinuria sedang hingga berat. Sisipan obat merekomendasikan penghentian ketika proteinuria 24 jam adalah ≥2 g dan pemulihan menjadi <2 g sebelum reintroduksi obat dipertimbangkan [6]. Selama penggunaan obat target lainnya, fungsi ginjal perlu dipantau secara rutin dan dokter akan menyesuaikan dosis atau merekomendasikan penghentian atau perubahan rejimen pengobatan tergantung pada tingkat gangguan ginjal. Ringkasan Dokter Anda perlu mengetahui riwayat medis Anda, khususnya kondisi yang berhubungan dengan hati dan ginjal Anda, serta obat apa yang telah Anda gunakan, sebelum meresepkan obat. Jika Anda memiliki riwayat seperti itu, beritahu dokter Anda secara rinci dan dia akan memilih dengan hati-hati obat apa pun yang dapat menyebabkan toksisitas hati atau ginjal. Dokter sudah terbiasa dengan indikasi penggunaan atau toksisitas rejimen kombinasi dan akan menghindari kombinasi obat yang juga hepatotoksik atau nefrotoksik bila memungkinkan. Selain itu, fungsi hati dan ginjal perlu diuji sebelum pengobatan. Jika kerusakan hati atau ginjal terjadi setelah pengobatan, dokter akan menyesuaikan obat dan dosis sesuai dengan tingkat kerusakan. Fungsi hati dan ginjal perlu dipantau secara ketat selama dan setelah pengobatan, dan setiap kelainan memerlukan penghentian segera pengobatan yang relevan dan pengobatan pelindung hati atau ginjal. Dokter mungkin lebih memilih N-asetilsistein, glutathione tereduksi, licorice, silymarin, polyenylphosphatidylcholine, asam ursodeoxycholic dan, jika perlu, glukokortikoid. Selain hidrasi yang tepat, NSAID, aminoglikosida dan sefalosporin dapat digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya, dan agen kontras dapat digunakan dengan hati-hati dalam studi pencitraan. Sebagai pasien, Anda harus mengikuti saran medis, bekerja sama dengan penyesuaian dosis dan rejimen, dan segera menginformasikan kepada dokter Anda jika ada kelainan yang terjadi selama pemberian obat. Rekan penulis: Dr Bai Xiaoyan, Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guangdong, Institut Kanker Paru-paru Guangdong Dr Gao Xin