Neuroma nosiseptif Neuroma nosiseptif adalah komplikasi yang umum terjadi setelah cedera saraf tepi atau amputasi, dan rasa nyeri yang tidak dapat disembuhkan serta tingkat kekambuhan yang tinggi setelah operasi menyebabkan rasa sakit yang luar biasa pada pasien. Nyeri neuroma berhubungan dengan faktor pertumbuhan saraf dan reseptor tirosin kinase B (TrkB), sensitisasi perifer dan sentral, reseptor CB2 cannabinoid, α-smooth muscle actin (α-SMA), dan perubahan struktural pada serat neuroma. Perawatan intervensi awalnya meliputi aplikasi teori cermin, suntikan lokal yang dipandu dengan ultrasound, dan aplikasi adriamisin, serta operasi penghematan saraf dan rekonstruksi kontinuitas saraf, dan terapi flap fasiokutaneus yang divaskularisasi. Artikel ini memberikan gambaran umum mengenai pembentukan neuroma yang menyakitkan, teori terkait analgesia dan pencegahan serta pengobatannya. Konsep neuroma pertama kali diusulkan oleh Odier pada tahun 1811, dan selanjutnya dilaporkan oleh Wood, Virdow dan Ched pada awal abad ke-19. Mereka percaya bahwa neuroma adalah hasil dari kegagalan untuk membangun kembali kontinuitas normal dengan memutuskan saraf. Ketika saraf terputus, serabut saraf mengalami ulserasi dan kemudian mulai beregenerasi berdasarkan ulserasi tersebut. Ketika dua ujung saraf yang terputus terlalu jauh, ketika ada terlalu banyak jaringan parut, atau ketika tidak ada bagian distal saraf setelah amputasi, serabut saraf tumbuh tidak menentu ke segala arah dan terjerat dengan jaringan ikat fibrosa yang berkembang biak untuk membentuk massa lokal, yaitu neuroma. Cravioto dkk. menyimpulkan bahwa hanya 10% neuroma yang menimbulkan rasa sakit yang tidak dapat disembuhkan, dan Herndon dkk. juga menyimpulkan bahwa tidak semua saraf yang terputus menghasilkan neuroma yang menyakitkan, dan menemukan bahwa ketika kedua sisi tunggul yang diamputasi yang sama ditangani dengan cara yang sama, satu saraf menghasilkan neuroma yang menyakitkan, sementara sisi lainnya tidak menunjukkan gejala. Foltan dkk. mengklasifikasikan pembentukan neuroma yang menyakitkan ke dalam lima tahap: (1) cedera pada saraf dan jaringan yang berdekatan; (2) perbaikan saraf dan luka secara simultan, serta proliferasi sel dan interaksi pensinyalan antarmolekul; (3) kompresi luka dan bekas luka; (4) respons pertahanan saraf terhadap kompresi; dan (5) perkembangan yang seimbang antara regenerasi saraf (proliferasi) dan cedera (kompresi). Mereka percaya bahwa jika serabut saraf tidak dapat tumbuh di tempat di mana neuroma dapat berkembang, maka kontraksi luka dan bekas luka tidak akan terjadi dan neuroma tidak dapat terbentuk. Ada keseimbangan yang rumit dan jangka panjang antara efek perlindungan dari pertumbuhan saraf tepi dan cedera saraf, kompresi luka dan bekas luka. Keseimbangan ini dapat dengan mudah terganggu oleh kontak, kompresi, getaran dan perubahan suhu, yang menyebabkan perubahan molekul sinyal ekstraseluler, sitokin dan pelepasan ion secara tiba-tiba dari neuroma, sehingga menimbulkan gejala neuroma, yang dapat diperburuk secara akut oleh rangsangan yang berulang-ulang atau pembesaran tumor. Saat ini, ditemukan bahwa semakin banyak cedera saraf yang diinduksi secara medis yang menyebabkan pembentukan neuroma. Cabang posterior saraf kulit medial lengan bawah yang berjalan dekat dengan kanal siku rentan terhadap kerusakan intraoperatif dan memperumit neuroma saraf kulit medial lengan bawah, dengan insidensi 81,6% (31/38), yang paling sering salah didiagnosis sebagai kambuhnya sindroma kanal siku. Neuroma traumatik kecil yang terbentuk setelah pembedahan fibrotik pada telinga tengah bagian dalam dapat menyebabkan nyeri temporal yang tidak dapat disembuhkan pada pasien. Beberapa neuroma pada dinding perut terbentuk setelah rekonstruksi flap myofascial dinding perut pada payudara. Literatur melaporkan bahwa 30% dari neuroma terasa nyeri. Namun, dari pengalaman klinis, kejadian neuroma yang menyakitkan lebih tinggi pada kasus kerusakan saraf kulit yang dangkal. 2, Teori nyeri terkait neuroma 2.1 Faktor pertumbuhan saraf dan perannya Kotulska et al [10] mempelajari bahwa faktor pertumbuhan saraf yang diturunkan dari otak berperan penting dalam pembentukan neuroma. Melalui percobaan pada hewan, ditemukan bahwa semua neuroma terbentuk pada kelompok yang kekurangan tirosin kinase B (TrkB) setelah transeksi saraf skiatik pada tikus, dan hampir tidak ada neuroma yang terbentuk pada kelompok tipe liar; pada tahap awal regenerasi saraf, pengurangan jumlah TrkB yang dihambat meningkatkan peran faktor pertumbuhan saraf yang diturunkan dari otak dan mendorong pertumbuhan akson; pada tahap kronis regenerasi saraf, kurangnya TrkB meningkatkan infiltrasi sel mast di tempat cedera dan bekerja sama dengan Faktor pertumbuhan saraf yang diturunkan dari otak bekerja sama untuk menarik sel mast, menyebabkan mereka mengalami degranulasi dan melepaskan beberapa zat (histamin, dll.); degranulasi sel mast terkait erat dengan fibrosis, dan jaringan ikat yang terdiri dari serat regeneratif yang terdispersi terlibat dalam pembentukan lingkaran setan patogenesis neuroma. Funakoshi et al [11] juga mengkonfirmasi peningkatan faktor neurotropik lokal dan mRNA-nya setelah cedera saraf tepi, dan menyimpulkan bahwa sel Schwann yang terputus di bagian distal merupakan sumber utama faktor neurotropik, yang merupakan semacam autoregulasi pelindung organisme. Atherton et al. menyarankan bahwa implantasi ulang saraf ke dalam otot atau tulang dapat menghambat pembentukan neuroma, dan salah satu mekanismenya adalah faktor neurotropik dapat meningkatkan ekspresi saluran ion dan neuropeptida pada neuron sensorik selama transmisi nyeri; memindahkan saraf proksimal yang terputus dari tempat yang kaya akan faktor neurotropik (subkutan dari cedera atau inflamasi) ke tempat yang lebih sedikit faktor neurotropiknya (seperti otot atau tulang) dapat memperbaiki gejala neuroma. Dengan teknik imunohistokimia, tingkat faktor neurotropik dari 13 neuroma yang menyakitkan ditemukan meningkat dibandingkan dengan saraf normal pada kelompok kontrol, tetapi pereda nyeri setelah implantasi ujung neuroma yang terputus secara proksimal ke dalam otot ditemukan mendekati tingkat kelompok kontrol. 2.2 Sensitisasi perifer dan sentral Menurut Jensen et al [13], nyeri neuropatik harus dipahami dengan pemahaman bahwa, meskipun rangsangan saraf meningkat, aferen terhadap impuls saraf tidak ada atau berkurang, dan bahwa pengurangan aferen akibat kerusakan saraf terjadi bersamaan dengan regenerasi hipersensitivitas dan disinhibisi saraf sekunder. Pembentukan hipersensitivitas ini dikaitkan dengan pembentukan saluran baru pada tingkat molekuler, pengaturan naik-turunnya reseptor, dan ekspresi reseptor atau gen baru. Temuan klinis yang penting adalah bahwa nyeri neuropatik dan hipersensitivitas di lokasi kerusakan adalah hasil dari perubahan seperti defisit sensorik dan disregulasi neurologis yang disebabkan oleh kerusakan jalur konduksi saraf, yang dapat dibagi menjadi sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Sensitisasi perifer terutama terdiri dari sensitisasi reseptor cedera yang mengarah pada aktivasi reseptor cedera spontan, penurunan ambang batas, dan peningkatan respons terhadap rangsangan suprathreshold. Mekanisme sensitisasi reseptor cedera beragam. Reseptor imun yang diekspresikan pada reseptor cedera setelah cedera saraf, mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel imun, dan faktor neurotropik terlibat dalam sensitisasi. Nyeri sering dianggap terkait dengan perubahan aktivitas saluran karena ekspresi, regulasi, dan mutasi saluran natrium, dan kepadatan neuron saat ini yang terletak di reseptor cedera. Black et al [15] mengidentifikasi beberapa isoform saluran natrium (Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8) dan p38 yang diaktifkan, ekstraseluler yang diatur oleh signal-regulated kinase (ERK1) 1 / dalam sebuah studi tentang neuroma yang menyakitkan pada manusia. 2, dan ekspresi protein yang diaktifkan mitogen (MAP) kinase. Hal ini memberikan dasar molekuler untuk hipersensitivitas saraf tepi dan aktivasi ektopik setelah amputasi, dan sensitisasi sentral mungkin terkait dengan sejumlah besar input hipersensitivitas perifer yang intensif. Namun, mekanisme yang tidak bergantung pada input perifer juga telah disarankan. Mungkin mekanisme yang terakhir ini menjelaskan mengapa fokus pada sensitisasi perifer sebagai prioritas terapi tidak menghasilkan efek terapi yang terlalu lama. Kerusakan saraf mengaktifkan sel glial di sumsum tulang belakang, dan sel glial yang teraktivasi melepaskan sitokin proinflamasi dan bekerja pada neuron. Ini adalah mekanisme penting di mana nyeri neuropatik menyebar di luar saraf yang rusak ke jaringan sehat yang berdekatan. 2.3 Reseptor CB2 Cannabinoid Anand et al [17] menunjukkan bahwa reseptor CB2 cannabinoid hadir di berbagai jaringan seperti neuron sensorik akar dorsal manusia, saraf yang rusak seperti neuroma. Studi [18] menunjukkan bahwa aktivasi reseptor CB2 dapat bekerja secara langsung pada neuron sensorik dan menghambat aktivitas neuron sensorik, dan agonis reseptor CB2 selektif dapat mengurangi rasa sakit yang tidak normal. Beberapa kompleks yang terbuat dari kanabinoid dapat menargetkan sistem kanabinoid endogen tertentu dan berpotensi bermanfaat dalam pengobatan nyeri neuropatik. 2.4 α-Aktin otot polos Desmouliere et al [20] mengemukakan bahwa neuroma yang menyakitkan menghasilkan kontraksi spontan, sehingga dapat menyebabkan nyeri paroksismal atau persisten tanpa pemicu yang jelas; karena peningkatan kepekaan terhadap rangsangan mekanis, neuroma mengalami peningkatan yang signifikan pada gejala nyeri saat mengalami tabrakan, gesekan, dan kompresi. Myofibroblas menurun dan menghilang melalui apoptosis dalam kondisi normal, tetapi bertahan pada paraplegia proliferatif dan penyakit fibrotik. Pencegahan pembentukan neuroma, penghambatan fibrosis, pengurangan produksi jaringan parut lumpuh, dan penghambatan ekspresi α-smooth muscle actin (α-SMA) merupakan aspek penting dalam pengobatan neuroma yang menyakitkan. 2.5 Perubahan struktural pada serat neuroma Battista et al [21] menunjukkan bahwa terdapat peningkatan yang signifikan pada serat tak bermielin dalam struktur neuroma, dengan rasio serat tak bermielin dengan serat bermielin sebesar 20:1, dan transmisi nyeri bergantung pada serat tak bermielin dan serat bermielin yang ramping. Nyeri ditransmisikan di sepanjang serat C yang tidak bermielin dan serat A yang bermielin paling tipis. Karena tidak adanya selubung mielin pada permukaan akson, sensitivitas terhadap rangsangan mekanis meningkat, dan nyeri diinduksi oleh rangsangan jaringan parut, kontak eksternal, atau perkusi. Tay et al. menunjukkan bahwa serat tak bermyelin pada neuroma yang menyakitkan 15 kali lebih besar daripada yang ada pada saraf normal kelompok kontrol, dan ketebalan selubung mielin secara signifikan lebih tipis pada neuroma, di mana serat halus yang tertanam mungkin bertanggung jawab atas rasa sakit dan kelainan sensorik pada neuroma selama kompresi bekas luka [23,24]. Gao Shichang et al. menunjukkan bahwa jumlah lapisan lempeng mielin dari serabut saraf mielin di segmen distal, proksimal, dan sentral neuroma sangat bervariasi menurut patologi, dan lesi demielinasi sering terjadi pada neuroma, menunjukkan bahwa kematangan regenerasi serabut saraf tidak konsisten, dan bahwa regenerasi serabut saraf, meskipun telah tumbuh menjadi tabung endotel saraf distal, masih dapat mengalami kerusakan sekunder karena jebakan jaringan parut lokal. Hal ini mungkin menjadi alasan mengapa fungsi neurologis tidak dapat diperbaiki atau bahkan diperburuk setelah reseksi neuroma dan reanastomosis. 2.6 Teori lain tentang nyeri yang terkait dengan neuroma meliputi teori peningkatan pembebanan, sensitivitas adrenalin dan penghancuran fungsi neurofisiologis, dan teori crosstalk antar-serat. 3.1 Pencegahan dan intervensi dini Untuk mencegah perkembangan neuroma yang menyakitkan setelah amputasi, saat menangani tunggul, potong saraf dengan pisau yang cepat di tempat yang relatif tinggi dan biarkan saraf masuk ke dalam jaringan normal. Secara intraoperatif, hindari pengupasan secara kasar, menarik dan meremas saraf, atau menempatkan tunggul saraf pada jaringan parut atau area yang terinfeksi [27]. Marcol dkk. [28] menyarankan bahwa memotong saraf secara miring dapat mencegah pembentukan neuroma. Pada 10 ekor tikus, saraf skiatik unilateral dipotong secara miring pada 30 derajat dan dibandingkan dengan kelompok kontrol, dan ditemukan bahwa hampir tidak ada pembentukan neuroma pada kelompok yang dipotong secara miring. Satu studi[29] menemukan bahwa dari perspektif secara langsung menghambat kemampuan regeneratif tunggul saraf, pengobatan tunggul saraf dengan kokas pisau listrik frekuensi tinggi dapat dengan baik mencegah pembentukan neuroma yang menyakitkan. Teori cermin yang diusulkan oleh Rosen et al [30] dapat membantu memperbaiki gejala neuroma yang menyakitkan. Teori cermin memiliki potensi untuk rekonstruksi sensorik dan telah digunakan untuk mengobati pasien dengan hipersensitivitas sensorik dan ketidakmampuan yang menyakitkan untuk disentuh karena hipersensitivitas saraf. Teori cermin bekerja dengan menggunakan cermin pada sisi yang sehat untuk menciptakan ilusi optik seperti menyentuh sisi yang tidak sakit. Pengulangan ini akan melemahkan hipersensitivitas saraf dan pada akhirnya menghasilkan desensitisasi sentral. 3.2 Pengobatan farmakologis Wang Tao dkk. menerapkan injeksi batang saraf adriamisin yang dikombinasikan dengan eksisi atau pelepasan neuroma untuk mengobati neuroma yang menyakitkan dan mencapai hasil yang baik. Injeksi batang saraf adriamisin dapat berperan sebagai reseksi obat ganglion yang sesuai, sehingga mengurangi transmisi sinyal nyeri ke pusat dan mencapai tujuan pengurangan nyeri. Adriamisin mungkin dapat menonaktifkan kemampuan regenerasi serabut saraf penghasil rasa sakit dan dapat menjadi obat yang umum digunakan untuk mengatasi neuroma yang menyakitkan. Peningkatan dalam beberapa tahun terakhir dari suntikan anestesi lokal dan steroid yang dipandu ultrasound di lokasi neuroma telah menyebabkan kemajuan dalam pengobatan neuroma yang menyakitkan. Fischler et al [32] memilih metode lokalisasi saraf yang dipandu ultrasound untuk suntikan perineuroma 0,75% ropivacaine (15 ml), 1: 2.000.000 epinefrin dan metilprednisolon (20 mg), pasien mengalami pereda nyeri yang baik setelah 4 kali suntikan dan hanya membutuhkan sedikit analgesia oral untuk kepuasan pasien. Injeksi lokal yang dipandu dengan ultrasound adalah metode diagnostik dan terapeutik untuk neuroma yang menyakitkan [33], dan dianggap sebagai teknik inovatif untuk pengobatan neuroma yang menyakitkan. 3.3 Perawatan bedah Setelah terbentuk, neuroma yang menyakitkan harus ditangani dengan pembedahan. Ada konsensus dasar mengenai hal ini [1]. Yin Weitian et al [34] mengusulkan metode penghematan saraf dan rekonstruksi kontinuitas saraf dari pembentukan neuroma dan penyebab nyeri neuroma, dan mencapai kemanjuran yang relatif baik. Metode ini melibatkan penjahitan tunggul saraf ke jaringan seperti saraf, ikatan otot, pembuluh darah, atau otot rangka. Sisa saraf beregenerasi di sepanjang jaringan yang dijahit untuk menghindari pembentukan neuroma dan untuk membangun kembali kontinuitas saraf. Serat otot tendon atau otot rangka dapat digunakan untuk memandu saraf di sepanjang tendon dan jaringan otot secara berurutan, dan jaringan membran luarnya mencegah fibroblas menyusup dan mengganggu jaringan di sekitarnya. Pengamatan mikroanatomi kasar dan mikroskopis cahaya mengkonfirmasi tidak adanya pembentukan neuroma. Dellon et al [35] melaporkan kasus rekonstruksi ibu jari tanpa fungsi sensorik setelah rekonstruksi, dan menggunakan saluran saraf yang dapat diserap untuk merekonstruksi sensasi saraf radial dan palmar ibu jari, dan diskriminasi dua titik serta sensasi taktil pasien dipulihkan setelah 30 bulan, dan tidak ada pembentukan neuroma di tempat yang direkonstruksi. Meek et al [36] melaporkan bahwa saluran saraf yang dapat diserap digunakan untuk memperbaiki neuroma yang menyakitkan pada saraf umum plantar phalanx jari kaki dan pasien tidak mengeluhkan rasa sakit dan ketidaknyamanan pada neuroma setelah operasi, tetapi sensasi pulih. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dan ketidaknyamanan akibat tumor, tetapi pemulihan sensoriknya tidak memuaskan; disimpulkan bahwa saluran saraf tidak memulihkan sensasi, tetapi mengobati nyeri neuroma dengan baik. Atherton et al [37] mengimplan otot brachialis secara proksimal pada tujuh kasus neuroma saraf kutaneus lengan bawah lateral yang terisolasi dengan hasil yang baik; mereka menyimpulkan bahwa implantasi otot brachialis pada neuroma saraf kutaneus lengan bawah lateral memiliki jarak bebas saraf yang lebih pendek dibandingkan implantasi pada otot brachioradialis, dan bahwa meskipun hasil implantasi saraf secara proksimal pada otot brachioradialis tidak memuaskan setelah operasi, brachioradialis dapat diimplan lagi dengan hasil yang lebih baik. Kakinoki et al [38] mendemonstrasikan melalui percobaan pada hewan bahwa neuroma dapat terbentuk 3 minggu setelah ligasi saraf femoralis. Setelah neuroma direseksi, segmen proksimal saraf ditanamkan ke dalam vena femoralis, dan ditemukan bahwa akson saraf yang diregenerasi tumbuh di sepanjang vena dalam 2-6 minggu, dan panjang terpanjang bisa mencapai 3 cm; mereka mulai merosot pada minggu ke-8, dan membentuk tunggul setengah bola pada minggu ke-12, tanpa pembentukan neuroma; segmen proksimal saraf tidak memiliki akumulasi saluran natrium, sehingga rangsangan pada tempat implantasi vena tidak dengan mudah mendepolarisasikan segmen saraf, dan gejala neuroma muncul. et al [39] juga menunjukkan bahwa implantasi vena di segmen proksimal saraf dapat menghambat pembentukan neuroma melalui percobaan pada hewan. Pada 23 kasus pasien neuroma yang menyakitkan, reseksi neuroma pada ujung yang terputus dan implantasi vena yang berdekatan dilakukan, dan 12 kasus memperoleh pereda nyeri yang lengkap dan bertahan lama pada 26,5 bulan masa tindak lanjut, sementara 8 kasus masih mengalami nyeri ringan, dengan tingkat yang sangat baik yaitu 87%. Dari statistik di atas, efek implantasi vena yang terputus adalah yang terbaik. Karena banyaknya vena, implantasi vena yang cocok dapat ditemukan jika ujung saraf yang terputus tidak bergerak lebih dari 4 cm. Tidak ada faktor neurotropik dalam lumen vena untuk mendorong pembentukan neuroma, dan aliran darah dapat menghambat regenerasi aksonal, tetapi perlu untuk melonggarkan saraf bebas dan saraf paralel serta fiksasi padat vena Koch dkk. [40] melakukan eksisi neuroma yang dikombinasikan dengan implantasi vena proksimal pada 8 kasus neuroma pada tungkai bawah, dan 7 kasus mencapai hasil yang memuaskan. Dalam uji coba terkontrol tersamar ganda terhadap 20 pasien dengan neuroma nyeri pada tungkai bawah, reseksi neuroma dikombinasikan dengan implantasi intramuskular proksimal atau implantasi vena yang berdekatan, dan kesimpulan yang sama dicapai dalam hal tingkat pereda nyeri, pemulihan sensorik, mobilitas tungkai, dan pemulihan fungsional. Krishnan dkk [42] menggunakan flap fasciocutaneous vaskularisasi untuk mengobati 7 kasus neuroma yang menyakitkan dengan hasil yang memuaskan, 6 kasus yang membutuhkan analgesik opioid biasa sebelum operasi tidak lagi membutuhkannya setelah operasi, dan 5 kasus melanjutkan pekerjaan mereka sebelumnya, dan 5 kasus melanjutkan pekerjaan mereka sebelumnya, Kakinoki dkk [43] menggunakan flap pulau vaskularisasi retrograde untuk mengobati 9 kasus neuroma yang menyakitkan pada ujung jari, dan rasa sakit pasien berkurang dengan sangat baik dan pemulihan fungsional tangan meningkat dengan relatif baik setelah operasi, disimpulkan bahwa tingkat pereda nyeri dan pemulihan sensorik dari fungsi tangan telah meningkat, diyakini bahwa vaskularisasi tumor saraf dengan penggunaan flap pulau vaskularisasi telah ditingkatkan. Mereka menyimpulkan bahwa flap fasciocutaneous vaskularisasi, meskipun rumit, merupakan metode bedah yang harus dipertimbangkan sebagai pilihan ketika beberapa metode terapi tidak efektif. Kesimpulannya, adalah masuk akal untuk menggunakan metode pengobatan yang berbeda untuk bagian yang berbeda dari neuroma yang menyakitkan ketika mekanisme pembentukan neuroma yang menyakitkan tidak sepenuhnya jelas. Misalnya, untuk beberapa neuroma yang terbentuk setelah rekonstruksi payudara dan neuroma gluteal lateral, eksisi neuroma harus dilakukan, dan ujung yang terputus harus ditanamkan pada jaringan lunak dan daerah yang kaya darah; untuk neuroma interkostal, ujung yang terputus dapat ditanamkan pada otot rektus abdominis; untuk neuroma ilioinguinalis dan neuroma inguinalis, ujung yang terputus tidak boleh tertinggal di otot dinding perut, karena aktivitas somatik dapat membuat gejala nyeri kambuh kembali, dan harus bebas dari saraf sampai ke tingkat fasia transversus abdominalis, serta pembuluh darah yang menyertainya dapat terbakar dan diregangkan serta dipotong dengan tepat, sehingga dapat ditarik kembali ke tingkat fasia melintang perut. dipotong dan ditarik ke dalam ruang retroperitoneal. Untuk tunggul jari, penyambungan vena dan pencangkokan saraf lebih disukai; untuk tunggul lengan bawah, jahitan kuat neuromuskuler lebih banyak digunakan; untuk neuroma tungkai atas, metode jahitan otot neuroskeletal dapat dipertimbangkan. Jika kondisi klinis memungkinkan, dapat dipertimbangkan untuk menangani tunggul pada saat keadaan darurat atau operasi awal, dan menggunakan metode yang sesuai di atas untuk melakukan penghematan saraf atau membangun kembali kontinuitas saraf untuk mencegah pembentukan neuroma [33]. Jika perawatan di atas tidak efektif, flap fasciocutaneous yang divaskularisasi dapat dipertimbangkan. 4. Prospek Pengobatan neuroma yang menyakitkan itu sulit, dan pengelolaan neuroma yang menyakitkan di beberapa area khusus bahkan lebih sulit lagi. Metode pengobatan yang berbeda harus diadopsi untuk neuroma di bagian yang berbeda, dan penerapan obat terapeutik yang ditargetkan untuk nyeri neuropatik dapat mencapai kemanjuran yang memuaskan. Untuk dasar neuroma yang menyakitkan, penelitian mendalam lebih lanjut tentang beberapa subtipe saluran natrium (Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8) dan p38 yang diaktifkan, ERK1 / 2, MAP kinase, reseptor cannabinoid CB2 dan obat terkait lainnya akan membawa prospek yang lebih cerah untuk pengobatan nyeri neuroma yang menyakitkan.