Dengan pesatnya perkembangan bedah tulang belakang, berbagai bahan dan metode fiksasi internal telah diperkenalkan dan osteotomi tulang belakang telah diperluas dari koreksi sederhana kyphosis ke skoliosis, membuat pembedahan semakin sulit dan luas, menimbulkan masalah baru untuk metode perawatan bedah yang bertujuan untuk memperbaiki deformitas. Pembedahan bukan hanya tentang memperbaiki kelainan bentuk tulang belakang, tetapi juga tentang cara meminimalkan komplikasi serius dari pembedahan, seperti cedera tulang belakang (atau bahkan kelumpuhan), cedera akar saraf, cedera pembuluh darah besar, dan selip akibat ketidakstabilan tulang belakang, untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Ini berarti bahwa pendekatan bedah yang ideal adalah mengoreksi kifosis sejauh mungkin dan efektif sambil tetap aman. Hal ini mengharuskan dokter bedah untuk memilih opsi bedah yang sesuai, tergantung pada faktor-faktor seperti jenis kifosis dan mobilitas tulang belakang pasien.
Deformitas bungkuk akibat ankylosing spondylitis (AS) adalah salah satu kelainan tulang belakang yang lebih umum, di mana koreksi bedah adalah satu-satunya pengobatan yang efektif. Perkembangan pendekatan bedah mencerminkan keadaan seni pengobatan. Pendekatan bedah saat ini untuk koreksi kifosis di dalam dan luar negeri dibagi menjadi: osteotomi aksesori sederhana; dan osteotomi vertebra lengkung. Evaluasi saat ini dari osteotomi lengkung multiplanar tinggi. Namun, kami telah menemukan dalam praktik klinis bahwa prosedur ini melibatkan dua badan vertebra yang berdekatan, termasuk diskus intervertebralis, dan rentan terhadap cedera akar saraf yang serius, dan bahwa sudut osteotomi dan jarak osteotomi sering ditentukan oleh pengalaman. Secara ringkas, isu-isu utamanya adalah.
① Berapa jarak dan sudut osteotomi yang paling aman?
Bagaimana osteotomi dapat dilakukan dengan pendarahan yang lebih sedikit?
Dapatkah kalsifikasi aorta benar-benar tidak dapat dioperasi?
Bagaimana cara mengoperasi untuk komplikasi kekakuan pinggul?
Apa cara terbaik untuk mengurangi kekambuhan?
Potensi risiko komplikasi serius dan kejadiannya tetap tinggi, sehingga membatasi penggunaan pembedahan. Untuk alasan ini, penulis telah melakukan tinjauan prosedur baru untuk memperbaiki dan menyempurnakannya dalam menanggapi masalah yang rentan terhadap pembedahan, dengan tujuan untuk meminimalkan komplikasi osteotomi lengkung vertebra saat ini dan kemungkinan terjadinya komplikasi tersebut.
I. Karakteristik bungkuk ankylosing spondylitis:
Pengobatan ankylosing spondylitis bungkuk memiliki ciri-ciri sebagai berikut:Penyebab ankylosing spondylitis saat ini tidak diketahui tetapi terkait secara imunogenetik, sehingga tidak ada pengobatan etiologi yang efektif, hanya kemoterapi simtomatik dan kombinasi untuk menstabilkan penyakit. Pada sebagian besar kasus tulang belakang yang kaku dan parah, bedah ortopedi merupakan pendekatan yang efektif. Jenis bungkuk ini adalah deformitas punggung bulat yang besar, yang menawarkan pilihan yang lebih besar untuk bedah osteotomi, dan penyakit ini memberikan dasar patologis yang lebih baik untuk osteotomi multi-segmental. Ini berarti bahwa osteotomi tunggal tidak seefektif osteotomi tersebar multi-segmen untuk ortopedi.
Ankylosing spondylitis memiliki lesi yang luas yang melibatkan tulang belakang servikal. Dalam beberapa kasus ini, intubasi anestesi umum sulit dilakukan dan membutuhkan teknik anestesi tingkat tinggi. Tulang belakang memiliki pola seperti bambu, sklerosis ligamen dan kalsifikasi aorta. Jika anestesi epidural digunakan, tusukan sulit dilakukan dan infiltrasi anestesi lokal tidak efektif. Oleh karena itu pilihan anestesi lebih penting daripada jenis bungkuk lainnya. Selain itu, sklerosis tulang belakang membutuhkan lebih banyak kekuatan untuk memperbaiki deformitas selama koreksi. Tulang tulang belakang yang mengalami ankilosis menebal, rapuh, tidak tahan banting dan rentan terhadap fraktur, sehingga fiksasi internal menjadi lebih sulit. Berbagai tingkat kekakuan fleksi pinggul pada pasien ini secara langsung memengaruhi hasil ortopedi dari bungkuk. Manajemen deformitas fleksi pinggul yang tepat diperlukan sebelum ortopedi bungkuk. Kondisi umum pasien buruk, dengan deformitas bungkuk jangka panjang, kompresi jantung, paru-paru, perut dan organ lainnya, sering dengan berbagai tingkat anemia, blok jantung dan kapasitas paru-paru yang berkurang, dan toleransi yang lebih buruk terhadap pembedahan anestesi daripada populasi umum. Pembedahan untuk koreksi bungkuk lebih traumatis, sehingga persiapan pra-operasi harus sepenuhnya disesuaikan dengan karakteristik penyakit mereka.
II. Metode pembedahan dan perbaikan
Koreksi bedah deformitas bungkuk pada ankylosing spondylitis adalah metode yang lebih efektif, tetapi telah menjadi perhatian utama bagi ahli bedah ortopedi karena kesulitan dan risiko bedah yang tinggi. Situs yang paling efektif untuk koreksi kyphosis adalah puncak kyphosis, tetapi karena kyphosis terjadi pada segmen torakolumbal atau toraks bagian bawah, yang merupakan segmen sumsum tulang belakang tulang belakang, Smith menganggap area ini terlarang untuk osteotomi dan memilih untuk melakukan osteotomi berbentuk baji pada perlekatan posterior tulang belakang pada 1-2 celah di ruang lumbar di bawah kerucut sumsum tulang belakang, dan kemudian membawa permukaan osteotomi Ligamentum longitudinal anterior dan cincin fibrosa kemudian pecah, menciptakan bukaan anterior tubuh vertebral, meningkatkan konveksitas lumbal anterior dan mengkompensasi konveksitas posterior tegak dari batang tubuh, mengubah konveksitas posterior “C” asli dari tulang belakang menjadi bentuk “3”. Ini adalah perawatan bedah perintis untuk kyphosis dan memberikan pereda nyeri pada pasien. Prinsip dasarnya adalah mengimbangi lordosis lumbal dengan osteotomi, dan jumlah lokasi osteotomi dan osteotomi tidak masuk akal, yang dapat menyebabkan gaya tarik lokal yang besar pada pembuluh darah besar di depan tulang belakang lumbal, yang mengakibatkan robekan pembuluh darah dan perdarahan yang mengancam jiwa. Prosedur ini memiliki hasil ortopedi yang buruk, banyak komplikasi dan tingkat kematian yang tinggi. Lichtblau [2] melaporkan komplikasi hingga 60% dan tingkat kematian hingga 30%. Menanggapi risiko bedah yang disebutkan di atas, banyak sarjana [3-5] terus memperbaiki pendekatan bedah. Namun demikian, baru pada tahun 1980-an hasil yang signifikan tercapai. Kemajuan utama adalah sebagai berikut:
1. Peningkatan derajat osteotomi: Salah satu kemajuan utama dalam koreksi bungkuk dalam beberapa tahun terakhir adalah peningkatan dari osteotomi tulang belakang aksesori ke osteotomi lengkung vertebra gabungan [6-8], dan kisaran adaptasi untuk osteotomi lengkung vertebra gabungan sangat bervariasi, tergantung sampai batas tertentu pada karakteristik patologis dari berbagai jenis bungkuk, yang secara luas dapat dibagi menjadi dua kategori: osteotomi tulang belakang total dan osteotomi tulang belakang subtotal. Osteotomi tulang belakang subtotal, osteotomi aksesori ditambah osteotomi vertebra posterior, ditandai dengan osteotomi berbentuk baji dari bawah ke belakang pada aspek posterior tulang belakang, biasanya menghilangkan 1/2-2/3 posterior tubuh vertebra. Pendekatan ini meningkatkan permukaan kontak tulang dan stabilitas tulang belakang setelah osteotomi. Thomasen [4] adalah orang pertama yang melaporkan metode bedah untuk kompresi posterior tubuh vertebra dengan mengikis tulang kanselus melalui pedikel. Kemudian, beberapa penulis [5,6] melaporkan osteotomi vertebra lengkung periapikal melalui pedikel, yang ditingkatkan menjadi osteotomi multi-segmen, menghasilkan tingkat perbaikan yang lebih besar dalam hasil bedah. Para penulis [7] menganalisis prinsip-prinsip osteotomi lengkung vertebra multi-segmental dari perspektif biomekanik untuk mengurangi kemungkinan akar saraf dan cedera sumsum tulang belakang selama operasi. Osteotomi tulang belakang total: dilaporkan oleh Mcmaster M.J.[8] dan Tian Huizhong[6], osteotomi mencakup seluruh lengkung dan badan vertebra, ke depan ke ligamentum longitudinal anterior, dan membutuhkan pengangkatan semua tulang di dalam irisan, menghasilkan pemotongan tulang belakang yang lengkap, dengan 1-3 badan vertebra di atas dan di bawah, meninggalkan akar saraf tulang belakang bebas dari permukaan osteotomi. Penutupan celah osteotomi untuk mengoreksi deformitas dan stabilitas tulang belakang pascaoperasi dipertahankan oleh perangkat fiksasi internal. Hal ini terutama diindikasikan untuk kifosis sudut dan skoliosis posterior. Kambuhnya kyphosis dan skoliosis posterior setelah operasi untuk ankylosing spondylitis juga diindikasikan, tetapi tidak untuk kyphosis lengkung karena ankylosing spondylitis. Keuntungannya adalah jangkauan osteotomi yang luas dalam satu lokasi dan sudut koreksi yang besar, tetapi pembedahannya sangat traumatis dan ada potensi cedera tulang belakang.
2. Batas osteotomi: Berdasarkan uji pada hewan [9, 10] dan tinjauan koreksi kyphosis pada ankylosing spondylitis [11], penulis melakukan studi prospektif terhadap 118 pasien dengan kyphosis AS yang menjalani koreksi osteotomi multisegmental dengan pemendekan tulang belakang untuk menyelidiki hubungan antara batas koreksi osteotomi dan fungsi sumsum tulang belakang pada ankylosing spondylitis kyphosis dan untuk mengklarifikasi batas klinis osteotomi untuk kyphosis. Tulang belakang diperpendek 12-24 mm, sementara volume osteotomi vertebra sinar-X sebelum dan sesudah koreksi dianalisis; volume osteotomi intraoperatif, deformasi sumsum tulang belakang dan hubungan kanal tulang belakang diukur; perubahan fungsi sumsum tulang belakang diamati dengan tes gairah. Perbedaan antara jumlah osteotomi tulang belakang dan jumlah laxity sumsum tulang belakang juga dianalisis dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelemahan sumsum tulang belakang juga bisa menyebabkan disfungsi sumsum tulang belakang. Terdapat perbedaan lokasi yang signifikan dalam jumlah osteotomi segmen tunggal dalam kelompok ini, dengan osteotomi segmen tunggal berkisar antara 9 hingga 16 mm pada segmen T10 hingga L1 dan 15 hingga 24 mm pada segmen L2 hingga 4. Batas-batas osteotomi juga dibatasi oleh stabilitas tulang belakang, distribusi pembuluh darah sumsum tulang belakang, dan pendekatan bedah [12]. Secara umum dikatakan lebih aman dalam jarak 25 mm, yang konsisten dengan hasil percobaan pada hewan [9, 10].
3, peningkatan jumlah segmen osteotomi (bidang): osteotomi segmen tunggal sebelumnya, sudut koreksi terbatas, dan peningkatan sampai batas tertentu rentan terhadap komplikasi serius seperti selip tulang belakang dan distraksi berlebihan pada jaringan lunak di sekitarnya. Wilson M.J.[3] mengusulkan osteotomi multi-segmental, yang terbatas pada osteotomi aksesori dan menunjukkan pada film bahwa hanya satu osteotomi yang memiliki efek ortopedi. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak ahli telah melakukan dua atau tiga osteotomi lengkung untuk mencapai hasil ortopedi yang signifikan [5,7]. Osteotomi tiga segmen dapat mengoreksi konveksitas posterior di atas sudut COBB 90b. Desain perangkat lunak aplikasi komputer memungkinkan osteotomi multi-segmen yang cepat dan terstandardisasi [13].
4. Peningkatan bidang osteotomi: Puncak kifosis pada ankylosing spondylitis terutama di daerah lumbal, sebagian besar di daerah torakolumbal, tetapi kadang-kadang di daerah serviks dan toraks bagian atas. Lokasi osteotomi umumnya paling baik pada apeks konveksitas posterior. Di masa lalu, tulang belakang dianggap terlarang di atas L1 karena risiko paraplegia setelah osteotomi. Dalam beberapa tahun terakhir, prosedur ini telah diperbaiki sehingga di atas L1 tidak lagi di luar batas, dan osteotomi lumbal asli telah dinaikkan ke segmen toraks dan serviks. Dalam pilihan pembedahan, osteotomi badan vertebra lengkung dapat digunakan untuk mereka yang konveksitas posteriornya di bawah T10 [7]; bagi mereka yang konveksitas posteriornya di atas T10, karena kontur toraks mempengaruhi penutupan permukaan osteotomi, osteotomi aksesori multi-segmen digunakan di atas T10, dikombinasikan dengan osteotomi badan vertebra lengkung di bawah T10, sehingga trauma bedahnya kecil dan efek ortopedi baik, dan kontur toraks dapat melindungi tulang belakang toraks bagian atas dari komplikasi seperti selip. Untuk kifosis servikal, stroke arteri vertebra harus diperhitungkan, dan sebagian besar sarjana sekarang menganjurkan bahwa lebih aman untuk memilih osteotomi servikal 7.
5, osteotomi multi-arah: terutama mengacu pada osteotomi di lebih dari dua bidang seperti bidang sagital dan koronal. Bungkuk spondilitis ankilosa terutama cembung posterior, beberapa pasien disertai dengan deformitas cembung lateral ringan, saat ini diusulkan osteotomi vertebral, tepi bawah irisan ke arah yang paling cembung, ujung irisan mengarah ke sisi cekung, juga mempertahankan sedikit tulang untuk menjaga kelangsungan tulang belakang dan mencegah perpindahan tulang belakang. Hasil yang lebih baik bisa dicapai.
Masalah dan penanggulangan yang biasa ditemui dalam koreksi operasi bungkuk ankylosing spondylitis:
1. Indikasi pembedahan: (1) Pembedahan untuk pasien dengan ankilosis pinggul: Ketika bungkuk disertai dengan ankilosis pinggul, deformitas fleksi pinggul memperburuk bagian atas tubuh, yang telah menggeser pusat gravitasi, yang selanjutnya meningkatkan tekanan pada tulang belakang dan sendi pinggul. Untuk mengoreksi bungkuk secara efektif dan akurat, untuk mengembalikan karakteristik stres normal tulang belakang dan untuk menghindari komplikasi seperti koreksi kyphosis yang berlebihan karena kemiringan anterior tulang belakang, koreksi sudut bungkuk yang tidak memadai dan kambuh karena kemiringan anterior tulang belakang setelah koreksi bungkuk, maka perlu dilakukan operasi ortopedi pada kedua area tersebut. Karena sumbu longitudinal tulang belakang dimiringkan ke depan akibat ankilosis pinggul, sumbu longitudinal tulang belakang harus dibuat vertikal secara esensial untuk mencapai hasil yang lebih pasti dalam ortopedi bungkuk. Dari sudut pandang biomekanik, adalah masuk akal untuk melakukan operasi ortopedi pinggul terlebih dahulu dan kemudian memperbaiki bungkuk [14]. (ii) Pembedahan untuk kalsifikasi gabungan aorta abdominalis: Sebelumnya, kalsifikasi aorta abdominalis dianggap sebagai kontraindikasi karena gaya tarikan longitudinal yang kuat yang dapat menyebabkan cedera pada pembuluh darah besar selama pembedahan. Prosedur ini sekarang telah dimodifikasi untuk menghindari regangan longitudinal yang berlebihan selama prosedur tulang belakang ortopedi. Para penulis telah mengoperasi 41 pasien dengan kalsifikasi aorta abdominal tanpa komplikasi pecahnya pembuluh darah besar [7, 15].
2. Pilihan fiksasi internal: Untuk ankylosing spondylitis dengan mobilitas yang buruk dan kalsifikasi tulang belakang yang ekstensif, ada tiga kondisi.
(1) ketika kalsifikasi parah, strukturnya tidak jelas, korteks tulang aksesori dikalsifikasi, dan sumsum tulang berlemak dan dicairkan dan tidak dapat digunakan atau ketika penerapan sekrup pedikel dan CD rentan terhadap ketidakstabilan. Ketika tulang belakang memerlukan fiksasi ekstensif pada osteotomi multi-segmen, ketika batang CD sulit untuk diperbaiki dan ketika fiksasi umumnya tidak aman. Disarankan bahwa fiksasi internal dengan kabel empuk dan batang Luque pada akar proses spinous multi-segmental lebih sederhana dan mudah. Hal ini khususnya menguntungkan apabila peralatan sinar-x kurang dan penggunaan sekrup pedikel dan CD tidak nyaman. Dalam kasus kalsifikasi ringan, sendi-sendi kecil tulang belakang masih bisa dikenali. Sistem sekrup pedikel lebih stabil. Di antara keduanya, penerapan teknik kombinasi kait dan kuku lebih baik.
3. Hemostasis: perdarahan selama osteotomi tulang belakang sangat luas dan masif, dan tidak ada pembuluh darah yang terkenal yang dapat menghentikan perdarahan secara efektif. Hemostasis selalu ada selama operasi, sehingga metode hemostasis harus serial. Aplikasi obat hemostatik pra operasi untuk meningkatkan mekanisme koagulasi; posisi tengkurap pasien, perut sebisa mungkin ditangguhkan, sehingga tekanan perut untuk mengurangi perdarahan luka; anestesi, Anda dapat menggunakan hipotensi terkontrol (tekanan darah sistolik sekitar 10Kpa) untuk mengurangi perdarahan luka; prosedur osteotomi, pertama-tama Anda dapat mempertahankan korteks tulang peridural, untuk mencegah kerusakan dini pada pleksus vena epidural dan munculnya perdarahan difus [16].
Mencegah cedera tulang belakang: Cedera tulang belakang adalah salah satu komplikasi yang lebih serius dari koreksi bungkuk dan berdampak langsung pada operasi. Oleh karena itu, banyak cendekiawan yang sangat prihatin tentang bagaimana cedera tulang belakang dapat dihindari. Namun demikian, hal ini terutama terkait dengan cara dan metode osteotomi. Paparan sumsum tulang belakang: Beberapa pasien dengan ankylosing spondylitis bungkuk memiliki riwayat sklerosis dan adhesi yang panjang pada vertebra, jadi ketika memisahkan dura, lebih baik dimulai dari garis tengah posterior di kedua sisi di mana adhesi cenderung tidak terjadi dan sumsum tulang belakang cenderung tidak rusak. Osteotomi harus dilakukan di bawah penglihatan langsung dengan instrumen untuk melindungi sumsum tulang belakang, menghindari menyentuh dan meregangkan sumsum tulang belakang secara berlebihan, jika tidak, dura mater mungkin utuh tetapi sumsum tulang belakang dapat rusak karena menyentuh atau meregangkan. Pada osteotomi multi-segmen, fiksasi profilaksis segmen yang di osteotomi dapat dilakukan. Hal ini mencegah kerusakan pada sumsum tulang belakang akibat ketidaksejajaran mendadak segmen lain selama osteotomi. Urutan osteotomi paling baik dilakukan secara melingkar, dari luar ke dalam, lapis demi lapis. Pemantauan SEP dan MEP: Dalam beberapa tahun terakhir, pemantauan SEP dan MEP selama prosedur ortopedi tulang belakang telah menjadi nilai praktis yang besar untuk deteksi dini dan pengurangan cedera tulang belakang [17], dan dikombinasikan dengan pengujian gairah dapat memberikan referensi yang andal untuk memprediksi dan mencegah cedera tulang belakang.