I. Gambaran Umum
Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit jaringan ikat difus yang dimediasi autoimun, yang ditandai dengan peradangan kekebalan tubuh. Adanya beberapa autoantibodi dalam serum, yang diwakili oleh antibodi antinuklear, dan keterlibatan multisistem adalah dua fitur klinis utama SLE. Diagnosis dan pengobatan SLE harus mencakup hal-hal berikut ini.
1. Mengklarifikasi diagnosis.
2. Menilai tingkat keparahan dan aktivitas penyakit SLE, Li Xue Gang, Departemen Nefrologi, Rumah Sakit Rakyat Dezhou
3. Perumusan rencana pengobatan rutin untuk SLE.
4. Mengelola kasus-kasus yang sulit dikendalikan.
5.Menyelamatkan kasus SLE yang kritis
6.Mengelola atau memerangi efek samping obat.
7. Menghadapi situasi khusus yang dihadapi oleh pasien SLE, seperti kehamilan, pembedahan, dll.
Tiga yang pertama bersifat rutin, sedangkan empat yang terakhir sering kali memerlukan keterlibatan spesialis berpengalaman dan kolaborasi multidisiplin.
Presentasi klinis
Epidemiologi SLE dilaporkan 14,6-122 per 100.000 di Amerika Serikat, dan dalam serangkaian besar survei satu kali yang dilakukan di antara pekerja tekstil wanita di Shanghai, prevalensinya 70 per 100.000, dan setinggi 115 per 100.000 di antara wanita. Presentasi klinisnya kompleks dan bervariasi. Sebagian besar pasien memiliki onset yang berbahaya, dimulai dengan hanya satu atau dua sistem yang terlibat, menunjukkan artritis ringan, ruam, nefritis okultisme, purpura trombositopenik, dll. Beberapa pasien tetap dalam keadaan subklinis atau memiliki lupus ringan untuk waktu yang lama, sementara beberapa pasien mungkin tiba-tiba berubah dari lupus ringan ke berat, dan lebih sering mengalami kerusakan multi-sistem dari ringan ke berat; beberapa pasien memiliki banyak sistem yang terlibat pada permulaan, dan bahkan menunjukkan krisis lupus. Perjalanan alami SLE ditandai dengan eksaserbasi dan remisi yang bergantian.
1. Manifestasi sistemik: Pasien dengan SLE sering hadir dengan demam, yang mungkin merupakan indikasi aktivitas SLE, tetapi infeksi harus disingkirkan, terutama jika demam terjadi selama terapi imunosupresif. Kelelahan adalah gejala SLE yang umum tetapi mudah diabaikan dan sering merupakan pendahulu aktivitas lupus.
Kulit dan selaput lendir: Eritema dalam pola kupu-kupu pada pangkal hidung dan pipi kedua tulang pipi merupakan perubahan karakteristik pada SLE. lesi kulit pada SLE meliputi fotosensitivitas, alopecia, eritema palmar dan perineural, eritema diskoid, eritema nodular, lipofuscinosis, memar retikuler dan fenomena Raynaud. pruritus tidak terlihat jelas dalam ruam SLE, sementara pruritus yang diucapkan merupakan indikasi alergi. infeksi jamur harus diperhatikan pada ruam pruritus setelah terapi imunosupresif. Pada pasien dengan SLE yang diobati dengan terapi hormonal dan imunosupresif, nyeri kulit terbakar lokal yang tidak dapat dijelaskan dapat menjadi prekursor herpes zoster. ulkus oral atau erosi mukosa sering terjadi pada SLE. Infeksi jamur mulut harus diperhatikan pada erosi mulut setelah terapi imunosupresif dan/atau antimikroba.
3. Sendi dan otot: Nyeri poliartikular simetris dan pembengkakan sering terjadi, biasanya tanpa menyebabkan kerusakan tulang. Nekrosis femoralis aseptik harus diperhatikan pada pasien dengan SLE pada terapi hormonal yang hadir dengan ketidaknyamanan yang samar-samar di daerah pinggul. mialgia dan kelemahan otot mungkin ada pada SLE dan, dalam beberapa kasus, mungkin ada peningkatan profil enzim otot. Untuk pasien yang mengonsumsi hormon untuk waktu yang lama, miopati akibat hormon harus disingkirkan.
Lupus nephritis (LN), juga dikenal sebagai lupus nephritis, bermanifestasi sebagai proteinuria, hematuria, tubular urine dan bahkan gagal ginjal. 50-70% kasus SLE memiliki keterlibatan ginjal secara klinis dan biopsi ginjal menunjukkan perubahan patologis pada hampir semua SLE. Pementasan patologis Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah normal untuk tipe I, proliferatif untuk tipe II, proliferatif segmental fokal untuk tipe III, proliferatif difus untuk tipe IV, membranous untuk tipe V, dan glomerulosklerotik untuk tipe VI. Stadium patologis memiliki implikasi positif untuk memperkirakan prognosis dan memandu pengobatan, dengan tipe I dan II biasanya memiliki prognosis yang lebih baik dan tipe IV dan VI prognosis yang lebih buruk. Namun, tipe patologis LN dapat dikonversi, dengan kemungkinan berubah menjadi tipe yang lebih buruk pada tipe I dan II dan prognosis yang baik pada tipe IV dan V dengan terapi imunosupresif. Patologi ginjal juga dapat memberikan indikator aktivitas LN, seperti perubahan sel glomerulus proliferatif, nekrosis fibrinoid, fragmentasi nuklir, bulan sabit seluler, emboli hialin, cincin logam, infiltrasi sel inflamasi, dan inflamasi tubulointerstitial, sedangkan glomerulosklerosis, bulan sabit fibrosa, atrofi tubular, dan fibrosis interstitial adalah indikator LN kronis. Mereka yang memiliki indikator aktivitas tinggi memiliki perkembangan kerusakan ginjal yang lebih cepat, tetapi pengobatan aktif dapat dibalikkan; indikator kronis menunjukkan tingkat kerusakan ginjal yang tidak dapat dipulihkan, dan pengobatan obat hanya dapat memperlambat tetapi tidak membalikkan kenaikan indeks kronis yang berkelanjutan.
5. Kerusakan neurologis: juga dikenal sebagai lupus neuropsikiatri. Dalam kasus ringan, hanya ada migrain, perubahan kepribadian, kehilangan ingatan atau gangguan kognitif ringan; dalam kasus yang parah, dapat bermanifestasi sebagai kecelakaan serebrovaskular, koma, dan epilepsi persisten. Manifestasi sistem saraf pusat meliputi meningitis aseptik, penyakit serebrovaskular, sindrom demielinasi, sakit kepala, gangguan gerakan, mielopati, kejang, psikosis akut, kecemasan, gangguan kognitif, gangguan suasana hati, gangguan psikotik; Manifestasi sistem saraf tepi meliputi sindrom Green-Barre, gangguan sistem saraf vegetatif, mononeuropati, miastenia gravis, neuropati kranial, neuropati plexiform, multiple neuropati, dengan total 19 jenis neuropati. Adanya satu atau lebih dari manifestasi ini, dan pengecualian faktor sekunder seperti infeksi dan pengobatan, dikombinasikan dengan pencitraan, cairan serebrospinal dan elektroensefalografi dapat mengarah pada diagnosis lupus neuropsikiatri. Lupus neuropsikiatri dengan disfungsi kortikal yang lebih tinggi dan menyebar paling sering dikaitkan dengan antibodi anti-neuronal dan antibodi protein anti-ribosomal P (Ribsomal P); lupus neurologis psikiatrik dengan tanda neurolokalisasi fokal dapat dibagi lagi menjadi dua jenis, satu dengan antibodi antifosfolipid positif dan yang lainnya sering dengan vaskulitis sistemik dan aktivitas penyakit yang signifikan, yang harus ditangani dengan fokus. Mielitis transversal jarang terjadi pada SLE dan harus diobati secara dini dan agresif begitu terjadi. Jika tidak, kerusakan yang tidak dapat dipulihkan akan terjadi. Ini bermanifestasi sebagai kelumpuhan atau kelemahan anggota tubuh bagian bawah dengan tanda-tanda patologis positif. Pencitraan resonansi magnetik sumsum tulang belakang dapat memperjelas diagnosis.
6. Manifestasi hematologi: SLE sering muncul dengan anemia dan/atau leukopenia dan/atau trombositopenia. Anemia dapat berupa anemia penyakit kronis atau anemia nefrogenik. Leucopenia dapat terjadi pada SLE itu sendiri dan sering disebabkan oleh obat sitotoksik yang digunakan untuk mengobati SLE dan perlu dibedakan. leucopenia pada SLE biasanya terjadi sebelum pengobatan atau selama kambuh dan sebagian besar sensitif terhadap terapi hormonal; Leucopenia akibat obat sitotoksik terjadi dalam hubungannya dengan penggunaan obat dan ada pola pemulihan. Trombositopenia dikaitkan dengan antibodi trombosit, antibodi antifosfolipid dan gangguan pematangan megakariosit sumsum tulang. Sebagian pasien mengalami pembesaran kelenjar getah bening dan/atau splenomegali pada awal atau selama fase aktif penyakit.
7. Manifestasi paru: SLE sering muncul dengan radang selaput dada, dan jika dikombinasikan dengan efusi pleura, sifatnya eksudatif. Pada pasien muda (terutama wanita) dengan efusi jamak eksudatif, kemungkinan SLE harus diperhatikan selain tuberkulosis. fitur radiologis infiltrat parenkim paru pada SLE lebih banyak terdistribusi secara luas dan bayangannya bervariasi. dibandingkan dengan pneumonia menular dengan derajat presentasi x-ray yang sama, gejala batuk kerusakan paru pada SLE relatif ringan, volume dahak rendah dan dahak lendir kuning biasanya tidak diproduksi. jika pasien dengan SLE hadir dengan batuk yang signifikan, dahak lendir atau Jika pasien dengan SLE datang dengan batuk yang signifikan, dahak kental atau dahak kuning, hal ini menunjukkan adanya infeksi bakteri pada saluran pernapasan. Infeksi tuberkulosis sering muncul secara atipikal pada SLE. Pasien dengan demam persisten harus waspada terhadap kemungkinan tuberkulosis paru disebarluaskan haematogenous dan harus menjalani radiografi dada mingguan dan, jika perlu, CT resolusi tinggi paru-paru (HRCT), dikombinasikan dengan apusan dan kultur dahak dan cairan lavage bronchoalveolar, untuk diagnosis definitif dan pengobatan yang cepat. Fibrosis dimanifestasikan oleh sesak napas setelah beraktivitas, batuk kering, hipoksaemia dan sering kali berkurangnya fungsi difusi pada tes fungsi paru. SLE juga dapat muncul dengan hipertensi pulmonal, infark pulmonal, dan sindrom paru-paru yang menyusut. Yang terakhir ini bermanifestasi sebagai pengurangan volume paru-paru, elevasi diafragma, distrofi paru diskoid dan disfungsi otot pernapasan tanpa keterlibatan parenkim paru atau pembuluh darah paru, dan tanpa manifestasi kelemahan otot umum, miositis atau vaskulitis.
8. Manifestasi jantung: pasien SLE sering hadir dengan perikarditis, yang dimanifestasikan sebagai efusi perikardial, tetapi tamponade perikardial jarang terjadi. sLE mungkin memiliki miokarditis dan aritmia. dalam kebanyakan kasus, kerusakan miokard pada SLE tidak terlalu parah, tetapi pada SLE yang parah, dapat disertai dengan insufisiensi jantung, yang merupakan indikasi prognosis yang buruk. sLE dapat hadir dengan endokarditis berkutil (Libman-Sack endocarditis), dengan manifestasi patologis dari Perbedaan antara endokarditis berkutil dan endokarditis infektif adalah bahwa endokarditis berkutil paling sering ditemukan pada sisi ventrikel leaflet mitral posterior dan tidak menyebabkan perubahan sifat murmur jantung. SLE dapat melibatkan arteri koroner dan muncul dengan angina pektoris dan perubahan ST-T pada EKG, atau bahkan infark miokard akut. Selain partisipasi arteritis koroner dalam patogenesis, penggunaan glukokortikoid jangka panjang untuk mempercepat aterosklerosis dan antibodi antifosfolipid yang menyebabkan trombosis arteri mungkin merupakan dua penyebab utama lainnya dari lesi arteri koroner.
9. Manifestasi gastrointestinal: SLE dapat muncul dengan mual, muntah, nyeri perut, diare atau konstipasi, di mana diare lebih sering terjadi, dan dapat disertai dengan enteritis kehilangan protein dan menyebabkan hipoproteinemia. Pada SLE aktif, vaskulitis mesenterika dapat berkembang, dengan presentasi yang mirip dengan abdomen akut, dan bahkan mungkin salah didiagnosis sebagai perforasi lambung atau obstruksi usus dan dieksplorasi dengan pembedahan. Penyakit ini harus dipertimbangkan ketika ada aktivitas sistemik yang signifikan, gejala gastrointestinal dan tanda-tanda perut yang positif (nyeri rebound, nyeri tekan), kecuali untuk infeksi, gangguan elektrolit, obat-obatan, dan kombinasi kondisi perut akut lainnya. Peningkatan enzim hati umum terjadi pada SLE, dengan hanya sedikit kasus kerusakan hati yang parah dan penyakit kuning.
Lainnya: Keterlibatan okular pada SLE meliputi konjungtivitis, uveitis, perubahan fundus dan neuropati optik. SLE sering dikaitkan dengan sindrom kering sekunder, dengan keterlibatan kelenjar eksokrin, bermanifestasi sebagai mulut dan mata kering, dan sering dengan antibodi anti-SSB dan anti-SSA serum positif.
11. Kelainan imunologis pada SLE: Ini terutama tercermin dalam profil antibodi anti-nuklir (ANA). Immunofluorescent anti-nuclear antibodies (IFANA) adalah tes skrining untuk SLE. Ini memiliki sensitivitas diagnostik 95% dan spesifisitas yang relatif rendah 65% untuk SLE. Selain SLE, ANA sering terdapat dalam serum penyakit jaringan ikat lainnya, dan titer ANA yang rendah juga dapat dilihat pada beberapa infeksi kronis.
ANA mencakup serangkaian autoantibodi yang diarahkan terhadap komponen antigenik inti sel. Dari jumlah tersebut, antibodi anti-double-stranded DNA (ds-DNA) memiliki spesifisitas diagnostik 95% dan sensitivitas 70% untuk SLE, dan dikaitkan dengan aktivitas penyakit dan prognosis; antibodi anti-Sm memiliki spesifisitas diagnostik 99% untuk SLE, tetapi sensitivitas hanya sekitar 25%, dan keberadaannya tidak secara signifikan terkait dengan aktivitas penyakit; antibodi anti-ribosomal P protein (rRNP) dikaitkan dengan gejala kejiwaan SLE; dan antibodi anti-single-stranded DNA, rRNP, dan rRNP dikaitkan dengan gejala kejiwaan SLE. Antibodi anti-single-stranded DNA, anti-histone, anti-u1RNP, anti-SSA dan anti-SSB juga dapat ditemukan dalam serum SLE, tetapi spesifisitas diagnostiknya rendah, karena mereka juga terlihat pada penyakit autoimun lainnya. Anti-SSB dikaitkan dengan sindrom kering sekunder.
Autoantibodi lainnya adalah antibodi antifosfolipid yang terkait dengan sindrom antibodi antifosfolipid (termasuk antibodi anti-kardiolipin dan antikoagulan lupus); antibodi anti eritrosit yang terkait dengan anemia hemolitik; antibodi anti platelet yang terkait dengan trombositopenia; dan antibodi anti neuron yang terkait dengan lupus neuropsikiatri. Selain itu, pasien dengan SLE sering hadir dengan faktor rheumatoid serum positif, hipergamma globulinemia dan hipokomplementemia. pemeriksaan imunopatologi SLE termasuk tes pita lupus kulit, yang menunjukkan endapan imunoglobulin (IgG, IgM, IgA, dll) dan komplemen (C3c, C1q, dll) di persimpangan dermal superfisial kulit dan spesifik untuk SLE. imunofluoresensi ginjal di LN sebagian besar menunjukkan Berbagai imunoglobulin dan komponen komplemen disimpan, yang disebut “full-blown”.
Poin diagnostik
Adanya keterlibatan multisistem (gejala dari dua atau lebih sistem di atas) dan bukti autoimunitas harus mengingatkan seseorang terhadap lupus. Karena manifestasi klinis SLE yang kompleks dan bervariasi, SLE atipikal awal dapat bermanifestasi sebagai: demam berulang yang tidak diketahui asalnya, dengan pengobatan antiinflamasi dan antipiretik yang sering tidak efektif; episode artralgia dan artritis yang multipel dan berulang, sering berlangsung selama bertahun-tahun tanpa menghasilkan kelainan bentuk; radang selaput dada dan perikarditis yang menetap atau berulang; pneumonia yang tidak sembuh dengan pengobatan antibiotik atau anti-TB; ruam yang tidak dapat dijelaskan dengan penyebab lain, memar retikuler, dan Fenomena Raynaud; penyakit ginjal atau proteinuria persisten yang tidak dapat dijelaskan; purpura trombositopenik atau anemia hemolitik; hepatitis yang tidak dapat dijelaskan; aborsi spontan berulang atau trombosis vena dalam atau episode stroke, dll. Semua harus waspada untuk menghindari keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan.
2. Kriteria diagnostik: Kriteria klasifikasi SLE yang direvisi oleh American College of Rheumatology pada tahun 1997 sekarang umum digunakan. Sensitivitas dan spesifisitas keduanya tinggi, masing-masing 95% dan 85%. Penting untuk ditekankan bahwa pasien mungkin pada awalnya tidak memiliki semua 4 kriteria klasifikasi. Dari 11 kriteria klasifikasi, kelainan imunologis dan titer antibodi antinuklear yang tinggi lebih bersifat diagnostik. Begitu seorang pasien memiliki kelainan imunologis, bahkan jika diagnosis klinis tidak memadai, dia harus ditindaklanjuti secara ketat untuk diagnosis dini dan pengobatan dini.
1. Eritema pipi, eritema tetap, datar atau meninggi, di bagian yang menonjol dari kedua tulang pipi
2. eritema diskoid, bersisik, eritema yang meningkat pada kulit, dengan debridemen keratin yang melekat dan sumbat folikel; jaringan parut atrofi dapat terjadi pada lesi yang lama
3. fotosensitivitas: reaksi yang ditandai terhadap sinar matahari, menyebabkan ruam, yang diketahui dari riwayat medis atau diamati oleh dokter
4. Ulkus mulut, diamati oleh dokter sebagai ulkus di mulut atau nasofaring, biasanya tanpa rasa sakit
5. artritis, artritis non-erosif yang melibatkan 2 atau lebih sendi perifer dengan nyeri tekan, pembengkakan, atau akumulasi cairan
6. Plasmacytitis, radang selaput dada atau perikarditis
7. Lesi ginjal: protein urin >0,5g/24 jam atau ++++, atau pola tubular (sel darah merah, hemoglobin, butiran atau pola tubular campuran)
8. Lesi neurologis: kejang atau psikosis, kecuali obat-obatan atau gangguan metabolisme yang diketahui
9. Gangguan hematologi: anemia hemolitik, atau leukopenia, atau limfopenia, atau trombositopenia
10. Kelainan imunologis: antibodi anti-ds-DNA positif, atau antibodi anti-Sm positif, atau antibodi antifosfolipid positif (yang terakhir ini mencakup salah satu dari tiga: antibodi anti-kardiolipin, atau antikoagulan lupus positif, atau tes serologis sifilis positif palsu yang berlangsung setidaknya 6 bulan)
11. Antibodi antinuklear: titer antibodi antinuklear yang abnormal setiap saat dan tanpa adanya “lupus obat” yang diinduksi obat
3. Penilaian aktivitas SLE dan keparahan penyakit.
(1) Manifestasi aktivitas SLE
Gejala klinis SLE, terutama yang baru saja terjadi, dapat mengindikasikan aktivitas penyakit. Sebagian besar indikator laboratorium yang terkait dengan SLE juga terkait dengan aktivitas penyakit. Manifestasi utama yang menunjukkan aktivitas SLE adalah: keterlibatan sistem saraf pusat (yang dapat bermanifestasi sebagai d-epilepsi, psikosis, ensefalopati organik, kelainan visual, neuropati kranial, sakit kepala lupus, kecelakaan serebrovaskular, dll., asalkan infeksi sistem saraf pusat dikecualikan), keterlibatan ginjal (termasuk tubuluria, hematuria, proteinuria, pusuria), vaskulitis, artritis, miositis, manifestasi kulit dan mukosa (mis. eritema baru, alopesia, mukosa, dan lain-lain). ulkus), radang selaput dada, perikarditis, hipokomplementemia, peningkatan titer antibodi DNA, demam yang tidak dapat dijelaskan, berkurangnya trisomi darah (tidak termasuk mielosupresi yang diinduksi obat), dan peningkatan sedimentasi. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure) dan OUT (Henk Jan Out score) adalah beberapa kriteria yang paling umum digunakan untuk menentukan aktivitas SLE. SLEDAI adalah yang paling umum digunakan (lihat Lampiran Tabel 2), dengan skor total teoritis 105, tetapi dalam praktiknya mayoritas pasien memiliki skor kurang dari 45, dengan skor aktivitas 20 atau lebih menunjukkan aktivitas yang sangat signifikan.
(2) Penilaian tingkat keparahan SLE
SLE ringan didefinisikan sebagai: diagnosis yang jelas atau kecurigaan yang tinggi terhadap SLE, kondisi klinis yang stabil, fungsi normal atau stabil dari organ target yang dapat terlibat dalam SLE (termasuk ginjal, sistem hematologi, paru-paru, jantung, sistem pencernaan, sistem saraf pusat, kulit, dan persendian), tidak fatal, dan tidak ada efek samping toksik yang jelas dari obat pengobatan SLE.
SLE yang parah meliputi: ① Jantung: keterlibatan pembuluh darah koroner? Libman-Sacks endokarditis, miokarditis, tamponade perikardial, hipertensi pernisiosa; (ii) paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonia, infark paru, atrofi paru, fibrosis interstitial; (iii) sistem pencernaan: vaskulitis mesenterika, pankreatitis akut; (iv) sistem hematologi: anemia hemolitik, granulositopenia (WBC <1.000/mm3 ), trombositopenia (<50, 000/mm3 ), purpura trombotik trombositopenik, trombosis arteriovenosa; ⑤ ginjal: glomerulonefritis persisten yang tak henti-hentinya, glomerulonefritis akut, sindrom nefrotik; ⑥ neurologis: kejang-kejang, gangguan kesadaran akut, koma, stroke, mielitis transversal, mononeuritis/polineuritis, kejang psikogenik, sindrom demielinasi; ⑦ lainnya: termasuk vaskulitis kulit, difus berat lesi kulit, bisul, makula, myositis, hipertermia non-infeksius dengan manifestasi yang melemahkan, dll. Krisis lupus mengacu pada SLE parah yang mengancam jiwa, termasuk nefritis lupus akut, kerusakan sistem saraf pusat yang parah, anemia hemolitik yang parah, purpura trombositopenik, defisiensi granulosit, kerusakan jantung yang parah, pneumonia lupus yang parah, hepatitis lupus yang parah, dan vaskulitis yang parah. Penilaian aktivitas SLE dan keparahan penyakit merupakan prasyarat untuk pengembangan rencana pengobatan. IV. Pengobatan 1. Perawatan umum (1) Pendidikan pasien: Memahami penyakit dengan benar, menghilangkan rasa takut, memahami pentingnya pengobatan rutin, dan menekankan perlunya tindak lanjut jangka panjang. Hindari paparan sinar ultraviolet yang berlebihan, gunakan perlindungan UV, hindari kelelahan yang berlebihan, kesadaran diri akan tanda-tanda aktivitas penyakit, kerja sama dengan pengobatan, kepatuhan terhadap saran medis, dan tindak lanjut yang teratur. (2) Pengobatan simtomatik dan menghilangkan berbagai faktor yang mempengaruhi prognosis penyakit, seperti perhatian pada pengendalian hipertensi dan pencegahan serta pengendalian berbagai infeksi. 2. Pengobatan obat: Tidak ada obat untuk SLE, tetapi pengobatan yang tepat dapat memungkinkan sebagian besar pasien mencapai remisi total. SLE adalah penyakit yang sangat heterogen, dan para klinisi harus menyadari rasio risiko-manfaat pengobatan sesuai dengan tingkat keparahan penyakitnya. Penting untuk menyadari efek samping toksik obat dan memahami vitalitas yang dibawa obat kepada pasien. (1) Pengobatan SLE ringan. Pada SLE ringan, meskipun ada aktivitas lupus, gejalanya ringan, hanya menunjukkan fotosensitivitas, ruam, artritis atau peradangan membran plasma ringan, tanpa kerusakan visceral yang signifikan. Obat terapeutik meliputi. (1) Obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) dapat digunakan untuk mengendalikan pembengkakan dan nyeri sendi. Efek samping dari tukak lambung, perdarahan, fungsi ginjal dan hati harus diperhatikan saat mengkonsumsinya. Antimalaria dapat mengendalikan ruam dan mengurangi fotosensitivitas. Klorokuin 0,25 qd, atau hidroksiklorokuin 0,4 mg / hari dalam dua dosis terbagi biasanya digunakan. Efek samping utama adalah lesi fundus. Bagi mereka yang telah menggunakan obat ini selama lebih dari 6 bulan, obat ini dapat dihentikan selama satu bulan. Mereka yang mengalami kehilangan penglihatan yang signifikan harus diperiksa fundusnya untuk menentukan penyebabnya. Jika Anda memiliki riwayat penyakit jantung, terutama bradikardia atau blok konduksi, antimalaria dikontraindikasikan. Aplikasi hormon topikal jangka pendek untuk ruam, tetapi topikal hormon yang kuat harus dihindari pada wajah, dan sekali digunakan, tidak boleh lebih dari satu minggu. Dosis kecil hormon, (misalnya prednison ≤10mg/d) dapat mengurangi gejala. Gunakan imunosupresan seperti azatioprin, metotreksat atau siklofosfamid jika diperlukan secara seimbang. Perlu dicatat bahwa SLE ringan dapat diperburuk oleh alergi, infeksi, kehamilan dan persalinan, perubahan lingkungan, dll., dan bahkan dapat masuk ke dalam krisis lupus. (2) Pengobatan SLE berat: Pengobatan dibagi menjadi dua fase utama, yaitu induksi remisi dan terapi konsolidasi. Tujuan induksi remisi adalah untuk mengendalikan penyakit dengan cepat, menghentikan atau membalikkan kerusakan visceral dan bertujuan untuk remisi lengkap penyakit (termasuk serologi, gejala dan pemulihan fungsional organ yang rusak), tetapi perhatian harus diberikan pada komplikasi yang disebabkan oleh imunosupresi yang berlebihan, terutama infeksi dan penekanan gonad. Saat ini, sebagian besar pasien memerlukan waktu lebih dari enam bulan hingga satu tahun untuk mencapai remisi untuk induksi remisi dan tidak boleh terburu-buru mencapai remisi. (1) Glukokortikoid: Dengan efek antiinflamasi dan imunosupresifnya yang kuat, obat ini adalah obat dasar yang digunakan dalam pengobatan SLE. Glukokortikoid memiliki efek penghambatan pada banyak fungsi sel kekebalan dan banyak aspek respons kekebalan, terutama pada kekebalan seluler. Dosis fisiologis hormon adalah sekitar 7,5mg/d prednison, yang terutama menghambat produksi prostaglandin. Karena efek farmakologis dari dosis hormon yang berbeda berbeda, kondisi dan sensitivitas terhadap hormon bervariasi di antara pasien dan penggunaan klinis harus bersifat individual. Secara umum, dosis standar prednison untuk SLE berat adalah 1 mg/kg satu kali sehari, dan setelah 2 minggu stabilisasi atau dalam 8 minggu pengobatan, dosis perlahan-lahan dikurangi 10% setiap 1-2 minggu hingga 0,5 mg/kg prednison setiap hari. Jika penyakitnya tidak stabil, dosis asli dapat dipertahankan sementara atau ditingkatkan atau dikombinasikan dengan terapi imunosupresan yang sesuai. Salah satu agen imunosupresif seperti siklofosfamid, azatioprin atau metotreksat dapat digunakan dalam kombinasi untuk menginduksi remisi dan konsolidasi penyakit yang lebih cepat, dan untuk menghindari efek samping yang serius dari penggunaan hormon dosis tinggi dalam waktu lama. Pada kasus SLE dengan keterlibatan organ yang signifikan dan bahkan pada krisis lupus, dosis yang lebih tinggi (≥2mg/kg/d) atau bahkan terapi kejut metilprednisolon (MP) dapat digunakan, dengan MP hingga 500-1000mg sekali sehari, ditambahkan ke 5% dekstrosa 250ml dan diberikan secara perlahan secara intravena selama 1-2 jam. Durasi pengobatan dan interval tergantung pada kondisi spesifik dan digunakan untuk penyelamatan pasien yang sakit kritis dalam keadaan khusus. Terapi kejut Methylprednisolone sering kali memiliki efek langsung pada krisis lupus, dan durasi serta interval pengobatan tergantung pada kondisi individu. Terapi kejut MP hanya dapat mengatasi gejala fase akut, dan efeknya tidak dapat dipertahankan. Karena terapi hormon untuk pasien SLE berlangsung lama, maka harus diperhatikan untuk melindungi poros hipotalamus-hipofisis-adrenal dan menghindari penggunaan hormon kerja panjang dan super panjang, seperti deksametason dan Coninectone (nama dagang), yang memiliki efek kuat pada poros ini. Efek samping hormon, selain infeksi, termasuk hipertensi, hiperglikemia, hiperlipidaemia, hipokalaemia, osteoporosis, osteonekrosis aseptik, katarak, penambahan berat badan dan retensi natrium. Tekanan darah, glukosa darah, kalium, lipid, kepadatan tulang dan radiografi dada harus dicatat sebagai penilaian awal dan ditindaklanjuti secara teratur. Perlu dicatat bahwa efek samping hormon, seperti nekrosis aseptik kepala femoralis, bukan merupakan kontraindikasi mutlak terhadap penggunaan hormon dosis tinggi jika terjadi SLE berat, terutama dalam situasi yang mengancam jiwa. Efek samping yang umum dari terapi kejut MP dosis tinggi meliputi: pembilasan, insomnia, sakit kepala, kelelahan, peningkatan tekanan darah, peningkatan glukosa darah sementara; efek samping yang serius meliputi: infeksi, perdarahan saluran cerna bagian atas, retensi natrium, induksi krisis hipertensi, induksi kejang grand mal, gejala kejiwaan, aritmia jantung, dan kematian mendadak karena laju injeksi yang cepat telah dilaporkan, sehingga terapi kejut metilprednisolon harus menekankan pada lambat Tetes intravena selama 60 menit; keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa perlu diamati sebelum pemberian. Siklofosfamid (CYC) adalah agen alkilasi spesifik siklus sel yang bekerja terutama pada fase S dan memberikan efek sitotoksik dengan memengaruhi sintesis DNA. Ini adalah salah satu obat yang efektif untuk pengobatan SLE yang parah, terutama pada pasien dengan lupus nefritis dan vaskulitis, di mana kombinasi siklofosfamid dan hormon efektif dalam menginduksi remisi, menghentikan dan membalikkan perkembangan penyakit dan meningkatkan prognosis jangka panjang. Terapi kejut siklofosfamid standar yang biasa digunakan saat ini adalah 0,75 hingga 1,0 g/m2 luas permukaan tubuh dalam 200 ml saline yang diberikan secara intravena setiap 3 hingga 4 minggu. Sebagian besar pasien mengalami remisi dalam 6-12 bulan dan memasuki fase konsolidasi, dan sering kali memerlukan terapi kejut siklofosfamid yang berkelanjutan, secara bertahap memperpanjang interval antara dosis menjadi kira-kira sekali setiap tiga bulan selama beberapa tahun. Meskipun sebelumnya diperkirakan bahwa dosis kumulatif siklofosfamid tidak boleh melebihi 9-12 g, namun penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa dosis kumulatif hingga 30 g siklofosfamid dapat digunakan untuk memberikan hasil jangka panjang yang lebih kuat dari LN tanpa mengurangi keamanan. Namun, karena ada perbedaan individu dalam sensitivitas terhadap siklofosfamid, usia, penyakit, durasi penyakit dan komposisi tubuh membuat perbedaan dalam toleransi terhadap obat, pengobatan harus disesuaikan dengan situasi spesifik pasien dan dosis, interval kejut dan durasi pengobatan harus dikontrol untuk mencapai kemanjuran sambil menghindari efek samping. Dampak terapi syok siklofosfamid pada leukosit memiliki pola tertentu, dengan siklofosfamid dosis besar yang masuk ke dalam tubuh dan leukosit mulai turun sekitar hari ke-3, mencapai palung dalam 7-14 hari, diikuti oleh kenaikan leukosit secara bertahap dan kembali normal dalam waktu sekitar 21 hari. Leukosit kemudian naik secara bertahap dan kembali normal dalam waktu sekitar 21 hari. Untuk interval kurang dari 3 minggu, pemantauan ketat terhadap gambaran darah sangat penting. Tes darah rutin harus dilakukan sebelum guncangan dosis tinggi. Terlepas dari leucopenia dan induksi infeksi, efek samping utama terapi syok siklofosfamid meliputi: penekanan gonad (terutama kegagalan ovarium pada wanita), reaksi gastrointestinal, rambut rontok, gangguan hati, dan, jarang, efek karsinogenik jangka panjang (terutama tumor hematologis seperti limfoma). jarang terjadi. (iii) Azathioprine: analog purin yang memberikan efek sitotoksik pada limfosit dengan menghambat sintesis DNA. Terapi ini kurang efektif dibandingkan terapi syok siklofosfamid, terutama dalam mengendalikan lesi ginjal dan neurologis, tetapi lebih baik untuk pluritis, sistem hematologi dan ruam. Dosis 1 hingga 2,5mg/kg setiap hari, dosis yang umum digunakan 50 hingga 100mg/d, yaitu 50mg diminum sekali atau dua kali sehari. Efek samping meliputi: penekanan sumsum tulang, reaksi gastrointestinal, gangguan hati, dll. Dalam beberapa kasus, alopecia parah dan krisis hematopoietik dapat terjadi dalam waktu singkat, menyebabkan defisiensi granulosit dan trombosit yang parah. Sebaiknya tidak digunakan lagi di masa mendatang. Methotrexate: Antagonis reduktase dihidrofolat yang memberikan efek sitotoksik dengan menghambat sintesis asam nukleat. Kurang efektif dibandingkan terapi kejut siklofosfamid, tetapi lebih dapat ditoleransi dengan penggunaan jangka panjang. Dosis 10-15mg sekali seminggu. Efek samping utama termasuk reaksi gastrointestinal, erosi mukosa mulut, kerusakan hati, penekanan sumsum tulang dan kadang-kadang metotreksat menyebabkan pneumonia dan fibrosis paru. Siklosporin: Secara khusus dapat menghambat produksi IL-2 oleh limfosit T, memberikan efek imunosupresif seluler selektif, dan merupakan agen imunosupresif non-sitotoksik. Dalam pengobatan SLE, ini efektif pada nefritis lupus (terutama LN tipe V). Siklosporin dapat digunakan dengan dosis harian 3-5mg/kg, dibagi menjadi dua dosis oral. Dosis siklosporin harus disesuaikan dengan mengukur konsentrasi darah jika memungkinkan. Peningkatan kreatinin darah sebesar 30% dibandingkan dengan tingkat pra-dosis memerlukan pengurangan atau penghentian obat. Efikasi keseluruhan siklosporin pada LN tidak sebaik terapi syok siklofosfamid, dan mahal, memiliki efek samping yang lebih toksik, dan penyakit cenderung pulih kembali setelah penghentian. (6) Mycophenolate: penghambat hypoxanthine mononucleotide dehydrogenase, yang menghambat jalur sintesis purin de novo, sehingga menghambat aktivasi limfosit. Mycophenolate mofetil efektif dalam pengobatan nefritis lupus dan secara efektif dapat mengontrol aktivitas LN tipe IV. Dosis harian adalah 10-30mg/kg berat badan, dibagi menjadi 2 dosis oral. (3) Pengobatan krisis lupus: Tujuan pengobatan adalah untuk menyelamatkan nyawa, melindungi organ yang terkena dampak dan mencegah gejala sisa. Terapi kejut metilprednisolon dosis tinggi, pengobatan simtomatik organ yang terkena dan terapi suportif biasanya diperlukan untuk membantu pasien bertahan hidup dari krisis. Pengobatan selanjutnya dapat mengikuti prinsip-prinsip SLE yang parah, dengan induksi remisi lanjutan dan pemeliharaan terapi konsolidasi. (1) Glomerulonefritis akut: muncul dengan oliguria progresif akut, pembengkakan, proteinuria/haematuria, hipoproteinemia, anemia, penurunan progresif fungsi ginjal, peningkatan tekanan darah, hiperkalemia, asidosis metabolik, dll. Ginjal sering membesar pada USG dan patologi ginjal sering kali berupa nefritis bulan sabit, sebagian besar konsisten dengan LN tipe IV WHO. Pengobatan meliputi koreksi keseimbangan air-elektrolit-asam-basa yang terganggu, hipoproteinemia, pencegahan dan pengendalian infeksi, koreksi hipertensi, gagal jantung dan komorbiditas lainnya, perlindungan organ-organ vital dan, jika perlu, terapi dukungan dialisis. Sambil menilai aktivitas dan kondisi sistemik SLE dan ada atau tidaknya indikasi kontra pengobatan, waktu pungsi ginjal harus dipahami untuk menentukan jenis patologi dan indikasi akut dan kronis dan untuk mengembangkan rencana pengobatan. Pasien dengan fibrosis/sclerosis non-renal yang sangat aktif dan lesi ireversibel lainnya harus diobati secara agresif dengan hormon (prednison ≥2 mg/kg/d) dan terapi kejut MP dosis tinggi dapat digunakan. Terapi kejut CYC 0,4-0,8 q2w juga dapat ditambahkan. (ii) Lupus neuropsikiatri: infeksi sistem saraf pusat seperti meningitis septik, meningitis tuberkulosis, meningitis kriptokokal, dan meningoensefalitis virus harus disingkirkan. Pada lupus neuropsikiatri difus, penekanan diberikan pada pengobatan simtomatik dengan obat-obat dasar untuk mengontrol SLE, termasuk antipsikotik (dalam hubungannya dengan psikiater), pengobatan antiepilepsi agresif pada kasus kejang grand mal atau epilepsi persisten, dan perhatian pada perawatan intensif. untuk lupus neuropsikiatri terkait ACL, obat antikoagulan dan agregasi anti-platelet harus ditambahkan. Dengan bukti yang jelas dari manifestasi vaskulitis sistemik aktif, terapkan terapi kejut metilprednisolon dosis tinggi. Lupus sentral termasuk mielitis transversal dapat diobati dengan percobaan deksametason 10mg ditambah injeksi intratekal metotreksat / wk selama 2-3 dosis. (iii) Purpura trombositopenik yang parah: trombosit <20.000/mm3, dengan kecenderungan perdarahan spontan dan terapi hormon konvensional yang tidak efektif (1mg/kg/d), dosis hormon harus ditingkatkan menjadi lebih dari 2mg/kg/d. Vinkristin intravena (VcR) 1mg, qwk x 3-6 kali juga dapat diberikan. Infus intravena imunoglobulin manusia dosis tinggi (IVIG) efektif pada purpura trombositopenik yang parah. terapi IVIG standar adalah: dosis harian 0,4 g/kg berat badan, infus intravena selama 5 hari sebagai pengobatan. ivig memiliki efek imunoterapi pada SLE itu sendiri di satu sisi, dan efek anti-infektif non-spesifik di sisi lain, dan dapat digunakan terhadap kombinasi MP dosis tinggi dan siklofosfamid Ini memiliki efek perlindungan terhadap kontusi kekebalan tubuh akibat terapi kejut dan secara signifikan dapat meningkatkan tingkat keberhasilan pengobatan berbagai krisis lupus. Agen imunosupresif lainnya seperti CYC dan siklosporin juga dapat dicoba pada purpura trombositopenik berat tanpa hipoplasia mieloproliferatif. Obat lain termasuk Danazol, triamsinolon dan vitamin C. Splenektomi dapat dipertimbangkan jika pengobatan medis konservatif gagal. Alveolitis hemoragik difus dan penyakit paru interstisial akut yang parah: Beberapa pasien dengan alveolitis hemoragik difus mungkin mulai tanpa hemoptisis dan bronkoskopi dapat membantu untuk membuat diagnosis definitif. Penyakit ini sangat rentan terhadap infeksi bersama dan sering disertai proteinuria masif, dengan prognosis yang buruk. Tidak ada pilihan pengobatan yang baik. Keterlibatan paru pada SLE harus dipantau dan dikombinasikan dengan penilaian sistematis kondisi SLE, pencitraan, analisis gas darah dan fibrinoskopi untuk deteksi dini dan diagnosis tepat waktu. Perawatan meliputi terapi oksigen, ventilasi mekanis jika perlu, pengendalian infeksi dan terapi suportif. Terapi kejut MP dosis tinggi, IVIG, pertukaran plasma, dll. dapat dicoba. Vaskulitis mesenterika yang parah: Dosis hormon harian 2mg/kg/d atau lebih sering diperlukan untuk mengendalikan kondisi ini. Perhatian harus diberikan pada keseimbangan asam-basa elektrolit air, memperkuat dukungan nutrisi parenteral, mencegah dan mengendalikan ko-infeksi, serta menghindari pembedahan dan eksplorasi yang tidak perlu. Setelah kondisi ini diperumit oleh nekrosis usus, perforasi dan kelumpuhan usus beracun, pembedahan harus segera dilakukan. 3, pengobatan khusus: pertukaran plasma dan pengobatan SLE lainnya, tidak boleh dimasukkan dalam rutinitas pengobatan, harus diterapkan tergantung pada keadaan spesifik pasien. 4. Kehamilan dan persalinan: Di masa lalu, kehamilan dan persalinan pernah terdaftar sebagai kontraindikasi untuk SLE. Namun demikian, sebagian besar pasien dengan SLE sekarang dapat dengan aman hamil dan memiliki anak setelah penyakitnya terkontrol. Secara umum, ketika tidak ada kerusakan organ yang signifikan, penyakitnya telah stabil selama satu tahun atau lebih, imunosupresan sitotoksik (siklofosfamid, metotreksat, dll.) telah dihentikan selama enam bulan, dan hanya diperlukan hormon dosis kecil sebelum kehamilan dapat terjadi, sebagian besar dari mereka dapat hamil dengan aman dan memiliki anak. Kehamilan dengan SLE yang tidak dalam remisi berisiko mengalami keguguran, kelahiran prematur, lahir mati, dan kerusakan SLE ibu yang diinduksi. Kehamilan pada SLE sebaiknya tidak dilakukan bila kondisinya tidak stabil dan memerlukan tindak lanjut obstetri dan reumatologi bersama. Prednisolon tidak aktif ketika melewati plasenta, tetapi deksametason dan betametason dapat melintasi penghalang plasenta dan mempengaruhi janin. Obat imunosupresif seperti siklofosfamid dan metotreksat dikontraindikasikan dari trimester pertama hingga akhir kehamilan karena dapat memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin yang menyebabkan malformasi. Untuk wanita hamil dengan riwayat aborsi biasa dan antibodi antifosfolipid positif, aspirin dosis rendah oral (50mg/d) dan/atau antikoagulasi heparin dosis rendah direkomendasikan untuk mencegah keguguran atau lahir mati. V. Prognosis Tindak lanjut yang tidak teratur, ketidakpatuhan terhadap saran medis dan pengobatan yang tidak standar merupakan penyebab penting kematian. Dalam beberapa tahun terakhir, prognosis SLE telah meningkat secara signifikan dibandingkan dengan masa lalu karena pendidikan pasien yang lebih baik dan pengobatan yang lebih baik. Dengan pengobatan rutin, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun adalah 96%, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 85% dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun telah melebihi 75%. Penyebab utama kematian pada fase akut adalah kerusakan multi-organ yang parah dan infeksi, terutama pada mereka yang menderita lupus neuropsikiatrik parah dan nefritis akut; insufisiensi ginjal kronis, respons yang buruk terhadap obat-obatan (terutama penggunaan hormon dosis tinggi dalam jangka panjang) dan penyakit jantung aterosklerotik koroner adalah penyebab utama kematian pada fase jauh SLE.