Nodul paru biasanya berupa lesi intra-paru yang berbentuk bulat dengan diameter hingga 3 cm, atau nodul kecil berdiameter hingga 2 cm, di mana tidak lebih dari 1 cm dapat disebut sebagai mikronodul (jadwal). Diagnosis dan diagnosis banding lesi nodular kecil selalu menjadi tantangan dalam radiologi, dan bagaimana meningkatkan detail nodul kecil adalah salah satu kuncinya. Seperti kata pepatah, “wanita yang pandai tidak bisa memasak tanpa nasi”, dan bahkan dokter yang paling ahli sekalipun akan mengalami kesulitan dalam menarik kesimpulan tentang nodul yang tidak memiliki ciri-ciri, sedangkan pemeriksa yang baru pertama kali akan mendapatkan jawaban yang sama akuratnya tentang nodul dengan ciri-ciri yang terperinci. Dengan munculnya CT spiral, tampilan rinci dan diagnosis akurat nodul kecil telah ditingkatkan secara signifikan.
Untuk nodul paru perifer, ciri-ciri ditunjukkan dalam tiga area: ciri-ciri morfologi, antarmuka nodus-paru dan perubahan yang berdekatan; perubahan pembuluh darah berjalan melalui ketiga area ini.
Fitur morfologi adalah tanda langsung dan mendasar dari DD, dan prinsip tampilannya adalah “multifaset dan multifaset”.
1, morfologi (morfologi)
(1) Tanda massa bulat, menunjukkan kecenderungan lesi berbentuk bulat (seperti bulat), yang mencerminkan pola pertumbuhannya sebagai akumulasi sel, untuk membedakannya dengan lesi berbentuk segitiga, memanjang, dan pipih. Secara teknis, 3D-SSD pasca-pemrosesan lebih disukai dan memungkinkan evaluasi tiga dimensi, langsung dan efektif. MPR juga berharga, sedangkan evaluasi cross-sectional konvensional memerlukan beberapa pengalaman dalam “merekonstruksi” gambar tiga dimensi lesi di otak.
Tanda lobulasi mengacu pada fakta bahwa kontur massa tidak murni melingkar atau oval, tetapi sering kali memiliki permukaan yang tidak rata dengan beberapa lekukan, menyerupai perpaduan beberapa nodul, dan biasanya dibagi menjadi lobulasi dalam dan lobulasi dangkal, yang diukur dengan kelengkungan bagian yang dilobulasi: rasio akord terhadap taji >2/5 dianggap sebagai lobulasi dalam. Dasar patologisnya pertama-tama terkait dengan berbagai tingkat diferensiasi dan laju pertumbuhan sel tumor di berbagai bagian margin tumor. Kedua, jarak jaringan ikat paru-paru, pembuluh darah yang masuk ke dalam tumor, cabang bronkus, pembuluh darah dan jaringan ikat yang tumbuh ke arah luar dari tumor dapat menyebabkan tumor membatasi pertumbuhannya dan menciptakan depresi, sehingga membentuk bentuk lobulasi. Tanda lobar dalam sangat penting dalam diagnosis kanker paru. Secara teknis pemindaian target lebih disukai, rekonstruksi yang tumpang tindih sering kali diperlukan, menggabungkan gambar 2D melintang dan tidak melintang dapat secara efektif dibedakan, dan rekonstruksi 3D memberikan gambar visual tetapi tidak terlalu akurat.
(iii) tonjolan berduri, yang berarti sesuatu yang berbeda dari duri, secara patologis memiliki invasi tumor langsung, pencitraan mengacu pada struktur yang lebih tebal dan lebih tumpul antara lobulus dan duri, kadang-kadang disebut sebagai jenis lobulus tertentu, banyak penelitian menunjukkan bahwa tonjolan berduri hanya terlihat pada kanker paru-paru, sehingga pentingnya dalam pendeteksian sudah jelas, tetapi kesulitannya adalah pengenalan yang akurat; target Pemindaian target sangat baik dalam menunjukkan tepi massa dan proses spinosus, dan 3D juga baik dalam menunjukkan struktur ‘seperti alu’ ini.
Yang pertama mengacu pada lesi seperti nodul bulat, yaitu terdiri dari beberapa nodul, dan terlihat pada kanker paru stadium awal, di mana patologi didasarkan pada asal multifokal kanker paru, yang belum menyatu; yang kedua mengacu pada nodul 1-2 mm di dalam lesi.
(vi) Tanda rongga, yang mengacu pada bayangan besar dan tembus pandang tanpa pola tubular di dalam lesi, secara patologis mengacu pada adanya nekrosis yang mencair di dalam nodul dan mengakibatkan drainase. Ini didefinisikan sebagai bayangan tembus intra-fokal yang lebih besar dari 2 kali meridian bronkus yang sesuai dan terputus-putus dengan level bronkus atas dan bawah, atau bayangan hipointense yang bundar atau seperti bundar yang lebih besar dari 5 mm. Rongga tumor sebagian besar berupa rongga berdinding tebal di tengah dengan dinding yang tidak beraturan dan mungkin memiliki bintil-bintil dinding. Ketebalan dinding ≤4mm cenderung jinak dan ≥15mm cenderung ganas. Sama seperti tanda di atas, tanda ini juga paling baik ditunjukkan oleh pemindaian lapisan tipis atau target.
2. Kepadatan
Densitas adalah salah satu parameter terpenting yang digunakan untuk mengevaluasi karakteristik jaringan internal nodul paru. Salah satu cara yang populer dan lebih baik untuk mengevaluasi densitas adalah dengan membuat TDC (diagram garis), yang bisa diganti dengan setidaknya tiga titik waktu dalam praktik harian: sebelum peningkatan, pasca peningkatan awal (30-40-an), dan penundaan (sekitar 4-5 menit). Persyaratan teknis untuk densitometri: (i) gunakan nilai regional (ROI), dengan tidak kurang dari piksel regional minimum, seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk nodul homogen, gunakan 60% area atau diameter untuk mengambil ROI, atau sertakan seluruh nodul jika memungkinkan, tetapi hindari bagian yang memiliki efek volume parsial pada bagian tepinya; (ii) lakukan pengukuran secara terpartisi, untuk nodul yang heterogen, daerah kepadatan yang berbeda harus diukur dan dievaluasi secara terpisah untuk menghindari saling mempengaruhi; (iii) kalsifikasi, nekrosis, dan gigi berlubang harus dihindari. nekrosis dan gigi berlubang harus dihindari.
Studi tentang peningkatan dinamis telah menjadi lebih populer dalam beberapa tahun terakhir. Swensen et al [5,9,10] menunjukkan bahwa nilai peningkatan pada kelompok tumor ganas (rata-rata 40Hu) secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok jinak (rata-rata 11Hu), dan menyimpulkan bahwa ambang batas 20Hu secara efektif dapat mengidentifikasi nodul jinak dan ganas, dan Yama***a et al [11] menunjukkan hasil yang sama; ada juga banyak penelitian di Cina, yang mengklasifikasikan nodul ke dalam tiga kategori dan mengusulkan Nilai intensifikasi ≤20Hu sangat menunjukkan jinak, 20-60Hu menunjukkan ganas, dan >60Hu cenderung lebih besar pada nodul inflamasi, dan hasil kami konsisten dengan hal ini. Penelitian juga menunjukkan bahwa tingkat peningkatan nodal tidak bergantung pada diameter. Dalam beberapa tahun terakhir, studi peningkatan telah menggali dari seluruh nodul ke evaluasi regional nodul, dengan nilai kepadatan yang diukur secara terpisah untuk setiap bagian nodul dan kemudian dianalisis bersama-sama, dengan tujuan untuk meningkatkan akurasi diagnostik.
Dalam hal kepadatan paru-paru, Han Yucheng dkk. mengklasifikasikan nodul paru menjadi tiga jenis berdasarkan rasio pengurangan area dimensi terbesar lesi pada transisi dari jendela paru-paru ke jendela mediastinum (disebut oleh penulis sebagai “tingkat pengurangan jendela mediastinum”); Menengah: pengurangan lebih besar dari 50%, di antaranya. Ini adalah alat yang praktis, khususnya untuk tingkat dasar.
Teknik terbaik untuk menyelesaikan analisis densitometri adalah pemindaian target. Semakin kecil ketebalan lapisan, semakin detail strukturnya dan semakin berharga nilai densitasnya, tetapi ketebalan lapisan yang terlalu kecil, berarti volume piksel yang terkandung terlalu kecil dan keterwakilan nilai densitas terpengaruh, sehingga nilai yang sesuai harus diambil, biasanya 1/3 diameter nodal sebagai ketebalan lapisan. HRCT menggunakan algoritme resolusi tinggi atau frekuensi tinggi, yang meningkatkan noise dan memiliki efek peningkatan tepi, melebih-lebihkan informasi piksel; algoritme lunak, di sisi lain, meremehkan informasi piksel, dan hanya algoritme standar, yang tidak menambah atau mengurangi informasi, yang mendekati sifat asli nodul dan cocok untuk densitometri. Sangat cocok untuk densitometri.
3. PengapuranrnV
Kalsifikasi yang jelas dapat diidentifikasi pada CT normal, tetapi kalsifikasi yang tidak kentara sering terlewatkan. Penulis asing telah mendefinisikan kalsifikasi sebagai struktur dengan nilai CT lebih besar dari 164 HU, dan tingkat positif untuk kriteria ini rendah, sehingga beberapa penulis dalam negeri telah merevisi ambang batas menjadi 100 HU, tetapi menurut pengalaman kami, tingkat positif masih rendah. Sebaliknya, kalsifikasi, memainkan peran penting dalam karakterisasi nodul kecil dan oleh karena itu, tampilan yang lebih rinci diperlukan.
① Pemindaian lapisan buku: di satu sisi meningkatkan resolusi (resolusi spasial pada kontras jaringan yang tinggi), di sisi lain mengurangi sebagian efek volume, meningkatkan kontras densitas dan secara signifikan meningkatkan pendeteksian kalsifikasi, bahkan lebih baik lagi jika dikombinasikan dengan FOV yang kecil. Spiral CT adalah teknik terbaik untuk mencapai pendekatan ini.
(ii) HRCT: banyak penulis yang menganggap ini sebagai teknik yang baik untuk menunjukkan kalsifikasi dan struktur internal. Secara umum, teknik ini bagus untuk mendeteksi kalsifikasi di dalam nodul, tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena efek peningkatan tepi algoritme resolusi tinggi, yang cenderung menghasilkan gambar yang keliru dan meningkatkan tingkat kalsifikasi yang positif palsu.
③Pemindaian CT energi ganda: Bhalla dkk [6] melaporkan 27 kasus pemindaian CT energi ganda: 10 kasus jinak dari 11 nodul dengan peningkatan kepadatan; Li Yunqing dkk melaporkan 15 pemindaian: 8 kasus jinak dari 9 nodul dengan peningkatan kepadatan dan 4 kasus ganas dari 6 nodul dengan penurunan kepadatan. sebuah penelitian multisenter oleh Swensen dkk [12] menolak teknik ini.
④phantom CT: Beberapa penulis asing[15] mengusulkan untuk menggunakan teknik jendela dengan menyesuaikan lebar jendela 1-2HU dan pusat jendela 164HU, dan apa pun yang padat di atas 164HU dapat ditampilkan, menunjukkan nodul jinak. Berdasarkan pengalaman kami, pusat jendela dapat diatur ke nilai yang berbeda sesuai kebutuhan, karena nodul kecil dengan densitas rata-rata di atas 60 HU pada pemindaian biasa, jarang sekali bersifat ganas, sehingga meningkatkan sensitivitas.
Distribusi, morfologi, dan isi kalsifikasi juga penting. 395 kasus yang dianalisis oleh Mahoney dkk. menemukan bahwa: kalsifikasi padat, sentral, laminar, seperti popcorn, dan tersebar sebagian besar bersifat jinak, sedangkan kalsifikasi belang-belang, retikulasi, dan tak tentu sebagian besar bersifat ganas; Li Yunqing dkk. menemukan 8 kasus nodul jinak dengan peningkatan kepadatan, yang kalsifikasinya terdistribusi sebagai kalsifikasi padat, sentral, atau tersebar, dan 1 kasus karsinoma skuamosa dengan kalsifikasi belang-belang.
4. tanda bronkus
Bayangan kecil yang tembus pandang di lapisan atas dan bawah, kontinu, panjang atau bercabang, yang berhubungan dengan tabung bronkial atau iringan vaskular didefinisikan sebagai bronkogram udara bronkial (tanda AB). Bronkogram intra-nodular ini bervariasi dalam kondisi patologis yang berbeda dan beberapa peneliti telah menyarankan bahwa analisis morfologi bronkus ini dapat membantu dalam diagnosis kualitatif. Pada lesi jinak, bronkus secara struktural utuh dan tidak rusak, dengan dinding bagian dalam yang halus sehingga lumennya normal. Pada lesi ganas, bronkus di satu sisi mengalami invasi, mengakibatkan penyempitan, pemotongan lumen, dinding bagian dalam yang tidak mengkilap, penebalan dan kekakuan dinding, dll. Di sisi lain, tumor sering kali mengeluarkan sekresi mukus, yang dapat menyebabkan pelebaran bronkus, dengan ujung distal yang lebih tebal daripada ujung proksimal, yang juga terlihat pada lesi jinak tetapi jarang terjadi.
Apabila sulit untuk menentukan apakah bayangan tembus cahaya intra-nodular merupakan tanda vakuola, tanda kavernosa atau fase udara bronkus, maka akan sangat berguna untuk menggunakan pengetikan morfologi murni. Kiyomi Furuya dkk [13] mengklasifikasikan bayangan intra-nodular tembus pandang menjadi tubular (tubular memanjang atau bayangan bulat kecil beraneka segi yang terus menerus) dan kistik (kistik berbentuk bulat atau beraneka ragam). Analisis 60 kasus dari 163 SPN dengan bayangan tembus pandang (kanker paru 41, metastasis 2, tuberkulosis 4, radang 13) menunjukkan bahwa: tubular 45 = kanker paru 31 + radang dan tuberkulosis 14, sebagian besar berbentuk tubular 1-2; kistik 33 = kanker paru 29 + peradangan4, dan multikistik (≥3)22 semuanya adalah kanker paru (termasuk 2 kasus metastasis). Para penulis menyimpulkan bahwa bayangan tembus cahaya multikistik menunjukkan kecenderungan ganas.
Kunci teknis untuk menunjukkan tanda-tanda bronkial pada nodul masih berupa pemindaian lapisan tipis, dan tampilan gambar kontinu juga sangat penting, oleh karena itu pemindaian target lebih disukai, terkadang HRCT juga digunakan, tetapi analisis korelasi antara tingkat atas dan bawah sering kali kurang; terkadang lebih membantu jika dikombinasikan dengan pemindaian yang disempurnakan; pasca-pemrosesan seperti rekonstruksi MPR membantu menunjukkan tanda-tanda bronkial yang miring, tetapi signifikansi praktisnya tidak signifikan karena resolusi, dan yang terbaru Pencitraan isotropik yang dapat dicapai dengan MultiCT secara teoretis dapat membantu.