Obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) memberikan efek antiinflamasi dan analgesik terutama dengan menghambat siklooksigenase (COX) dan memblokir produksi prostaglandin, dan telah digunakan sebagai agen lini pertama dalam pengobatan ankylosing spondylitis (AS) untuk memberikan bantuan yang efektif dari nyeri sendi perifer dan / atau nyeri punggung bawah dan kekakuan, dan oleh karena itu sering digunakan sebentar-sebentar dalam praktik klinis. Mereka digunakan sesekali dan “sesuai kebutuhan” untuk pengobatan simtomatik. Namun demikian, penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan NSAID secara terus-menerus selama 2 tahun efektif dalam memperlambat atau menahan perkembangan pencitraan tulang belakang pada AS dan memperbaiki kondisi tersebut. Dengan demikian, pertanyaan apakah NSAID harus digunakan “sesuai kebutuhan” untuk pengobatan AS atau harus dilanjutkan dari waktu ke waktu telah menjadi perhatian utama. A. Dilema mencegah kerusakan struktural pada tulang belakang pada AS Tidak seperti artritis reumatoid, istilah “kerusakan struktural pada tulang belakang” pada AS mengacu pada ankilosis tulang belakang yang lengkap atau tidak lengkap karena pembentukan tulang baru Meskipun perubahan struktural erosif dapat terjadi pada tahap awal AS, perubahan tersebut memiliki dampak yang lebih kecil pada fungsi dan gerakan tulang belakang dalam jangka panjang dan karenanya tidak termasuk dalam daftar “kerusakan struktural pada tulang belakang”. “Gangguan struktural tulang belakang”. Penelitian telah menemukan bahwa obat antirematik paliatif (DMARD) termasuk salazosulfapyridine, methotrexate dan leflunomide telah memperbaiki artropati perifer pada AS, tetapi tidak ada bukti yang dapat diandalkan bahwa obat-obat tersebut efektif pada AS dengan keterlibatan sendi mesial. Dalam beberapa tahun terakhir, biologik anti-TNFα telah banyak digunakan secara klinis, dan peningkatan respons inflamasi sistemik yang cepat dan efektif pada AS, terutama dalam mengendalikan peradangan vertebral yang sudah ada sebelumnya, telah terbukti dengan baik, tetapi tidak efektif dalam menghambat pembentukan tulang baru di tulang belakang. Telah ditemukan bahwa Dickkopf-1 (DKK-1) memainkan peran penting dalam remodelling tulang dan sendi dan bahwa DKK-1 disfungsional pada pasien dengan AS. Meskipun agen anti-TNFα menghambat efek regulasi TNFα pada DKK1, agen-agen tersebut tidak dapat menghambat upregulasi jalur Wnt yang sudah dimulai, yang menstimulasi osteoblas dan meningkatkan alkali fosfatase tulang dan osteocalcin, sementara menurunkan sel prekursor osteoklastik dan meningkatkan mineral tulang, yang mengarah pada pembentukan tulang baru; oleh karena itu, agen biologis anti-TNFα tidak dapat menghambat terjadinya pembentukan tulang baru pada AS dengan lesi inflamasi tulang belakang yang sudah ada sebelumnya. proses. Pada awal tahun 1975, Boersma dkk. melaporkan sebuah studi retrospektif terhadap 40 kasus pengobatan AS dan menemukan bahwa proporsi pasien tanpa osifikasi tulang belakang pada sinar-X secara signifikan lebih tinggi dengan penggunaan protester secara terus menerus dibandingkan dengan mereka yang menggunakan protester intermiten atau tidak ada protester, dan bahwa jika osifikasi sudah berkembang sebelum aplikasi protester, perkembangan osifikasi dihentikan atau sangat tertunda dengan aplikasi lanjutan. Pada tahun 2005, Wander dkk. melakukan uji coba terkontrol secara acak selama 2 tahun terhadap 215 pasien AS, dengan satu kelompok menggunakan NSAID jangka panjang yang berkelanjutan (96 pasien menyelesaikan uji coba, termasuk 68 dengan celecoxib dan 28 dengan NSAID lainnya) dan satu kelompok menggunakan NSAID sesuai permintaan (86 pasien menyelesaikan uji coba, termasuk 68 dengan celecoxib dan 28 dengan NSAID lainnya). (67 dengan celecoxib dan 19 dengan NSAID lainnya). Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efikasi atau efek samping pada kelompok NSAID jangka panjang yang berkelanjutan dibandingkan dengan kelompok NSAID sesuai permintaan, tetapi perkembangan Stoke Ankylosing Spondylitis Spine X-ray Score (mSASSS) yang dimodifikasi secara signifikan lebih rendah [(1,5 ± 2,5) ∝ (0,4 ± 1,7), p = 0,002], menunjukkan bahwa penggunaan NASID yang berkelanjutan dapat memperlambat perkembangan pencitraan tulang belakang pada pasien dengan AS simtomatik. perkembangan pencitraan tulang belakang. Beberapa penelitian lain lebih lanjut mengkonfirmasi dan mendukung bahwa NSAID memang menghambat osifikasi dan melakukannya terutama melalui penghambatan COX-2. Misalnya, indometasin menghambat pembentukan kerak yang diinduksi oleh stimulasi listrik terus menerus selama 2 minggu; meta-analisis dari 16 studi acak dan 2 studi kuasi-acak (4763 pasien) tentang penghambatan NSAID terhadap osifikasi heterotopik setelah operasi pinggul menemukan bahwa NSAID dosis sedang hingga tinggi mengurangi risiko osifikasi heterotopik setelah operasi pinggul hingga 59%, sedangkan aspirin dosis rendah tidak mengurangi risiko ini. Penambahan substrat penghambat COX-2 eksogen prostaglandin E2 memulihkan pengerasan. Studi ekspresi isoform COX dalam jaringan sinovial inflamasi telah menunjukkan bahwa ekspresi COX2 paling tinggi di dinding pembuluh sinovial inflamasi pada AS dibandingkan dengan artritis reumatoid, artritis psoriatik dan osteoartritis, sementara ekspresi COX1 tidak berbeda secara signifikan. Mekanisme penghambatan pembentukan tulang baru oleh NSAID mungkin bahwa penghambatan COX-2 menyebabkan penurunan prostaglandin E2, yang di satu sisi mengarah pada upregulasi DKK1 dan penurunan osteoprotegerin, dan di sisi lain menghambat protein osteogenik dan menekan proses osteogenik. Keputusan untuk menggunakan NSAID secara berkelanjutan atau intermiten tergantung pada: (1) jenis penyakit: untuk pasien dengan AS dengan keterlibatan sendi mesial yang dominan, penggunaan NSAID jangka panjang yang berkelanjutan direkomendasikan; bagi mereka yang memiliki keterlibatan sendi perifer yang dominan, penggunaan NSAID sesuai kebutuhan lebih disukai karena tidak ada laporan penggunaan NSAID secara berkelanjutan untuk menghambat kerusakan struktural. (2) Tahap penyakit (2) Tahap penyakit: Pasien dengan AS lanjut dengan keterlibatan sendi sumbu tengah yang dominan tidak memerlukan NSAID jangka panjang jika tulang belakang dan sendi sakroiliaka sepenuhnya menyatu dan gejala inflamasi tidak signifikan dan penanda inflamasi normal.(3) Reaksi obat yang merugikan: Meskipun studi oleh Wander dkk. tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam reaksi merugikan yang terkait dengan NSAID antara kelompok kontinu dan sesuai permintaan, yang pertama tampaknya memiliki reaksi merugikan yang meningkat. Tampaknya ada kecenderungan peningkatan reaksi merugikan pada yang pertama (41% ∝ 38% untuk dispepsia; 11% ∝ 6% untuk sakit perut; 9% ∝ 3% untuk hipertensi), dan masih ada ingatan tentang peningkatan efek samping kardiovaskular dan akhirnya penarikan rofecoxib, inhibitor COX-2 selektif, karena penggunaan jangka panjang. Oleh karena itu, efek samping gastrointestinal dan kardiovaskular dari NSAID harus selalu dipantau selama pengobatan. Pada pasien AS yang lebih muda dengan keterlibatan tulang belakang yang dominan, yang tidak memiliki faktor risiko untuk penyakit gastrointestinal dan kardiovaskular dan yang ingin mencapai tidak hanya perbaikan gejala tetapi juga untuk menunda atau mengontrol perkembangan, pengobatan dengan NSAID dapat dilanjutkan untuk jangka waktu yang lebih lama, dengan pengawasan ketat.