Skrining dan pengobatan trombosis vena dalam pada pasien ortopedi

       Trombosis vena dalam adalah kelainan refluks vena yang disebabkan oleh pembekuan darah yang tidak normal pada vena dalam.
  I. Gambaran umum dan karakteristik epidemiologi
  1. Manifestasi klinis DVT.
  DVT terutama dimanifestasikan oleh pembengkakan mendadak, nyeri dan peningkatan ketegangan jaringan lunak pada anggota tubuh yang terkena; hal ini diperburuk oleh aktivitas dan dapat dihilangkan dengan mengangkat anggota tubuh yang terkena, dan sering ada nyeri tekan di lokasi trombosis vena; jika DVT tidak didiagnosis dan diobati tepat waktu, hal itu dapat menyebabkan perburukan gejala dan tanda-tanda anggota tubuh yang terkena secara bertahap, dan dalam kasus yang parah, hal itu dapat menyebabkan syok atau bahkan menyebabkan gangren vena.
  Setelah terlepas, trombus vena dapat masuk dan menyumbat arteri pulmonalis dengan aliran darah, menyebabkan manifestasi klinis PE. DVT di bagian proksimal tungkai bawah (vena rouge atau bagian proksimal) adalah sumber utama tromboemboli PE.
  Knudson dkk. melaporkan bahwa 76% pasien trauma multipel tidak memiliki gejala klinis DVT yang khas, dan Swann dan Black melaporkan bahwa 85% pasien trauma tidak memiliki gejala klinis DVT yang khas, sehingga lebih dari 2/3 pasien VTE terlewatkan.
  II. Faktor risiko
  Tiga faktor risiko untuk trombosis vena adalah cedera vena, stasis vena dan darah hiperkoagulasi, yang semuanya sering terjadi pada pasien trauma.
  Pertama, trauma, terutama fraktur, dapat secara langsung atau tidak langsung menyebabkan pecahnya atau iritasi pada dinding pembuluh darah vena; kedua, pengereman, tirah baring, kelumpuhan dan syok hemoragik dapat dengan mudah menyebabkan stasis vena; dan akhirnya, hiperkoagulasi darah dimulai segera setelah cedera dan dapat bertahan selama periode perioperatif.
  Anderson dan Spencer mengumpulkan data literatur yang ekstensif dan mengklasifikasikan setiap faktor risiko untuk pengembangan VTE menjadi 3 tingkat menurut OR: faktor risiko kuat (OR> 10) meliputi: patah tulang (pinggul atau paha), artroplasti pinggul dan lutut, operasi umum besar, trauma besar, cedera tulang belakang; faktor risiko sedang (OR: 2-9) meliputi: operasi lutut artroskopi, operasi kateterisasi vena, kemoterapi, gagal jantung kongestif atau gagal napas, terapi penggantian hormon, keganasan; faktor risiko yang lemah (OR<2) meliputi: istirahat di tempat tidur lebih dari 3 d, duduk lama (kereta api atau pesawat terbang, dll.), usia lanjut, operasi laparoskopi (kolesistektomi, dll.), obesitas, wanita hamil, varises.   III. Skala penilaian risiko   Risiko VTE tidak dapat ditentukan secara andal oleh pengalaman dokter saja, dan populasi trauma sangat bervariasi. Oleh karena itu, perlu untuk secara sederhana mengklasifikasikan pasien ke dalam strata risiko yang berbeda, yaitu pretestprobability, berdasarkan riwayat medis, tingkat trauma dan tanda-tanda klinis.   Skala Wells saat ini adalah yang paling banyak digunakan dalam praktik klinis, tetapi skala ini didasarkan pada pasien rawat jalan dan tidak sepenuhnya mencakup faktor risiko khusus untuk pasien trauma, sehingga skala Wells tidak dapat diterapkan pada pasien trauma di rumah sakit.   Pada tahun 1997, Greenfield dkk. mengusulkan skor risiko trombosis vena untuk pasien trauma yang mencakup empat faktor: riwayat medis, tingkat trauma, cedera yang disebabkan oleh medis dan usia.   Sebuah studi prospektif terhadap 2281 pasien trauma menunjukkan bahwa skor RAPT merupakan penilaian yang baik terhadap risiko VTE pada pasien trauma; RAPT ≤5 dianggap berisiko rendah dengan tingkat DVT 3,6%, 5-14 dianggap berisiko sedang dengan tingkat DVT 16,1% dan >14 dianggap berisiko tinggi dengan tingkat DVT 40,7%.
  IV. Tes tambahan
  1. Uji D-dimer: D-dimer adalah penanda molekuler spesifik untuk aktivasi trombin dan fibrinolisis sekunder, yaitu produk degradasi fibrin yang terkait silang. D-dimer meningkat secara signifikan pada pasien dengan VTE akut, tetapi juga dapat meningkat oleh berbagai faktor non-trombotik, seperti infeksi, keganasan, pembedahan, dan trauma, sehingga spesifisitasnya untuk diagnosis VTE tidak kuat.
  Sensitivitas D-dimer untuk diagnosis DVT adalah 82%-94%, dan spesifisitasnya adalah 44%-72%; sensitivitas untuk diagnosis PE adalah 86%-97%, dan spesifisitasnya adalah 41%-70%. D-dimer negatif dapat menyingkirkan kemungkinan VTE, dan D-dimer positif memiliki nilai yang kecil dalam memastikan diagnosis VTE. pencitraan lebih lanjut direkomendasikan untuk memastikan diagnosis.
  2 . Ultrasonografi vena: Sensitivitas dan akurasi USG vena tinggi, dan ini adalah pilihan pertama alat pencitraan untuk diagnosis DVT. Ini dibagi menjadi USG ekstremitas bawah proksimal dan distal, USG seluruh ekstremitas bawah, USG vena iliaka dan USG vena perut besar sesuai dengan lokasi pemeriksaan yang berbeda, dengan USG proksimal dan USG seluruh ekstremitas bawah yang paling umum digunakan.
  Meskipun ada beberapa temuan negatif palsu dengan USG dibandingkan dengan venografi, namun memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (sensitivitas 97% dan spesifisitas 94%). Ultrasonografi vena direkomendasikan sebagai tes pencitraan pilihan untuk diagnosis DVT karena non-invasif, sederhana, dapat direproduksi, bebas komplikasi dan murah.
  Venografi: Venografi dulunya merupakan “standar emas” untuk diagnosis DVT, di mana media kontras yang mengandung yodium disuntikkan ke dalam vena kaki dorsal untuk mengamati defek pengisian lumen (intraluminalfillingdefect) dan menentukan lokasi, luasnya, waktu pembentukan, dan sirkulasi kolateral dari trombus.
  Namun, phlebography adalah tes invasif, mahal, sulit digunakan dalam perawatan primer, dan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan alergi kontras. Karena kelemahan ini, venografi jarang digunakan dalam praktik klinis. Namun demikian, ini masih merupakan pilihan bagi sebagian pasien yang sulit untuk memastikan diagnosis atau menyingkirkan DVT.
  CT venografi (computertomographyangiography (CTA)): CT scan spiral, biasanya dilakukan setelah injeksi kontras ke dalam vena siku, dapat dengan jelas menunjukkan pola pembuluh target. CTA memungkinkan diagnosis DVT dan PE secara simultan.
  Meta-analisis menunjukkan bahwa CTA memiliki sensitivitas 95,2% dan spesifisitas 95,9%. CTA direkomendasikan sebagai tes pencitraan opsional untuk mengonfirmasi diagnosis DVT atau PE.
  Pencitraan vena MRI: Pencitraan vena MRI dapat secara akurat memvisualisasikan vena iliaka, femoralis dan karotis tanpa menggunakan kontras, tetapi tidak memuaskan untuk vena betis. Hasil meta-analisis menunjukkan bahwa sensitivitas venografi MRI adalah 91,5% dan spesifisitasnya 94,8%.
  V. Proses pemeriksaan DVT
  Penilaian dan skrining risiko trombotik direkomendasikan untuk semua pasien trauma ortopedi.
  1. Penilaian RAPT direkomendasikan untuk semua pasien trauma selama rawat inap: pasien dibagi ke dalam kelompok risiko VTE rendah (RAPT ≤ 5 poin) dan kelompok risiko VTE risiko menengah dan tinggi (RAPT > 5 poin) berdasarkan skor.
  2. Pengujian D-dimer cepat direkomendasikan untuk semua pasien dalam keadaan darurat: nilai cut-off untuk D-dimer negatif bervariasi dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain tergantung pada metode pengujian, peralatan dan reagen, dan umumnya dianggap bahwa D-dimer <500 μg/L dengan ELISA dianggap negatif, sedangkan orang tua harus menggunakan usia x 10 μg/L sebagai kriteria negatif.   3. Pasien dengan D-dimer negatif mengikuti hasil skor RAPT untuk menentukan langkah selanjutnya dalam program skrining.   (i) Jika pasien berisiko rendah, investigasi lebih lanjut terkait trombosis tidak direkomendasikan untuk pasien tersebut.   (ii) Jika pasien berada pada risiko menengah atau tinggi, pengamatan dinamis perubahan D-dimer setiap 2 hari atau tinjauan USG vena tungkai proksimal atau total ekstremitas bawah setelah 1 minggu dianjurkan.   (iii) Jika pengamatan dinamis terhadap peningkatan D-dimer positif, lanjutkan ke langkah 4.   4. USG vena ekstremitas bawah proksimal atau total direkomendasikan untuk pasien dengan D-dimer positif   Jika USG vena tungkai bawah menunjukkan trombosis vena proksimal, pengobatan langsung dianjurkan tanpa perlu venografi untuk memastikan diagnosis; dalam kasus trombosis vena distal yang terisolasi, USG ulangan dianjurkan untuk menyingkirkan trombosis dalam kisaran proksimal daripada pengobatan segera (pasien dengan DVT distal terisolasi yang tidak dapat diulang untuk mengulangi USG dan pengobatan untuk hasil positif palsu, mereka yang berisiko rendah atau dengan gejala parah dan risiko trombosis proksimal harus segera diobati). (Pasien dengan risiko rendah atau dengan gejala parah dan risiko perluasan trombus proksimal harus segera diobati).   Jika pasien memiliki USG vena tungkai bawah negatif, disarankan agar pasien dipantau secara dinamis untuk perubahan D-dimer atau USG vena tungkai bawah diulang dalam 1 minggu; jika D-dimer turun dengan cepat menjadi negatif, disarankan agar langkah selanjutnya dalam skrining diputuskan sesuai dengan skor RAPT (seperti pada langkah 3); jika hasil D-dimer ulangan masih positif, skrining lebih lanjut untuk DVT di luar vena tungkai bawah dianjurkan.   5. Skrining untuk trombosis vena di tempat selain vena ekstremitas bawah: baik USG vena besar perut + vena iliaka, CTA vena perut, venografi MRI, atau USG vena ekstremitas atas; jika pasien dipastikan memiliki DVT di tempat selain vena ekstremitas bawah dengan pencitraan, obati sesuai dengan pedoman atau jalur klinis yang relevan; jika tidak ada bukti DVT yang ditemukan, pemantauan dinamis D-dimer atau ulangi USG vena ekstremitas bawah dalam 1 minggu dianjurkan. Ultrasonografi.   VI. Pengobatan DVT   (i) Pengobatan DVT yang dikonfirmasi sebelum operasi   Pada pasien trauma ortopedi dengan diagnosis pra operasi DVT (trombosis proksimal segar), jika diperlukan pembedahan darurat atau terbatas waktu, pembedahan setelah penempatan filter vena cava inferior direkomendasikan dan antikoagulasi diberikan jika tidak ada kontraindikasi terhadap antikoagulasi; jika tidak diperlukan pembedahan darurat atau terbatas waktu, pembedahan setelah 4-6 minggu antikoagulasi diberikan untuk mereka yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap antikoagulasi, dan bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap antikoagulasi, penempatan filter vena cava inferior direkomendasikan dan evaluasi ulang setelah 1 minggu: jika kontraindikasi terhadap antikoagulasi tidak ada lagi, maka antikoagulasi diberikan selama 4-6 minggu. Jika antikoagulasi tidak lagi dikontraindikasikan, pembedahan akan diberikan setelah 4-6 minggu, atau jika antikoagulasi masih dikontraindikasikan, pembedahan setelah penempatan filter vena cava inferior akan dinilai berdasarkan apakah pembedahan darurat atau pembedahan dengan waktu terbatas diperlukan saat ini.   (ii) Pengobatan DVT pasca-operasi yang dikonfirmasi   Jika diagnosis DVT pasca operasi dikonfirmasi pada pasien ortopedi traumatis, pasien akan dirawat sesuai dengan Pedoman Perawatan DVT Cina (edisi ke-2), termasuk.   1. Antikoagulasi: Untuk DVT pasca operasi pada pasien ortopedi traumatis, terapi antikoagulasi selama 3 bulan.   2. Filter vena cava inferior: untuk sebagian besar pasien dengan DVT, penggunaan rutin filter vena cava inferior tidak dianjurkan; bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap antikoagulasi, atau komplikasi, atau mereka yang mengalami PE meskipun antikoagulasi yang memadai, penempatan filter vena cava inferior dianjurkan.   3. Trombolisis: Untuk DVT sentral atau campuran akut, trombolisis kontak-kateter lebih disukai jika kondisi sistemiknya baik, kelangsungan hidup yang diharapkan adalah ≥1 tahun dan risiko perdarahan rendah. Jika trombolisis kateter tidak tersedia, trombolisis sistemik dapat dilakukan.   4.Trombosis bedah: Ketika vena iliofemoral dan cabang-cabang samping utamanya tersumbat oleh trombus, aliran balik vena sangat terhambat, dan manifestasi klinisnya adalah sianosis femoralis, maka trombus harus segera diangkat melalui pembedahan. Untuk pasien dengan DVT sentral atau campuran dalam waktu 7 hari setelah timbulnya penyakit, mereka berada dalam kondisi umum yang baik dan tidak memiliki disfungsi organ yang penting.

English Deutsch Français Español Português 日本語 Bahasa Indonesia Русский