Kebingungan jenis kelamin selama perkembangan embrio dapat menyebabkan kelainan pada gonad dan alat kelamin luar saat lahir, yang dikenal sebagai hermafroditisme. Jenis kelamin anak pada saat kelahiran sangat sensitif bagi orang tua, dan kegagalan dalam membuat penilaian “ini anak laki-laki” atau “ini anak perempuan” pada saat kelahiran, dan kegagalan dalam menangani hal ini secara teknis di kemudian hari, dapat menimbulkan konsekuensi negatif yang mendalam dan bertahan lama bagi orang tua dan anak. I. Klasifikasi anomali gender (a) Sindrom diferensiasi hipogonad – kelainan kromosom Karena diferensiasi hipogonad dapat terjadi karena kelainan kromosom seks, pasien-pasien ini ditandai dengan adanya gonad lurik bilateral, yang bisa tidak sama, tidak ada atau asimetris. Kelainan kromosom dapat menyebabkan hipogonadisme gonad sejati, hipogonadisme gonad campuran, dan sindrom hermafrodit sejati. (ii) Sindrom kelebihan androgen Hipermaskulinitas pada wanita dapat disebabkan oleh sindrom hiperplasia adrenal kongenital atau sindrom adrenogenital, yang dikenal sebagai pseudohermafroditisme wanita. Sediaan progestogen digunakan untuk mencegah aborsi dini dan dapat menghasilkan manifestasi yang mirip dengan androgen eksogen. Kekurangan gen 21-hidroksilase (95%) adalah penyebab utama sindrom adrenogenital. Jika anak dibesarkan sebagai anak laki-laki, diagnosis sering terlewatkan. Jika anak dibesarkan sebagai perempuan, diagnosis dini dapat dilakukan dengan androgini parah pada genitalia eksterna dan kontradiksi kariotipe 46,XX. Malformasi ini bahkan dapat berakibat fatal jika salah didiagnosis, karena hiperkalemia dan hiponatremia akibat kekurangan garam dan glukokortikoid dapat menyebabkan aritmia jantung dan / atau dehidrasi berat. Penampilan individu pasien ditandai dengan klitoris yang sangat membesar dan labia seperti skrotum yang berkembang berlebihan, dengan penampilan seperti laki-laki. Distribusi jenis kelamin pasien tersebut seharusnya adalah perempuan. (iii) Sindrom defisiensi androgen Anak-anak dengan kromosom laki-laki dapat menderita defisiensi androgen yang mengakibatkan sindrom pseudohermafroditisme laki-laki, suatu kelainan yang disebabkan oleh defisiensi produksi testosteron akibat defisiensi enzim dalam metabolisme konversi kolesterol menjadi testosteron. Reseptor androgen dapat mengalami defisiensi ringan atau seluruhnya (feminisasi pseudohermafroditisme pria yang tidak lengkap, tipe 1). Kasus-kasus ringan dapat dibesarkan sebagai anak laki-laki; pada kasus varian yang lebih parah, dikombinasikan dengan feminisasi testis, penugasan ke jenis kelamin perempuan harus diwajibkan jika diperlukan. II. Diagnosis Klinis Ketika bayi baru lahir lahir dengan tampilan alat kelamin eksternal yang ambigu, penting untuk membuat penilaian gender dengan cepat dan melakukan skrining secara akurat untuk meminimalkan dampak emosional pada keluarga, jika tidak, perubahan selanjutnya akan sangat menyakitkan. Jenis cacat dapat diidentifikasi dengan cepat melalui dua kriteria skrining: pertama, adanya gonad yang simetris atau asimetris, dan kedua, adanya kromatin atau kromosom X (vesikula Barr), atau tidak adanya fluoresensi pada ujung lengan panjang kromosom Y. Setelah jenis utama ditentukan dengan benar, etiologi patologis tertentu dapat ditentukan dalam rencana yang cermat. Simetri gonad ditentukan oleh posisi relatif dari satu testis ke testis lainnya, baik di atas atau di bawah pembukaan cincin eksternal. Jika gonad tidak simetris, meskipun keduanya terletak di atas atau di bawah saluran inguinalis, mereka mungkin tidak normal secara etiologis dan cacat biokimia akan mempengaruhi kedua gonad. Pada pseudohermafroditisme wanita dan pada sebagian besar kasus hermafroditisme sejati, terdapat lebih dari satu kromosom X pada kariotipe (mikrosom Barr) dan kromosom X yang tidak aktif dapat ditemukan pada nukleus. Sebaliknya, pada pseudohermafroditisme pria dan hipogonadisme gonad campuran, tidak ada mikrosom Barr yang ditemukan dalam kromosom dan deteksi mikrosom Barr dapat berguna sebagai tes skrining. Sebagai alternatif, analisis ujung distal lengan panjang kromosom Y menggunakan metode pelabelan (tidak menggunakan vesikula Barr) telah menghasilkan tes fluoresensi negatif untuk kromosom Y pada pasien dengan pseudohermafroditisme wanita dan hermafroditisme sejati. Tes ini sekarang telah digantikan oleh analisis PCR dengan probe spesifik Y seperti SRY, yang memungkinkan diagnosis diferensial dibuat dalam waktu 24 jam setelah kelahiran dengan akurasi 80-90%. Tes laboratorium meliputi apusan mukosa bukal untuk mikrosom Barr, fluorometri kromosom Y, PCR dengan probe spesifik Y, dan juga kultur sel darah untuk kariotipe. Tes serum untuk elektrolit meliputi natrium dan kalium, glukosa darah, kadar hormon seks, 17-hidroksiprogesteron sebelum dan sesudah stimulasi dengan HCG, testosteron, dihidrotestosteron, dan MIS. Probe molekuler sekarang dapat digunakan untuk mendeteksi penghapusan 5α-reduktase, SRY, MIS, reseptor MIS, 21-hidroksilase, dan enzim P450, atau mendeteksi mutasi pasangan basa tunggal. Ultrasonografi panggul dan perineum dapat menunjukkan adanya struktur mullerian dan studi radiografi lebih lanjut dapat dilakukan jika perlu. Penggunaan radiografi rongga sinus secara hati-hati dengan adaptor kaku yang ditempatkan pada lubang perineum dapat mengungkapkan kelainan anatomi sinus urogenital dan secara akurat menggambarkan akses vagina ke uretra. Sistografi lebih lanjut dapat dilakukan untuk penilaian yang lengkap. Rekonstruksi perineum wanita digunakan untuk pseudohermafroditisme wanita dengan kariotipe 46,XX atau untuk sindrom adrenogenital dengan maskulinisasi yang ditandai selama perkembangan embrio, serta untuk sindrom-sindrom dengan maskulinisasi yang tidak mencukupi dengan kariotipe 46,XY termasuk hipogonadisme gonad campuran, hermaproditisme sejati, dan pseudohermaproditisme pria. Rekonstruksi perineum wanita meliputi reduksi klitoris untuk mempertahankan sensitivitas klitoris dan fungsi ereksi, transformasi skrotum menjadi labia mayora yang lebih tipis dan lebih panjang, transfer flap untuk membentuk labia minora, dan vaginoplasti. Semakin maskulin bayi, semakin banyak vagina yang masuk ke dalam uretra secara proksimal untuk membentuk sinus urogenitalis, dan pada kasus yang parah, vagina dapat masuk ke ujung proksimal sfingter uretra eksternal, sehingga membutuhkan tingkat keterampilan yang lebih tinggi untuk perbaikan. Rekonstruksi perineum pria Penampilan non-maskulin ini dapat disebabkan oleh defisiensi enzim yang mengakibatkan produksi testosteron yang tidak memadai, reseptor testosteron yang abnormal, atau konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron yang tidak lengkap atau tidak sempurna karena defisiensi 5α-reduktase. Pada pasien-pasien ini, perineum dikombinasikan dengan mikropenis yang sangat melengkung, uretra biasanya terbuka di persimpangan penis-skrotum, skrotum sangat terbelah dan kulup menutupi aspek punggung penis seperti sorban yang ditumbuhi. Karena banyak dari anak-anak ini memiliki penis yang kecil, mereka diobati dengan testosteron sebelum perbaikan bedah dilakukan. Koreksi pertama adalah karena kelengkungan penis ke bawah. Karena perlu untuk melepaskan semua bekas luka berserat dari sisi ventral hingga ke belahan kavernosus, yang biasanya menyebabkan perdarahan, maka anak-anak dengan hipospadia dan mikropenis harus menjalani pembedahan bertahap untuk mencegah uretra yang baru terendam di dalam hematoma. Pemisahan skrotum biasanya dikombinasikan dengan transposisi skrotum penis, di mana skrotum terletak di atas aspek punggung penis. Jika lebih parah, kulit skrotum perlu dipindahkan ke bagian bawah. Perbaikan ini perlu ditunda karena jika prosedur ini dilakukan terlalu dini, maka dapat menyebabkan gangguan suplai darah ke flap dorsal. Pada beberapa kasus hermafroditisme sejati dan hipoplasia gonad campuran, terdapat saluran mullerian yang melekat pada kapsul prostat. Infeksi saluran kemih berulang dan/atau epididimitis dapat terjadi jika air seni tertahan di dalam struktur Mullerian, sehingga memerlukan pengangkatan struktur Mullerian, tetapi dengan pemisahan yang hati-hati di sepanjang vas deferens untuk melindungi vas deferens. Pintu masuk ke vas deferens dapat diraba pada sisi tubulus seminiferus. Jika testis berada di dalam rongga perut, fiksasi testis diperlukan untuk memisahkan korda spermatika terlebih dahulu agar dapat mencapai skrotum. Jika testis tidak ada, prostesis testis harus ditanamkan lebih awal untuk mencegah atrofi skrotum. Gonad yang diawetkan ditempatkan di bagian skrotum yang sesuai, tetapi harus ditindaklanjuti untuk mewaspadai adanya kanker.