Penilaian kehilangan tulang rekonturisasi lutut didasarkan pada temuan radiografi dan apa yang terlihat selama operasi revisi. Prinsip-prinsip pengobatan bervariasi menurut kriteria stadium. Gross mengklasifikasikan kehilangan tulang sebagai contained atau non-contained, dengan yang pertama tidak melibatkan tepi kortikal dan mengobati cacat kecil dengan semen tulang saja atau dengan sekrup; yang kedua membutuhkan perbaikan dengan pencangkokan tulang granular homogen tergantung pada lokasi dan ukuran kehilangan tulang, dan yang terakhir dengan pencangkokan tulang struktural atau berbagai bala bantuan yang disesuaikan (diilustrasikan). Untuk kehilangan tulang yang terbatas, seperti dataran tinggi tibialis unilateral atau kondilus femoralis tunggal, pencangkokan tulang atau irisan yang dapat disesuaikan dapat digunakan. Untuk kehilangan tulang tibialis yang besar, sistem revisi konvensional seperti bantalan polietilen tebal dan pelat kompresi dapat digunakan untuk rekonstruksi. Untuk cacat yang lebih besar dari 40mm, diperlukan pencangkokan tulang struktural atau rekonstruksi prostetik yang dibuat khusus. Untuk cacat femoralis yang lebih besar dari 10mm, diperlukan pencangkokan tulang. Anderson Orthopaedic Research Institute (AORl) telah melakukan tipologi berdasarkan rontgen frontal dan lateral lutut, dengan kriteria tipologi dan prinsip pengobatan untuk setiap tipe sebagai berikut: Tipe 1 (F1 dan T1, tidak melibatkan tulang kondilus batang), cacat tulang kecil yang tidak membahayakan stabilitas prostesis revisi. x-ray tidak menunjukkan penurunan prostesis, tidak ada osteolisis di bawah prostesis, kontur femur dan garis sendi normal, prostesis tibialis di kepala fibula dan kondilus batang utuh di atas. Penatalaksanaan tidak memerlukan semen tulang, penguatan atau intervensi implan struktural, tetapi jika pengangkatan prostesis intraoperatif menyebabkan cacat tulang kanselus kecil, diperlukan perawatan semen tulang atau cangkok tulang. Tipe 2 (F2 dan T2, kehilangan tulang yang melibatkan ujung condylar kering), kehilangan tulang pada ujung condylar kering. Hal ini sering terjadi pada kondilus femoralis tunggal atau (dan) dataran tinggi tibialis dan menunjukkan tanda-tanda radiografi elevasi pada garis sendi, kaburnya profil kondilus femoralis dan berkurangnya densitas tibialis dengan prostesis tibialis pada atau di bawah level kepala fibula. Semen tulang, penguatan, dan pencangkokan tulang diperlukan untuk memulihkan tingkat garis sendi yang normal. Prostesis revisi dengan batang dan penguat lebih disukai untuk meringankan stres pada antarmuka tulang-implan dan dapat dilengkapi dengan semen tulang, implan autogenous atau homograft. Dalam kasus kehilangan tulang dengan granuloma, tulang yang longgar atau lesi osteosklerotik marjinal, revisi memerlukan debridemen ke tulang kanselus yang layak, eksisi tulang nekrotik atau sklerotik, pengawetan tulang kanselus untuk semen atau cangkok tulang jika memungkinkan, dan penguatan untuk memastikan 50% kontak dengan tulang inang untuk menghindari penurunan prostesis. Tipe 3 (F3 dan T3, kehilangan segmental ujung condylar kering), di mana kehilangan tulang melibatkan kondilus femoralis atau (dan) bagian dari dataran tinggi tibialis dan dapat disertai dengan avulsi bilateral dari ligamen kolateral atau patela. x-ray menunjukkan pergerakan implan femoralis ke tingkat supracondylar, pergerakan atau penurunan prostesis tibialis dan hilangnya garis condylar. Hal ini sering disebabkan oleh osteolisis yang parah, kerugian medis karena beberapa revisi, dan fraktur supracondylar prostetik berengsel. Penguatan dengan ketebalan lebih dari 1 cm atau implan tulang yang identik diperlukan untuk mengisi, bersama dengan implan fiksasi prostetik yang sesuai untuk menggantikan tulang yang hilang dan/atau ligamen yang tidak stabil. Rumah Sakit New York untuk Bedah Khusus (HSS) mengklasifikasikan keropos tulang ke dalam 5 jenis berikut: 1. Keropos tulang kapsul, yang sering terjadi ketika prostesis yang disemen diikat ke tulang di sekitarnya, semen menembus ke dalam tulang di sekitarnya dan didistribusikan dalam kapsul, dan ketika prostesis dilepas, semen dilepas bersama dengan tulang di sekitarnya, membentuk keropos tulang kapsul; osteolisis fokal atau granuloma yang tumbuh ke dalam tulang dapat menyebabkan keropos tulang fokal, yang dapat menyatu menjadi rongga. Tulang yang hilang dapat diisi dengan semen tulang, tulang yang dibuang secara intraoperatif atau tulang autologus, dengan campuran tulang autologus dan homogen untuk area yang luas. 2. Kehilangan tulang pada dataran tinggi atau kondilus, umumnya disebabkan oleh kelebihan beban asimetris berdasarkan keselarasan sendi yang buruk, kehilangan tibia berbentuk baji atau kolapsnya femur distal. Untuk kehilangan inklusi, digunakan pencangkokan tulang granular autogenous atau homogen, dengan prostesis bertangkai yang dipilih untuk mentransfer beban tekanan melintasi area kehilangan ke rongga meduler; untuk kehilangan non-inklusi, dapat dipilih penguat berbentuk baji dengan ukuran yang sesuai dan, jika perlu, digunakan implan tulang homogen. 3. Keropos tulang berbentuk rongga tengah umumnya terlihat sebagai keropos tulang seperti terowongan setelah pengangkatan prostesis bertangkai. Margin kortikal masih utuh. Tulang granulasi dan / atau tulang yang diintegrasikan bersama dapat digunakan untuk memperkuat kontak antara prostesis revisi dan tulang inang, dengan bala bantuan opsional untuk kehilangan berbentuk baji gabungan. 4. Perforasi dan fraktur sering terjadi pada revisi multipel, di mana pengangkatan prostesis pada dasar tulang yang lemah menyebabkan perforasi atau fraktur femur distal atau tibia atas. Dalam kasus perforasi, prostesis batang panjang harus dipilih, dengan ujung batang melebihi perforasi lebih dari 3cm; pada fraktur yang parah, fiksasi internal diperlukan untuk mempertahankan bentuk dan posisi tulang yang normal, dan prostesis bertangkai dipilih untuk mentransmisikan beban tekanan ke fraktur, dikombinasikan dengan implan tulang autogenous atau homogen untuk memperkuat perforasi dan penyembuhan fraktur. 5. Kehilangan tulang secara segmental sering terjadi karena beberapa kali revisi yang menyebabkan kerusakan vaskular, mengakibatkan hilangnya iskemia pada sebagian besar tulang; iskemia tulang lebih lanjut yang disebabkan oleh fraktur femoralis supracondylar setelah TKA, yang mengakibatkan runtuhnya sebagian besar tulang dan keselarasan yang buruk. Implan tulang yang sama, diperlukan intervensi implan yang dibuat khusus atau implan yang dapat disesuaikan; jika dikombinasikan dengan hilangnya ligamen penyangga, implan restriktif atau perangkat engsel diperlukan untuk memulihkan stabilitas sendi. Cacat tulang sangat umum terjadi selama revisi lutut, dan bahkan penggantian unicondylar kadang-kadang dapat diikuti oleh cacat tulang asimetris. Untuk menghindari masalah yang tidak terduga selama operasi, penting untuk mempersiapkan lutut dengan baik sebelumnya. Dokter bedah harus memastikan bahwa berbagai bahan sudah tersedia, termasuk berbagai bentuk spacer, tulang allograft, modul yang menebal, prostesis khusus, dll. (i) Semen tulang: Ini sering digunakan bersama dengan pencangkokan tulang, bala bantuan dan prostesis. Semen tulang saja terbatas pada kehilangan tulang yang terkandung kurang dari 5 mm dan dapat dilengkapi dengan layar atau sekrup; untuk kehilangan tulang yang lebih besar dari 5 mm atau yang melibatkan lebih dari setengah dari dataran tinggi tibialis di kedua sisi, sifat semen tulang yang tidak mengandung mencegahnya dari tekanan yang efektif, sehingga sulit untuk menyatukan semen tulang dengan antarmuka tulang inang, dengan garis-garis osteoporosis pada antarmuka yang muncul pada sinar-X pada periode awal pasca operasi. Ritter membandingkan aplikasi semen tulang saja dengan layar atau sekrup dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan, dengan tingkat 23% garis osteoporosis. (ii) Penguatan: Ada dua jenis penguatan: gabungan dan custom-made yang terintegrasi dengan prostesis. Bala bantuan yang dibuat khusus memiliki keunggulan kekuatan yang baik, tidak terlalu rentan terhadap pelonggaran dan menghasilkan lebih sedikit partikel keausan, tetapi keakuratan penilaian pra-operasi sangat diperlukan. Tulang perlu diangkat sampai ke tingkat dasar kehilangan tulang, sehingga implan berada dalam kontak yang dekat dengan kedua kondilus untuk mengembalikan tingkat garis sendi yang normal. Revisi dibatasi oleh ketersediaan berbagai macam prostesis. Dengan pengembangan pengaku kombinasi yang dapat disesuaikan, penggunaan pengaku yang dibuat khusus telah berkurang. Pengaku yang dapat disesuaikan tersedia dalam berbagai ketebalan dan ukuran serta bentuk yang tepat dapat digunakan untuk mengembalikan garis dan stabilitas sendi hingga setebal 16mm dan dapat ditingkatkan dengan ikatan semen tulang untuk mengisi keropos tulang yang parah. Denham adalah orang pertama yang menggunakan pengaku berbentuk baji polietilen untuk berhasil mengisi kehilangan tulang peri-trochanteric, menghindari kebutuhan untuk mengangkat tulang yang sehat di sekitar sendi. Cacat anterior kecil pada femur distal dapat diisi dengan semen tulang; cacat distal dan posterior, dengan penguatan. Pilih prostesis dengan ukuran dan ketebalan yang sesuai. Umumnya, 5 mm ke posterior mungkin cukup, tetapi kadang-kadang 10 mm ke distal mungkin diperlukan. ketebalan yang diperlukan harus dinilai menurut fleksi dan ekstensi sendi lutut, dan garis sendi harus dijaga konstan. (iii) Pencangkokan tulang: Dua aplikasi klinis utama adalah pencangkokan tulang autogenous dan homogen. Tulang autologus memiliki sifat osteogenik, osteoblastik, osteoinduktif dan dimediasi osteo, sehingga menyatu dengan cepat setelah implantasi, tidak mudah diserap kembali, tidak menyebarkan penyakit dan tidak memiliki penolakan imunogenik. Sumber tulang dapat berupa tulang yang direseksi secara intraoperatif atau volume iliaka autologus. Namun, volume tulangnya kecil dan mengambil tulang iliaka memiliki komplikasi tertentu. Dengan berdirinya bank tulang, pencangkokan tulang autologus secara bertahap menjadi tambahan. Penggunaannya sendiri terbatas pada kehilangan tulang kecil yang terkandung, untuk kehilangan tulang yang besar perlu digunakan bersama dengan tulang homograft. Tulang homograft tidak terbatas dalam volume tulang dan dapat dipotong menjadi berbagai bentuk untuk mencapai fusi dengan cangkok melalui perayapan penggantian tulang inang. Namun, tulang homograft hanya dimediasi osteo dan dapat diserap kembali selama revaskularisasi lokasi implan, tunduk pada penolakan kekebalan tubuh, respons stres mekanis, stabilitas kontak antara implan dan tulang inang dan pilihan perangkat fiksasi internal. Selama fusi tulang implan dengan tulang inang, cangkok rapuh dan rentan terhadap fraktur atau kolaps yang mengakibatkan gangguan integritas sendi. Selain fraktur, komplikasi pascaoperasi dapat mencakup infeksi, non-union antarmuka, osteolisis dan dislokasi sendi. Faktor risiko meliputi kondisi umum pasien yang buruk, fokus infeksi pada kompartemen distal, abses kulit terlokalisasi, revisi multipel, infeksi sebelum revisi, pencangkokan tulang segmental yang besar, dan prosedur yang panjang dan kompleks. Cangkok tulang homogen mencakup cangkok tulang serpihan kecil dan cangkok tulang struktural besar. Sumber tulang sebagian besar adalah kepala femoralis yang diangkat selama THA pada pasien dengan artritis degeneratif, yang mempertahankan 75% kekuatannya meskipun sering kali berasal dari orang tua; untuk kehilangan tulang yang besar karena revisi multipel, fraktur supracondylar femur yang tidak terhubung, osteolitik progresif yang berlebihan dan kasus-kasus lain yang membutuhkan pencangkokan tulang segmental lengkap, tulang dapat diambil dari kadaver, dibekukan dan disterilkan untuk digunakan. Pencangkokan tulang granulasi saja terbatas pada kehilangan tulang yang terkandung dan ketika prostesis revisi memiliki dukungan tulang yang cukup. Ini memiliki keuntungan fusi yang lebih cepat dan lebih lengkap serta komplikasi yang lebih sedikit daripada cangkok tulang struktural yang besar. Homograft struktural yang besar dapat mengisi berbagai macam kehilangan tulang, terutama pada kasus di mana kondilus femoralis tidak dapat diisi dengan penguat (distal atau posterior sekitar 1 cm), di mana dataran tinggi tibialis memiliki kehilangan tulang unilateral lebih besar dari 2 cm atau di mana kehilangan tulang bilateral tidak dapat diisi dengan penguat dan implan polietilen tebal). Selama proses pencangkokan tulang, jika cangkok tulang struktural tidak sesuai dengan tulang inang sepenuhnya meskipun telah dibentuk, dapat dilengkapi dengan potongan kecil allograft atau cangkok tulang autogenous untuk memfasilitasi kontak dekat dan fusi tulang struktural dengan tulang inang. Namun, fusi ini tidak lengkap dan perlu dilengkapi dengan semen tulang, penguat, implan lamelar, sekrup, pelat, kawat dan prostesis bertangkai untuk memperbaiki cangkok tulang struktural, di mana prostesis bertangkai sangat penting. Keberhasilan pencangkokan tulang tergantung pada fusi tepat waktu dari tulang inang dan antarmuka cangkok dan kemampuan untuk menahan beban tubuh tanpa fraktur atau rasa sakit setelah pencangkokan. Sejumlah laporan telah menunjukkan bahwa fusi lengkap dari tulang granulasi dapat dicapai. Kepadatan tulang meningkat dan keselarasan sendi, stabilitas dan rasa sakit meningkat secara signifikan; stabilitas lutut cangkok tulang struktural besar, fungsi dan rasa sakit berkurang secara signifikan. Pilihan prostesis revisi dalam pengelolaan kehilangan tulang Pada prinsipnya, prostesis yang kurang restriktif dan lebih stabil dipilih dalam pengelolaan kehilangan tulang. Untuk kehilangan tulang AORI tipe l, tersedia prostesis asli atau prototipe; AORI tipe 2 dan 3 memerlukan prostesis bertangkai: untuk kehilangan tulang yang parah, penggunaan prostesis pasca-stabil tidak berfungsi, Anda dapat memilih prostesis restriktif yang berputar ke dalam dan ke luar; bagi mereka yang memiliki cacat ligamen, Anda perlu memilih prostesis tipe kustom atau engsel. Prostesis restriktif rotasi internal dan eksternal dan prostesis berengsel yang berputar dapat meningkatkan tekanan pada antarmuka antara tulang inang dan cangkok dan meningkatkan fusi pada antarmuka. Prostesis bertangkai diklasifikasikan sebagai custom atau adjustable tergantung pada sifat batangnya. Diameter dan panjang batang sangat erat kaitannya dengan stabilitas cangkok tetap, dengan batang pendek atau sedang tersedia bila tunggulnya berkualitas baik. Prostesis yang membatasi ke dalam dan ke luar dan berengsel membutuhkan batang dengan panjang sedang atau lebih besar untuk menjaga stabilitas yang baik. Batang yang dibuat khusus umumnya hanya tersedia dalam 1 atau 2 diameter dan panjang 50-120mm. Ketika pencangkokan tulang besar atau pencangkokan tulang segmental diperlukan, batang yang dibuat khusus tidak dapat memenuhi persyaratan. Panjang dan diameter yang sesuai mengurangi beban tekanan pada antarmuka antara cangkok dan prostesis, cocok dengan rongga meduler tanpa perlu semen tulang, dan fiksasi tekanan meningkatkan beban tekanan pada antarmuka antara cangkok dan tulang inang untuk memfasilitasi fusi. Apakah batang disemen atau dipasang tekanan tergantung pada sifat batang, tetapi juga pada kualitas tulang yang mendukung prostesis dan tingkat keselarasan prostesis. Ketika rongga meduler bercabang atau epifisis retak dan cacat, fiksasi yang dipasang tekanan dapat menyebabkan keselarasan sendi yang buruk, sehingga fiksasi semen tulang diperlukan untuk menciptakan perlindungan stres untuk ujung condylar bawah prostesis. Selain itu, pengalaman ahli bedah merupakan faktor penting dalam pemilihan prostesis revisi.