Optic neuromyelitis optica (NMO), juga dikenal sebagai penyakit Devic, adalah penyakit demielinasi inflamasi primer yang dimediasi kekebalan tubuh dari sistem saraf pusat (SSP) yang terutama melibatkan saraf optik dan sumsum tulang belakang. Optic neuromyelitis optica lebih sering terjadi pada populasi Asia seperti Cina dan Jepang dengan penyakit demielinasi inflamasi SSP, dan lebih jarang terjadi pada populasi Barat di Eropa dan Amerika Serikat.
Telah lama diperdebatkan apakah NMO adalah entitas penyakit yang terpisah atau subtipe multiple sclerosis (MS), tetapi penelitian terbaru telah mengidentifikasi NMO-IgG sebagai salah satu imunomarker NMO yang lebih spesifik, dan NMO-IgG adalah antibodi terhadap CNS aquaporin-4 (AQP4), yang didistribusikan di astrosit. peduncle, yang terakhir terlibat dalam komposisi sawar darah-otak.
Tidak seperti MS, NMO adalah penyakit demielinasi inflamasi pada SSP di mana imunitas humoral lebih dominan dan imunitas seluler bersifat suplementer. Karena NMO berbeda dari MS dalam hal mekanisme kekebalan tubuh, perubahan patologis, perubahan klinis dan pencitraan, pengobatan dan prognosis, NMO dianggap sebagai entitas penyakit yang berbeda dari MS. Oleh karena itu, identifikasi awal NMO dan MS harus didasarkan pada tanda-tanda klinis yang sesuai, fitur pencitraan, dan antibodi AQP4 serum, dan pengobatan harus dibedakan sesuai dengan itu.
I. Diagnosis optic neuromyelitis optica
(i) Presentasi klinis
Optic neuromyelitis optica jauh lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, dengan rasio wanita:pria 5-10:1, jauh lebih tinggi daripada rasio wanita:pria pada MS (2:1). Neuritis optik dapat terjadi secara unilateral, pada interval atau secara bersamaan pada kedua mata. Onset penyakit ini cepat dan progresif, dan kehilangan penglihatan dapat menyebabkan kebutaan.
Khususnya, disfungsi seperti kelumpuhan tungkai bawah bilateral, gangguan sensorik bilateral dan retensi urin secara signifikan lebih buruk daripada di MS, dan ada lebih banyak kemungkinan neuralgia radikular, kejang otot yang menyakitkan dan tanda Lhermitte. Gejala sering memburuk atau memuncak dalam beberapa hari pada sebagian besar pasien. Pemulihan gangguan penglihatan lebih buruk pada pasien NMO daripada MS, dan gangguan penglihatan pada pasien NMO kurang efektif daripada MS pada terapi kejut metilprednisolon dosis tinggi. Beberapa NMO dapat melibatkan batang otak dan bermanifestasi sebagai vertigo, nistagmus, diplopia, erosi dan muntah yang tidak dapat diatasi, tersedak air dan disfagia. Beberapa NMO murni merupakan cedera pada saraf optik dan sumsum tulang belakang tanpa lesi intraserebral, sementara beberapa NMO dapat mengungkapkan beberapa lesi demielinasi di otak yang tidak memenuhi kriteria pencitraan diagnostik untuk MS.
Delapan puluh hingga 90% pasien dengan NMO hadir dengan perjalanan berulang, dengan 60% pasien dilaporkan mengalami kekambuhan dalam 1 tahun dan 90% dalam 3 tahun. Sebagian kecil NMO di Barat memiliki perjalanan monokronis, dan NMO monokronis umumnya terlihat pada mereka yang memiliki neuritis optik bilateral dan myelitis pada saat yang sama atau dalam waktu yang berdekatan (dalam 1 bulan), dan defisit neurologis mungkin sering lebih besar pada NMO monokronis daripada di NMO berulang.
Secara keseluruhan, prognosis NMO lebih buruk daripada MS. Sekitar separuh pasien mengalami gangguan penglihatan yang signifikan pada satu mata atau buta dalam waktu 5 tahun, dan sekitar 50% pasien dengan NMO kambuh tidak dapat berjalan secara mandiri 5 tahun setelah onset. Tidak seperti MS, NMO cenderung berkembang menjadi bentuk progresif sekunder.
Beberapa pasien dengan NMO mungkin memiliki penyakit autoimun lainnya, seperti lupus eritematosus sistemik, sindrom kering, penyakit jaringan ikat campuran, miastenia gravis, hipertiroidisme, tiroiditis Hashimoto, poliarteritis nodosa, dll. Antibodi autoimun lainnya, seperti antibodi antinuklear, antibodi anti-SSA/SSB, dan antibodi antikardiolipin, juga dapat dideteksi dalam serum. Namun demikian, harus diperhatikan untuk membedakan antara NMO primer dan sekunder (misalnya, karena SLE) cedera saraf tulang belakang saraf optik.
(b) Gangguan spektrum optik neuromyelitis optica (NMOSDs) mengacu pada NMO dan penyakit terkait, sebagian besar pasien adalah serum NMO-IgG positif, tetapi manifestasi klinisnya berbeda.
1. NMO Devic klasik adalah perjalanan monokronik neuritis optik akut dan mielitis, dengan neuritis optik bilateral dan mielitis yang terjadi secara bersamaan atau berdekatan satu sama lain, dengan lesi yang terbatas pada saraf optik dan sumsum tulang belakang. NMO monokronis ini telah dilaporkan di Barat, tetapi jarang terjadi di Asia, dan kasus NMO Cina pada dasarnya berulang.
Dibandingkan dengan NMO monokronik, NMO berulang lebih sering terjadi pada wanita, dengan rasio wanita dan pria hingga 10:1, dan memiliki usia onset yang lebih tua daripada MS, dan dapat dikaitkan dengan penyakit autoimun lainnya atau antibodi autoimun positif. NMO yang kambuh dapat muncul dengan tanda-tanda ringan batang otak, seperti nistagmus, diplopia, mual, disartria dan disfagia.
Untuk pasien dengan lesi demielinasi yang selalu melibatkan hanya saraf optik dan sumsum tulang belakang, lesi sumsum tulang belakang yang lebih panjang dari 3 segmen vertebra, dan NMO-IgG serum positif, NMO kambuh harus dipertimbangkan.
NMO berulang dikaitkan dengan lesi intraserebral atipikal. MRI otak biasanya normal pada presentasi pertama, tetapi kemudian dalam perjalanan penyakit, MRI dapat menunjukkan lesi atipikal yang tidak spesifik di otak. Fokus ini biasanya tidak meningkat dan paling sering dari jenis periventrikular, seperti hipotalamus, thalamik, triventrikular dan periventrikular. Sebagian besar pasien seropositif untuk NMO-IgG.
4. Neuritis optik berulang atau mielitis akut berulang (sindrom risiko tinggi untuk NMO), neuritis optik berulang atau mielitis berulang, memiliki tingkat kepositifan NMO-IgG serum yang tinggi. Jenis ini mungkin merupakan manifestasi awal NMO.
(iii) Uji tambahan
1. Pemeriksaan cairan serebrospinal: beberapa pasien NMO memiliki pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) yang tidak normal, seperti jumlah sel darah putih yang sedikit meningkat, beberapa bahkan di atas 50 × 106 / L, neutrofil sering terjadi, dan bahkan eosinofil dapat terlihat; sedangkan sel darah putih CSF pada MS kambuh sebagian besar normal, yang tertinggi biasanya di bawah 50 × 106 / L. Tingkat zona oligoklonal CSF positif pada pasien NMO (<20%) secara signifikan lebih rendah daripada pada MS Tingkat pita oligoklonal CSF positif pada pasien NMO (<20%) secara signifikan lebih rendah daripada pasien MS (sekitar 85% di Barat). Perubahan-perubahan dalam CSF ini memiliki beberapa signifikansi referensi dalam mengidentifikasi MS. Tes serum NMO-IgG (antibodi AQP4): NMO-IgG adalah penanda autoantibodi yang relatif spesifik untuk NMO, yang sebagian besar diekspresikan pada tangkai astrosit penghalang darah-otak; Antibodi AQP4 serum NMO sebagian besar positif, sedangkan antibodi AQP4 serum MS sebagian besar negatif; Oleh karena itu, kepositifan NMO-IgG adalah salah satu dasar referensi untuk membedakan NMO dari MS. Ada berbagai metode untuk mendeteksi NMO-IgG, tetapi sensitivitas dan spesifisitas deteksi imunofluoresensi tidak langsung dengan transfeksi sel lebih tinggi. 3.Pemeriksaan MRI MRI pasien NMO ditandai dengan lesi demielinasi inflamasi segmental yang panjang di sumsum tulang belakang, biasanya ≥3 segmen vertebra berturut-turut, dan lesi sebagian besar terletak di tengah sumsum tulang belakang pada gambar aksial, melibatkan sebagian besar materi abu-abu dan beberapa materi putih. Lesi terutama ditemukan pada segmen serviks dan toraks. Pada fase akut, sumsum tulang belakang membengkak, dan pada kasus yang parah, perubahan seperti rongga dapat terlihat. Pada pasien MS, lesi sumsum tulang belakang memiliki panjang ≤2 segmen vertebra berturut-turut dan sebagian besar terletak di materi putih, seringkali di satu sisi, dengan sedikit pembengkakan sumsum tulang belakang pada fase akut dan tidak ada atrofi sumsum tulang belakang yang signifikan pada fase remisi. Oleh karena itu, lesi demielinasi sumsum tulang belakang yang panjang merupakan referensi penting untuk membedakan MS dari NMO. Saraf optik yang terpengaruh menunjukkan pembengkakan dan penebalan, dengan sinyal T1 panjang dan T2 panjang dalam selubung saraf optik. Patologi menunjukkan bahwa respons inflamasi saraf optik menyebabkan obstruksi lokal sirkulasi cairan serebrospinal, menghasilkan sinyal tinggi "seperti jejak" pada gambar T2-weighted. Pada sebagian pasien tanpa hipermetropia, presentasi serupa masih ada. Seiring dengan perkembangan penyakit, sebagian pasien mungkin melihat perubahan sinyal tinggi belang-belang pada saraf optik. Pemindaian peningkatan menunjukkan lurik kecil peningkatan pada saraf optik yang terpengaruh. Lebih dari separuh pasien awalnya memiliki pemeriksaan MRI otak yang normal, tetapi lesi abnormal non-spesifik dapat ditemukan pada tinjauan MRI berikutnya. Sebagian besar lesi ini kecil dan tidak spesifik dan tidak memenuhi kriteria pencitraan diagnostik untuk MS, dengan beberapa di daerah subkortikal dan beberapa terletak di daerah hipotalamus, thalamus, triventrikular, periventrikular, dan pedunculopontine. 4. Latensi P100 potensial visual yang ditimbulkan secara signifikan berkepanjangan, dengan beberapa gelombang amplitudo yang berkurang atau tidak ada bentuk gelombang yang ditimbulkan. P100 yang berkepanjangan juga terlihat pada beberapa pasien tanpa gangguan penglihatan. 5. Tes GFAP serum: Ini bermakna untuk membedakan NMO dari MS. GFAP sering meningkat secara signifikan pada fase akut NMO, sementara sebagian besar normal pada fase akut MS. 6. Peningkatan antibodi autoimun serum. Penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat positif ANA serum pada pasien NMO adalah 44,4% (36/81), di antaranya tingkat positif ANA, anti-dsDNA, antibodi anti-adherent (ACA), antibodi anti-SSA dan antibodi anti-SSB adalah 35,8% (29/81), 6,2% (5/81), 1,2% (1/81), 24,7 % (20/81), 8,6 % (7/81) dan hanya 1 kasus positif ANA pada kelompok MS (1/49). (iii) Kriteria diagnostik Diagnosis NMO direkomendasikan oleh kriteria diagnostik revisi Wingerchuk tahun 2006 untuk NMO: (1) Kondisi yang diperlukan: (1) neuritis optik; (2) myelitis akut. (2) Kondisi pendukung: (i) lesi MRI tulang belakang abnormal ≥ 3 segmen vertebral; (ii) MRI kranial tidak memenuhi kriteria diagnostik MS; (iii) serum NMO-IgG positif. Diagnosis NMO ditegakkan apabila semua kondisi yang diperlukan dan dua kondisi pendukungnya ada. Diagnosis banding optic neuromyelitis optica 1. Diferensiasi utama harus dengan MS: keduanya harus dibedakan terutama berdasarkan manifestasi klinis yang berbeda, perubahan pencitraan, serum NMO-IgG dan kriteria diagnostik klinis yang sesuai (Tabel 1). 2. Neuritis optik onset pertama atau myelitis akut harus dibedakan dari sindrom terisolasi klinis (CIS) berdasarkan usia onset, rasio pria dan wanita, panjang lesi saraf optik dan apakah menebal, panjang lesi sumsum tulang belakang, tingkat keparahan dan prognosis, leukosit cairan serebrospinal dan sel polimorfonuklear, pita zona oligoklonal, indeks IgG, serum positif NMO-IgG, dan tingkat kekambuhan. Di antara mereka, lesi sumsum tulang belakang yang panjang dan NMO-IgG, tingkat keparahan yang memiliki signifikansi referensi penting 3. Bedakan dari neuropati optik Leber, myelitis transversal, myelopathy nekrosis subakut, degenerasi sendi subakut, fistula arteriovenosa dural tulang belakang, neuromielopati optik sifilis, ataksia serebelar tulang belakang, paraplegia spastik herediter, tumor sumsum tulang belakang, penyakit pembuluh darah tulang belakang, kelumpuhan kejang tropis, myelopathy hepatik, dll. Penyakit jaringan ikat tertentu, seperti lupus eritematosus sistemik, leukoensefalopati, sindrom pengeringan, dan vaskulitis sistemik dengan cedera tulang belakang juga harus dibedakan dari NMO. Tabel 1, Diferensiasi optic neuromyelitis optica dari multiple sclerosis dengan tes klinis dan tambahan Optik neuromielitis optika Sklerosis multipel Perlombaan Riwayat infeksi atau vaksinasi sebelumnya Lebih sering terjadi pada orang Asia Sebagian besar tidak ada Orang Barat lebih sering Dapat diendapkan Usia onset Semua usia, median 39 tahun Jarang terjadi pada anak-anak dan di atas 50 tahun, median 29 tahun Jenis kelamin (perempuan:laki-laki) 5-10:1 2:1 Tingkat keparahan morbiditas Prevalen yang cukup parah Prevalensi ringan hingga sedang Timbulnya gangguan Dapat menyebabkan kebutaan atau gangguan penglihatan yang parah Tidak buta Kursus klinis > 85% kambuh, lebih jarang progresif sekunder, sedikit monokromatik
85% kambuh-kambuhan, sebagian besar progresif sekunder pada akhirnya, 15% progresif primer
Serum NMO-IgG
Sebagian besar positif
Sebagian besar negatif
Sel-sel cairan serebrospinal
Leukosit >5 x 106/L pada sebagian besar pasien
Leukosit >50×106/L pada sebagian kecil pasien
Neutrofil adalah umum, bahkan eosinofil terlihat
Sebagian besar normal, leukosit <50×106/L, didominasi limfosit Zona oligoklonal cairan serebrospinal positif Kurang umum (sekitar 20%) Umum (~85% di luar negeri) Indeks IgG Sebagian besar normal Sebagian besar ditinggikan MRI sumsum tulang belakang Lesi sumsum tulang belakang yang panjang >3 segmen vertebra, gambar aksial sebagian besar di tengah sumsum tulang belakang, memperkuat
Lesi sumsum tulang belakang <2 segmen vertebra, sebagian besar di materi putih, memperkuat MRI Otak Tidak ada, atau belang-belang, subkortikal, hipotalamus, thalamik, peri-ductal, tidak ada peningkatan yang signifikan Materi putih paraventrikular lateral, materi putih subkortikal, otak kecil dan batang otak, dapat memperkuat III. Pengobatan optic neuromyelitis optica Pengobatan NMO harus berbeda dari MS, dan tidak disarankan untuk meniru pengobatan MS sepenuhnya. (i) Pengobatan akut 1. Glukokortikoid Penggunaan terapi kejut metilprednisolon dosis tinggi dapat mempercepat remisi penyakit, dan umumnya didasarkan pada metode penurunan tiga hari. Prinsip terapi hormon saat ini pada fase akut adalah: dosis tinggi, pengobatan singkat. Metode spesifik: Methylprednisolone 1g, IV 1/hari x 3 hari, 500mg IV 1/hari x 3 hari, 240mg IV 1/hari x 3 hari, 120mg IV 1/hari x 3 hari, 60mg per oral x 3 hari, 20mg per oral 1/hari x 3 hari, 16mg per oral 1/hari untuk jangka waktu tertentu. Perlu diperhatikan bahwa guncangan dosis tinggi harus dilanjutkan selama 3-4 jam per infus IV untuk menghindari efek samping jantung. Metode lain adalah: Methylprednisolone 1g IV 1/hari x 3-5 hari, kemudian ganti dengan prednisone 60mg per oral 1/hari x 14 hari, kemudian turunkan menjadi 3-4 tablet per hari atau 3-4 tablet setiap hari untuk mempertahankan selama periode waktu tertentu. Tidak seperti MS, beberapa pasien NMO bergantung pada hormon dan penyakit mereka kambuh selama proses pengurangan dosis. Untuk pasien yang bergantung pada hormon, proses pengurangan hormon harus lambat, dan dapat dikurangi 5mg per minggu ke dosis pemeliharaan (3-4 tablet per hari), dan dosis kecil hormon harus dipertahankan untuk jangka waktu yang lebih lama daripada di MS. Sebagian besar efek samping terapi hormon, seperti gangguan elektrolit, glukosa darah, tekanan darah, kelainan lipid dan perdarahan saluran cerna bagian atas, dapat dicegah, tetapi aritmia yang dapat disebabkan oleh hormon dosis tinggi harus diatasi dengan memperlambat laju syok hormon dan harus dipantau secara ketat. Begitu aritmia terjadi, aritmia harus segera diobati atau bahkan dihentikan. Perhatian harus diberikan pada suplementasi kalsium dan penggunaan penekan asam dalam terapi hormon. Selain itu, jumlah dan durasi terapi hormon harus dikontrol semaksimal mungkin untuk mencegah komplikasi yang disebabkan hormon seperti osteoporosis, nekrosis kepala femoralis, dan patah tulang yang serius. 2. Penggantian plasma Beberapa pasien NMO tidak merespon dengan baik terhadap terapi kejut metilprednisolon, terapi penggantian plasma dapat dicoba dan mungkin efektif. Khususnya pada aplikasi awal, beberapa telah menunjukkan peningkatan yang signifikan setelah 2 kali penggantian plasma. Hal ini semakin menegaskan mekanisme kekebalan humoral yang ada pada NMO. Beberapa uji klinis telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan pertukaran plasma masih efektif pada sekitar 50% pasien NMO yang gagal merespons terapi hormon kejut, dan umumnya direkomendasikan untuk menukar plasma 3-5 kali, dengan 2-3 L plasma yang dipertukarkan setiap kali, dengan sebagian besar pasien melihat hasilnya setelah 1 ~ 2 kali. 3. Imunoglobulin intravena (IVIg) Untuk pasien yang tidak merespon dengan baik terhadap terapi kejut metilprednisolon, IVIg dapat digunakan. Dari pengalaman klinis, IVIg lebih efektif dalam mengobati NMO daripada MS. Dosis imunoglobulin adalah 0,4g/kg/d, diberikan secara intravena, biasanya selama 5 hari berturut-turut sebagai pengobatan. 4.Hormon yang dikombinasikan dengan imunosupresan lain Bila terapi hormon kejut tidak efektif, terutama dalam kombinasi dengan penyakit autoimun lainnya, hormon yang dikombinasikan dengan pilihan pengobatan imunosupresif lainnya dapat dipilih. Misalnya, kombinasi pengobatan siklofosfamid menghentikan perkembangan penyakit. (ii) Pengobatan dalam remisi Tujuannya adalah untuk mencegah kekambuhan dan profilaksis dini harus diberikan kepada mereka yang menderita NMO, sindrom risiko tinggi NMO dan kepositifan serum NMO-IgG setelah episode akut. Obat lini pertama meliputi azatioprin, mofetil mescaline dan, jika tersedia, rituximab; obat lini kedua meliputi siklofosfamid, metotreksat, natalizumab (tysabri) dan mitoxantrone, dan terapi IVIG reguler juga dapat digunakan untuk pengobatan NMO. Agen imunosupresif lainnya seperti siklosporin A, FK506 dan leflunomide juga dapat dicoba. Tidak seperti MS, kemanjuran interferon-beta dalam mencegah kekambuhan NMO tidak pasti 1. Azathioprine 2-3 mg/(kg・d) berdasarkan massa tubuh saja atau dikombinasikan dengan prednison oral [1 mg/(kg・d) berdasarkan massa tubuh], biasanya meruncingkan prednison setelah azathioprine mulai berlaku (2-3 bulan), penggunaan hormon jangka panjang harus mencegah osteoporosis atau bahkan nekrosis femoralis. Imunosupresi jangka panjang harus digunakan pada pasien AQP4-positif untuk mencegah kekambuhan. Namun, penggunaan azathioprine pada beberapa pasien dapat menyebabkan efek samping seperti penurunan sel darah putih dan saluran pencernaan, dan perhatian harus diberikan pada pemantauan gambaran darah secara teratur. 2. Mescaline mofetil Biasanya 1 sampai 3 g/d secara oral, dapat digunakan untuk mereka yang tidak efektif atau tidak toleran terhadap azatioprin. Efek samping utama adalah gejala gastrointestinal dan peningkatan kemungkinan infeksi. 3. Rituximab Rituximab adalah antibodi monoklonal terhadap CD20 pada permukaan sel B dan umumnya digunakan di Tiongkok untuk pengobatan limfoma sel B yang ditargetkan, yang juga memiliki efek yang baik pada penyakit kekebalan tubuh seperti artritis reumatoid. Uji klinis yang menggunakan rituximab dalam pengobatan NMO telah menunjukkan kemanjuran yang signifikan dalam terapi ablatif sel-B. Dosis: 375 mg/m2 secara intravena seminggu sekali selama 4 minggu atau 1000 mg secara intravena untuk 2 dosis (terpisah 2 minggu). 4. Siklofosfamid: 7-25 mg/kg infus intravena berdasarkan massa tubuh, sebulan sekali selama 6 bulan. Dapat diberikan dengan uromitexan untuk mencegah sistitis hemoragik. 5. Mitoxantrone 12 mg/m2 infus intravena pada area permukaan tubuh sebulan sekali selama 6 bulan, diikuti dengan 3 dosis lagi setiap 3 bulan. Ini efektif dalam mencegah kekambuhan NMO dan dapat digunakan untuk NMO berulang di mana metode pengobatan lain tidak efektif, tetapi kardiotoksisitas mitoxantrone harus dipantau. 6. Natalizumab Obat ini adalah antibodi monoklonal α4-integrin rekombinan dan mungkin efektif pada pasien NMO yang telah gagal dalam terapi interferon-β, tetapi penggunaan jangka panjangnya harus diperhatikan karena kemungkinan efek sampingnya. 55 dari 67.700 pasien yang diobati dengan natalizumab sejauh ini telah dilaporkan memiliki leukoencephalopathy multifokal progresif sebagai komplikasi, di mana sekitar 20% meninggal dan sisanya dibiarkan dengan berbagai tingkat gangguan fungsional. Sisanya dibiarkan dengan berbagai tingkat gangguan fungsional. Beberapa pasien dengan NMO memiliki ketergantungan tertentu pada glukokortikoid, dan pengurangan dosis hormon untuk pasien ini lebih lambat daripada untuk MS. Hal ini khususnya relevan pada NMO dengan peningkatan antibodi autoimun serum. Guncangan hormon secara teratur, seperti satu setiap tiga bulan, juga telah dilaporkan dapat mengurangi kekambuhan NMO, tetapi tidak ada hasil dari uji coba terkontrol acak multisenter dengan sampel besar. 8. Imunoglobulin dosis tinggi intravena intermiten Apakah imunoglobulin dosis tinggi intravena intermiten dapat mencegah kekambuhan NMO hanya dilaporkan efektif dalam sampel kecil, dan ada kekurangan studi terkontrol secara acak dalam sampel besar. Secara teoritis dan empiris, kemanjuran NMO berbasis imun humoral, terhadap IVIg memiliki efikasi yang lebih baik daripada MS. (iii) Pengobatan simtomatik 1. Kejang yang menyakitkan Obat-obatan seperti karbamazepin, gabapentin dan baclofen dapat diterapkan. Untuk neuralgia trigeminal dan neuralgia yang lebih intens, pregabalin juga dapat diterapkan. 2.Nyeri kronis, sensasi abnormal, dll. Amitriptyline, SNRI, NaSSA, Pregabalin dan obat lain dapat diterapkan. 3.Depresi dan kecemasan Dapat diobati dengan SSRI, SNRI, NaSSA dan konseling psikologis. 4, Kelesuan dan kelelahan Modafinil dan Amantadine tersedia. 5.Tremor Benzhexol hidroklorida, Aurolol hidroklorida dan obat lain dapat diterapkan. 6.Kandung kemih dan disfungsi rektal Promethazine, oxybutynin, prazosin, dll. Dapat digunakan untuk inkontinensia urin; retensi urin harus dikateterisasi, obat pencahar dapat digunakan untuk sembelit, dan enema dapat digunakan untuk kasus yang parah. 7.Disfungsi seksual Obat-obatan dapat diterapkan untuk meningkatkan fungsi seksual, dll. 8.Gangguan kognitif Penghambat kolinesterase dapat diterapkan. 9.Kesulitan berjalan Dalfampridine (Ampyra ™), antagonis saluran kalium pusat, dapat digunakan. 10. Hipertonia spastik pada tungkai bawah Baclofen dapat diberikan secara oral atau, dalam kasus yang parah, secara intravertebralis, atau toksin Botulinum A dapat digunakan. 11. Latihan fungsi tungkai Ketika dosis tinggi hormon glukokortikoid diterapkan, aktivitas yang berlebihan tidak boleh dilakukan untuk menghindari memperburuk osteoporosis dan penumpukan beban pada kepala femoral. Ketika dosis dikurangi menjadi dosis oral kecil, aktivitas dapat didorong dan pelatihan rehabilitasi yang sesuai dapat dilakukan.