Stenosis arteri intrakranial merupakan penyebab penting stroke iskemik dan kira-kira dua kali lebih sering terjadi dibandingkan stenosis arteri ekstrakranial pada pasien stroke iskemik di Asia. Pengobatan farmakologis saat ini untuk stenosis arteri intrakranial telah gagal mencapai hasil yang diinginkan. Dengan kemajuan teknologi, angioplasti dan stenting telah menjadi pengobatan yang efektif untuk stenosis arteri intrakranial karena aman, dapat diandalkan, tidak terlalu invasif, dan telah terbukti efektif.
Stenosis arteri intrakranial merupakan penyebab penting stroke iskemik dan cenderung tidak menunjukkan tanda-tanda peringatan. Sebagian besar pasien tidak datang dengan TIA dan menderita stroke total sebagai akibat langsung, terutama jika pembuluh darah terletak di bagian distal, dengan sirkulasi kolateral yang sedikit dan tidak lengkap serta insiden stroke yang lebih tinggi. Menurut sampel demografis yang besar, sekitar 10-29% kejadian iskemik otak disebabkan oleh aterosklerosis intrakranial.
Marzewski dkk. melaporkan angka kejadian iskemik serebral sebesar 27,3% pada pasien dengan stenosis segmental intrakranial pada arteri karotis interna, termasuk angka kejadian stroke sebesar 15,2% dan angka kejadian serangan iskemik transien (TIA) sebesar 12,1% selama masa tindak lanjut 3,9 tahun, dan menyimpulkan bahwa stenosis arteri intrakranial memprediksi penyakit aterosklerosis serebrovaskular dan sistemik yang ekstensif, dengan risiko stroke yang lebih tinggi dan bahkan Risiko stroke dan bahkan kematian lebih tinggi.
Wong dkk. meneliti 705 pasien stroke iskemik yang dirawat di Rumah Sakit Prince of Wales di Hong Kong dan menemukan bahwa 49% mengalami oklusi arteri besar, di mana 37% di antaranya hanya mengalami lesi arteri intrakranial, sementara hanya ada lesi arteri ekstrakranial. Dari jumlah tersebut, 37% hanya memiliki lesi arteri intrakranial, dibandingkan dengan 2,3% yang hanya memiliki lesi arteri ekstrakranial.
Tan dkk. melaporkan bahwa kejadian vaskulopati intrakranial dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan vaskulopati ekstrakranial pada pasien stroke aterosklerotik menurut stadium TOAST di Taiwan. Meskipun penelitian terbaru menunjukkan bahwa kejadian stenosis aterosklerotik pada segmen ekstrakranial arteri karotis di Cina telah membaik dibandingkan dengan masa lalu dan mendekati tingkat Eropa dan Amerika Serikat, stenosis intrakranial masih menjadi penyebab penting stroke iskemik di Cina dan tidak boleh diabaikan. Oleh karena itu, pengobatan stenosis intrakranial yang aktif dan efektif penting untuk pencegahan dan pengobatan stroke.
I. Status pengobatan stenosis arteri intrakranial saat ini
Pencegahan primer dan sekunder lesi aterosklerotik otak saat ini (kontrol faktor risiko vaskular, antiplatelet, antikoagulan, dan terapi anti-hipertensi) belum mencapai hasil yang memuaskan dalam pengobatan lesi arteri intrakranial, dan bahkan dengan pengobatan rutin yang disebutkan di atas, sebagian besar pasien masih mengalami kambuhnya kejadian iskemik otak.
Hasil Studi Klinis Warfarin-Aspirin untuk Stenosis Arteri Intrakranial Simptomatik (WASID) menunjukkan angka stroke tahunan sebesar 10,7% dan 7,8% pada area suplai pembuluh darah segmen basilar dan intrakranial stenosis arteri vertebralis, masing-masing, ketika diobati dengan obat antiagregasi trombosit yang ketat atau obat antikoagulan. Ketika intervensi endovaskular untuk stenosis arteri ekstrakranial terus berkembang, upaya dilakukan untuk menerapkan teknik intervensi untuk pengobatan stenosis arteri intrakranial, tetapi tidak berhasil pada tahun-tahun awal.
Hanya dalam beberapa tahun terakhir, perkembangan teknologi kateter balon dan stent yang berkelanjutan serta peningkatan fleksibilitas dan kemampuan kompresi kateter dan stent baru menyebabkan peningkatan bertahap dalam jumlah kasus stenosis arteri intrakranial yang diobati dengan teknik intervensi endovaskular dan menarik perhatian. Angioplasti transluminal perkutan (PTA) arteri karotis pertama kali dilaporkan oleh Kerber dkk. pada tahun 1980, dan pada tahun yang sama, Sundt dkk. melaporkan dua kasus PTA arteri basilar, yang keduanya berhasil.
Pada tahun 1999, Mori dkk. melaporkan kasus pertama pemasangan stent arteri basilar yang berhasil.
Pada tahun 2000, Gomez dkk. melaporkan kasus pertama pemasangan stent yang berhasil pada arteri serebral tengah. Penelitian selama bertahun-tahun telah menunjukkan bahwa angioplasti intrakranial dan pemasangan stent secara signifikan lebih efektif daripada PTA saja, dengan stent yang membatasi luasnya retraksi pembuluh darah dan pembedahan arteri yang diinduksi secara medis serta menutupi intima yang rusak, sehingga mengurangi komplikasi teknis dari PTA saja, menjadikan angioplasti dan pemasangan stent sebagai pengobatan yang efektif untuk stenosis arteri intrakranial.
II. Indikasi
Pengobatan intervensi stenosis arteri intrakranial masih dalam tahap awal, dan belum ada pedoman dan indikasi operasional yang terpadu, terstandardisasi, dan sistematis. Karena struktur dan karakteristik anatomi arteri intrakranial jelas berbeda dengan arteri ekstrakranial dan arteri koroner, maka penanganan intervensi stenosis arteri intrakranial tidak dapat sepenuhnya dimodelkan pada arteri ekstrakranial atau arteri koroner.
Pada tahap ini, indikasi yang direkomendasikan untuk perawatan intervensi arteri intrakranial adalah
1. Stenosis 350% pada pasien dengan gejala yang sesuai dan stenosis 380% pada pasien tanpa gejala yang sesuai.
Pasien harus dirawat dengan pemeriksaan yang relevan seperti digital subtraction angiography (DSA), xenon-CT, single photon emission computed tomography (SPECT), positron tomografi emisi (PET), Doppler transkranialTCD dan pencitraan perfusi tertimbang MRI (PWI) menunjukkan perubahan hemodinamik yang signifikan pada stenosis, tanpa adanya sirkulasi kolateral yang efektif pada bagian distal stenosis.
2. Diameter referensi dari bejana yang dirawat adalah> 2mm.
III. Poin-poin teknis
Dibandingkan dengan arteri ekstrakranial, arteri intrakranial memiliki keunikan struktural dan morfologi tersendiri: arteri ini memiliki jalur yang berliku-liku, terutama pada pembuluh darah yang mengalami aterosklerosis berat; arteri ini memiliki dinding yang tipis dan tidak elastis; arteri ini berada di dalam cairan serebrospinal di dalam ruang subarakhnoid dan tidak dikelilingi serta ditopang oleh jaringan lunak; arteri ini menghasilkan banyak arteri perforasi yang menyuplai bagian yang lebih dalam dari parenkim otak dan sebagian besar merupakan arteri terminal dengan sirkulasi kolateral yang tidak sempurna. Karakteristik arteri intrakranial inilah yang membuat pengobatan endovaskular stenosis arteri intrakranial menjadi lebih sulit dan meningkatkan risiko komplikasi, dan teknik intervensi arteri intrakranial tidak dapat diterapkan pada arteri intrakranial.
Dibandingkan dengan intervensi arteri ekstrakranial, angioplasti intrakranial dan stenting memiliki karakteristik sebagai berikut.
1. Anestesi: sebagian besar ahli merekomendasikan anestesi umum untuk intervensi arteri intrakranial. Anestesi umum dapat memastikan keamanan maksimum, mengurangi artefak gerakan dan mempersingkat waktu prosedur. Namun, anestesi umum dapat menyebabkan penurunan lebih lanjut aliran darah otak dan menyebabkan iskemia serebral, terutama ketika perangkat perawatan ditempatkan pada lesi. Oleh karena itu, sangat penting untuk memperhatikan lesi stenotik yang parah dan ketika aliran darah mungkin tersumbat karena distorsi pembuluh darah yang berlebihan, untuk memastikan keamanan dan memperpendek durasi penyumbatan aliran darah.
2. Pilihan sistem penghantaran: Dibandingkan dengan arteri ekstrakranial, arteri intrakranial secara signifikan lebih berliku-liku dan memiliki banyak cabang, sehingga arteri intrakranial besar mengambang di dalam cairan serebrospinal dengan cara yang relatif tetap. Beberapa arteri penetrasi yang lebih kecil hanya berdiameter 250um atau kurang, dan menembus jauh ke dalam parenkim otak.
Arteri ini tidak terlihat pada DSA, sehingga pemasangan kateter, kawat pemandu dan stent dapat dengan mudah menyebabkan avulsi pembuluh darah dan perdarahan intrakranial. Inilah sebabnya mengapa penting bahwa sistem pengiriman memiliki fleksibilitas yang baik dan dapat melewati pembuluh yang berliku-liku. Jika pembuluh darah terlalu berliku-liku (terutama bagian sifon arteri karotis interna), sistem persalinan akan mengalami kesulitan untuk melewatinya dan harus dilakukan dengan hati-hati dan tidak dengan enggan [14].
3. Pemilihan stent: Karena struktur anatomi khusus arteri intrakranial, diperlukan ketepatan pelepasan stent yang tinggi; diperlukan tekanan pelepasan yang rendah (umumnya tidak lebih dari 8 atm); fleksibilitas yang baik (dapat melewati arteri intrakranial yang berliku-liku dan mencapai pembuluh darah target), sehingga stent yang dapat diekspansi dengan balon biasanya dipilih. Diameter stent yang tepat harus sama atau sedikit lebih kecil dari diameter pembuluh darah normal segmen proksimal distal stenosis, sehingga stent dapat mempertahankan tegangan yang cukup untuk mempertahankan patensi lumen pembuluh darah; stent juga dapat tertanam di dinding pembuluh darah untuk mencegah perpindahan stent; dan tidak akan menyebabkan pengupasan endotel atau pecahnya arteri karena diameter stent yang berlebihan.
Penerapan perangkat perlindungan vaskular: Karena diameter minimum perangkat perlindungan vaskular biasanya sekitar 4 mm, maka diameter ini lebih besar daripada diameter sebagian besar arteri intrakranial. Selain itu, agar efektif, perangkat perlindungan pembuluh darah harus pas dengan dinding pembuluh darah atau bahkan sedikit melebarkan dinding pembuluh darah.
Bahkan untuk arteri intrakranial yang berdiameter lebih besar dari 4 mm (misalnya segmen intrakranial arteri karotis interna), penempatan alat pelindung pembuluh darah sudah cukup, tetapi karena dinding arteri intrakranial yang tipis dan kurangnya jaringan pendukung di sekitarnya, alat pelindung pembuluh darah dapat dengan mudah berpindah saat dilepaskan atau saat kateter digerakkan selama operasi lain, sehingga menyebabkan arteri terperangkap atau bahkan pecah. Oleh karena itu, penggunaan perangkat perlindungan pembuluh darah umumnya tidak disarankan untuk pemasangan stent pada arteri intrakranial.
4. Derajat stenosis residual: Kriteria keberhasilan pemasangan stent pada stenosis arteri intrakranial adalah tinjauan ulang angiogram yang menunjukkan stenosis residual kurang dari 20% dan aliran antegrade yang baik. Tujuan pengobatan intervensi adalah untuk mengurangi derajat stenosis dan meningkatkan aliran darah. Hubungan antara aliran darah otak dan jari-jari lumen bersifat eksponensial, yaitu perubahan lumen yang kecil dapat menyebabkan perubahan aliran darah yang besar. Stenosis residual 20% atau sedikit lebih tinggi masih dapat diterima, jika tidak, arteri intrakranial yang lemah dapat pecah, dengan konsekuensi yang serius.
IV. Komplikasi
Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah penelitian retrospektif telah menunjukkan kemanjuran angioplasti intrakranial dan pemasangan stent dalam pengobatan stenosis arteri intrakranial. Penelitian telah menunjukkan bahwa angioplasti intrakranial dan stenting memiliki tingkat keberhasilan teknis 85,7-97,6%, dengan kegagalan akibat distorsi pembuluh darah dan tidak terpasangnya stent pada tempatnya. de Rochemornt dkk. melaporkan 18 kasus stenting intrakranial, dengan tingkat stenosis pasca operasi menurun dari 82% (72%-97%) menjadi 16% (5%-40%).
Jelas bahwa angioplasti intrakranial dan pemasangan stent efektif dalam mengurangi derajat stenosis. Namun, sebuah studi multisenter prospektif menemukan bahwa kejadian stroke 30 hari dan 1 tahun setelah angioplasti intrakranial dan pemasangan stent masih cukup tinggi, yaitu 6,6% dan 13,2%, dan Kim dkk. melaporkan angka komplikasi dan angka kematian sebesar 33,3% dan 8,3% untuk pemasangan stent arteri serebri. Hal ini menunjukkan bahwa risiko angioplasti intrakranial dan pemasangan stent masih harus ditanggapi dengan serius.
Komplikasi umum dari angioplasti intrakranial dan pemasangan stent adalah sebagai berikut.
1. Restenosis: Ini adalah masalah penting untuk angioplasti intrakranial dan pemasangan stent. Pada arteri ekstrakranial, meskipun stenosis in-stent terjadi karena diameter pembuluh darah yang besar, tingkat stenosis umumnya rendah dan dampak hemodinamik dapat diabaikan. Tidak seperti arteri intrakranial, di mana perubahan diameter yang kecil saja dapat menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan. Pada tingkat yang lebih besar atau lebih kecil, proses stenting dapat merusak pembuluh darah, menyebabkan proliferasi otot polos, neointimalisasi, hiperplasia endotel, dan revaskularisasi, yang menyebabkan restenosis.
Mekanisme lain yang mungkin terjadi pada restenosis adalah trombosis dan retraksi pembuluh darah. Faktor risiko restenosis meliputi diabetes mellitus, diameter pembuluh darah stent yang kecil, dan stenosis residual pasca operasi yang lebih besar dari 30%. Insiden restenosis bervariasi dari satu studi ke studi lainnya dan umumnya serupa dengan insiden restenosis setelah pemasangan stent arteri koroner, dengan Suh dkk. melaporkan restenosis bergejala pada sekitar 6% pasien dan restenosis tanpa gejala pada sekitar 9% pasien dengan pemasangan stent arteri intrakranial selama masa tindak lanjut 22 bulan.
Mayoritas restenosis tidak menunjukkan gejala, yang mungkin terkait dengan peningkatan suplai darah otak akibat vasodilatasi setelah pemasangan stent. Selain itu, laju restenosis yang lambat memungkinkan tubuh memiliki waktu yang cukup untuk membangun sirkulasi kolateral yang lebih baik; pada saat yang sama, meskipun terjadi hiperplasia intima, intima yang terbentuk kembali lebih halus daripada plak aterosklerotik yang asli, sehingga dampak hemodinamiknya tidak terlalu terasa dan gejalanya pun tidak terlalu parah.
2. Oklusi arteri tembus: Ada banyak arteri tembus di arteri intrakranial, terutama arteri serebri, yang memasok darah ke ganglia basalis dan batang otak, dan sebagian besar arteri ini merupakan arteri terminal, yang dapat menyebabkan infark serebral yang serius setelah tersumbat. Aterosklerosis arteri intrakranial sering terjadi pada percabangan atau di sekitar pembukaan pembuluh darah cabang, sehingga jaring stent itu sendiri pasti akan menekan atau menutupi pembukaan arteri yang tembus setelah pemasangan stent.
Namun, karena stent balon yang dapat diupgrade yang saat ini digunakan memiliki lubang jala yang lebih besar dan filamen jala yang lebih halus, stent ini hanya memiliki sedikit efek pada arteri cabang yang lebih penting (seperti duktus arteriosus). Dalam analisis retrospektif terhadap 10 pasien, Lopes dkk. membandingkan temuan pencitraan sebelum dan sesudah pemasangan stent serta gambaran klinis dan tidak menemukan efek signifikan dari stent pada beberapa arteri cabang yang penting.
Selain itu, “efek pembajakan salju”, di mana plak aterosklerotik dipindahkan dengan stenting, pemotongan balon, kompresi dan pelebaran, serta masuk dan menghalangi arteri penetrasi, merupakan faktor lain yang dapat menyebabkan oklusi arteri penetrasi.
3. Pecahnya pembuluh darah: Ini adalah salah satu komplikasi intraoperatif yang paling serius dari angioplasti intrakranial dan stenting.
Pecahnya pembuluh darah intraoperatif dapat disebabkan oleh.
(1) Pemilihan stent yang berlebihan;
(ii) Tekanan ekspansi balon yang berlebihan dan cepat dari stent yang diperluas dengan balon;
(3) Pembuluh darah intrakranial semuanya terletak di ruang subaraknoid, tanpa jaringan pendukung di sekitarnya dan berdiameter kecil, dan karena aterosklerosis jangka panjang, pembuluh darah itu sendiri memiliki struktur yang buruk dan kerapuhan yang meningkat, dengan potensi risiko pecah saat stent ditempatkan di segmen stenotik dan diperluas serta dilepaskan.
Suh dkk. telah melaporkan kejadian tusukan kateter sebesar 3% selama pengobatan endovaskular untuk stenosis arteri intrakranial simptomatik, yang bermanifestasi sebagai perdarahan subaraknoid dan sakit kepala parah pada pasien.
4. Emboli distal: Intervensi arteri intrakranial umumnya tidak mengizinkan penggunaan alat pelindung pembuluh darah, sehingga meningkatkan risiko emboli distal. Emboli distal dapat terjadi pada semua tahap prosedur dan merupakan penyebab penting stroke iskemik akut intraoperatif dan pascaoperasi. Emboli distal dapat menyebabkan defisit neurologis yang parah atau bisa juga tanpa gejala, tergantung pada kemampuan sirkulasi kolateral untuk mengimbanginya. Komplikasi umum lainnya adalah trombosis, vasospasme, sindrom hiperperfusi serebral, perpindahan stent dan hematoma tempat tusukan, mirip dengan yang terlihat pada intervensi arteri ekstrakranial.
Singkatnya, angioplasti dan stenting stenosis arteri intrakranial aman, dapat diandalkan, minimal invasif dan telah terbukti efektif, dan secara bertahap mendapatkan pengakuan sebagai pengobatan yang penting untuk stenosis arteri intrakranial. Namun, teknik ini masih dalam tahap awal dan masih banyak masalah yang harus diselesaikan dalam hal teknik, bahan, indikasi, manajemen perioperatif, prognosis jangka panjang, dan pengurangan komplikasi lebih lanjut.