Hernia insisional adalah hernia yang terbentuk akibat penyembuhan yang tidak sempurna pada lapisan fasia dan/atau otot sayatan dinding perut, di bawah tekanan intraabdomen, dengan kantung hernia yang mungkin memiliki epitel peritoneum yang utuh atau tidak utuh. Cacat pada fasia otot dinding perut subinsisial dapat teraba pada pemeriksaan atau terdeteksi pada pencitraan, dan cacat tersebut dapat disertai dengan penonjolan organ intraabdomen pada sebagian besar kasus. Hernia insisional pada dinding perut adalah salah satu komplikasi jangka panjang yang paling umum terjadi setelah pembedahan perut dan merupakan satu-satunya hernia dinding perut yang diinduksi secara medis dengan angka kejadian 2% hingga 11%. Etiologi hernia insisional berasal dari pasien itu sendiri dan operasi pembedahan [3-4]. Faktor-faktor ini memengaruhi kemampuan pasien untuk meregenerasi dan menyembuhkan jaringan, sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya hernia insisional. ②Faktor pembedahan: Faktor lokal yang terlibat dalam perkembangan hernia insisional terutama adalah cedera lokal pada dinding perut yang disebabkan oleh pembedahan, pembentukan hematuria, dan infeksi, di mana infeksi merupakan hal yang sangat penting. Penggunaan pisau listrik yang ekstensif menyebabkan luka bakar pada jaringan di sekitar sayatan, penjepitan yang kasar, pengikatan yang besar dan tarikan yang dipaksakan menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah dan jaringan saraf dan bahkan nekrosis fokal pada dinding perut, pemilihan jahitan yang tidak tepat, teknik penjahitan yang buruk dan keselarasan jaringan yang buruk memengaruhi penyembuhan luka dan ketegangan setelah penyembuhan, dan pada beberapa pasien, sayatan yang dibuat terlalu panjang dan tekanan yang berlebihan pada sayatan tidak diterapkan, yang dapat menyebabkan robekan jaringan dan pembelahan sayatan secara total atau sebagian. Sayatan dapat terbelah seluruhnya atau sebagian, yang semuanya merupakan faktor medis dalam perkembangan hernia insisional. Mengejan pasca operasi untuk buang air kecil dan feses, batuk karena infeksi paru-paru, dll., dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang parah, yang menyebabkan luka jahitan dan penyembuhan jaringan yang buruk serta hernia insisional. Terdapat hubungan antara jenis sayatan dan pembentukan hernia insisional: sayatan longitudinal cenderung merusak otot-otot neurovaskular dan otot-otot perut melintang pada dinding perut, sehingga insiden hernia lebih tinggi daripada sayatan transversal. Diagnosis hernia insisional yang khas dapat ditegakkan dengan jelas melalui presentasi klinis dan pemeriksaan fisik. Alat ini juga dapat digunakan untuk menghitung volume kantung hernia dan rasio volume perut, serta menilai terjadinya sindrom kompartemen perut (ACS) setelah pengambilan hernia. Pengembangan stadium hernia insisional yang ideal adalah penting untuk pemilihan jenis dan metode perbaikan serta penilaian hasil. Saat ini belum ada klasifikasi yang disepakati secara internasional. Berdasarkan klasifikasi hernia insisionalis oleh European Hernia Society, dan dengan mempertimbangkan praktik klinis di Cina, penatalaksanaan hernia insisionalis harus didasarkan pada penilaian komprehensif dari tiga aspek berikut (1) Hernia insisional kecil: diameter cincin hernia maksimum <3 cm; (2) Hernia insisional sedang: diameter cincin hernia maksimum 3-5 cm; (3) Hernia insisional besar: diameter cincin hernia maksimum 5-10 cm; (4) Hernia insisional besar: diameter cincin hernia maksimum 10 cm atau rasio volume kantung hernia terhadap volume rongga perut >0,15 (terlepas dari diameter cincin hernia maksimum). (1) Hernia insisional garis tengah: hernia insisional subxiphoid, supraumbilikalis, infraumbilikalis, dan suprapubis; (2) Hernia insisional dinding perut lateral: hernia subkostal, inguinalis, dan interkostal. Mereka dapat diklasifikasikan sebagai hernia insisional primer dan hernia insisional rekuren menurut apakah mereka berulang atau tidak. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa ahli telah mengusulkan hernia area marginal, terutama mengacu pada hernia di dekat lengkung kosta, tulang kemaluan, dan tulang iliaka. Jika penyakit primer tidak disembuhkan atau tumor ganas tidak diangkat atau dipotong secara paliatif, hernia insisional tanpa komplikasi yang mengancam jiwa seperti impaksi tidak dapat dipertimbangkan untuk dioperasi; untuk pasien dengan hernia primer dan berulang tanpa infeksi, operasi perbaikan direkomendasikan 3 bulan setelah operasi terakhir. Untuk pasien dengan infeksi sayatan, operasi perbaikan direkomendasikan 6 bulan (setidaknya 3 bulan atau lebih) setelah infeksi benar-benar sembuh dan sayatan telah sembuh. 3.2 Persiapan pra-operasi 3.2.1 Manajemen aktif penyakit penyerta Pasien diabetes harus mengontrol glukosa darahnya sekitar 8 mmol/L, mengontrol tekanan darah, mengoreksi hipoproteinemia, serta mengobati batuk kronis, sembelit, hiperplasia prostat, dan penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan perut. Pemeriksaan CT pra-operasi, EKG, tes fungsi jantung dan fungsi paru, dan persiapan usus sesuai dengan operasi kolorektal, dll. Pemeriksaan CT pra-operasi dapat memperjelas ukuran defek dinding perut dan apakah ada perlekatan antara dinding perut dan saluran usus, sehingga memberikan dasar untuk menentukan lebih lanjut rencana pembedahan, apakah akan dilakukan perbaikan intra-abdomen dan ukuran tambalan yang akan digunakan. 3.2.2 Antibiotik profilaksis harus diberikan 0,5 hingga 2 jam sebelum pembedahan untuk mencegah infeksi pasca operasi. Pasien dengan gangguan fungsi paru harus dipersiapkan secara memadai dan dioperasi hanya setelah fungsi paru dan analisis gas darah membaik. Untuk hernia insisional yang besar, pembedahan umumnya dapat dilakukan jika tidak ada perubahan pernapasan atau denyut jantung setelah 80% atau lebih dari isi hernia ditarik. Pada hernia raksasa yang refrakter di mana rasio volume kantung hernia terhadap volume perut >0,15, pelebaran perut sebelum operasi dan latihan kepatuhan otot perut harus dilakukan untuk mencegah gagal napas dan sindrom kompartemen antar-abdomen setelah kembalinya isi hernia ke dalam rongga perut. Hal ini dapat dicapai dengan mengembalikan sebagian besar isi hernia ke dalam perut sebelum operasi, dengan mengikat perut atau dengan pneumoperitoneum progresif untuk memperluas rongga perut. Setelah 2 hingga 3 minggu tindakan persiapan ini, pembedahan kemudian dilakukan. Dalam beberapa dekade terakhir, terutama dalam dua dekade terakhir, dengan pengembangan dan penerapan bahan dan teknik perbaikan, pendekatan bedah untuk hernia insisional telah mengalami perubahan besar dengan munculnya pendekatan bedah baru seperti teknik hibridisasi, teknik pemisahan jaringan dinding perut yang dikombinasikan dengan teknik perbaikan bridging, dll. 3.3.1 Perbaikan dengan jahitan sederhana cocok untuk hernia insisional berukuran kecil hingga sedang. Jahitan kontinu (panjang jahitan: panjang sayatan 4:1) dengan jahitan yang tidak dapat diserap atau yang dapat diserap secara perlahan-lahan adalah yang tepat. Namun, ada bukti bahwa perbaikan jahitan sederhana memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi setelah 5 tahun. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan teknik pemisahan komponen (CST) untuk hernia insisional di area garis tengah telah memungkinkan penutupan dan penguatan defek dengan lebih sedikit ketegangan dan kekambuhan. 3.3.2 Perbaikan bahan buatan direkomendasikan untuk pasien dengan hernia insisional berukuran sedang atau lebih besar. Tergantung pada tingkat penempatan tambalan selama rekonstruksi dinding perut, ini dapat dibagi menjadi: (1) penempatan otot dinding perut anterior (onlay/overlay), (2) penempatan defek dinding perut antar-abdomen (inlay), (3) penempatan otot dinding perut posterior (ruang preperitoneal) (sublay), dan (4) penempatan intraabdomen yang berdekatan dengan peritoneum (IPOM/underlay). Penting untuk ditekankan bahwa apabila jenis perbaikan ini digunakan, bahan tambalan harus memiliki sifat anti-perekat. Perlu dicatat bahwa dalam beberapa tahun terakhir, teknik CST telah disukai oleh sebagian besar ahli dan semakin banyak digunakan untuk menutup atau mengurangi cacat, dan jika hal ini tidak memungkinkan, cacat ditutup dengan mesh anti-perekat atau biopatch dan ditutup dengan mesh polos (onlay) untuk memperkuat dinding perut, terutama pada kasus-kasus di mana kulit perut kendur dan perlu dibentuk. 3.3.3 Pendekatan bedah: ① Pembedahan terbuka, untuk semua jenis hernia insisional. Pembedahan terbuka tradisional diamati di bawah penglihatan langsung, menyentuh luas dan tingkat kelemahan dinding perut, dan dapat secara efektif mengobati hernia insisional dengan hasil terapi yang dapat diandalkan, tetapi sangat invasif dan memiliki dampak yang lebih besar pada pasien, dengan rasa sakit dan waktu penyembuhan pasca operasi yang relatif lama dan pemulihan yang lebih lambat bagi pasien. (ii) Pembedahan laparoskopi: prosedur pembedahan terbaik untuk hernia insisional, dengan perbaikan yang dapat diandalkan dan pemulihan yang cepat untuk pasien dengan trauma minimal, tetapi pasien dengan perlekatan yang berat di antara usus, perlekatan padat yang terbentuk pada dinding perut usus yang sulit dipisahkan atau kerusakan usus yang terjadi saat memisahkan usus harus dipindahkan pada waktunya untuk membuka perut. Teknik Hibrida: Teknik Hibrida adalah kombinasi sistematis dan teratur antara lumpektomi dan teknik bedah terbuka konvensional, yang membawa keunggulan masing-masing untuk meningkatkan efisiensi pembedahan serta keamanan dan efektivitas pengobatan. Di satu sisi, alat ini memungkinkan pemisahan perlekatan perut yang aman dan cepat dan pengembalian isi hernia di bawah penglihatan langsung, sehingga mengurangi kemungkinan kerusakan usus; di sisi lain, alat ini mudah dan cepat untuk memasang tambalan melalui sayatan kecil di dinding perut, sehingga mempersingkat waktu operasi. Di sisi lain, eksplorasi laparoskopi pada rongga perut memungkinkan deteksi cacat tersembunyi; penempatan dan fiksasi patch secara laparoskopi memungkinkan pemosisian dan perataan patch yang akurat. Teknik ini menggabungkan keunggulan dari keduanya, sambil menghindari kelemahan masing-masing, untuk mencapai kombinasi organik antara pembedahan terbuka dan pembedahan laparoskopi. Perbaikan Bridging: Pada beberapa pasien usia lanjut di mana pemisahan jaringan dinding perut terlalu traumatis untuk pemulihan, atau di mana cacat dinding perut terlalu besar dan tidak berada di garis tengah untuk pemisahan jaringan, patch bridging dapat dilakukan untuk memperbesar volume rongga perut dan menghindari peningkatan tekanan perut yang akan terjadi jika cacat dinding perut ditutup. Hal ini dicapai dengan tidak menutup miofasium pada defek hernia dan menutupi defek dengan patch Onlay, Sublay atau IPOM, dengan tepi patch yang tumpang tindih dengan miofasium normal pada margin cincin hernia lebih dari 5 cm, diikuti dengan fiksasi cincin ganda pada tepi patch dan margin cincin hernia. 3.4 Manajemen Intraoperatif Operasi bedah yang wajar berkaitan dengan keberhasilan operasi, pemulihan pasien dan komplikasi pasca operasi. ①Sayatan bedah harus diambil sejauh mungkin dari sayatan asli (laparoskop harus disimpan sejauh mungkin dari sayatan asli), dan jika ada benang yang tersisa dari operasi sebelumnya, benang tersebut harus dilepas sejauh mungkin untuk mencegah infeksi pasca operasi dan pembentukan saluran sinus. Jika adhesi intraoperatif ditemukan di antara saluran usus dan dinding perut, dinding perut dapat terluka tetapi tidak pada saluran usus. Jika adhesi intraoperatif ditemukan di antara isi hernia dan kantung hernia atau cincin hernia, adhesi perlu dipisahkan, dan pemisahan harus lebih dari 5,0 cm di luar tepi cacat; pada saat yang sama, untuk adhesi di antara saluran usus, jika sudutnya besar dan penyumbatan tidak mudah terbentuk, mereka tidak dapat dipisahkan. (iii) Pengobatan cedera saluran usus Jika saluran usus rusak selama pembedahan dan terjadi kebocoran cairan usus, desinfeksi dan pembilasan secara menyeluruh harus dilakukan selama pembedahan, dan bagian usus yang rusak harus dijahit. Untuk hernia insisional kurang dari 5 cm, tambalan umumnya harus melebihi tepi defek setidaknya 3 cm; untuk hernia insisional yang berdiameter lebih besar dari 5 cm, diperlukan tumpang tindih setidaknya 5 cm; untuk fiksasi mesh, tambalan dapat dipasang dengan stapler untuk hernia insisional kecil, sedangkan untuk hernia insisional besar, diperlukan fiksasi dinding transabdomen secara penuh. Untuk hernia insisional yang besar, diperlukan fiksasi dinding transabdominal penuh. Pada hernia insisional umum, tidak ada drainase yang dapat ditempatkan tanpa pemisahan yang luas, jika tidak, tabung drainase harus ditempatkan, sebagian besar di antara jala dan dinding perut. Jika perlekatan intraabdomen di antara saluran usus berat dan pelepasan skala besar dilakukan, tabung drainase juga harus ditempatkan di rongga perut untuk mengurangi eksudat intraabdomen dan mencegah obstruksi radang usus. Pilihan bahan perbaikan untuk perbaikan hernia insisional sangat kompleks dan bervariasi, dan tergantung pada pendekatan bedah pasien dan situasi intraoperatif. Perbaikan bahan sintetis umumnya diterima oleh dokter dan pasien karena tingkat kekambuhan yang rendah, komplikasi yang rendah, pemulihan yang cepat, dan periode rawat inap yang singkat. Saat ini, ada dua jenis tambalan yang umum digunakan: bahan yang dapat diserap dan yang tidak dapat diserap. Yang pertama biasanya digunakan untuk infeksi, kontaminasi, trauma atau penutupan sementara perut, dan perbaikan hernia insisional saat ini sebagian besar dilakukan dengan bahan yang tidak dapat diserap. Bahan utama yang tidak dapat diserap adalah: bahan spesies tunggal: terutama poliester, polipropilen, dan polytetrafluoroethylene yang diperluas (e-PTFE); bahan komposit, yaitu dua bahan atau lebih, seperti patch komposit Bard’s Composix E/X, yang terdiri dari polipropilen dan polytetrafluoroethylene pada kedua sisi, yang pertama menempel pada peritoneum dan yang kedua menempel pada dinding perut untuk menghindari perlekatan pada usus: Johnson & Johnson’s Proceed terdiri dari Tambalan PCO dari Tyco terbuat dari poliester yang tidak dapat diserap (polietilena tereftalat) dengan lapisan hidrofilik yang dapat diserap yang terdiri dari kolagen babi, polietilena glikol, dan propanetriol; tambalan biomaterial yang dapat diserap: yang umum digunakan di Cina adalah tambalan hernia Biodesign dari COOK (AS), yang terbuat dari submukosa usus kecil babi. (dinamai sebagai bahan SIS), dan patch Reno Biomesh yang diproduksi di dalam negeri terbuat dari kulit manusia yang mengalami deselularisasi, yang merupakan matriks ekstraseluler yang dapat diserap dan dapat menginduksi regenerasi kolagen setelah penempatan di dalam tubuh, dan merupakan patch regeneratif. Koyo poliester ringan, lembut, kuat dan tahan lama, tetapi memiliki ketahanan yang buruk terhadap infeksi dan reaksi benda asing. Menurut Tuffs University, terdapat banyak komplikasi jangka panjang, dengan tingkat kekambuhan hingga 34% dan tingkat infeksi hingga 15%. Jaring polipropilena memiliki histokompatibilitas yang baik dan ketahanan terhadap infeksi, dan dapat dengan cepat terikat pada jaringan manusia. ePTFE cenderung menyebabkan adhesi saat bersentuhan dengan organ, tetapi kurang tahan terhadap infeksi dibandingkan dengan jaring polipropilena. Patch Composix E/X adalah kombinasi dari polypropylene mesh dan ePTFE, yang memadukan keunggulan keduanya. Satu sisi patch komposit ditenun dengan polipropilena monofilamen, yang menstimulasi pertumbuhan jaringan ke dalam patch dan mengurangi risiko kekambuhan; sisi lainnya memiliki lapisan PTFE yang diperluas yang memanjang ke dalam rongga perut dan mencegah perlekatan antara patch dan organ-organ vital di rongga perut. Setelah bertahun-tahun pengalaman klinis di departemen kami, kami percaya bahwa untuk hernia insisional besar dengan cacat dinding perut yang besar yang sulit ditutup dan memerlukan perbaikan intra-abdominal, tambalan komposit adalah bahan yang ideal untuk perbaikan. Namun, dalam praktik klinis, jenis perbaikan yang akan digunakan harus diputuskan sesuai dengan situasi spesifik setiap pasien untuk menemukan solusi perbaikan terbaik. 3.6 Manajemen Pasca Operasi Manajemen pasca operasi perbaikan hernia insisional juga merupakan bagian penting untuk memastikan keberhasilan operasi. Kami percaya bahwa penggunaan antibiotik profilaksis dapat secara signifikan mengurangi kejadian infeksi hernia insisional bedah perut, terutama pada pasien yang berusia lanjut, penderita diabetes, gangguan kekebalan tubuh, memiliki hernia insisional yang besar atau berulang kali berulang kali, menggunakan potongan biomaterial yang besar untuk perbaikan, dan sayatannya dapat terkontaminasi oleh bakteri pada saluran cerna. Pemberian antibiotik pasca operasi dapat disesuaikan dengan pengalaman dan indikator pemantauan bakteriologis, biasanya 48 jam pasca operasi. Pasca operasi, penting untuk memastikan bahwa drainase tertutup kedap udara dan drainase tidak terhalang. Pengangkatan tabung drainase tergantung pada jumlah drainase dan dapat diangkat jika jumlah drainase kurang dari 20 ml. Perut harus dibalut setidaknya selama 3 bulan untuk memastikan penyembuhan sayatan yang sempurna. Pasien dapat bergerak di tempat tidur pada periode awal pasca operasi, dan setelah 2-3 hari mereka dapat turun dari tempat tidur untuk mencegah obstruksi usus, tetapi aktivitas berat dan pekerjaan berat dilarang selama 3 bulan setelah operasi. Pasien dengan hernia insisional lambat pulih dari fungsi usus karena penempatan jaring yang lebih besar di perut. Sebagian besar pasien akan mengalami distensi abdomen dan sebagian lagi mengalami obstruksi radang usus, yang dapat diobati dengan sinar inframerah dan akupunktur sedini mungkin untuk mendorong pemulihan fungsi usus. Meskipun kemajuan yang signifikan telah dicapai dalam manajemen bedah hernia insisional, masih ada risiko infeksi terkait tambalan, sehingga pendekatan yang hati-hati harus dilakukan pada beberapa pasien yang berisiko tinggi, dan persiapan pra operasi, intra operasi dan pasca operasi yang memadai harus dilakukan untuk menghindari komplikasi pasca operasi seperti infeksi dan sindrom celah perut.