Penyakit Kawasaki (KD) adalah sindrom vaskulitik akut yang dapat sembuh sendiri dengan etiologi yang tidak diketahui. Dengan meningkatnya pemahaman tentang penyakit ini, diagnosis KD yang tidak lengkap telah menjadi perhatian klinis. Karena presentasi klinisnya yang bervariasi, sering kali salah didiagnosis atau terlewatkan, sehingga menyebabkan perkembangan aneurisma arteri koroner (CAA). Kasus di luar negeri telah dilaporkan di mana anak-anak dapat hadir tanpa gejala demam, sehingga dokter harus memberikan perhatian khusus pada item referensi termasuk perubahan lokasi inokulasi BCG dan kriteria diagnostik lainnya untuk KD yang tidak lengkap dalam proses diagnostik. Penyakit Kawasaki, terutama adanya KD yang tidak lengkap, harus sering dipertimbangkan dalam diagnosis dan manajemen demam pediatrik yang tidak diketahui asalnya. Sebuah studi multisenter baru-baru ini di Jepang menunjukkan bahwa 5% pasien penyakit Kawasaki dengan kerusakan arteri koroner gabungan memiliki kurang dari 3 tanda dan gejala klinis, paling sering terjadi pada usia antara 6 bulan dan 1 tahun dan di atas 5 tahun.
1. Definisi KD yang tidak lengkap
KD tidak lengkap didefinisikan sebagai kondisi yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk KD. Hal ini dapat dilihat dalam dua situasi berikut: (1) kondisinya parah jika hanya 4 atau kurang dari 6 kriteria diagnostik yang terpenuhi, tetapi aneurisma koroner dikonfirmasi oleh ekokardiografi atau pencitraan kardiovaskular selama perjalanan penyakit (sebagian besar pada anak-anak yang lebih tua berusia 8 tahun); (2) hanya 4 dari kriteria diagnostik yang terpenuhi, tetapi dinding arteri koroner ditingkatkan pada ekokardiografi, tidak termasuk Penyakit menular lainnya. Dinamakan penyakit Kawasaki tidak lengkap karena gejala klinisnya tidak sepenuhnya memenuhi kriteria diagnostik untuk penyakit Kawasaki. Dalam sebuah studi nasional yang besar, kejadian KD yang tidak lengkap adalah 19,4%. Penting untuk dicatat bahwa KD yang tidak lengkap terjadi pada bayi muda, dengan gejala klinis yang lebih berbahaya dan tingkat lesi arteri koroner yang lebih tinggi daripada pada anak-anak yang lebih tua. Kriteria diagnostik AS menyarankan bahwa 2-DE harus secara rutin dilakukan pada bayi muda dengan demam yang tidak diketahui asalnya selama ≥5 hari dengan salah satu manifestasi klinis, dan bahwa diagnosis definitif harus dibuat jika terdapat penyakit arteri koroner.
KD disebut penyakit Kawasaki yang dicurigai sampai nama untuk penyakit Kawasaki yang tidak lengkap ditetapkan. Definisi penyakit Kawasaki tidak lengkap yang berlaku di Jepang saat ini adalah, bahwa setiap pasien yang memiliki kurang dari 5 gejala utama disebut penyakit Kawasaki tidak lengkap. Penyakit Kawasaki atipikal tidak didiagnosis dalam kasus di mana gejala klinis dan perubahan dalam perjalanan penyakit tidak lazim.
2. Gejala klinis penyakit Kawasaki yang tidak lengkap
Enam gejala klinis utama dari KD yang tidak lengkap adalah demam dan deskuamasi membran pada ekstremitas selama periode pemulihan, dan pembengkakan kelenjar getah bening di leher kurang umum terjadi. Dari semua ini, pembilasan perianal (atau dengan deskuamasi) dan deskuamasi ujung jari (kaki) adalah karakteristik yang penting dalam diagnosis KD. Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh sarjana Jepang yang membandingkan frekuensi enam gejala utama KD tidak lengkap dalam arti luas dengan KD khas, frekuensi pembengkakan kelenjar getah bening di leher rendah pada kasus KD tidak lengkap (35%), dibandingkan dengan 65% pada kasus KD khas, dan frekuensi gejala lain dari KD tidak lengkap adalah 75% untuk demam, 50% untuk ruam, 65% untuk perubahan pada bibir dan mulut, 70% untuk perubahan pada ujung tungkai, 75% untuk perubahan konjungtiva, dan 75% untuk perubahan tetras. Diagnosis penyakit Kawasaki sering didasarkan pada pengelupasan spesifik selaput lendir di persimpangan dengan kulit pada kasus ringan perubahan terminal ekstremitas, tetapi diagnosis juga tertunda karena presentasi pengelupasan terminal spesifik diabaikan setelah beberapa kali pemindahan.
Sarjana Jepang Furu tidak melaporkan beberapa kasus kematian mendadak di mana emboli trombotik di dalam aneurisma arteri koroner dan pecahnya aneurisma arteri koroner ditemukan pada otopsi dan diagnosis KD yang tidak lengkap dibuat. Ada juga kasus di mana insufisiensi jantung adalah gejala utama, dan diagnosis KD yang tidak lengkap dapat dibuat berdasarkan riwayat masa lalu anak dengan demam dan ruam.
Dalam kasus di mana KD yang tidak lengkap telah didiagnosis, gejala lain seperti kelumpuhan saraf wajah, perut akut dan kelumpuhan yang tidak lengkap pada tungkai bawah sering kali digabungkan. Namun demikian, gejala-gejala ini tidak unik untuk KD yang tidak lengkap dan beberapa kasus KD klasik dengan komorbiditas ini telah dilaporkan.
Keterlambatan timbulnya gejala utama penyakit Kawasaki sering terjadi dan tidak terbatas pada KD yang tidak lengkap, di mana aneurisma arteri koroner telah terdeteksi pada hari kelima demam dan kemerahan ringan pada bibir, papula kecil dan perubahan terminal pada ekstremitas muncul kemudian. Di Jepang, kondisi ini telah dilaporkan pada anak-anak 51 hari setelah kelahiran dan harus ditanggapi dengan sangat serius.
3. Diagnosis dan diagnosis banding KD yang tidak lengkap
KD yang tidak lengkap sering didiagnosis selama pengobatan pada anak-anak yang pada awalnya dicurigai menderita penyakit lain, dan dalam kebanyakan kasus, diagnosis dipastikan dengan adanya pengelupasan selaput spesifik pada ujung jari tangan (kaki). Dalam beberapa kasus, diagnosis artritis reumatoid salah didiagnosis, tetapi diagnosis KD yang tidak lengkap hanya dikonfirmasi dengan konfirmasi ultrasonografi aneurisma arteri koroner setelah munculnya kehilangan kulit di ujung jari tangan dan kaki.
4. Demam dan aneurisma arteri koroner
Sarjana Jepang Asai dan Kusakawa telah melaporkan korelasi positif antara durasi demam dan frekuensi dan tingkat keparahan kerusakan arteri koroner (diameter aneurisma koroner), tetapi ada juga laporan tentang KD yang tidak lengkap pada anak-anak dengan durasi demam yang singkat tetapi aneurisma koroner sedang atau lebih besar. Dua kasus khusus dijelaskan di bawah ini.
Kasus 1 (non-demam dikombinasikan dengan aneurisma raksasa) Laki-laki berusia 5 bulan, mengeluh batuk dan pilek tanpa demam. Pada awal penyakit, ada tanda-tanda bibir memerah dan konjungtiva tersumbat. Empat belas hari setelah timbulnya pembilasan bibir, ekokardiogram dilakukan untuk dugaan penyakit Kawasaki dan menunjukkan aneurisma arteri koroner bilateral 5-6 mm.
Kasus 2 (demam satu hari dengan aneurisma arteri koroner bilateral sedang) Laki-laki, 8 bulan, suhu 37,8 derajat pada hari pertama sakit, konjungtiva kongesti ringan, kemerahan pada bibir, lidah berkantung, kemerahan ringan di tempat inokulasi BCG, demam yang diduga penyakit Kawasaki mereda pada hari berikutnya. Pada hari ke-13, WBC: 8800*109/L, PLT: 640*109/L, CRP 1.1, ESR 93mm/h. Ekokardiografi menunjukkan aneurisma arteri koroner kiri 6mm dan aneurisma arteri koroner kanan 7mm. 11 tahun follow-up, tidak ada retraksi aneurisma arteri koroner.
5. Langkah-langkah diagnostik untuk KD yang tidak lengkap
Berdasarkan gejala utama penyakit Kawasaki sebagai petunjuk, penting untuk mengambil sejarah rinci untuk menentukan ada atau tidaknya gejala yang relevan, selanjutnya, lebih penting untuk menilai gejala referensi sesuai dengan kriteria diagnostik penyakit Kawasaki, terutama untuk diagnosis KD yang tidak lengkap, terutama perubahan di tempat vaksinasi BCG memiliki nilai tinggi, dan perubahan yang sesuai sering muncul dalam kasus dalam waktu 3 bulan hingga 3 tahun setelah vaksinasi. Jika ada perubahan di tempat vaksinasi BCG, itu dianggap sebagai salah satu gejala utama, terutama jika demam disertai dengan satu hingga tiga gejala utama lainnya dan perubahan di tempat vaksinasi BCG, penyakit Kawasaki harus dianggap sangat mungkin terjadi. Penyakit Kawasaki sering dipertimbangkan dalam diagnosis banding pasien dengan demam yang tidak dapat dijelaskan, terutama KD yang tidak lengkap.
KD tidak lengkap memiliki perubahan patofisiologis yang sama dengan KD tipikal, dan item pemeriksaan klinis pada dasarnya sama, untuk diagnosis dini dan penentuan tingkat keparahan. Tes laboratorium yang sesuai dapat diberikan pada dasarnya berdasarkan isi skor Harada. Penerapan preparat gammaglobulin juga dapat dipilih dengan mengacu pada hasil skor Harada. Namun demikian, sebagian besar kasus KD yang tidak lengkap dengan kurang dari 2-3 gejala utama sering kali memiliki temuan laboratorium yang sedikit berubah dibandingkan dengan kasus KD pada umumnya. Keberadaan aneurisma arteri koroner, terutama aneurisma arteri koroner distal, harus secara khusus diperhatikan. Tes laboratorium lain yang sangat spesifik termasuk penurunan HDL darah (untuk dibandingkan dengan periode pemulihan) dan dalam beberapa tahun terakhir perubahan Brain Natriuretic Peptide (BNP) juga telah dicatat, yang dapat menunjukkan peningkatan BNP yang nyata pada tahap awal penyakit. Selain piuria aseptik, kelainan pada LDH urin (peningkatan aktivitas pada fase akut) baru-baru ini telah dilaporkan dalam tes urin. Kasus-kasus spesifik telah dilaporkan.
Selain tes darah dan urine serta ultrasonografi jantung dan kantung empedu, diagnosis iridosiklitis juga dapat digunakan sebagai dasar untuk menentukan penyakit Kawasaki. Konfirmasi diagnosis diberikan berdasarkan analisis komprehensif yang mengecualikan penyakit yang mirip dengan penyakit Kawasaki seperti infeksi streptokokus hemolitik.
6. Evaluasi anak-anak dengan dugaan KD yang tidak lengkap
Pada tahun 2004, American College of Cardiology memasukkan kasus dugaan KD tidak lengkap dengan demam selama lebih dari 5 hari dan kurang dari 5 gejala utama, dan menentukan langkah-langkah diagnostik dan penilaian yang sesuai.
Penilaian anak-anak dengan penyakit Kawasaki (KD) tidak lengkap (Tabel) KD tidak lengkap tidak sama dengan penyakit Kawasaki ringan dan diagnosis klinisnya lebih sulit. Ekokardiogram dan investigasi hematologi yang relevan diperlukan jika ada empat gejala utama selain demam, dan KD yang tidak lengkap harus dipertimbangkan jika ada tiga atau kurang dari gejala utama. Perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan termasuk perubahan pada tempat inokulasi BCG dan kondisi referensi lainnya untuk memperbaiki diagnosis tepat pada waktunya.
7. Prediktor non-respons IVIG dan terapi hormon
Penyakit Kawasaki adalah sindrom vaskulitis yang tidak dapat dijelaskan yang terjadi pada periode anak-anak. Tingginya insiden penyakit arteri koroner pada individu yang tidak diobati telah dikonfirmasi, tetapi patogenesisnya belum jelas. Terapi gammaglobulin dosis tinggi berperan penting dalam memperbaiki gejala klinis dan menghambat perkembangan lesi arteri koroner. Pengobatan standar sekarang banyak digunakan, tetapi pada 10-20% kasus tidak efektif, suhu tidak mereda, dan sebagian besar kasus terkait dengan penyakit arteri koroner. Oleh karena itu, penting untuk memprediksi dan mengendalikan perkembangan penyakit arteri koroner pada mereka yang gammaglobulinnya tidak efektif.
(1) Latar belakang penggunaan kortikosteroid dalam pengobatan penyakit Kawasaki Kortikosteroid adalah agen antiinflamasi yang sangat efektif dan telah digunakan secara luas pada semua jenis sindrom inflamasi vaskular. Pada tahun 1970-an, kortikosteroid umumnya digunakan di luar negeri untuk pengobatan akut penyakit Kawasaki, tetapi beberapa laporan menunjukkan bahwa kortikosteroid meningkatkan pelebaran arteri koroner dan hiperkoagulabilitas yang menyebabkan trombosis, meningkatkan risiko infark miokard. Oleh karena itu, penerapan hormon untuk pengobatan rutin hampir tidak dianjurkan. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan pengobatan tambahan bagi mereka yang telah gagal dalam terapi propecia dan penerapan hormon dalam pengobatan awal, beberapa ahli sekarang percaya bahwa hormon memiliki kemampuan untuk memperpendek perjalanan demam, menghambat perkembangan lesi koroner, mengontrol respon faktor inflamasi lebih awal, dan mengevaluasi terapi hormon untuk penyakit Kawasaki dalam studi prospektif.
(2) Faktor-faktor berisiko tinggi untuk memprediksi non-respons terhadap IVIG dan kerusakan koroner yang terjadi secara bersamaan Kobayashi, seorang sarjana Jepang, menerapkan analisis regresi berganda statistik untuk menetapkan skor risiko tinggi awal untuk memprediksi non-respons terhadap IVIG dan kerusakan koroner yang terjadi secara bersamaan.
1) Na < 133 mmol/L (2 poin)
2) AST〉100IU/L (2 poin)
3) Durasi pengobatan awal IVIG < 4 hari (2 poin)
(4) Klasifikasi neutrofil darah〉80% (2 poin)
(5) CRP〉100mg/L (1 poin)
(6) Usia < 1 tahun (1 poin)
(7) Jumlah trombosit ≤300×109/L (1 poin) Total skor 11 poin dan skor penilaian >7 poin atau lebih dinilai berisiko tinggi untuk IVIG non-respons dan KD yang dipersulit oleh kerusakan arteri koroner. Sebuah studi multisenter baru-baru ini di Universitas Gunma di Jepang menunjukkan bahwa sensitivitas metode skoring di atas adalah 86% dan spesifisitas 67%, dengan semakin tinggi skor total, semakin tinggi kejadian IVIG non-respons dan KD yang mempersulit kerusakan arteri koroner.
(3) Non-responders IVIG dinilai gagal merespon IVIG ketika demam tidak mereda (suhu >38 derajat) 36 jam setelah IVIG diberikan setelah diagnosis penyakit Kawasaki yang jelas atau ketika demam muncul kembali dengan setidaknya salah satu manifestasi klinis utama KD 2-7 hari setelah demam mereda. Para ahli Jepang menyarankan bahwa jika demam tidak mereda setelah pemberian IVIG 1g/Kg, methylprednisolone 2mg/Kg/d dapat diberikan secara intravena dalam tiga dosis sampai demam mereda dan CRP dan gambaran darah kembali normal dan kemudian diganti dengan prednisolone 2mg/Kg/d*5d, 1mg/Kg/d*5d, 0.5mg/Kg/d*5d dan kemudian dihentikan.
Terapi hormon dapat memperburuk hiperkoagulabilitas dan aspirin harus diberikan dalam kombinasi jika perlu. Untuk anak-anak dengan aneurisma arteri koroner yang ada bersamaan, direkomendasikan pengobatan intravena dosis rendah atau oral dengan prednisolon. Karena non-responden terhadap pengobatan IVIG berisiko tinggi untuk terjadinya aneurisma koroner gabungan, maka mereka harus diperlakukan sebagai kasus penyakit Kawasaki yang parah, dengan prioritas tinggi diberikan pada evolusi dan tindak lanjut mereka.