Kanker perut, sebuah nama jahat yang saya yakin tidak ada yang tidak mengenalnya. Sebagai salah satu dari lima penyakit onkologis yang paling banyak diderita di seluruh dunia, kanker perut merenggut nyawa setidaknya ratusan ribu orang setiap tahunnya. Dalam hal pengobatan bedah dan adjuvan kanker lambung, para ilmuwan tidak pernah berhenti. Bagi mereka, tahun 2019 merupakan tahun yang penuh dengan kabar baik dan tidak sedikit kekecewaan. Beberapa opsi pengobatan baru telah berhasil setelah satu dekade bekerja, sementara yang lain telah gagal.
Mari kita lihat kembali tahun lalu dan melihat terobosan penelitian yang dilakukan oleh para praktisi medis!
Debu telah mengendap dan pembedahan laparoskopi tidak kalah efektifnya dengan pembedahan terbuka
Bedah laparoskopi adalah prosedur invasif minimal yang menyebabkan sayatan yang lebih kecil, pemulihan yang lebih cepat, dan rasa sakit yang lebih sedikit daripada bedah terbuka tradisional, sehingga menjadikannya “pilihan trendi” untuk semua jenis bedah cangkang dalam beberapa tahun terakhir. Tetapi, seberapa efektifkah pembedahan laparoskopi dalam pengobatan kanker lambung?
Dalam studi klinis tahun 2019, para peneliti di Southern Medical University dan institusi lainnya mengumpulkan 1056 pasien dengan kanker lambung progresif lokal (T2-4aN0-3M0) dan melakukan pembedahan laparoskopi dan terbuka untuk memeriksa kelangsungan hidup bebas penyakit selama 3 tahun, kelangsungan hidup keseluruhan selama 3 tahun, dan pola kekambuhan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit selama 3 tahun masing-masing adalah 76,5% dan 77,8% pada kelompok laparoskopi dan bedah, sementara tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup keseluruhan selama 3 tahun (83,1% vs 85,2%) dan pola kekambuhan (18,8% vs 16,5%) di antara kedua kelompok. Ini berarti bahwa pada pasien dengan kanker lambung progresif lokal, penggunaan reseksi distal laparoskopik tumor tidak kurang efektif daripada bedah terbuka. Namun, ketika stadium tumor menjadi lebih lanjut, perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup mulai muncul antara kelompok bedah laparoskopi dan terbuka.
Berdasarkan temuan ini, Pedoman CSCO edisi 2019 untuk pengelolaan kanker lambung telah diperbarui untuk merekomendasikan penggunaan gastrektomi distal laparoskopi sebagai opsi bedah pada bagian progresif kanker lambung. Namun, sumber daya dan tingkat medis sangat bervariasi di seluruh negeri dan perlu dilakukan di pusat-pusat yang berpengalaman. Selain itu, kami mencatat bahwa penelitian ini tidak mempertimbangkan pasien yang diobati dengan kemoterapi neoadjuvant atau radioterapi. Bagaimana efek pembedahan laparoskopi akan diberikan pada mereka? Kami belum tahu, dan penelitian baru masih berlangsung.
Rejimen radioterapi ajuvan setelah pembedahan radikal D2 gagal menambah ceri di atas
Untuk pasien dengan kanker lambung, setelah menjalani pembedahan radikal D2 (reseksi lesi dan pembersihan jaringan di sekitarnya seperti getah bening), mereka sering mempertimbangkan apakah mereka juga harus menjalani terapi radiasi ajuvan setelahnya. Sebenarnya, ini adalah masalah yang telah mengganggu akademisi klinis. Lebih dari lima tahun yang lalu, para cendekiawan Korea mencoba, tetapi gagal, untuk mempertimbangkan opsi seperti “capecitabine dengan radioterapi” sebagai pengobatan adjuvan. Baru-baru ini, studi serupa yang kedua telah dimulai oleh akademisi Korea.
Studi baru mereka mencakup pasien dengan kanker lambung patologis stadium II-III dengan kelenjar getah bening positif, dengan menggunakan lamanya “median kelangsungan hidup bebas tumor” sebagai kriteria utama. Pasien dalam uji coba ini menerima kemoterapi ajuvan dengan S-1 (nama dagang “Esfan”), kemoterapi ajuvan dengan SOX (kombinasi “oxaliplatin” dan “Esfan”), dan kemoterapi ajuvan dengan SOXRT (SOX). Rejimen SOXRT (rejimen SOX + radioterapi). Tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit selama 3 tahun untuk ketiga kelompok ini masing-masing adalah 64%, 78% dan 73%. Hal ini menunjukkan bahwa efikasi SOX dan SOXRT lebih baik daripada S-1 saja. Namun, juga dicatat bahwa rejimen SOXRT, bahkan dengan penambahan radioterapi, tidak secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan rejimen SOX.
Oleh karena itu, penelitian ini sebenarnya membuktikan bahwa rejimen radioterapi ajuvan setelah pembedahan radikal D2 adalah gagal dan tidak perlu. Radioterapi gabungan tidak lebih meningkatkan kelangsungan hidup, terlepas dari apakah pasien memiliki metastasis kelenjar getah bening atau tidak. Namun, pasien dengan oesophagogastric junction (EGJ) dan T4b tidak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan tidak diketahui apakah kedua kelompok ini akan mendapat manfaat dari radioterapi ajuvan. Untuk kedua kelompok ini, studi klinis saat ini didasarkan pada kemoterapi neoadjuvan atau radioterapi.
Kemoterapi pra-operasi atau kemoterapi pasca-operasi? Satu dekade penelitian memberikan rekomendasi baru
Haruskah kemoterapi untuk kanker lambung diberikan sebelum atau setelah pembedahan? Pertanyaan ini telah diperdebatkan dengan hangat oleh para cendekiawan di Timur dan Barat. Tahun lalu, para cendekiawan Korea dan Tiongkok secara bersamaan menerbitkan temuan penelitian mereka, yang dapat memberikan dasar untuk menyelesaikan perdebatan. Perlu dicatat bahwa studi oleh para sarjana Tiongkok ini telah dimulai satu dekade penuh yang lalu, yang dapat digambarkan sebagai satu dekade penajaman pedang.
Penelitian di Cina dan Korea sebenarnya sangat mirip karena keduanya berfokus pada pembedahan radikal D2 dan membandingkan efek kemoterapi pra dan pasca operasi, dengan indikator utama adalah kelangsungan hidup bebas perkembangan 3 tahun dan kelangsungan hidup bebas penyakit 3 tahun. Perbedaan utama adalah stadium pasien, yang lebih lanjut dalam kelompok studi Tiongkok, dan berbagai jenis obat yang mereka uji.
Namun demikian, kesimpulan akhir dari kedua studi ini sangat mirip. Keduanya menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvan pra-operasi menghasilkan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 3 tahun yang lebih baik (manfaat sekitar 6%), membantu mencapai downstaging tumor, dan meningkatkan tingkat reseksi R0 (yaitu tidak ada lesi yang signifikan yang tersisa setelah operasi bahkan ketika dilihat secara mikroskopis). Oleh karena itu, pedoman ini telah diperbarui berdasarkan temuan-temuan ini. Untuk kanker lambung progresif lokal pada stadium yang relatif terlambat, pasien harus direkomendasikan untuk kemoterapi regresi yang diikuti dengan pembedahan radikal D2.
Selain itu, para cendekiawan Tiongkok telah membandingkan keuntungan dan kerugian kemoterapi pasca operasi dengan SOX (oxaliplatin + esvam) dan XELOX (oxaliplatin + capecitabine), dan hasilnya tidak dapat dibedakan, yang juga dapat menulis ulang pedoman pengobatan di masa mendatang.
Keefektifan pengobatan mungkin terkait dengan “mikrosatelit” dalam tubuh Anda
“Microsatellites” mungkin terdengar seperti istilah kedirgantaraan pada awalnya, tetapi sebenarnya mereka merujuk ke fragmen DNA yang berulang-ulang dalam tubuh Anda. Telah lama dispekulasikan bahwa ketidakstabilan mikrosatelit (microsatellite instability, MSI) mungkin terkait dengan efektivitas pengobatan kanker lambung, tetapi belum ada bukti yang cukup.
Pada tahun 2019, sebuah studi baru dilakukan dalam skala besar untuk mengatasi spekulasi ini. Tiga jenis utama keadaan mikrosatelit pada pasien yang diuji adalah MSI-H, MSI-L, dan MSS. Hasilnya menunjukkan bahwa efek pengobatan dapat sangat bervariasi, tergantung pada status mikrosatelit pada pasien. Secara khusus, pasien dengan MSI-H memiliki tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun yang lebih tinggi (keduanya hampir 20% lebih tinggi). Selain itu, pasien MSI-H yang diobati dengan pembedahan saja memiliki prognosis yang baik bahkan tanpa kemoterapi ajuvan, sedangkan kemoterapi pra-operasi mungkin berbahaya. Sebaliknya, tipe MSI-L dan MSS lebih mungkin mendapatkan manfaat dari rejimen ‘kemoterapi + pembedahan’.
Berdasarkan temuan ini, status mikrosatelit (MSI) telah diakui sebagai faktor kunci dalam menentukan kebutuhan kemoterapi ajuvan pra-atau pasca-operasi, dan pedoman CSCO edisi 2019 mengharuskan semua pasien dengan kanker lambung stadium lanjut yang dipertimbangkan untuk terapi penghambat pos pemeriksaan imun diuji untuk status perbaikan MSI atau mismatch. Pengujian harus lebih agresif untuk kanker lambung progresif lokal. Untuk pasien dengan MSI-H atau defisiensi perbaikan ketidakcocokan, dokter harus mempertimbangkan pembedahan saja, atau mempertimbangkan studi klinis untuk imunoterapi perioperatif.
Sedang berjalan, penelitian imunoterapi perioperatif sedang meningkat
Imunoterapi telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan awal dalam studi yang berkaitan dengan kanker lambung perioperatif, dan studi yang lebih besar saat ini sedang berlangsung.
Pada tahun 2019, sebuah studi antibodi monoklonal PD-1 Fulbright, HLX10, untuk pengobatan neoadjuvan kanker lambung telah diluncurkan setelah menyesuaikan protokolnya. Penelitian ini hanya akan menargetkan pasien PD-L1 positif (CPS≥10) cT3 dan N positif dengan kanker lambung progresif lokal, tidak termasuk pasien dengan adenokarsinoma persimpangan esofagogastrik, dengan kelangsungan hidup bebas kejadian selama 3 tahun sebagai studi utama.
Dalam uji coba ini, pasien diacak untuk menerima SOX dalam kombinasi dengan HLX10 atau plasebo selama total 3 minggu, diikuti dengan operasi radikal D2. Pada fase ajuvan, yang pertama diobati dengan HLX10 saja selama maksimal 17 siklus. Yang terakhir menyelesaikan 5 minggu kemoterapi adjuvan SOX. Desain studi ini mencerminkan kombinasi yang kuat dari fase neoadjuvant dan penekanan pada perlindungan kekebalan lingkungan mikro tumor pada fase adjuvant pasca-operasi.
Meskipun hasilnya belum tersedia, hal ini diyakini dapat memberikan lebih banyak bukti tentang waktu, pemilihan populasi dan strategi kombinasi untuk imunoterapi perioperatif pada kanker lambung.