Pedoman untuk pengelolaan kanker lambung
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Kanker lambung adalah tumor ganas yang berasal dari epitel yang berasal dari lambung. Menurut data terbaru di Tiongkok pada tahun 2020, kanker lambung memiliki tingkat kejadian dan kematian tertinggi ketiga di antara semua tumor ganas. Ada sekitar 1,2 juta kasus baru kanker lambung setiap tahun di seluruh dunia, di mana Cina menyumbang sekitar 40 persen.
40. Proporsi kanker lambung stadium awal di Tiongkok sangat rendah, hanya sekitar 20, dan sebagian besar sudah dalam stadium progresif ketika terdeteksi, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan kurang dari 50. Dengan populerisasi gastroskopi dalam beberapa tahun terakhir, proporsi kanker lambung stadium awal meningkat dari tahun ke tahun.
Pedoman ini telah dikembangkan untuk lebih menstandarkan praktik pengobatan kanker lambung di Tiongkok, meningkatkan standar pengobatan kanker lambung di institusi medis, meningkatkan prognosis pasien kanker lambung, dan memastikan kualitas medis dan keamanan medis. Kanker lambung yang dimaksud dalam pedoman ini mengacu pada adenokarsinoma lambung (selanjutnya disebut sebagai kanker lambung), termasuk kanker pada persimpangan gastroesofagus.
II.
Diagnosis dan diagnosis banding kanker lambung harus dibuat dengan mempertimbangkan manifestasi klinis, endoskopi, histopatologi dan pemeriksaan pencitraan pasien.
(i) Manifestasi klinis.
Seiring dengan perkembangan penyakit, gejala yang mirip dengan gastritis dan penyakit maag dapat muncul, terutama termasuk: (1) ketidaknyamanan atau rasa sakit yang samar-samar di perut bagian atas, terutama setelah makan; (2) kehilangan nafsu makan, bersendawa, refluks asam lambung, mual, muntah, tinja berwarna hitam, dll. Selain gejala-gejala di atas, kanker lambung progresif sering muncul dengan: (1) penurunan berat badan, anemia dan kelemahan. Nyeri di perut, jika nyeri terus memburuk dan menjalar ke punggung bawah.
Jika rasa nyeri terus-menerus memburuk dan menjalar ke punggung bawah, ini bisa mengindikasikan adanya invasi pankreas dan pleksus abdomen. Jika kanker lambung mengalami perforasi, gejala perforasi lambung dapat mencakup nyeri perut yang parah. Mual dan muntah, sering kali akibat obstruksi yang disebabkan oleh tumor atau disfungsi lambung. Pada kanker pankreas, disfagia progresif dan gejala refluks dapat terjadi, dan pada kanker sinus, obstruksi pilorus dapat menyebabkan muntah makanan. Pendarahan dan tinja berwarna hitam. Tumor yang menyerang pembuluh darah dapat menyebabkan pendarahan pada saluran pencernaan. Ketika jumlah perdarahan kecil, hanya darah gaib dalam tinja yang positif, tetapi ketika jumlah perdarahannya besar, itu dapat dimanifestasikan sebagai muntah darah dan tinja hitam.
Gejala lain seperti diare (karena kurangnya asam lambung dan pengosongan lambung yang dipercepat) dan gejala fokus metastasis. Pasien dengan penyakit stadium lanjut dapat mengalami wasting yang parah, anemia, oedema, demam, penyakit kuning dan cachexia.
(ii) Tanda-tanda fisik.
Tanda-tanda berikut ini dapat dilihat pada pasien dengan kanker lambung progresif atau bahkan stadium lanjut: (1) nyeri tekan yang dalam di perut bagian atas, kadang-kadang disertai dengan perasaan ringan akan adanya resistensi otot, yang sering kali merupakan satu-satunya tanda yang tersedia pada pemeriksaan fisik; (2) massa epigastrium, yang kadang-kadang dapat dirasakan pada kanker lambung progresif yang terletak pada sinus pilorus atau badan lambung; pada pasien wanita, massa yang dapat didorong di perut bagian bawah harus dipertimbangkan Pada pasien wanita, massa yang dapat didorong di perut bagian bawah harus dianggap sebagai tumor Krukenberg. Diantaranya, pembesaran kelenjar getah bening supraklavikularis, asites, massa panggul perut bagian bawah, massa umbilikal, nodul fossa rektum anterior dan obstruksi usus adalah tanda-tanda penting yang menunjukkan kanker lambung stadium lanjut. Oleh karena itu, pemeriksaan yang cermat terhadap tanda-tanda ini tidak hanya memiliki nilai diagnostik yang penting, tetapi juga memberikan dasar klinis yang baik untuk perumusan diagnosis dan strategi pengobatan.
(iii) Pencitraan.
Pencitraan kontras ganda udara-barium sinar-X
Ini lebih unggul daripada CT atau MRI konvensional dalam hal lokalisasi dan diagnosis, dan memberikan panduan kepada klinisi dalam pemilihan pendekatan bedah dan luasnya gastrektomi.
Ultrasonografi
Ultrasonografi (US) dapat digunakan sebagai tes pencitraan rutin untuk pasien kanker lambung karena mudah dilakukan, fleksibel dan intuitif, serta non-invasif tanpa radiasi. Ultrasonografi adalah pelengkap yang berguna untuk T-staging kanker lambung karena dapat menunjukkan struktur hierarki dinding lambung dan menentukan kedalaman infiltrasi setelah mengisi rongga lambung; pencitraan aliran Doppler warna dapat mengamati suplai darah di lesi; pencitraan ganda ultrasound dapat mengamati karakteristik perfusi mikrosirkulasi lesi dan jaringan di sekitarnya selain karakteristik morfologi lesi; selain itu, ultrasonografi dapat mendeteksi metastasis di organ penting dan kelenjar getah bening di rongga perut dan panggul, serta di leher dan kelenjar getah bening supraklavikula. Ultrasonografi juga dapat mendeteksi metastasis pada organ penting dan kelenjar getah bening pada rongga perut dan panggul, serta pada kelenjar getah bening leher dan supraklavikula.
CT
CT harus menjadi pilihan pertama untuk pementasan klinis. CT spiral multi-layer tersedia secara luas di Cina, dan pemindaian thoracoabdominopelvic gabungan sangat dianjurkan. Dianjurkan untuk menggunakan gambar rekonstruksi multi-planar untuk membantu menentukan lokasi tumor, hubungan antara tumor dan organ di sekitarnya (misalnya, hati, pankreas, diafragma, usus besar, dll.) atau pembuluh darah, dan untuk membedakan tumor dari kelenjar getah bening lokal, sehingga meningkatkan keyakinan dan akurasi pementasan. Untuk visualisasi lesi yang lebih baik, dianjurkan untuk mengambil agen kontras negatif oral (biasanya 500-800ml air sebelum pemindaian) untuk mengisi rongga lambung dan melebarkan dinding lambung.
Sensitivitas CT untuk kanker lambung progresif adalah sekitar 65-90%, dan untuk kanker lambung dini sekitar 50%.
Kanker lambung stadium awal sekitar 50
Akurasi T-staging adalah 70-90 dan N-staging adalah 40-70.
Akurasi T-staging adalah 70-90 dan N-staging adalah 40-70. Oleh karena itu, CT tidak direkomendasikan sebagai metode diagnostik pertama untuk diagnosis awal kanker lambung, tetapi direkomendasikan sebagai metode pencitraan pilihan untuk pementasan kanker lambung.
MRI
MRI direkomendasikan bagi mereka yang alergi terhadap kontras CT atau bagi mereka yang mencurigai adanya metastasis pada studi pencitraan lainnya, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya untuk menentukan status metastasis peritoneal. Enhanced MRI adalah tes pelengkap yang lebih disukai atau penting untuk metastasis hati dari kanker lambung, terutama ketika kontras khusus hati disuntikkan untuk membantu mendiagnosis dan menentukan jumlah dan lokasi lesi metastasis. MRI memiliki kontras jaringan lunak yang baik, dan dengan kemajuan teknologi pemindaian MRI, untuk kanker esofagogastrik gabungan progresif, CT scan tidak dapat dengan jelas mendiagnosis kanker atau tumor. MRI direkomendasikan, tergantung pada kekuatan pusat, dalam kasus kanker esofagogastrik progresif di mana CT scan tidak definitif, atau di mana tumor membuat ultrasonografi endoskopi (EUS) tidak mungkin dilakukan.
Tomografi emisi positron (PET)
Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) dapat digunakan untuk membantu dalam staging kanker lambung, tetapi tidak direkomendasikan secara rutin. PET-CT dapat digunakan untuk menilai kondisi sistemik pasien jika metastasis jauh dicurigai pada CT, dan telah terbukti berguna dalam mengevaluasi kemanjuran radioterapi atau terapi yang ditargetkan.
PET-CT juga berguna untuk mengevaluasi kemanjuran radioterapi atau terapi yang ditargetkan, tetapi tidak direkomendasikan secara rutin. Pada beberapa jenis histologis kanker lambung, terdapat korelasi negatif antara tumor dan metabolisme jaringan normal, misalnya adenokarsinoma mukinosa, karsinoma sel indolent, dan adenokarsinoma hipofraksi biasanya rendah dalam serapan 18F-FDG dan karenanya harus digunakan dengan hati-hati.
Tomografi terkomputasi emisi foton tunggal
Pemindaian tulang adalah metode yang paling banyak digunakan, berpengalaman, hemat biaya, dan sensitif untuk mendeteksi metastasis tulang dari kanker lambung, tetapi memiliki tingkat negatif palsu di tulang belakang dan pada lesi yang terbatas pada sumsum tulang, dan dapat dikombinasikan dengan MRI untuk meningkatkan deteksi. Pemindaian tulang tersedia untuk pasien dengan kecurigaan tinggi metastasis tulang.
Penanda tumor
Penanda tumor digunakan secara luas dalam diagnosis klinis, dan kombinasi penanda tumor memberikan pandangan dinamis tentang perkembangan tumor dan hasil klinis serta prognosis pasien, sehingga meningkatkan tingkat deteksi dan akurasi diagnostik diferensial. Disarankan agar CA72-4, carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA19-9 direkomendasikan secara rutin, dengan kemungkinan pengujian lebih lanjut untuk alpha-fetoprotein pada pasien tertentu.
(CA242 dan faktor pertumbuhan spesifik tumor (TGF), pepsinogen (PG)
(Sensitivitas dan spesifisitas CA242 dan faktor pertumbuhan spesifik tumor, pepsinogen (PG) I dan PG II, belum ditetapkan. Saat ini, immunoassay chemiluminescence otomatis dan reagennya umumnya digunakan untuk mendeteksi penanda tumor.
Gastroskopi
Penyaringan.
Target skrining: Insiden kanker lambung pada populasi umum rendah (33/100.000), dan endoskopi untuk skrining kanker lambung membutuhkan sumber daya manusia dan material yang signifikan serta penerimaan pasien yang rendah. Oleh karena itu, skrining hanya mungkin efektif jika ditargetkan pada orang-orang yang berisiko tinggi terkena kanker perut. Skrining untuk kanker lambung direkomendasikan untuk orang yang berusia di atas 40 tahun atau mereka yang memiliki riwayat keluarga dengan kanker lambung. Mereka yang memenuhi salah satu dari kriteria berikut (1) dan (2) hingga (6) harus diklasifikasikan sebagai kelompok berisiko tinggi untuk kanker lambung. Faktor risiko tinggi lainnya untuk kanker lambung (garam tinggi, diet acar, merokok, konsumsi alkohol berat, dll.).
Metode penyaringan: lihat Gambar 1.
Tes PG serum: Di Cina, konsentrasi PGⅠ ≤70 μg/L dan PGⅠ/PGⅡ≤3.0 digunakan sebagai kriteria untuk kelompok risiko tinggi skrining kanker lambung. Risiko kanker lambung dikelompokkan menurut hasil tes PG serum dan tes antibodi H. pylori, dan strategi skrining lebih lanjut ditentukan.
Gastrin 17 (G-17): Tes serum G-17 bisa mendiagnosis gastritis atrofi pada sinus lambung (kadar G-17 berkurang) atau terbatas pada tubuh lambung (kadar G-17 meningkat).
Makanan barium pada saluran pencernaan bagian atas: Rontgen barium dapat mendeteksi lesi lambung, tetapi tidak sensitif atau spesifik dan telah digantikan oleh endoskopi, yang tidak direkomendasikan untuk skrining kanker lambung.
Skrining endoskopi: Endoskopi dan biopsi endoskopi saat ini merupakan standar emas untuk diagnosis kanker lambung.
Dalam beberapa tahun terakhir, gastroskopi tanpa rasa sakit telah berkembang pesat dan telah digunakan untuk skrining endoskopi pada orang yang berisiko tinggi terkena kanker lambung, yang telah sangat meningkatkan penerimaan gastroskopi terhadap pasien.
Gambar 1 Metode skrining untuk kanker lambung
Teknik endoskopi
Endoskopi cahaya putih polos: Endoskopi cahaya putih polos adalah dasar dari teknik endoskopi, di mana lesi atau lesi yang dicurigai pertama kali diamati dengan endoskopi cahaya putih dan keadaan alami lesi dicatat sebelum teknik endoskopi lainnya dilakukan.
Endoskopi bernoda kimiawi: Endoskopi bernoda kimiawi didasarkan pada endoskopi konvensional di mana pewarna berpigmen disemprotkan ke permukaan mukosa yang akan diamati untuk membuat lesi lebih terlihat berbeda dengan mukosa normal. Pewarnaan fisik (indigo carmine, methylene blue): Hal ini mengacu pada hamparan fisik antara pewarna dan lesi, karena struktur mikro permukaan lesi berbeda dari mukosa normal di sekitarnya, hamparan pewarna menghasilkan pantulan cahaya yang berbeda, sehingga menyoroti perbedaan antara lesi dan jaringan normal di sekitarnya.
Hal ini menyoroti batas antara area lesi dan jaringan normal di sekitarnya. Pewarnaan kimiawi (asam asetat, epinefrin): mengacu ke reaksi kimiawi antara pewarna dan area lesi, sehingga mengubah warna area lesi dan menyoroti batas lesi.
Endoskopi pewarnaan elektronik: Endoskopi pewarnaan elektronik memungkinkan pola mikrovaskular superfisial mukosa divisualisasikan secara jelas dengan cahaya khusus.
Endoskopi pembesaran: Endoskopi pembesaran memperbesar mukosa lambung dan memungkinkan pengamatan struktur cekung kecil pada permukaan kelenjar mukosa lambung dan perubahan halus dalam fitur morfologi jaringan mikrovaskuler mukosa, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi lesi mukosa lambung jinak dan ganas dan untuk menentukan batas dan luasnya lesi ganas.
EUS: EUS adalah teknik endoskopi yang menggabungkan teknologi ultrasound dengan teknik endoskopi. Ini digunakan untuk menilai tingkat invasi kanker lambung dan status kelenjar getah bening.
Teknik endoskopi lainnya: Laser confocal microendoscopy: menunjukkan struktur mikroskopis yang dapat diperbesar hingga 1000 kali untuk tujuan biopsi optik. Endoskopi fluoresensi: sistem pencitraan endoskopi berbasis fluoresensi yang dapat mendeteksi dan mengidentifikasi lesi prakanker dan beberapa lesi ganas yang sulit dideteksi dengan endoskopi normal. Namun demikian, metode di atas memerlukan persyaratan peralatan yang tinggi dan masih kurang umum digunakan dalam praktik klinis.
Gastroskopi adalah alat yang diperlukan untuk memastikan diagnosis kanker lambung, untuk menentukan lokasi tumor dan untuk mendapatkan spesimen jaringan untuk pemeriksaan patologis. Persiapan yang memadai diperlukan sebelum endoskopi, termasuk penggunaan agen debulking dan agen demulcent. Setelah penyisipan transoral dari ruang lingkup, endoskop dimasukkan langsung ke dalam lumen dari esofagus bagian atas, dan esofagus, kardia, badan lambung, sinus lambung, pilorus, bohlam duodenum, dan bagian duodenum yang turun diamati secara bergantian. Saat keluar dari ruang lingkup, ruang lingkup dilewatkan melalui duodenum, sinus lambung, tanduk lambung, badan lambung, fundus cardia dan esofagus secara bergantian. Cakupan diputar, dilenturkan dan dibalik.
Seluruh saluran pencernaan bagian atas, terutama lekukan dinding lambung yang lebih besar dan lebih kecil, dinding anterior dan posterior diamati, serta warna, kehalusan, lendir, peristaltik dan bentuk lumen internal. Jika ditemukan lesi, lokasi yang tepat dan luasnya lesi harus ditentukan dan dicatat secara rinci pada lembar catatan. Jika terdapat lendir dan gelembung udara selama pemeriksaan, maka harus dibilas dengan air atau penghilang busa dan demulcent sebelum melanjutkan pengamatan. Untuk memastikan visualisasi lengkap seluruh rongga lambung, gambar tambahan harus diambil jika ditemukan lesi. Kejelasan setiap gambar juga harus dipastikan. Minimal 40 gambar direkomendasikan oleh para pakar nasional. Teknik peningkatan gambar seperti endoskopi berpigmen/endoskopi pewarnaan elektronik atau endoskopi pembesaran dapat digunakan jika perlu.
Penahapan endoskopik kanker lambung stadium awal: lihat Gambar 2.
(1) Penahapan endoskopi kanker lambung dini didasarkan pada kriteria penahapan Paris tahun 2002 dan kriteria penahapan Paris yang diperbarui tahun 2005.
(1) Penahapan endoskopi kanker lambung dini didasarkan pada kriteria penahapan Paris tahun 2002 dan kriteria penahapan Paris tahun 2005. Kanker lambung superfisial (Tipe 0) dibagi menjadi lesi yang ditinggikan (0-Ⅰ), lesi datar (0-Ⅱ) dan lesi depresi (0-Ⅲ). Tipe 0-Ⅰ dibagi lagi menjadi tipe 0-Ⅰp dan tipe 0-Ⅰs. Tipe 0-Ⅱ dibagi menjadi tiga subtipe 0-Ⅱa, 0-Ⅱb dan 0-Ⅱc menurut sedikit elevasi, kerataan, dan sedikit depresi lesi.
(2) Tipe 0-Ⅰ dan tipe 0-Ⅱa ditentukan oleh ketinggian elevasi 2,5 mm (ketebalan penutupan forsep biopsi), dan tipe 0-Ⅲ dan tipe 0-Ⅱc ditentukan oleh kedalaman depresi
mm (ketebalan penjepit individu dengan forsep biopsi terbuka). Lesi dengan sedikit elevasi dan sedikit depresi diklasifikasikan sebagai tipe 0-IIc+IIa dan 0-IIa+IIc menurut rasio elevasi/depresi. Lesi dengan kombinasi depresi dan sedikit depresi diklasifikasikan sebagai 0-III+IIc dan 0-IIc+III menurut rasio depresi/ depresi ringan.
Gambar 2 Diagram skematis stadium mikroskopis kanker lambung
(3) Lihat Gambar 3 untuk proses skrining dan tindak lanjut yang baik untuk kanker lambung dini.
Gambar 3 Alur pemeriksaan dan tindak lanjut kanker lambung
Pemeriksaan patologis biopsi.
Jika tidak ditemukan lesi yang mencurigakan setelah pengamatan endoskopi dan teknik endoskopi khusus seperti pewarnaan, biopsi mungkin tidak dilakukan.
Jika tidak ditemukan lesi yang mencurigakan setelah pengamatan endoskopi dan teknik endoskopi khusus seperti pewarnaan, biopsi mungkin tidak dilakukan.
Lokasi biopsi: Untuk meningkatkan tingkat positif biopsi, perhatian harus diberikan pada pemilihan lokasi biopsi untuk berbagai jenis lesi.
(1) Lesi lunak: biopsi harus diambil dari kepala lesi dan bukan dari ujung lesi.
(2) Lesi yang terangkat: biopsi harus diambil dari bagian atas lesi, bukan dari dasar lesi.
Dasar lesi tidak boleh dibiopsi.
(iii) Lesi ulserasi: biopsi harus diambil dari bagian dalam tanggul yang mengalami ulserasi, bukan dari dasar atau bagian luar tanggul yang mengalami ulserasi.
Lokasi biopsi yang cocok Lokasi biopsi yang tidak cocok
Lesi neoplastik awal yang dicurigai: 1 hingga 2 biopsi harus diambil dari lesi berdiameter di bawah 2 cm, dengan 1 biopsi tambahan untuk setiap tambahan diameter 1 cm; untuk mukosa lambung dengan kecenderungan ke arah kanker progresif, 6 hingga 8 biopsi harus diambil, hindari area nekrosis.
Pedoman untuk menangani spesimen biopsi gastroskopi.
(1) Pra-pemrosesan spesimen: segera setelah spesimen biopsi dikeluarkan dari tubuh, sebarkan spesimen sehingga tingkat basal mukosa melekat pada kertas saring.
(ii) Fiksasi spesimen: Tempatkan spesimen dalam larutan yang memadai (> 10 kali volume spesimen) 10
Larutan formalin buffer netral (mengandung 4 formaldehida). Waktu fiksasi sebelum penyematan harus
(ii) Fiksasi: Tempatkan dalam jumlah yang cukup (> 10 kali volume spesimen) 10 larutan formalin buffer netral (mengandung 4 formaldehida).
(iii) Penyematan parafin: lepaskan kertas saring dan sematkan jaringan dalam orientasi vertikal. Saat penyematan, forsep yang dibakar tidak boleh langsung menyentuh spesimen, tetapi harus terlebih dahulu mengurangi panas pada permukaan lilin sebelum menjepit jaringan untuk mencegah pembakaran.
Standar pewarnaan Hematoxylin dan eosin (HE): potong blok lilin, potong 6-8 permukaan jaringan yang berurutan dan ambil pada slide yang sama. Noda dengan HE dan tutup slide.
EUS
EUS dianggap sebagai metode yang paling akurat untuk pementasan lokal tumor gastrointestinal, dan sama baiknya atau lebih baik daripada CT untuk pementasan-T (terutama kanker stadium awal) dan pementasan-N kanker lambung. EUS biasanya digunakan untuk membedakan antara lesi mukosa dan submukosa, untuk mengamati hubungan antara tumor dan organ yang berdekatan secara dinamis, dan untuk melakukan biopsi tusukan kelenjar getah bening yang dipandu EUS, yang secara signifikan meningkatkan keakuratan pementasan-T dan N lokal. Dianjurkan di rumah sakit atau pusat-pusat dengan tingkat perawatan medis yang tinggi. Reseksi mukosa endoskopik direkomendasikan untuk
（EUS dapat mendeteksi kelenjar getah bening dengan diameter lebih dari 5 mm. Jenis, batas dan ukuran kelenjar getah bening adalah kriteria utama. Kelenjar getah bening metastatik dianggap sebagian besar berbentuk bulat atau struktur hypoechoic seperti bulat, sering kali mirip atau lebih rendah dari jaringan tumor, dengan batas yang jelas, ekogenisitas internal yang seragam dan diameter 1 cm.
Pembesaran kelenjar getah bening inflamasi non-spesifik sering berbentuk oval atau segitiga dengan perubahan hyperechoic, batas yang samar-samar dan ekogenisitas internal yang seragam.
EUS dengan tujuan pementasan tumor lambung harus mencakup setidaknya sapuan lengkap dari retraksi pilorus ke persimpangan esofagogastrik, dengan retraksi dari bohlam duodenum yang direkomendasikan untuk penilaian akurat dari kelenjar getah bening pertama. Pementasan harus dilakukan selama pengambilan gambar dan gambar tumor yang khas dan landmark anatomi yang penting harus dipertahankan, dengan kemungkinan pengarsipan multi-media yang dinamis untuk meningkatkan akurasi pementasan dan menyediakan akses retrospektif. Perhatian harus diberikan pada pengisian rongga lambung selama pemindaian dan pemilihan frekuensi dan penempatan probe yang tepat, yang memberikan gambar yang lebih jelas pada panjang fokus yang sesuai dan menghindari kompresi lesi yang mengarah ke pementasan yang salah.
(iv) Kriteria diagnostik dan kandungan kanker lambung.
Diagnosis kualitatif
Gastroskopi, biopsi lesi dan pemeriksaan patologis digunakan untuk menentukan apakah lesi tersebut bersifat kanker, tingkat diferensiasi tumor dan ekspresi molekul spesifik, serta atribut dan fitur lain yang terkait erat dengan sifat dan karakteristik biobehavioural kanker lambung itu sendiri. Selain tipe histologis yang biasa, pengetikan Laurén dan status ekspresi HER2 juga harus ditentukan.
Pementasan
Tujuan utama pementasan kanker lambung adalah untuk memahami tingkat keparahan dan karakteristik penyakit sebelum pengembangan rencana pengobatan, untuk memberikan dasar yang memadai untuk memilih modalitas pengobatan yang tepat. Tingkat keparahan kanker lambung dapat tercermin dalam kedalaman infiltrasi lokal, tingkat metastasis kelenjar getah bening dan adanya metastasis jauh.
Dalam pekerjaan klinis, tes tambahan yang sesuai harus dipilih untuk mendapatkan informasi diagnostik yang lebih akurat.
Manifestasi klinis
Manifestasi klinis tidak dapat digunakan sebagai dasar utama untuk diagnosis kanker lambung, tetapi adanya komorbiditas dan penyakit penyerta harus diperhitungkan dalam perumusan strategi pengobatan, yang mungkin berdampak pada keseluruhan tindakan pengobatan.
(v) Diagnosis banding.
Tukak lambung jinak
Berbeda dengan kanker lambung, tukak lambung jinak umumnya memiliki durasi yang lebih lama, memiliki riwayat tukak berulang yang menyakitkan, diobati secara efektif dengan antasida, dan tidak terkait dengan hilangnya nafsu makan. Kecuali ada komorbiditas serius seperti perdarahan atau obstruksi pilorus, tidak ada tanda-tanda yang jelas, tidak ada penurunan berat badan baru-baru ini, anemia, massa perut atau bahkan pembesaran kelenjar getah bening di fossa supraklavikula kiri. Lebih penting lagi, pada rontgen barium dan gastroskopi, ulkus jinak biasanya berdiameter kurang dari 2,5 cm, dengan ceruk bundar atau lonjong, margin yang rapi, dan gelombang peristaltik yang melewati lesi; pada gastroskopi, dasar mukosa datar, ditutupi lumut putih atau putih kekuningan, mukosa di sekitarnya oedematosa dan tersumbat, dan lipatan mukosa terkonsentrasi ke arah ulkus. Ulkus kanker, di sisi lain, sangat berbeda dari ini; lihat bagian tentang diagnosis kanker lambung untuk mengetahui ciri-cirinya secara terperinci.
Limfoma lambung
Limfoma lambung menyumbang 2-7 dari semua tumor ganas pada lambung.95 Lebih dari satu jenis limfoma ganas primer pada lambung adalah limfoma non-Hodgkin, yang sering kali secara ekstensif menginfiltrasi dinding lambung dan membentuk ulkus superfisial yang besar. Manifestasi klinis utama adalah ketidaknyamanan perut bagian atas, perdarahan gastrointestinal dan massa abdomen.
Tumor mesenkim saluran pencernaan
Tumor yang berasal dari mesenkim, yang mencakup sekitar 3 dari semua tumor gaster, tumbuh secara distensif dan dapat menyusup ke submukosa atau subplasma untuk membentuk massa bulat atau lobulasi. Tumor kecil
Tumor kecil dapat dikaitkan dengan ketidaknyamanan epigastrium atau gejala gastrointestinal seperti ulkus, sementara tumor yang lebih besar dapat memperlihatkan massa abdomen dan sering bermanifestasi sebagai perdarahan gastrointestinal bagian atas.
Tumor neuroendokrin lambung
Neoplasma neuroendokrin (NEN) adalah kelompok tumor heterogen yang berasal dari neuron peptidergik dan sel neuroendokrin, yang semuanya memiliki potensi ganas. Tumor-tumor ini dicirikan oleh kemampuannya untuk menyimpan dan mengeluarkan peptida dan neuramin yang berbeda. Meskipun NEN gastroenteropankreatik adalah penyakit langka, terhitung kurang dari dua persen keganasan gastrointestinal, NEN saat ini merupakan keganasan gastrointestinal kedua yang paling umum di Amerika Serikat setelah kanker kolorektal. Diagnosis NEN masih didasarkan pada patologi biopsi histologis sebagai standar emas, tetapi pewarnaan HE konvensional tidak lagi cukup untuk mendiagnosis NEN secara memadai, dan pewarnaan imunohistokimia untuk synaptophysin dan chromogranin A sekarang wajib untuk diagnosis NEN, serta penilaian NEN berdasarkan pemisahan nuklir dan persentase Ki-67.
Tumor lambung jinak
Tumor-tumor ini dapat dibagi menjadi tumor epitel dan mesenkim menurut asal histologisnya, dengan yang pertama umumnya berupa adenoma lambung dan yang kedua berupa tumor otot polos, lipoma dan tumor selubung saraf. Mereka umumnya berukuran kecil dan lambat berkembang. Sinus dan tubuh perut adalah tempat yang paling umum. Sinar X barium menunjukkan cacat pengisian bulat atau oval daripada ceruk, sedangkan gastroskopi menunjukkan massa submukosa.
Patologi dan stadium kanker lambung
(i) Istilah dan definisi.
1. Kanker lambung
Tumor ganas yang berasal dari sel epitel mukosa lambung. 2. Neoplasia/heteroplasia intraepitelial
Istilah neoplasia intraepitelial dan hiperplasia heterotipik dapat digunakan secara umum sebagai lesi prakanker kanker lambung.
Istilah-istilah Ada 3 diagnosis yang melibatkan neoplasia/heteroplasia intraepitel lambung.
Tidak adanya neoplasia intraepitelial (heteroplasia): lesi jinak seperti inflamasi, kemosis dan hiperplasia reaktif mukosa lambung.
Neoplasia intraepitelial tak tentu (hiperplasia heterogen): bukan istilah diagnostik definitif, tetapi deskripsi pragmatis yang digunakan ketika sifat perubahan histologis dan seluler pada mukosa lambung sulit ditentukan. Hal ini sering digunakan dalam biopsi kecil, terutama yang memiliki latar belakang inflamasi yang jelas, di mana sulit untuk membedakan sifat lesi (misalnya lesi reaktif atau proliferatif) seperti hiperplasia epitel takik lambung di zona hiperplastik daerah leher mukosa dan hiperplasia epitel epitel usus di daerah kemosis. Dalam kasus seperti itu, diagnosis dapat diklarifikasi dengan pemotongan yang dalam dan pengambilan ulang materi.
Neoplasia intraepitelial (hiperplasia heterogen): hiperplasia epitel mukosa lambung yang ditandai dengan adanya berbagai tingkat heterogenitas seluler dan struktural, bersifat neoplastik, tetapi tanpa bukti yang jelas tentang pertumbuhan infiltratif. Lesi melibatkan seluruh panjang cekungan yang lebih rendah, termasuk epitel permukaan, yang merupakan dasar penting untuk diagnosis. Berdasarkan ciri-ciri histologis dan sitologis, neoplasia intraepitel lambung (hiperplasia heterogen) dapat dibagi menjadi dua jenis: adenomatous (usus) dan lesser concave atau pyloric (lambung). Pada pemeriksaan kotor, neoplasia intraepitelial mukosa lambung (hiperplasia heterogen) bisa berbentuk polipoid, pipih atau agak terindurasi. Neoplasia intraepitelial mukosa lambung (hiperplasia heterogen) diklasifikasikan sebagai kelas rendah atau kelas tinggi, tergantung pada luasnya lesi.
Neoplasia intraepitelial tingkat rendah: sedikit perubahan struktural pada mukosa; heterogenitas ringan hingga sedang pada epitel kelenjar dengan inti yang memanjang, tetapi masih polar, terletak di dasar epitel kelenjar; pembelahan nuklir dapat terlihat. Untuk lesi polipoid, adenoma tingkat rendah juga dapat digunakan.
Neoplasia intraepitelial tingkat tinggi: heterogenitas yang ditandai dari struktur kelenjar mukosa; sel berubah dari kolumnar menjadi persegi panjang, dengan nukleus yang besar, rasio nukleoplasma meningkat dan nukleolus yang berbeda; peningkatan skizotipi nuklir dan divisi nuklir patologis. Yang sangat penting adalah perluasan nukleus ke dalam lumen lateral kelenjar dan hilangnya polaritas sel. Untuk lesi polipoid, adenoma tingkat tinggi juga dapat digunakan.
Kanker lambung stadium awal
Karsinoma infiltratif terbatas pada mukosa atau submukosa, dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening.
Kanker lambung progresif
Kanker yang menyerang lapisan otot intrinsik atau lebih dalam, dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening. 5. Adenokarsinoma dari persimpangan esofagogastrik
Adenokarsinoma sambungan esofagogastrik adalah adenokarsinoma yang mengangkangi sambungan esofagogastrik. Secara anatomis, ini adalah tempat di mana tubular esofagus menjadi perut kistik, yaitu ujung esofagus dan awal lambung, yang sesuai dengan tingkat lipatan peritoneum atau sudut Hitchcock atau tepi bawah sfingter esofagus, dan tidak harus sesuai dengan persimpangan squamocolumnar histologis.
(ii) Jenis spesimen dan fiksasi.
Jenis spesimen
Jenis spesimen yang umum digunakan dalam praktik sehari-hari meliputi: spesimen biopsi endoskopi, EMR/ESD, spesimen reseksi paliatif/radikal (spesimen gastrektomi proksimal, spesimen gastrektomi distal dan spesimen gastrektomi total).
Fiksasi spesimen
Spesimen harus difiksasi segera dan memadai, dengan menggunakan 10 fiksatif formalin buffer netral (mengandung 4 formaldehida).
Spesimen harus segera diperbaiki (juga dalam waktu setengah jam untuk spesimen reseksi bedah, jika memungkinkan) dalam 10 fiksatif formalin buffer netral (mengandung 4 formaldehida), lebih dari 10 kali volume spesimen, selama 6 hingga 72 jam, pada suhu kamar normal.
Spesimen biopsi endoskopi: Setelah spesimen dikeluarkan dari tubuh, jaringan harus segera dikeluarkan dari forsep biopsi oleh ahli endoskopi atau asisten dengan jarum toggle kecil dan harus disebarkan pada jari-jari dengan jarum toggle kecil, sepotong kecil kertas saring harus diambil, mukosa yang menyebar harus diratakan pada kertas saring dan segera ditempatkan di fiksatif.
Spesimen EMR/ESD: Spesimen harus disebarkan oleh endoskopi dengan mukosa menghadap ke atas dan dipasang pada papan gabus (atau papan busa) menggunakan jarum baja halus yang tidak berkarat untuk menghindari peregangan dan distorsi spesimen yang berlebihan dan tidak mengerutkan spesimen.
Jika tumor terletak di lengkungan perut yang lebih besar, dinding perut harus dibuka di sepanjang sisi lengkungan yang lebih besar untuk menghindari tumor, dengan mukosa menghadap ke atas dan dipasang ke papan gabus (atau papan busa) menggunakan jarum berkepala besar, dengan kain kasa di atasnya.
(iii) Pedoman untuk pemindahan material dan deskripsi umum.
Saat mengambil spesimen, periksa informasi dasar seperti nama, departemen pengirim, nomor tempat tidur, nomor rumah sakit, jenis dan jumlah spesimen.
Spesimen biopsi
Deskripsi dan dokumentasi: Jelaskan ukuran dan jumlah jaringan yang dikirim untuk pemeriksaan.
Mukosa harus dibungkus dengan kertas saring untuk menghindari kehilangan dan setetes eosin harus ditambahkan untuk memudahkan identifikasi oleh teknisi selama penyematan dan penampang. Ukuran yang berbeda harus dipisahkan ke dalam kotak dehidrasi yang berbeda untuk mencegah potongan-potongan kecil jaringan biopsi terlewatkan atau dipotong berlebihan. Ketika menanamkan, harus diperhatikan untuk memastikan bahwa mukosa terkubur dalam posisi vertikal (yaitu tegak lurus terhadap penanaman).
(yaitu, mukosa harus tertanam tegak lurus dengan permukaan bawah kaset). Tidak lebih dari 3 lembar jaringan harus tertanam dalam satu blok, dalam orientasi paralel. Singkirkan sebanyak mungkin tepi putih blok lilin tanpa tisu
Dianjurkan agar setiap slide berisi 6-8 irisan jaringan yang berurutan untuk memfasilitasi pengamatan yang berkelanjutan.
Spesimen EMR/ESD
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: ukur dan catat ukuran spesimen (diameter terbesar × diameter terkecil × ketebalan).
×Panjang dan lebar esofagus dan lambung harus diukur secara terpisah untuk spesimen dari persimpangan esofagogastrik. Catat warna permukaan mukosa, adanya lesi yang jelas terlihat dengan mata telanjang, keteraturan kontur lesi, adanya elevasi atau depresi yang jelas, adanya erosi atau ulkus, dll. Catat ukuran lesi (diameter terbesar × diameter terkecil × ketebalan), tipologi umum (lihat Lampiran) dan jarak lesi dari setiap tepi potongan (setidaknya jarak terdekat antara lesi dan tepi potongan mukosa lateral). Komunikasi klinikopatologi direkomendasikan untuk spesimen yang kompleks atau ahli bedah dapat memberikan diagram skematik ekstensi dan rekonstruksi spesimen.
Ekstraksi: Spesimen EMR/ESD harus diambil secara keseluruhan. Spesimen harus diambil tegak lurus terhadap margin lateral terdekat. Margin mukosa lateral dan basal dapat ditandai dengan tinta atau tinta karbon.
(secara oral dan anal, jika memungkinkan, dalam warna yang berbeda untuk memudahkan identifikasi) untuk memungkinkan lokalisasi margin selama pengamatan mikroskopis dan untuk mengevaluasi margin tumor. Spesimen dari persimpangan esofagogastrik harus diambil dalam arah oro-anal untuk memvisualisasikan hubungan yang lebih baik antara tumor dan persimpangan esofagogastrik. Semua spesimen harus diambil pada interval 2-3 mm dalam sayatan paralel. Jika spesimen terlalu besar, bisa dibentuk ulang dengan membagi satu strip menjadi beberapa strip dan menandainya a, b, dll. Sematkan ke arah yang sama (sematkan permukaan potongan potongan pertama dan terakhir, kemudian balikkan penyematan 180° jika ada lesi pada potongan pertama dan terakhir secara mikroskopis untuk memastikan bahwa bagian akhir diamati di sekitar tepi potongan mukosa) dan catat urutan/tempat penyematan yang sesuai dengan blok jaringan. Catat lokasi yang sesuai dari blok jaringan
(dianjurkan untuk menggunakan foto atau diagram dengan tanda). Dianjurkan agar spesimen reseksi multipel diberi nomor dan diambil secara terpisah, tanpa memperhatikan margin lateral, seperti untuk spesimen reseksi tunggal.
Spesimen reseksi radikal
Pemeriksaan dan dokumentasi kotor: pilorus dan kardia harus diposisikan dengan benar sesuai dengan karakteristiknya. Ukur panjang lekukan lambung yang lebih besar dan lebih kecil dan volume omentum lambung; periksa permukaan mukosa, yang harus menggambarkan lokasi, ukuran tumor (untuk spesimen pasca-neoadjuvant, ukur ukuran tumor bed; untuk spesimen reseksi mukosa pasca-endoskopi, gambarkan ukuran ulkus/daerah cacat mukosa/scar dan ada atau tidaknya sisa tumor), jumlah, stadium kotor (lihat lampiran), deskripsi penampilan, kedalaman infiltrasi, luasnya infiltrasi, jarak antara tumor dan margin sayatan lateral di kedua sisi dan keliling Jarak antara tumor dan tepi tajam pada kedua sisi dan margin sirkumferensial. Mukosa dinding lambung selain tumor harus diamati untuk mengetahui perubahan lain seperti kongesti, perdarahan, ulserasi dan perforasi; permukaan membran plasma harus diamati untuk mengetahui adanya kongesti, perdarahan, eksudasi, perforasi dan infiltrasi tumor; dinding lambung yang mengelilingi tumor harus diamati untuk mengetahui adanya penebalan dan elastisitas; limpa dan duodenum, jika ada, harus dijelaskan secara bergantian. Proksimal
Kanker lambung disarankan untuk melaporkan hubungan dengan persimpangan esofagogastrik: keterlibatan/tidak terlibatnya persimpangan esofagogastrik (hubungan tumor dengan persimpangan esofagogastrik: tumor yang terletak seluruhnya di esofagus, tidak ada keterlibatan persimpangan esofagogastrik; pusat tumor di esofagus distal, keterlibatan persimpangan esofagogastrik; pusat tumor di persimpangan esofagogastrik; pusat tumor di perut proksimal, keterlibatan persimpangan esofagogastrik). Jika persimpangan esofagogastrik terlibat, jarak (dalam cm) dari pusat tumor ke persimpangan esofagogastrik dicatat (untuk pengetikan Siewert, lihat Lampiran). Untuk kanker lambung distal, hubungan dengan duodenum direkomendasikan.
Sepotong jaringan dapat diambil dari pusat tumor dari margin oro-lateral ke margin anal (termasuk tumor, mukosa parietal dan kedua margin) dan orientasi blok dicatat (foto atau diagram dengan tanda yang diinginkan). Disarankan agar hubungan antara dua margin ujung dan tumor diambil secara longitudinal, atau secara transversal jika tumor jauh dari dua margin ujung. Jika tumor jauh dari kedua margin, margin juga dapat diambil secara melintang. Margin dari penyumbat harus dihilangkan dan seluruh penyumbat harus diambil untuk observasi. Invasi tumor terdalam dan dugaan keterlibatan margin peri-annular harus menjadi fokus pengambilan sampel. Untuk karsinoma stadium awal atau spesimen bedah radikal dengan lesi yang tidak mencolok setelah terapi neoadjuvan, direkomendasikan agar seluruh lesi yang mencurigakan dan tempat tidur tumor diambil sampelnya. Selaput lendir di sekitarnya harus diambil secara terpisah untuk area erosi, kekasaran, kemacetan, perdarahan, ulserasi atau perforasi, atau untuk nodul di sekitar dinding esofagus/lambung dan persimpangan esofagogastrik. Jika ada organ lain yang berdekatan, organ tersebut harus diamati. Kelenjar getah bening harus diambil seperti yang dikelompokkan oleh dokter bedah. Jika dokter bedah belum mengirim kelenjar getah bening yang dikelompokkan untuk pemeriksaan, kelenjar getah bening perigastrik harus dikelompokkan menurut area drainase kelenjar getah bening. Jumlah dan ukuran kelenjar getah bening harus dijelaskan, apakah kelenjar getah bening menyatu atau tidak, apakah kelenjar getah bening melekat pada jaringan di sekitarnya, dan jika demikian, jaringan ikat yang mengelilingi kelenjar getah bening. Semua kelenjar getah bening yang terdeteksi harus diambil sampelnya. Spesimen yang diobati secara radikal tanpa terapi neoadjuvan
Minimal 16 kelenjar getah bening, sebaiknya lebih dari 30 kelenjar getah bening, harus diidentifikasi. Ukuran jaringan yang direkomendasikan tidak lebih besar dari 2,0cm x 1,5cm x 0,3cm.
(iv) Skema pementasan diagnostik patologis, grading dan staging.
Pementasan histologis (lihat lampiran): baik pementasan WHO (tumor gastrointestinal) dan Laurén (usus, difus, campuran, tidak bertingkat) direkomendasikan.
Klasifikasi histologis
Sangat terdiferensiasi, terdiferensiasi sedang, dan terdiferensiasi buruk (kelas tinggi, kelas rendah) menurut tingkat diferensiasi kelenjar.
Stadium kanker lambung
Pementasan yang direkomendasikan adalah yang ditetapkan oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan Union for International Cancer Control (UICC).
Penilaian patologis spesimen radikal setelah terapi neoadjuvan
Ciri-ciri dasar perubahan patologis setelah terapi neoadjuvan meliputi regresi dan regresi sel tumor, nekrosis ekstensif, proliferasi jaringan fibrosa, infiltrasi sel inflamasi interstitial, dan deposit garam kalsium. Danau mukinosa bebas sel yang besar mungkin ada, yang tidak dapat dianggap sebagai sisa-sisa tumor. Sangat tepat untuk menggunakan pedoman College of American Pathologists/National Comprehensive Cancer Network (NCCN) untuk sistem penilaian untuk kanker lambung (lihat Lampiran).
(v) Isi dan pedoman laporan patologi.
Laporan patologi untuk kanker lambung harus mencakup semua informasi yang relevan mengenai pengobatan dan prognosis pasien, seperti jenis spesimen, lokasi tumor, stadium kotor, ukuran dan jumlah, jenis histologis, subtipe dan grading, kedalaman infiltrasi, invasi vaskular dan saraf, kondisi mukosa perifer, kondisi kelenjar getah bening.
Skor pTNM harus disertakan dalam laporan. Laporan yang direkomendasikan diakhiri dengan pTNM staging.
Deskripsi kasar: termasuk jenis spesimen, lokasi tumor, stadium kasar, ukuran (ukuran tumor harus diukur dalam tiga dimensi) dan jumlah.
Tumor utama: tipe histologis dan grading, stadium Laurén (intestinal, difus, campuran atau tak tentu), kedalaman infiltrasi (termasuk intramukosa, miksomukosa, submukosa, miksomukosa superfisial, miksomukosa dalam, subplasma, lapisan plasma, dan jaringan atau organ di sekitarnya. Untuk karsinoma invasif submukosa, kedalaman infiltrasi submukosa harus diukur dalam kasus spesimen reseksi endoskopi, dengan perbedaan yang direkomendasikan antara SM1 (kedalaman invasi submukosa & lt;500 μm) dan SM2 (kedalaman invasi submukosa & gt;500 μm); dalam kasus spesimen reseksi radikal, perbedaan yang direkomendasikan antara SM1 (1/3 atas submukosa), SM2 (1/3 tengah submukosa) dan SM3 (1/3 bawah submukosa), dengan perbedaan yang direkomendasikan antara SM1 (1/3 atas submukosa) dan SM3 (1/3 bawah submukosa). submukosa 1/3), margin (spesimen reseksi endoskopi termasuk margin lateral dan basal, spesimen reseksi radikal termasuk margin lateral dan anal dan margin sirkumferensial; kondisi margin harus dijelaskan, termasuk karsinoma invasif atau neoplasia intraepitelial/hiperplasia anaplastik; jarak dari margin direkomendasikan), infiltrasi limfovaskular/vaskular (terutama untuk spesimen reseksi endoskopi, jika dicurigai ada infiltrasi limfovaskular/vaskular, direkomendasikan bahwa Imunohistokimia CD31/CD34, D2-40 untuk infiltrasi limfovaskular/vaskular; pewarnaan EVG untuk invasi vena), invasi saraf. Lesi ulseratif atau jaringan parut ulkus lambung dapat mempengaruhi prosedur EMR/ESD dan penentuan prognosis dan merupakan elemen penting dari laporan patologi.
Paraneoplastik: neoplasia intraepitelial/heteroplasia dan luasnya, adanya gastritis dan jenisnya
Tipe.
Metastasis kelenjar getah bening: jumlah kelenjar getah bening metastasis/jumlah total kelenjar getah bening. Adalah tepat untuk melaporkan
Jumlah kanker metastatik yang menyerang kelenjar getah bening ekstra-peritoneal.
Respons terhadap pengobatan (dalam kasus terapi neoadjuvan).
Lesi lain dalam kombinasi harus dilaporkan.
Imunohistokimia HER2 dan protein perbaikan ketidakcocokan (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) dan/atau MSI harus dilakukan untuk adenokarsinoma sambungan gaster dan esofagogastrik. Pengujian PD-L1 harus dilakukan dalam unit jika tersedia.
Catatan laporan mencakup riwayat medis penting yang relevan (misalnya, riwayat tumor yang relevan dan riwayat pengobatan neoadjuvant).
pTNM pementasan.
(vi) Beberapa masalah dalam laporan patologi reseksi endoskopik.
Kedalaman invasi tumor: Kedalaman invasi tumor ditentukan berdasarkan premis margin vertikal negatif, dan kedalaman infiltrasi submukosa juga merupakan indikator penting apakah lesi benar-benar direseksi, dengan semakin dalam invasi, semakin tinggi kemungkinan metastasis kelenjar getah bening. Kedalaman infiltrasi submukosa bervariasi menurut tingkat kerusakan lapisan mukosa di dalam jaringan tumor. Jika lapisan mukosa residual terlihat di dalam jaringan tumor, jarak ke bagian depan infiltratif tumor diukur dari tepi bawah lapisan mukosa residual. Jika tidak ada lapisan otot mukosa, jarak ke depan infiltrat tumor diukur dari permukaan tumor yang paling superfisial.
Kondisi margin: perubahan elektrokauter pada spesimen jaringan merupakan indikasi margin spesimen ESD. Margin negatif berarti bahwa tidak ada sel tumor yang terlihat pada semua margin elektrokauter horizontal atau vertikal dari jaringan yang dieksisi. Margin potong negatif, tetapi kanker dekat dengan margin potong, jarak antara kanker dan margin potong terdekat harus dicatat; margin potong horizontal positif, jumlah blok margin potong positif harus dicatat.
Untuk margin vertikal positif, lokasi di mana sel tumor berada (lamina propria atau submukosa) harus dicatat. Perubahan margin elektrokauter dapat berdampak pada pengamatan struktur jaringan, morfologi sel dan nukleusnya, dan pewarnaan imunohistokimia dapat dilakukan jika perlu untuk membantu menentukan apakah ada fokus kanker yang tersisa di margin.
Invasi vaskular: Adanya invasi limfatik dan vaskular (vena) dalam spesimen ESD merupakan faktor penting dalam menilai kebutuhan untuk perawatan bedah. Semakin dalam invasi tumor, semakin banyak perhatian yang harus diberikan pada ada atau tidaknya invasi vaskular. Pewarnaan khusus atau pewarnaan imunohistokimia dari jaringan tumor submukosa yang disusupi (misalnya CD31/CD34, D2-40) akan sering mengungkapkan invasi vaskular yang mudah terlewatkan dalam pewarnaan HE.
Adanya ulkus dan lesi mukosa lainnya: ulkus atau jaringan parut ulkus pada lambung dapat mempengaruhi pembedahan ESD dan prognosis dan merupakan elemen penting dari laporan patologi. Lesi non-neoplastik pada mukosa di sekitarnya, termasuk perubahan inflamasi, atrofi dan septik, dan tingkat keparahannya juga harus didokumentasikan.
Dalam kasus karsinoma hipofraksi pT1, invasi koroid dan margin potong positif, reseksi bedah harus diperpanjang. Pada kasus lain, reseksi endoskopik sudah memadai, tetapi tindak lanjut pascaoperasi secara teratur diperlukan.
Gambaran histologis prognosis buruk meliputi: hipodiferensiasi, infiltrasi vaskular dan limfovaskular, dan margin positif.
Margin positif didefinisikan sebagai tumor kurang dari 1mm dari margin atau sel kanker yang terlihat di tepi pisau listrik/ultrasonik.
Pengobatan kanker lambung
(i) Prinsip-prinsip pengobatan.
Prinsip pengobatan komprehensif harus diadopsi, yaitu, sesuai dengan jenis patologis dan stadium klinis tumor, dikombinasikan dengan kondisi umum dan status fungsional organ pasien, model tim multidisiplin (MDT) harus diadopsi (termasuk operasi gastrointestinal, gastroenterologi, onkologi medis, pusat endoskopi, radioterapi, pengobatan intervensi, pencitraan, rehabilitasi, nutrisi, Ahli biologi molekuler, ahli bioinformatika, dll.) untuk mencapai kontrol tumor yang radikal atau maksimal, memperpanjang kelangsungan hidup pasien dan meningkatkan kualitas hidup melalui penerapan pembedahan, kemoterapi, radioterapi dan terapi yang ditargetkan secara biologis secara terencana dan rasional.
Untuk kanker lambung stadium awal tanpa bukti metastasis kelenjar getah bening, pengobatan endoskopik atau pembedahan dapat dipertimbangkan tergantung pada kedalaman invasi tumor, tanpa perlu radioterapi ajuvan atau kemoterapi setelah pembedahan.
Kanker lambung progresif lokal atau kanker lambung dini dengan metastasis kelenjar getah bening harus diobati dengan kombinasi prosedur pembedahan. Tergantung pada kedalaman invasi tumor dan adanya metastasis kelenjar getah bening, pembedahan radikal dapat dipertimbangkan secara langsung atau didahului dengan kemoterapi neoadjuvan sebelum pembedahan radikal dipertimbangkan. Pengobatan ajuvan (kemoterapi ajuvan dan, jika perlu, kemoradioterapi ajuvan) harus diputuskan sesuai dengan stadium patologis pasca-operasi untuk kanker lambung progresif lokal yang telah berhasil menjalani pembedahan radikal.
Kanker lambung berulang/metastatik harus diobati dengan kombinasi terapi berbasis obat, pembedahan paliatif, radioterapi, terapi intervensi, terapi frekuensi radio dan perawatan lokal lainnya pada waktu yang tepat, serta perawatan suportif yang optimal seperti analgesia, pemasangan stent dan dukungan nutrisi.
(ii) Pengobatan endoskopi kanker lambung dini.
Pengobatan untuk kanker lambung stadium awal mencakup reseksi endoskopik dan pembedahan. Dibandingkan dengan pembedahan tradisional, reseksi endoskopik memiliki keuntungan trauma yang lebih sedikit, komplikasi yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan biaya yang lebih rendah.
Oleh karena itu, reseksi endoskopik direkomendasikan sebagai pengobatan yang lebih disukai untuk kanker lambung dini dalam banyak pedoman internasional dan dalam konsensus ini. Reseksi endoskopi untuk kanker lambung dini terutama mencakup EMR dan ESD.
Definisi dan terminologi yang terkait dengan perawatan endoskopi
Reseksi endoskopik: Seluruh lesi diangkat secara endoskopik dan spesimen tunggal diperoleh.
Margin horizontal/vertikal positif: spesimen yang direseksi secara endoskopi dibelah secara vertikal dengan interval 2 mm setelah fiksasi dan dikatakan memiliki margin horizontal positif jika terdapat infiltrasi sel tumor pada margin lateral dan margin vertikal positif jika terdapat infiltrasi sel tumor pada margin basal.
Reseksi lengkap: Seluruh spesimen yang direseksi dengan margin horizontal dan vertikal negatif dikatakan direseksi sepenuhnya.
Reseksi penyembuhan: reseksi lengkap tanpa risiko metastasis kelenjar getah bening.
Reseksi non-kuratif: Seseorang dengan salah satu kondisi berikut: (i) reseksi yang tidak lengkap, termasuk reseksi yang tidak lengkap dan/atau margin positif; (ii) adanya faktor risiko yang terkait dengan risiko metastasis kelenjar getah bening, seperti invasi submukosa hingga kedalaman lebih dari 500 μm, infiltrasi pembuluh darah, tumor yang berdiferensiasi buruk, dll.
Kekambuhan lokal: Lesi tumor yang ditemukan di dalam dan di sekitar lokasi reseksi asli dalam jarak 1 cm lebih dari 6 bulan setelah pembedahan.
Residual: mengacu ke lesi tumor yang ditemukan di lokasi reseksi asli dan dalam jarak 1 cm dari area sekitarnya dalam waktu 6 bulan setelah pembedahan.
Kekambuhan bersamaan: lesi baru yang ditemukan dalam waktu 12 bulan setelah pengobatan endoskopi kanker lambung: yaitu lesi baru yang ditemukan dalam jarak 1 cm dari lokasi reseksi asli.
Kekambuhan bersamaan: mengacu pada lesi baru yang ditemukan dalam waktu 12 bulan setelah pengobatan endoskopi kanker lambung: lesi sekunder yang ada pada saat pengobatan endoskopi tetapi terlewatkan dan ditemukan oleh endoskopi dalam waktu 12 bulan setelah operasi.
Kekambuhan heterokronik: lesi baru yang terdeteksi lebih dari 12 bulan setelah pengobatan. Sebagian besar lesi ditemukan di sekitar lesi primer di lambung dan memiliki jenis patologi yang sama.
Penilaian pra-operasi untuk pengobatan endoskopi: Keputusan untuk melakukan ESD atau EMR didasarkan pada hal-hal berikut ini
Tipe histologis: Tipe histopatologis biasanya ditentukan oleh pemeriksaan histopatologis spesimen biopsi, meskipun telah dilaporkan bahwa tipe histopatologis dapat diprediksi sampai batas tertentu oleh endoskopi, tetapi tidak ada bukti yang cukup.
Ukuran: Pengukuran ukuran lesi dengan metode endoskopi konvensional rentan terhadap kesalahan dan sulit untuk secara akurat menentukan ukuran lesi pra-operasi, oleh karena itu pengukuran jaringan pasca-operasi dan patologi biasanya digunakan sebagai hasil akhir.
Keberadaan ulkus dicatat dengan adanya ulkus dan, jika ada, apakah itu ulkus aktif atau bekas luka ulserasi. Histopatologi ulkus didefinisikan sebagai defek mukosa dengan kedalaman setidaknya UL-II (lebih dalam dari lapisan otot mukosa). Pada gastroskopi pra-operasi, ulkus aktif umumnya muncul sebagai eksudat putih yang menutupi permukaan lesi, tidak termasuk erosi superfisial. Selain itu, ketika ulkus berada dalam fase penyembuhan atau jaringan parut, lipatan atau lipatan mukosa menyatu ke arah pusat.
Endoskopi sekarang secara rutin digunakan untuk menentukan kedalaman invasi pada kanker lambung dini dan direkomendasikan untuk membantu endoskopi pembesaran. Bila kedalaman infiltrasi sulit ditentukan dengan metode yang disebutkan di atas, EUS dapat digunakan sebagai ukuran diagnostik tambahan dengan hasil yang signifikan.
Teknik pengobatan endoskopi
EMR: EMR mengacu pada eksisi endoskopi lesi mukosa secara keseluruhan atau sebagian untuk diagnosis dan pengobatan tumor superfisial saluran pencernaan. Ada kekurangan yang cukup
EMR tidak direkomendasikan untuk pengobatan kanker lambung dini karena tidak ada cukup penelitian prospektif EMR untuk kanker lambung dini.
ESD: ESD saat ini direkomendasikan sebagai prosedur standar untuk manajemen endoskopi kanker lambung dini.
Definisi: ESD adalah teknik baru yang dikembangkan berdasarkan EMR, di mana pisau elektrodiseksi khusus, seperti pisau IT, pisau Ganda, pisau Hook, dll., Digunakan untuk secara bertahap memisahkan jaringan antara lapisan mukosa dan lapisan otot intrinsik di bawah endoskopi, dan akhirnya mengupas mukosa dan submukosa yang sakit sepenuhnya, tergantung pada lokasi, ukuran dan kedalaman infiltrasi lesi.
Langkah-langkah: Prosedur ini dibagi menjadi 5 langkah: ① Menandai di sekitar lesi.
(ii) injeksi submukosa untuk mengangkat lesi secara signifikan; (iii) diseksi sirkumferensial mukosa; (iv) diseksi submukosa untuk memisahkan mukosa sepenuhnya dari lapisan otot intrinsik dan eksisi lengkap lesi dalam sekali jalan.
Manajemen trauma: termasuk vaskularisasi trauma dan inspeksi margin.
Teknik pengobatan lainnya: Pengobatan endoskopik lainnya termasuk terapi laser, pisau argon dan terapi gelombang mikro, yang hanya bisa mengangkat tumor, tetapi tidak bisa mendapatkan spesimen patologis lengkap atau mengkonfirmasi apakah tumor sudah diangkat seluruhnya. Oleh karena itu, mereka sebagian besar digunakan untuk pengobatan lesi lambung prakanker dan memerlukan tindak lanjut yang ketat setelah pengobatan.
Indikasi untuk pengobatan endoskopi kanker lambung dini (Tabel 1)
Tabel 1 Indikasi absolut dan relatif untuk pengobatan endoskopi kanker lambung dini
Kedalaman infiltrasi Diferensiasi Tidak terdiferensiasi
cT1a（M
UL （-≤
2cm >
2cm≤
2cm>
2cm)
* )
UL (+ ≤
3cm >
3cm)
* cT1b (SM)
Indikasi mutlak
* Hanya untuk ESD
Indikasi relatif
Indikasi mutlak untuk pengobatan endoskopi kanker lambung dini: Karsinoma terdiferensiasi intramukosa (cT1a) yang terlihat dengan mata telanjang, harus bebas dari ulserasi (jaringan parut)
(cT1a) karsinoma yang terdiferensiasi, yang harus bebas dari ulserasi (jaringan parut), yaitu UL(-). Pengobatan endoskopi juga dapat dipertimbangkan bila salah satu kriteria kedalaman invasi, diameter lesi, derajat diferensiasi dan UL ulserasi gabungan (+) terlampaui dan risiko metastasis kelenjar getah bening minimal. Pasien dengan kekambuhan lesi mukosa terlokalisasi setelah pengobatan EMR/ESD dapat ditangani dengan indikasi yang diperluas.
Kontraindikasi terhadap pengobatan endoskopi kanker lambung dini
Kontraindikasi yang paling umum diterima untuk reseksi endoskopi di Cina adalah: (1) kanker lambung dini dengan metastasis kelenjar getah bening yang jelas; (2) kanker yang menyerang lapisan otot intrinsik; dan (3) pasien dengan kanker lambung yang tidak dapat disembuhkan.
(3) adanya gangguan koagulasi. Selain itu, kontraindikasi relatif terhadap ESD termasuk tanda pengangkatan negatif, yaitu kegagalan untuk membentuk pembesaran lokal submukosa di dasar lesi setelah injeksi saline, menunjukkan adhesi antara submukosa dan muskularis di dasar lesi; risiko perforasi lebih tinggi dengan perawatan ESD saat ini, tetapi dengan kemahiran dalam ESD, ESD dapat dilakukan dengan aman meskipun tanda pengangkatan negatif.
Manajemen perioperatif
Persiapan pra-operasi: menilai kondisi umum pasien sebelum operasi dan menyingkirkan kontraindikasi terhadap anestesi dan perawatan endoskopi. Setelah mendapatkan persetujuan dari pasien dan keluarga, tanda tangani formulir persetujuan praoperasi.
Manajemen pascaoperasi: puasa pada hari pertama setelah operasi; observasi ketat tanda-tanda vital.
Jika tidak ada kelainan, berikan makanan cair atau lunak pada hari kedua pascaoperasi. Masih kontroversial apakah endoskopi harus diulang 1 minggu setelah pembedahan.
Pengobatan pasca-operasi: Pengobatan ulkus: Ulkus yang terjadi setelah reseksi endoskopik kanker lambung stadium awal dapat diobati dengan penghambat pompa proton (PPI) atau antagonis reseptor H2 (H2RA). Penggunaan antimikroba: Penggunaan profilaksis obat antimikroba dapat dipertimbangkan untuk penilaian pra operasi reseksi ekstensif, operasi yang berkepanjangan, dan potensi perforasi saluran pencernaan.
Komplikasi dan penanganan pascaoperasi
Komplikasi umum pasca-operasi ESD termasuk perdarahan, perforasi, striktur, nyeri perut dan infeksi.
Pendarahan: Pendarahan intraoperatif dianjurkan untuk dihentikan dengan elektrokoagulasi langsung, sementara pendarahan yang tertunda dapat dihentikan dengan klip hemostatik atau forsep listrik.
Perforasi: Perforasi intraoperatif dapat diperbaiki pada sebagian besar kasus dengan penjepitan logam pada fisura.
Perbaikan. Apabila perforasi besar, pengobatan endoskopi sering kali sulit dilakukan dan diperlukan pembedahan darurat.
Stenosis: Stenosis atau distorsi lumen lambung lebih jarang terjadi dan terutama terlihat setelah ESD di area yang luas pada kardia, pilorus atau sinus. Dilatasi balon endoskopik adalah pilihan pengobatan yang efektif.
Penilaian prognostik dan tindak lanjut
Dalam evaluasi reseksi endoskopi kuratif, ada kebingungan antara reseksi kuratif endoskopi saat ini, yang menyiratkan margin negatif, dan reseksi R0, yang tidak menyiratkan reseksi kuratif. Untuk menstandarkan kriteria prognostik, pedoman ini merekomendasikan sistem evaluasi eCura (Tabel 2). Lihat Tabel 3 untuk metode tindak lanjut.
Tabel 2 Sistem evaluasi eCura
Pementasan
Ulkus/kedalaman
Berbeda
Tidak terdiferensiasi
pT1a (M)
UL (-)
≤2cm
>2cm
≤2cm
>2cm
UL (+)
≤3cm
＞ 3cm
pT1b (SM)
SM1
≤3cm
> 3cm
SM2
eCura A* eCura B* eCura C-2
*perlu memenuhi seluruh reseksi en bloc, HM0, VM0, ly(-), v(-)
Tabel 3 Metode tindak lanjut untuk hasil evaluasi eCura yang berbeda
eCura A
Tindak lanjut endoskopi setiap 6 hingga 12 bulan
eCura B
Tindak lanjut endoskopi + ultrasonografi perut atau CT tindak lanjut setiap 6-12 bulan
eCura C1
Perawatan tambahan (bedah atau non-bedah) atau tindak lanjut yang direkomendasikan
eCura C2
Merekomendasikan perawatan bedah atau tindak lanjut yang terinformasi dengan baik
eCura C1: Pada karsinoma yang terdiferensiasi, kondisi lain dari eCura A atau B terpenuhi, tetapi reseksi en bloc atau reseksi lokal yang tidak lengkap dari HM0 tidak tercapai, yaitu eCura C1. Pengobatan lokal, misalnya re-ESD, ablasi endoskopik, dll., dapat digunakan, juga mempertimbangkan efek termal ESD, dengan pendekatan tindak lanjut aktif.
eCura C2: Patologi menunjukkan risiko tinggi metastasis kelenjar getah bening. Meskipun ada risiko tinggi metastasis kelenjar getah bening, tergantung pada kasusnya, ESD mungkin merupakan pengobatan pilihan setelah informasi yang memadai tentang risiko metastasis kelenjar getah bening.
Pilihan pembedahan tambahan dan waktu pembedahan untuk pasien eCura C adalah masalah perdebatan, dengan fokus pada tiga area berikut.
(1) Lebih dari 80 pasien eCura C tidak mengalami kekambuhan lokal atau metastasis kelenjar getah bening.
Peran dan dampak faktor risiko untuk evaluasi, seperti infiltrasi vaskular, invasi saraf, invasi kelenjar getah bening, dan margin horizontal/pipa, dalam kekambuhan lesi perlu disempurnakan lebih lanjut.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam prognosis antara pasien eCura C yang menjalani operasi tambahan segera setelah ESD dan mereka yang mengalami kekambuhan lokal setelah ESD dan kemudian menjalani operasi.
Kesimpulannya, kebutuhan untuk segera melakukan pembedahan tambahan pada pasien eCura C perlu didukung oleh studi klinis yang lebih rinci.
(iii) Perawatan bedah.
Prinsip-prinsip perawatan bedah
Reseksi bedah adalah pengobatan utama untuk kanker lambung dan saat ini merupakan satu-satunya cara untuk menyembuhkannya. Pembedahan kanker lambung dibagi menjadi pembedahan radikal dan pembedahan non-radikal. Pembedahan radikal melibatkan pengangkatan total lesi primer dan pembersihan lengkap kelenjar getah bening regional, termasuk pembedahan standar, pembedahan yang dimodifikasi, dan pembedahan yang diperpanjang; pembedahan non-radikal mencakup pembedahan paliatif dan pembedahan pengurangan tumor.
Pembedahan non-radikal meliputi pembedahan paliatif dan pengurangan tumor. Pembedahan radikal: (1) Pembedahan standar ditujukan untuk pengobatan radikal dan memerlukan pengangkatan lebih dari 2/3 lambung dan pembersihan kelenjar getah bening D2. (ii) Pembedahan yang dimodifikasi terutama untuk tumor stadium awal dan memerlukan pengangkatan sebagian atau seluruh lambung, bersama dengan diseksi kelenjar getah bening D1 atau D1+. (iii) Pembedahan yang diperpanjang meliputi reseksi organ gabungan atau (dan) pembedahan yang diperpanjang dengan diseksi kelenjar getah bening di atas D2.
Pembedahan non-radikal: (1) Pembedahan paliatif terutama dilakukan untuk pasien yang mengalami komplikasi tumor (perdarahan, obstruksi, dll.) dan mencakup reseksi lambung paliatif, gastrojejunostomi sirkuit pendek dan penempatan tabung jejunal. Reseksi lambung tidak dianjurkan untuk pasien yang memiliki metastasis hati yang tidak dapat dioperasi atau metastasis peritoneal, dan yang tidak memiliki komplikasi tumor.
Proses pengobatan
Menurut pementasan cTNM, alur pengobatan berbasis pembedahan ditunjukkan pada Gambar 4 dan alur pengobatan pascaoperasi ditunjukkan pada Gambar 5.
Gambar 4 Alur pengobatan
Gambar 5 Perawatan pascaoperasi (menurut stadium PTNM pascaoperasi)
Persyaratan untuk margin yang aman
Untuk tumor T1, margin sayatan 2 cm harus diupayakan dan lokalisasi endoskopi harus dilakukan bila batas tumor tidak jelas.
Untuk tumor di atas T2, direkomendasikan margin proksimal minimal 3 cm untuk Borrmann tipe I dan II dan margin proksimal 5 cm untuk Borrmann tipe III dan IV.
margin.
Jika hal ini tidak memungkinkan, dianjurkan untuk membekukan penampang margin proksimal.
margin proksimal.
Untuk tumor dengan invasi esofagus, direkomendasikan margin 3-5 cm atau bagian beku untuk reseksi R0.
4. Pemilihan tingkat gastrektomi
Luasnya gastrektomi bervariasi untuk berbagai lokasi kanker lambung. Gastrektomi distal atau gastrektomi total untuk kanker di bagian bawah lambung, gastrektomi total untuk kanker di tubuh lambung dan gastrektomi proksimal atau gastrektomi total untuk kanker di persimpangan gastro-esofagus.
Tergantung pada tahap klinis.
Untuk kanker lambung cT2-4 atau cN(+), biasanya dipilih gastrektomi parsial standar atau gastrektomi total.
Untuk kanker lambung cT1N0M0, tergantung pada lokasi tumor, gastrektomi proksimal, gastrektomi yang mempertahankan pilorus, dan gastrektomi parsial dapat dipilih sebagai tambahan terhadap opsi bedah yang disebutkan di atas.
Untuk reseksi viseral gabungan, reseksi viseral gabungan radikal dapat dilakukan jika tumor secara langsung menginvasi organ di sekitarnya. Dalam kasus di mana tumor terletak di kelengkungan perut yang lebih besar dan tidak ada metastasis kelenjar getah bening, gastrektomi total yang dikombinasikan dengan splenektomi dapat dipertimbangkan. Dalam kasus lain, splenektomi profilaksis tidak dianjurkan, kecuali untuk invasi tumor langsung.
Pembedahan kelenjar getah bening
Menurut bukti medis berbasis bukti saat ini dan pedoman nasional dan internasional, luasnya diseksi kelenjar getah bening ditentukan oleh luasnya gastrektomi.
Luasnya diseksi kelenjar getah bening ditentukan oleh luasnya gastrektomi (Tabel 3).
Reseksi D1 mencakup pengangkatan omentum yang lebih besar dan lebih kecil dan dimasukkannya kelenjar getah bening suprapyloric dan subpyloric ke kanan dan kiri kardia, lengkung lambung yang lebih besar dan lebih kecil, dan kelenjar getah bening parietal dari arteri lambung kanan. Untuk cT1aN0 dan cT1bN0, kanker lambung terdiferensiasi berdiameter <1,5 cm, dilakukan D1; untuk kanker lambung cT1N0 selain yang disebutkan di atas, dilakukan D1+. Reseksi D2 didasarkan pada D1, diikuti dengan pembersihan batang seliaka, arteri hepatika umum, arteri limpa dan hepatoduodenum.
Kelenjar getah bening ligamen hepatoduodenal (lihat lampiran untuk pengelompokan kelenjar getah bening perigastrik). Minimal 16 atau lebih kelenjar getah bening harus diangkat untuk memastikan stadium dan prognosis yang akurat. Pembersihan D2 harus dilakukan untuk tumor cT2-4 atau cN(+). Apabila luas diseksi kelenjar getah bening tidak sepenuhnya memenuhi kriteria D yang sesuai, maka dapat dicatat sebagai berikut
Bila tingkat pembersihan kelenjar getah bening tidak sepenuhnya memenuhi kriteria D yang sesuai, hal ini dapat dicatat sebagai D1 (+ No.8a), D2 (-No 10), dll.
Tabel 3 Luas pembedahan kelenjar getah bening
D0
D1
D1 +
D2
Gastrektomi total
Karsinoma pada sambungan gastro-esofagus
Tidak ada konsensus mengenai luasnya gastrektomi dan diseksi kelenjar getah bening untuk karsinoma sambungan gastro-esofagus. Berdasarkan bukti yang ada saat ini, rekomendasi berikut ini dibuat
Gastrektomi proksimal (+ reseksi esofagus bagian bawah) atau gastrektomi total (+ reseksi esofagus bagian bawah) dapat dipilih untuk tumor yang berpusat dalam jarak 2 cm di atas atau di bawah persimpangan gastro-esofagus dan panjangnya <4 cm. tumor cT1 direkomendasikan untuk diseksi kelenjar getah bening No. 1, 2, 3, 7, 9, 19, 20. tumor cT2-4 direkomendasikan untuk diseksi kelenjar getah bening No.1, 2, 3, 7, 8a, 9, 11p, 11d Kelenjar getah bening tambahan di mediastinum bawah harus diangkat jika pusat tumor terletak di atas sambungan esofagogastrik.
Pembedahan transabdominal transdiaphragmatik direkomendasikan untuk tumor yang menyerang esofagus kurang dari 3 cm.
Jika invasi esofagus lebih dari 3 cm panjangnya dan kemungkinan besar bersifat kuratif, operasi terbuka harus dipertimbangkan.7. Operasi laparoskopi
Indikasi: Kanker lambung yang menyerang hingga kedalaman T2 atau kurang, atau eksplorasi laparoskopi untuk pementasan. Ada semakin banyak studi klinis yang mengkonfirmasikan keamanan dan kemanjuran jangka panjang laparoskopi untuk kanker lambung progresif, tetapi pusat-pusat kesehatan harus memilih indikasi mereka dengan hati-hati berdasarkan pengalaman tim mereka sendiri dan melakukan studi terkontrol acak lebih lanjut untuk mengeksplorasi mereka.
Rekonstruksi gastrointestinal
Ada berbagai cara merekonstruksi saluran pencernaan untuk berbagai jenis gastrektomi. Rekonstruksi dianjurkan menggunakan berbagai anastomosis untuk meningkatkan keamanan anastomosis dan mengurangi komplikasi. Berdasarkan bukti medis berbasis bukti saat ini, rekomendasi berikut ini dibuat untuk berbagai modalitas gastrektomi.
Rekonstruksi setelah gastrektomi total: anastomosis Roux-en-Y, penempatan interjejunal.
Rekonstruksi setelah gastrektomi distal: Billroth I, Billroth II dikombinasikan dengan anastomosis Braun, anastomosis Roux-en-Y, interposisi jejunal.
Rekonstruksi gastrektomi pasca-pilorus: Anastomosis lambung.
Rekonstruksi setelah gastrektomi proksimal: anastomosis lambung sisa esofagus, interposisi jejunal.
Lainnya
Splenektomi: tumor primer T2-T4 yang langsung menyerang limpa atau terletak di lengkung superior perut. Splenektomi untuk tujuan diseksi kelenjar getah bening tidak dianjurkan.
Untuk tumor T1/T2, omentum mayor dapat dipertahankan lebih dari 3 cm dari lengkung vaskular omentum lambung.
Untuk tumor dengan invasi langsung dari lesi primer atau metastasis ke organ yang berdekatan, reseksi gabungan dari organ-organ yang terlibat dapat dilakukan dengan tujuan mendapatkan reseksi R0.
Manajemen obat perioperatif
Obat antimikroba.
Penggunaan profilaksis: Sayatan untuk pembedahan kanker lambung adalah sayatan kelas II, dan bakteri yang mungkin mengkontaminasi adalah basil gram negatif, streptokokus, dan anaerob orofaringeal (misalnya Streptococcus pepticus). Jenis obat antimikroba yang direkomendasikan adalah sefalosporin generasi pertama atau kedua, atau sefalosporin; bagi mereka yang alergi terhadap β-laktam, klindamisin + aminoglikosida, atau aminoglikosida + metronidazol. Rute pemberiannya adalah intravena; harus diberikan dalam waktu 0,5 hingga 1 jam sebelum sayatan kulit atau mukosa atau pada awal anestesi, dan prosedur harus dimulai setelah infus selesai untuk memastikan bahwa jaringan lokal terpapar dengan konsentrasi obat antibakteri yang cukup untuk membunuh bakteri yang terkontaminasi selama prosedur. Durasi efektif cakupan antimikroba harus mencakup seluruh prosedur pembedahan. Jika durasi prosedur lebih dari 3 jam atau lebih dari dua kali waktu paruh obat yang digunakan, atau jika orang dewasa mengalami perdarahan lebih dari 1500 ml, dosis tambahan harus diberikan secara intraoperatif. Profilaksis untuk sayatan kategori II harus diberikan selama 24 jam, tetapi dapat diperpanjang hingga 48 jam jika perlu. Perpanjangan waktu pemberian dosis yang berlebihan tidak lebih meningkatkan efek profilaksis.
Durasi profilaksis tidak meningkatkan efektivitas profilaksis dan kemungkinan infeksi oleh bakteri yang resistan terhadap obat meningkat setelah 48 jam.
Penggunaan terapeutik: Kembangkan rencana pengobatan antibakteri berdasarkan bakteri patogen, lokasi infeksi, tingkat keparahan infeksi, fisiologi dan patologi pasien dan bukti farmakodinamik dan farmakokinetik obat antibakteri, termasuk pilihan obat antibakteri, dosis, frekuensi pemberian, rute pemberian, jalannya pengobatan dan kombinasi obat. Pengobatan yang biasa dilakukan harus sampai 72-96 jam setelah suhu tubuh menjadi normal dan gejalanya mereda.
Terapi dukungan nutrisi: Penilaian global subjektif yang dihasilkan pasien (PG-SGA) yang dikombinasikan dengan skrining risiko nutrisi (NRS) 2002 direkomendasikan untuk skrining dan penilaian risiko nutrisi.
Pasien dengan skor NRS2002 ≥3 atau skor PG-SGA 2 hingga 8 harus diberikan dukungan nutrisi sebelum operasi; pasien dengan skor NRS2002 ≥3 dan skor PG-SGA ≥9 mungkin masih mendapat manfaat dari operasi setelah 10 hingga 14 hari dukungan nutrisi untuk operasi elektif. Imunonutrisi direkomendasikan selama 5-7 hari sebelum pembedahan pada pasien yang menjalani pembedahan terbuka besar, tanpa memandang status gizi, dan berlanjut hingga 7 hari setelah pembedahan atau hingga pasien telah mengonsumsi >60 kebutuhan melalui mulut. Nutrisi enteral yang ditingkatkan kekebalannya harus mencakup ketiga substrat: asam lemak tak jenuh ganda omega-3, arginin dan nukleotida. Menambahkan salah satu dari 3 nutrisi ini saja
Efek dari penambahan 1 atau 2 nutrisi ini saja perlu diteliti lebih lanjut. Dukungan nutrisi enteral oral lebih disukai.
Pasien dengan malnutrisi sedang yang merencanakan pembedahan besar atau malnutrisi parah dianjurkan untuk menerima terapi nutrisi selama 1 hingga 2 minggu sebelum pembedahan, bahkan jika pembedahan ditunda. Pasien yang diperkirakan tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi mereka dengan diet normal selama lebih dari 7 hari setelah pembedahan, serta mereka yang diberi makan secara oral, dianjurkan untuk menerima terapi nutrisi selama 1 hingga 2 minggu sebelum pembedahan.
Pasien yang diperkirakan tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan diet normal selama lebih dari 7 hari setelah pembedahan, dan mereka yang belum dapat memenuhi 60 kebutuhan nutrisinya dengan pemberian makanan oral selama lebih dari 1 minggu, harus diberikan terapi nutrisi pascaoperasi.
Nutrisi enteral adalah pilihan pertama untuk pasien pasca operasi; dorong pasien untuk melanjutkan pemberian makan oral sesegera mungkin dan rekomendasikan dukungan nutrisi oral bagi mereka yang mampu makan secara oral; bagi mereka yang tidak dapat mengambil dukungan nutrisi oral lebih awal, pemberian makanan melalui selang harus digunakan, dan nutrisi enteral menggunakan selang nasojejunal direkomendasikan untuk pasien dengan kanker lambung.
Waktu pemberian nutrisi parenteral tambahan: NRS2002 ≤ 3 atau skor NUTRIC ≤ 5.
Pasien dengan risiko gizi rendah dengan skor NRS2002 ≤3 atau skor NUTRIC ≤5 hanya boleh memulai dukungan nutrisi parenteral jika nutrisi enteral gagal mencapai 60% dari target kebutuhan energi dan protein selama lebih dari 7 hari; pasien dengan risiko gizi tinggi dengan skor NRS2002 ≥5 atau skor NUTRIC ≥6 direkomendasikan untuk menerima nutrisi parenteral lebih awal jika nutrisi enteral gagal mencapai 60% dari target kebutuhan energi dan protein dalam 48-72 jam. Jika target kebutuhan energi dan protein tidak terpenuhi dalam waktu 48-72 jam, maka dianjurkan untuk memberikan nutrisi parenteral dini. Hentikan nutrisi parenteral apabila pasokan nutrisi enteral mencapai 60% dari target kebutuhan.
Manajemen nyeri: Pemberian opioid pra-operasi atau NSAID non-selektif tidak dianjurkan.
atau NSAID non-selektif sebelum operasi karena kurangnya manfaat.
Nyeri pasca-operasi adalah respons tubuh terhadap stimulasi bedah (kerusakan jaringan). Manajemen nyeri pasca-operasi yang efektif dapat mengurangi penderitaan pasien dan juga memfasilitasi pemulihan. Rejimen analgesik multimodal direkomendasikan dan NSAID direkomendasikan sebagai dasar untuk analgesia pasca operasi dalam beberapa pedoman di AS dan Eropa. Analgesia multimodal juga mencakup asetaminofen oral, infiltrasi lokal ropivakain pada sayatan atau analgesia epidural gabungan di daerah pertengahan toraks. Penggunaan analgesik opioid harus dihindari atau dikurangi sebanyak mungkin karena efek sampingnya yang lebih besar, termasuk gangguan pemulihan gastrointestinal, depresi pernapasan, pusing, mual dan muntah.
Penanganan mual dan muntah pascaoperasi: Insiden mual dan muntah pascaoperasi (PONV) pada semua pasien rawat inap adalah 20-30, terutama dalam 24-48 jam setelah pembedahan, dan dapat berlangsung hingga 3-5 hari dalam beberapa kasus. Faktor risiko: perempuan, penggunaan analgesik opioid pasca operasi, tidak merokok, riwayat PONV atau mabuk perjalanan.
Pencegahan PONV: Tentukan risiko pasien terkena PONV; pasien tanpa faktor risiko PONV tidak memerlukan profilaksis. Untuk pasien risiko rendah dan menengah, Tabel 4 1
Untuk pasien berisiko rendah dan menengah, salah satu dari Tabel 4 dapat digunakan untuk profilaksis. Untuk pasien yang berisiko tinggi, 2 hingga 3 obat dapat digunakan.
Kombinasi obat dengan mekanisme kerja yang berbeda lebih disukai daripada obat tunggal. 5-hydroxytryptamine 3 receptor inhibitor, deksametason dan haloperidol atau haloperidol adalah obat yang paling efektif untuk pencegahan PONV dengan sedikit efek samping. Standar emas untuk kemanjuran klinis terhadap PONV adalah efektivitas 24 jam dan tidak adanya mual dan muntah sama sekali.
Tabel 4 Dosis dan durasi penggunaan obat profilaksis PONV umum
Obat Waktu pemberian dosis Dosis dewasa Dosis pediatrik
Ondansetron 4mg IV sebelum akhir pembedahan 0,05-0,1mg/kg IV (dosis maksimum 4mg)
8mg ODT
Dolasetron 12,5mg IV 0,35mg/kg IV (dosis maksimal 12,5mg) sebelum akhir pembedahan Granisetron 0,35 hingga 3mg IV 0,04mg/kg IV (dosis maksimal 6mg) Toltesetron 2mg IV 0,1mg/kg IV (dosis maksimal 2mg) sebelum akhir pembedahan
Palonosetron 0,075mg IV sebelum induksi
Arepitant 40mg PO sebelum induksi
Deksametason Akhir pembedahan 4 sampai 5mg IV 0,15mg/kg IV (dosis maksimal 5mg)
Haloperidol Sebelum akhir pembedahan 0,625-1,25mg IV 0,01-0,015mg/kg IV (dosis maksimal 1,25mg)
Haloperidol
Sebelum akhir pembedahan atau setelah induksi
0,5 hingga 2mg IM atau IV
Diphenhydramine Pada induksi 1mg/kg IV 0,5mg/kg IV (dosis maksimal 25mg)
Digunakan untuk dongerine
Malam hari sebelum operasi atau
tambalan
2 hingga 4 jam sebelum pembedahan
Catatan: IV, intravena; ODT, tablet disintegrasi oral; PO, oral; IM, intramuskular.
Pengobatan PONV: Untuk pasien yang meninggalkan pemulihan dari anestesi dengan mual dan muntah yang persisten, pengobatan antiemetik harus diberikan setelah pemeriksaan samping tempat tidur pertama untuk menyingkirkan iritasi obat atau faktor mekanis.
Jika pasien tidak menggunakan obat profilaksis dan PONV terjadi untuk pertama kalinya, pengobatan dengan dosis rendah 5-hydroxytryptamine 3 receptor inhibitor harus dimulai, biasanya 1/4 dari dosis profilaksis. deksametason 2-4 mg, haloperidol 0,625 mg atau promethazine 6,25-12,5 mg juga dapat diberikan. jika PONV terjadi di ruang pemulihan setelah anestesi, pertimbangkan suntikan sedatif propofol 20 mg.
Jika profilaksis telah diberikan, pengobatan harus dialihkan ke jenis obat lain. Jika PONV terjadi pada pasien setelah profilaksis terapi rangkap tiga, sebaiknya tidak diulang dalam waktu 6 jam dan harus diganti dengan obat lain; jika terjadi pada 6 jam, pertimbangkan pemberian ulang 5-
Jika terjadi pada 6 jam, dapat dipertimbangkan untuk mengulangi pemberian inhibitor reseptor 5-hydroxytryptamine 3 dan haloperidol atau haloperidol dengan dosis yang sama seperti sebelumnya. Deksametason berulang tidak dianjurkan.
Manajemen cairan perioperatif: Keseimbangan cairan perioperatif dapat meningkatkan prognosis pasien yang menjalani gastrektomi, baik dalam hal menghindari hipoperfusi jaringan dan gangguan organ akibat hipovolemia maupun dalam hal oedema jaringan dan peningkatan beban jantung akibat kelebihan volume. Strategi pengobatan yang diarahkan pada tujuan intraoperatif berdasarkan tujuan mempertahankan volume peredaran darah dan suplai oksigen jaringan yang tepat pada pasien.
Pencegahan ulkus stres: Ulkus stres adalah erosi mukosa akut dan lesi ulseratif pada saluran pencernaan yang terjadi di bawah kondisi stres seperti trauma berat, penyakit kritis atau penyakit psikologis yang parah, dan dalam kasus yang parah dapat dipersulit oleh pendarahan gastrointestinal dan bahkan perforasi.
Hal ini dapat memperparah dan memperburuk penyakit yang sudah ada dan meningkatkan angka kematian. Untuk pasien dengan penyakit parah, PPI lebih unggul daripada H2RA dan dosis standar PPI direkomendasikan untuk diberikan secara intravena setiap 12 jam sekali selama minimal 3 hari, dan dapat dialihkan ke pemberian oral atau secara bertahap dihentikan ketika pasien cukup stabil untuk mentoleransi nutrisi enteral atau telah makan, ketika gejala klinis mulai membaik atau ketika pasien dipindahkan ke bangsal umum. Pada pasien non-kritis, PPI sebanding dengan H2RA, dan tidak ada rekomendasi konsensus yang dapat dibuat untuk pencegahan ulkus stres pasca operasi pada pasien non-kritis karena insiden perdarahan klinis yang parah rendah, dan penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan obat untuk pencegahan perdarahan pada kelompok pasien ini tidak efektif.
Manajemen jalan nafas perioperatif: Manajemen jalan nafas perioperatif dapat efektif dalam mengurangi komplikasi, memperpendek lama rawat inap, mengurangi tingkat rawat inap kembali dan risiko kematian, meningkatkan prognosis pasien dan mengurangi biaya perawatan kesehatan. Agen terapeutik yang umum digunakan untuk manajemen jalan napas perioperatif meliputi antimikroba, glukokortikoid, bronkodilator (agonis beta2 dan antikolinergik) dan mukolitik. Pasien dengan infeksi saluran pernapasan pasca operasi dapat diobati dengan obat antibakteri sesuai dengan Pedoman Penggunaan Klinis Obat Antimikroba (Edisi 2015); glukokortikoid dan bronkodilator sering digunakan dalam kombinasi, melalui inhalasi nebulisasi, 2-3 kali sehari selama 7-14 hari; agen mukolitik yang biasa digunakan pada periode perioperatif adalah amilorida hidroklorida, yang dapat mengurangi penurunan zat aktif permukaan paru-paru yang disebabkan oleh cedera mekanis selama operasi dan mengurangi komplikasi paru seperti atelektasis. Hal ini dapat mengurangi komplikasi paru seperti atelektasis. Untuk pasien dengan fungsi pernapasan yang buruk atau penyakit paru-paru kronis yang mendasari seperti penyakit paru obstruktif kronik, profilaksis pra operasi dianjurkan sampai periode pasca operasi. Perlu dicatat bahwa amilorida hidroklorida adalah sediaan intravena dan tidak dianjurkan untuk penggunaan inhalasi nebulisasi.
Lain-lain: Untuk manajemen dan penyesuaian obat perioperatif tambahan untuk pasien dengan penyakit yang mendasari, silakan merujuk ke bagian Manajemen Obat Perioperatif UpToDate.
Untuk pasien dengan kondisi yang lebih kompleks, dianjurkan untuk berkonsultasi dengan spesialis yang relevan.
(iv) Kemoterapi.
Ini harus diberikan di bawah bimbingan ahli onkologi medis, dengan indikasi klinis yang ketat dan pengecualian kontraindikasi. Kemoterapi harus diberikan dengan mempertimbangkan stadium penyakit, usia, kondisi fisik, risiko pengobatan, kualitas hidup dan keinginan pasien, untuk menghindari pengobatan yang berlebihan atau kurang. Menilai kemanjuran kemoterapi secara tepat waktu, memantau dan mengendalikan efek samping secara ketat, dan menyesuaikan obat dan/atau dosis yang sesuai. Evaluasi kemanjuran kemoterapi menurut kriteria RECIST (lihat Lampiran). Efek samping harus dievaluasi menurut kriteria NCI-CTC.
Kemoterapi paliatif
Tujuannya adalah untuk meringankan gejala klinis yang disebabkan oleh tumor, meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup. Hal ini diindikasikan untuk metastasis berulang pascaoperasi yang tidak dapat dioperasi atau pasien reseksi pasca-paliatif dalam kondisi umum yang baik dengan fungsi organ utama yang pada dasarnya normal. Kontraindikasi pada pasien dengan disfungsi organ yang parah, komorbiditas yang tidak terkendali dan perkiraan kelangsungan hidup kurang dari 3 bulan. Agen kemoterapi sistemik yang umum digunakan meliputi: 5-fluorouracil, capecitabine, tigeo, cisplatin, oxaliplatin, paclitaxel, docetaxel, albumin paclitaxel, irinotecan, epothilone, dll. Agen terapi yang ditargetkan meliputi: trastuzumab, apatinib. Regimen kemoterapi meliputi kombinasi 2 obat atau kombinasi 3 obat.
Regimen 2-obat meliputi: 5-fluorourasil/asam kalsium folinat + cisplatin (5-FU/LV+FP), capecitabine + cisplatin (XP), tegretol + cisplatin (SP), 5-fluorourasil + oxaliplatin (FOLFOX), capecitabine + oxaliplatin (XELOX), tegretol + oxaliplatin (SOX), capecitabine + paclitaxel, capecitabine + docetaxel, 5 Fluorourasil/kalsium folinat + irinotecan (FOLFIRI), dll.3
Ini termasuk: epothilone + cisplatin + 5-fluorouracil (ECF) dan turunannya (EOX, ECX, EOF), docetaxel + cisplatin + 5-fluorouracil (DCF) dan modifikasinya (FLOT, DOX, DOS). Paclitaxel terikat albumin sekarang juga merupakan agen kemoterapi pilihan sebagai pengobatan lini kedua dengan kemanjuran yang sebanding dengan paclitaxel biasa dan sedikit reaksi alergi. Untuk pasien dengan status fisik yang buruk dan usia lanjut, kemoterapi agen tunggal dengan fluorourasil oral atau paclitaxel dipertimbangkan. Untuk pasien dengan kanker lambung stadium lanjut dengan ekspresi HER2 positif (++++ pewarnaan imunohistokimia atau +++ pewarnaan imunohistokimia dan uji FISH positif), pertimbangkan untuk menggabungkan kemoterapi dengan terapi yang ditargetkan secara molekuler, trastuzumab. Pasien dengan kanker lambung stadium lanjut yang telah gagal dalam 2 rejimen kemoterapi sebelumnya dan dalam kondisi kesehatan yang baik dapat dipertimbangkan untuk pengobatan dengan apatinib agen tunggal.
Pertimbangan untuk kemoterapi paliatif adalah sebagai berikut.
Kanker lambung adalah keganasan yang sangat heterogen yang sulit diobati dan pasien secara aktif didorong untuk berpartisipasi dalam studi klinis sebanyak mungkin.
Untuk pasien dengan kanker lambung metastatik berulang, rejimen 3 obat diindikasikan bagi mereka yang memiliki beban tumor tinggi dan status fisik yang baik. Sebaliknya, kemoterapi agen tunggal cocok untuk pasien usia lanjut, kondisi fisik yang buruk atau dengan insufisiensi organ ringan.
Menurut studi retrospektif dan observasional, terapi pemeliharaan agen tunggal sekuensial setelah kemoterapi standar meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi efek samping dibandingkan dengan kemoterapi standar, dan umumnya dapat diberikan setelah 4-6 siklus kemoterapi standar.
Metastasis peritoneal adalah pola metastasis spesifik pada pasien kanker lambung stadium lanjut, dan sering dikaitkan dengan asites kanker dan obstruksi usus, yang memengaruhi kemampuan pasien untuk makan dan kualitas hidup. Pengobatan
Penanganan meliputi drainase asites dan kemoterapi perfusi peritoneal untuk memperbaiki kondisi umum, dikombinasikan dengan kemoterapi sistemik pada tahap elektif, tergantung pada distensi abdomen.
Kemoterapi ajuvan
Kemoterapi ajuvan diindikasikan untuk pasien dengan patologi stadium II dan III setelah pembedahan radikal D2. Tidak ada bukti berbasis bukti yang cukup tentang perlunya kemoterapi ajuvan pasca operasi untuk kanker lambung stadium Ib, tetapi kemoterapi ajuvan dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan kelenjar getah bening positif (pTIN1M0) dan untuk pasien dengan pT2N0M0 yang masih muda (<40 tahun), secara histologis berdiferensiasi buruk, dengan faktor infiltratif saluran saraf atau vaskular atau limfovaskular. berpotensi untuk mengurangi kekambuhan. Kemoterapi kombinasi harus diselesaikan dalam waktu 6 bulan dan kemoterapi agen tunggal tidak boleh diberikan selama lebih dari 1 tahun. Kemoterapi ajuvan
Kombinasi 2-obat fluorourasil dan platinum direkomendasikan. Untuk
Pertimbangkan kemoterapi berbasis fluorourasil oral saja bagi mereka yang memiliki status kesehatan yang buruk, usia lanjut dan intoleransi terhadap kombinasi 2-obat.
Pertimbangan kemoterapi ajuvan adalah sebagai berikut.
Kemoterapi ajuvan dimulai ketika kondisi fisik pasien pasca operasi hampir kembali normal, biasanya 4 minggu setelah operasi. Perhatian khusus harus diberikan pada kebutuhan pasien untuk melanjutkan pemberian makan pasca-operasi dan untuk mengatasi komplikasi peri-operasi.
Kombinasi 2-obat fluorourasil dan platinum lainnya juga dapat dipertimbangkan dalam kemoterapi ajuvan. Studi terbaru menunjukkan bahwa penggunaan docetaxel yang dikombinasikan dengan kapsul tegeo setelah kanker lambung stadium III memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan kapsul tegeo saja, dan bahwa docetaxel yang dikombinasikan dengan tegeo berpotensi menjadi pilihan lain untuk kemoterapi ajuvan.
Studi observasional menunjukkan bahwa pasien stadium II memiliki manfaat kelangsungan hidup yang sama dari menerima agen tunggal versus kemoterapi kombinasi, tetapi pasien stadium III mendapat manfaat lebih signifikan dari kombinasi tersebut. Penting juga untuk
Pilihan kemoterapi oral atau kombinasi agen tunggal harus dipertimbangkan dalam konteks kondisi fisik pasien, usia, penyakit yang mendasari dan jenis patologi.
Selama kemoterapi ajuvan, penyesuaian dosis harus dilakukan dengan cara yang terstandardisasi dan masuk akal, dan status gizi dan fisik pasien harus dipantau secara ketat untuk memastikan bahwa berat badan dipertahankan dan fungsi kekebalan tubuh dipertahankan. Jika kemoterapi kombinasi tidak dapat ditoleransi, dosis dapat dikurangi atau disesuaikan dengan agen tunggal untuk mempertahankan kondisi keseluruhan sambil menjaga siklus pengobatan selama mungkin.
Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan direkomendasikan untuk kanker lambung progresif lokal (T3/4, N+) tanpa metastasis jauh dan harus berupa rejimen 2-obat platinum dalam kombinasi dengan fluorourasil, atau
Kombinasi 3-obat paclitaxel di atas rejimen 2-obat direkomendasikan, daripada
Tidak disarankan untuk menggunakan agen tunggal. Kemoterapi neoadjuvan harus diberikan untuk jangka waktu tidak lebih dari 3 bulan, dengan penilaian efikasi yang tepat waktu dan perhatian terhadap efek samping untuk menghindari komplikasi bedah tambahan. Terapi ajuvan pasca-operasi harus didasarkan pada stadium pra-operasi dan kemanjuran kemoterapi neoadjuvan, dengan rejimen yang efektif dilanjutkan atau disesuaikan sebagaimana mestinya sesuai dengan toleransi pasien, dan rejimen yang tidak efektif diubah atau obat yang ditargetkan seperti apatinib ditambahkan.
Pertimbangan untuk kemoterapi neoadjuvan adalah sebagai berikut.
(1) Apakah rejimen 3-obat cocok untuk seluruh populasi kemoterapi neoadjuvan, terutama pada populasi Timur, masih kontroversial. Studi terkontrol acak prospektif kecil belum menunjukkan kemanjuran rejimen 3-obat dibandingkan rejimen 2-obat.
(1) Apakah rejimen 3 obat cocok untuk semua populasi kemoterapi neoadjuvan, terutama pada populasi Timur, masih kontroversial. Sejumlah studi klinis prospektif tentang rejimen 2-obat telah dilakukan di Tiongkok.
Beberapa studi klinis prospektif dari rejimen 2-obat telah dilakukan di Cina dan pada awalnya menunjukkan efikasi yang baik dan keamanan perioperatif. Disarankan bahwa, berdasarkan praktik klinis, komunikasi yang memadai dengan pasien dan keluarganya harus dilakukan atas dasar kerja sama multidisiplin.
Untuk pasien yang mencapai remisi patologis lengkap dan dianggap sebagai pengobatan
Pada prinsipnya, dianjurkan untuk melanjutkan rejimen kemoterapi pra-operasi bersamaan dengan pementasan pra-operasi.
Untuk pasien dengan kemoterapi neoadjuvan yang buruk, tim MDT harus menilai nilai dan risiko pembedahan, waktu dan pentingnya radioterapi, dan pilihan terapi obat pasca-operasi, dan berkomunikasi secara rinci dengan pasien dan keluarga.
Terapi translasi
Untuk pasien dengan kanker lambung progresif lokal yang pada awalnya tidak dapat dioperasi tetapi tidak terkait dengan metastasis jauh, kemoterapi atau radioterapi bersamaan dapat dipertimbangkan untuk mengubah tumor menjadi dapat dioperasi setelah penyusutan. Untuk kemoterapi saja, lihat protokol kemoterapi neoadjuvant; untuk radioterapi bersamaan, lihat bagian radioterapi.
Tindakan pencegahan adalah sebagai berikut.
Penyebab onkologis yang tidak dapat direseksi adalah populasi yang dieksplorasi dalam bagian ini, termasuk mereka yang memiliki invasi luar yang parah dari tumor primer, atau metastasis kelenjar getah bening regional yang tetap, menyatu menjadi massa, tidak dapat dipisahkan dari jaringan normal di sekitarnya atau telah melingkari pembuluh darah besar; mereka yang tidak dapat direseksi karena kondisi medis pasien yang mendasari, dll., yang tidak dapat diindikasikan untuk terapi konversi, mengacu pada kemoterapi paliatif dan radioterapi.
Penilaian resektabilitas tumor perlu didasarkan pada onkologi bedah, dengan bantuan berbagai alat seperti pencitraan, endoskopi dan, jika perlu, PET-CT dan/atau eksplorasi laparoskopi, untuk pementasan klinis yang tepat dan strategi pengobatan secara keseluruhan.
Tidak seperti kemoterapi neoadjuvan, bukti untuk terapi translasi lebih didasarkan pada pengalaman dengan kanker lambung stadium lanjut, di mana reseksi R0 hanya mungkin dilakukan setelah regresi tumor, sehingga ada penekanan yang lebih besar pada pengurangan tumor yang efisien, dan rejimen kemoterapi 3-obat dapat dianggap relatif agresif jika ditoleransi oleh pasien.
Studi pendahuluan menunjukkan bahwa radioterapi bersamaan dapat mencapai regresi tumor yang lebih besar daripada radioterapi saja atau kemoterapi saja.
Namun demikian, indikasi saat ini dan waktu pengenalannya perlu dieksplorasi lebih lanjut dan direkomendasikan untuk studi klinis; dalam praktik klinis, tim multidisiplin direkomendasikan untuk menilai dan menentukan modalitas pengobatan terbaik.
Kanker lambung yang tidak terkait dengan faktor non-kuratif lainnya pada diagnosis awal tetapi hanya metastasis jauh tunggal yang secara teknis dapat direseksi adalah kelompok pasien khusus, seperti pasien yang hanya memiliki metastasis hati, metastasis ovarium, metastasis kelenjar getah bening kelompok 16, sitologi eksfoliatif peritoneum positif atau metastasis peritoneum terbatas. Reseksi R0 telah ditunjukkan dalam studi kohort untuk dicapai pada beberapa pasien setelah pengurangan tumor dengan terapi translasi, tetapi saat ini hanya direkomendasikan untuk pertimbangan aktif dalam studi klinis. Dalam praktik klinis, manfaat dan risiko pembedahan harus dinilai secara hati-hati dengan penilaian menyeluruh oleh tim multidisiplin, dengan mempertimbangkan usia pasien, penyakit yang mendasari, kondisi fisik, kepatuhan, dukungan sosial, lokasi metastasis, jenis patologi, kemanjuran dan efek samping terapi konversi dan pilihan lain di luar operasi.
Dalam kasus kekambuhan lokal kanker lambung setelah pembedahan radikal, kemungkinan eksisi ulang harus dinilai terlebih dahulu; dalam kasus metastasis jauh tunggal setelah pembedahan radikal, selain (5) di atas, keputusan yang komprehensif harus dibuat dengan mempertimbangkan stadium pembedahan awal, pilihan pengobatan ajuvan, waktu kelangsungan hidup bebas penyakit, dan faktor risiko untuk kekambuhan.
Setelah terapi translasi, dianjurkan agar kelayakan dan kemungkinan pembedahan radikal dievaluasi kembali oleh tim multidisiplin dan risiko serta manfaat pengobatan dikomunikasikan sepenuhnya kepada pasien dan keluarga. Penilaian efikasi dan manajemen keamanan dari sisa periode perioperatif setara dengan kemoterapi neoadjuvan.
(v) Radioterapi.
Radioterapi adalah salah satu perawatan terpenting untuk tumor ganas. Berdasarkan studi tindak lanjut klinis dan data otopsi, disarankan bahwa radioterapi merupakan pengobatan penting untuk tumor ganas.
Radioterapi dapat mengurangi risiko kekambuhan lokal dengan menyinari lokasi tumor primer dan area drainase limfatik. Radioterapi dapat mengurangi risiko kekambuhan lokal dengan menyinari lokasi tumor primer dan area drainase limfatik. Di bawah bimbingan perawatan multidisiplin, radioterapi dapat dikombinasikan dengan pembedahan, kemoterapi dan terapi target molekuler untuk mengembangkan rencana perawatan yang masuk akal untuk kepentingan pasien. Pedoman NCCN AS atau pedoman ESMO Eropa saat ini merekomendasikan radioterapi sebelum atau setelah pembedahan untuk kanker lambung stadium lanjut secara lokal dalam keadaan tertentu. Dengan diperkenalkan dan meluasnya penggunaan pembedahan D2, indikasi untuk radioterapi pasca operasi dan ruang lingkup radioterapi telah menjadi topik diskusi yang hangat. Untuk radioterapi praoperasi untuk kanker lambung stadium lanjut secara lokal, terutama untuk kanker gastro-esofagus gabungan, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa radioterapi praoperasi secara simultan dapat secara signifikan mengurangi beban tumor dan membantu meningkatkan tingkat kesembuhan.
Indikasi untuk radioterapi
Kondisi umum yang baik, KPS ≥ 70 atau ECOG 0-2.
Radioterapi pra-operasi: Untuk kanker lambung stadium lanjut lokal yang dapat dioperasi atau berpotensi untuk dioperasi, radioterapi bersamaan pra-operasi dapat meningkatkan prognosis jangka panjang dengan mencapai tingkat reseksi bedah R0 yang lebih tinggi dan secara signifikan mengurangi stadium tumor. Untuk kanker lambung stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi, radioterapi bersamaan praoperasi dapat meningkatkan prognosis dengan menyusutkan tumor secara signifikan dan mengubah bagian tumor menjadi lesi yang dapat dioperasi, sehingga meningkatkan angka reseksi bedah R0. Kombinasi radioterapi pra-operasi dan kemoterapi dapat dicoba jika pasien dapat menoleransinya dengan baik.
Radioterapi pasca-operasi: (i) radioterapi pasca-operasi direkomendasikan bagi mereka yang memiliki margin bedah positif; (ii) radioterapi pasca-operasi direkomendasikan bagi mereka yang memiliki reseksi R0 dan pembersihan kelenjar getah bening < kisaran D2: patologi pasca-operasi T3-4 dan/atau metastasis kelenjar getah bening.
(3) Bagi mereka dengan reseksi R0 dan pembersihan kelenjar getah bening D2, radioterapi pasca operasi dapat dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki metastasis kelenjar getah bening patologis pasca operasi.
Pasien dengan kanker lambung yang menolak perawatan bedah atau yang tidak dapat mentoleransi perawatan bedah karena kondisi medis.
Terapi radiasi yang dikurangi untuk kanker lambung stadium lanjut: Untuk pasien dengan metastasis jauh, penyinaran fokus primer atau metastasis, sebagaimana mestinya, dapat meredakan obstruksi, tekanan, perdarahan atau nyeri dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Hanya lokasi primer dan lokasi metastasis yang menyebabkan gejala yang disinari. Dosis penyinaran ditentukan oleh ukuran dan lokasi lesi serta tingkat toleransi.
Teknik radioterapi
Radioterapi dengan modulasi intensitas mencakup radioterapi dengan modulasi intensitas rotasi volumetrik dan radioterapi dengan modulasi intensitas tomografi spiral, yang memiliki kesesuaian dan keseragaman dosis yang lebih baik daripada radioterapi konformal 3D, dan dapat meningkatkan dosis ke tumor lambung tanpa meningkatkan dosis ke jaringan normal, dalam kombinasi dengan dosis simultan tepat sasaran atau tepat target.
Area target radioterapi: Untuk lesi yang tidak direseksi secara non-bedah, radioterapi dosis terbagi konvensional mencakup tumor primer dan kelenjar getah bening metastasis, serta iradiasi profilaksis kelenjar getah bening di daerah berisiko tinggi (Tabel 5).
Tabel 5 Iradiasi selektif berisiko tinggi pada area drainase limfatik
Situs utama
Area drainase limfatik yang akan disinari
Proksimal 1/3
1/3 Tengah
Distal 1/3
7, 8, 9, 11p, 16a2, 16b1*
7, 8, 9, 11p, 12a, 13, 14#, 16a2
16b1*
7, 8, 9, 11p, 12a, 13, 14#, 16a2.
16b1*
#: jika metastasis kelenjar getah bening zona 6, zona 14 harus disertakan
*: jika metastasis kelenjar getah bening di zona 7 hingga 12 atau lesi N2/3, harus mencakup hingga 16b1.
Ruang lingkup radioterapi untuk perawatan pascaoperasi mencakup penyinaran selektif pada tempat tidur tumor dan anastomosis, serta penyinaran profilaksis pada area kelenjar getah bening yang berisiko tinggi. Untuk anastomosis dan iradiasi tempat tidur tumor, dianjurkan agar anastomosis yang sesuai disertakan jika margin sayatan kurang dari 3 cm dari tumor dan radioterapi pasca operasi mencakup tempat tidur tumor untuk T4b, terutama untuk lesi dinding lambung posterior (Tabel 6).
Tabel 6 Cakupan penyinaran area target pascaoperasi yang selektif
Anastomosis stadium Tempat tidur tumor dan area keterlibatan organ Area drainase limfatik
T4bNany Ya Ya
T1 hingga 4aN+ T4aN0
Tepi potong ≤ 3cm Tidak Ya
T3N0 Tidak Ya
T3N0 tidak ada ya
Pada kasus paliatif, hanya lesi primer dan metastasis simtomatik yang dapat diiradiasi.
Tidak Ya
Dosis radioterapi: definisi dosis volumetrik untuk radioterapi konformal 3D dan radioterapi termodulasi intensitas.
Dosis radioterapi didefinisikan dengan cara volumetrik untuk radioterapi konformal 3D dan radioterapi termodulasi intensitas, dan dalam definisi dosis isosentris untuk iradiasi konvensional. Jumlah total radioterapi konvensional dalam radioterapi bersamaan adalah 45-50 Gy, dengan dosis tunggal 1,8-2,0 Gy; dosis yang direkomendasikan untuk radioterapi radikal adalah 56-60 Gy dalam dosis bersamaan atau berurutan.
Dosis radioterapi pascaoperasi: area target klinis yang direkomendasikan DT 45-50,4 Gy, setiap kali
Bagi mereka yang memiliki tumor dan/atau residu, dianjurkan untuk melakukan penyinaran lapangan yang luas diikuti dengan pengurangan lokal DT 5-10 Gy.
Dosis radioterapi praoperasi: direkomendasikan DT 41,4 hingga 45 Gy, 1,8 Gy per sesi, 23 hingga 25 sesi.
Dosis radioterapi radikal: DT 54-60 Gy, 2 Gy per sesi, 27-30 sesi.
Dosis terapi radiasi untuk metastasis, metastasis otak: 30 Gy/10f atau 40 Gy/20f atau radioterapi stereotaktik.
Teknik radioterapi: Tergantung pada peralatan radioterapi yang tersedia di rumah sakit, teknik radioterapi yang berbeda dipilih, seperti radioterapi konvensional, radioterapi konformal 3D, radioterapi yang dimodulasi intensitas, radioterapi yang dipandu gambar, dll. Teknik canggih seperti radioterapi konformal 3D atau radioterapi termodulasi intensitas direkomendasikan untuk melindungi jaringan normal di sekitarnya dengan lebih baik seperti hati, sumsum tulang belakang, ginjal dan usus, untuk mengurangi efek toksik pada jaringan normal dan untuk meningkatkan tolerabilitas radioterapi.
Simulasi lokalisasi: Simulasi CT direkomendasikan. Jika pemodelan CT tidak tersedia, pemodelan konvensional harus dilakukan. Posisi tetap, terlentang. Hindari makan selama 3 jam sebelum lokalisasi. Kontras oral atau kontras intravena akan membantu lokalisasi CT dan pemetaan area target.
Penyinaran multi-bidang dari 3 bidang atau lebih dianjurkan.
Jika radioterapi dengan modulasi intensitas diberikan, verifikasi rencana harus dilakukan.
Radioterapi intraoperatif atau teknik penyinaran eksternal dapat digunakan untuk dosis lokal.
Terapi implantasi partikel radioaktif tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.
Kemoterapi sinkron: Tegeo atau Capecitabine adalah agen tunggal pilihan untuk rejimen kemoterapi sinkron. Studi klinis kemoterapi intravena gabungan dapat dilakukan di rumah sakit yang tersedia.
Dosis Tegeo (dalam hal tegafur): (i) 40mg per dosis untuk luas permukaan tubuh & lt;1,25m2; (ii) 50mg per dosis untuk luas permukaan tubuh 1,25-1,5m2; (iii) 60mg per dosis untuk luas permukaan tubuh ≥ m2.
m2, 60mg setiap kali.
Dosis Capecitabine: 800mg/m2 secara oral dua kali sehari pada hari radioterapi. Batas jaringan normal: paru-paru, V20 & lt; 25; jantung, V30 & lt; 30; sumsum tulang belakang, Dmax
≤45Gy; ginjal, V20<25; usus halus, V45<195ml; hati, V30<30, Dmean<25Gy.
(vi) Terapi yang ditargetkan.
Trastuzumab
Indikasi: Trastuzumab direkomendasikan dalam kombinasi dengan kemoterapi untuk pasien dengan adenokarsinoma sambungan lambung atau gastro-esofagus stadium lanjut dengan ekspresi berlebih HER2 (+++ pewarnaan imunohistokimia, atau ++ pewarnaan imunohistokimia dan uji FISH positif). Pasien yang belum menerima terapi lini pertama sebelumnya untuk penyakit metastasis atau yang belum menerima terapi lini kedua sebelumnya terhadap HER2 atau di atasnya diindikasikan.
Kontraindikasi: riwayat gagal jantung kongestif sebelumnya, aritmia berisiko tinggi yang tidak terkontrol, angina pektoris yang memerlukan perawatan obat, penyakit katup yang signifikan secara klinis, infark miokard transmural pada EKG, dan hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik.
Penilaian pra-perawatan dan pemantauan dalam perawatan: Reaksi merugikan Trastuzumab
Efek samping utama meliputi kardiotoksisitas, reaksi infus, toksisitas hematologi dan toksisitas paru. Oleh karena itu, penilaian menyeluruh terhadap riwayat medis, status fisik, status tumor awal, status HER2 dan fungsi jantung diperlukan sebelum pemberian. LVEF harus dipantau secara ketat pada saat infus pertama dan selama pengobatan.
16 atau jika LVEF berada di bawah kisaran normal penyedia layanan kesehatan setempat untuk parameter ini dan telah menurun ≥10 secara absolut relatif terhadap pra-perawatan, terapi trastuzumab harus dihentikan.
Perhatian.
Berdasarkan hasil studi ToGA, untuk kanker lambung HER2-positif, direkomendasikan bahwa
Trastuzumab selain 5-fluorourasil/kapekitabin yang dikombinasikan dengan cisplatin. Selain itu, beberapa studi klinis fase II telah mengevaluasi trastuzumab dalam kombinasi dengan rejimen kemoterapi lain yang juga menunjukkan kemanjuran dan keamanan yang baik, seperti paclitaxel, capecitabine dalam kombinasi dengan oxaliplatin, tegeo dalam kombinasi dengan oxaliplatin dan tegeo dalam kombinasi dengan cisplatin. Namun, kombinasi dengan antrasiklin tidak dianjurkan.
Pada pasien dengan kanker lambung stadium lanjut HER2-positif yang telah mengalami kemajuan pada kemoterapi lini pertama, jika trastuzumab telah digunakan pada lini pertama, ada kekurangan bukti berbasis bukti tingkat tinggi untuk penggunaan lintas lini, dan biopsi ulang direkomendasikan bila tersedia. Meskipun hasil awal dari studi multisenter observasional prospektif di Cina menunjukkan bahwa penggunaan trastuzumab yang berkelanjutan dalam kombinasi dengan kemoterapi di lini kedua dapat memperpanjang median kelangsungan hidup bebas perkembangan, tidak disarankan untuk dipertimbangkan dalam praktik klinis saat ini.3) Agen bertarget HER2 lainnya termasuk antibodi monoklonal anti-HER2 patuximab, molekul kecil, dan paclitaxel antibodi monoklonal anti-HER2.
(3) Obat lain yang menargetkan HER2 termasuk antibodi monoklonal anti-HER2 patuximab, molekul kecil tyrosine kinase inhibitor lapatinib, dan antibodi monoklonal anti-HER2 yang digabungkan dengan obat TDM-1, tidak ada satupun yang memberikan hasil positif dalam studi klinis dan tidak ada yang direkomendasikan untuk penggunaan klinis.
Apatinib
Indikasi: Apatinib mesylate adalah penghambat VEGFR-2 yang sangat selektif yang dikembangkan secara independen di Tiongkok. Indikasinya adalah untuk pengobatan lini ketiga atau lebih tinggi pada pasien dengan adenokarsinoma lambung atau persimpangan gastro-esofagus stadium lanjut yang berada dalam kondisi umum yang baik pada saat pengobatan dengan apatinib.
Kontraindikasi: Seperti kemoterapi paliatif, tetapi dengan perhatian khusus pada kecenderungan perdarahan pasien, penyakit dasar sistemik kardio-vaskular dan fungsi ginjal.
Penilaian pra-perawatan dan pemantauan dalam perawatan: Efek samping apatinib termasuk peningkatan tekanan darah, proteinuria, sindrom tangan-kaki, perdarahan, kardiotoksisitas dan hepatotoksisitas. Pemantauan ketat terhadap risiko perdarahan, EKG dan fungsi jantung, fungsi hati, dll. diperlukan selama pengobatan.
Perhatian.
Apatinib dalam kombinasi atau sendiri saat ini tidak direkomendasikan untuk pengobatan lini pertama dan kedua di luar studi klinis.
Studi prospektif telah menemukan kontrol penyakit yang berkepanjangan, kelangsungan hidup bebas kambuh dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan hipertensi onset awal, proteinuria atau sindrom tangan-kaki, sehingga perhatian aktif terhadap efek samping penting, dengan manajemen penuh, penyesuaian dosis yang wajar, dan kehati-hatian dalam upaya reintroduksi.
Edukasi pasien harus ditekankan, dan untuk pasien wanita dengan ECOG ≥ 2, setelah kemoterapi lini keempat, lesi lambung primer yang tidak direseksi, cadangan sumsum tulang yang buruk, tua dan lemah atau kurus, dosis rendah 500 mg sekali sehari dapat dimulai secara oral untuk memastikan keselamatan pasien dan meningkatkan kepatuhan.
(vii) Imunoterapi.
Dengan meluasnya penggunaan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh, hasil positif dari studi klinis fase III acak telah diperoleh untuk kemoterapi lini pertama yang dikombinasikan dengan antibodi monoklonal PD-1 pada kanker lambung stadium lanjut (studi Checkmate 649), serta untuk antibodi monoklonal PD-1 agen tunggal lini ketiga (Attraction
), dan beberapa penelitian telah dilakukan di bidang pengobatan lini kedua dan perioperatif dengan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh. Pasien sekarang disarankan untuk berpartisipasi aktif dalam studi klinis.
(viii) Perawatan intervensi.
Penanganan intervensi untuk kanker lambung meliputi intervensi invasif minimal untuk kanker lambung, metastasis hati, perdarahan yang terkait dengan kanker lambung dan obstruksi saluran keluar lambung.
Pengobatan intervensi kanker lambung
Embolisasi arteri transkateter (TAE), kemoembolisasi arteri transkateter (TACE) atau infus arteri transkateter (TACE) digunakan untuk mengobati kanker lambung.
(TACE) atau kemoterapi transcatheter arterial embolization (TACE) atau infus transcatheter arterial infusion (TAI) dapat digunakan sebagai pengobatan paliatif atau adjuvant untuk kanker lambung progresif dan kanker lambung yang tidak dapat disembuhkan.
Pengobatan intervensi metastasis hati dari kanker lambung
Terapi intervensi dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan invasif minimal selain reseksi bedah untuk metastasis hati dari kanker lambung. Ini termasuk terapi ablasi, TAE, TACE dan kemoterapi TAI.
Penanganan intervensi perdarahan yang terkait dengan kanker lambung
Pengobatan intervensi (misalnya TAE) memiliki keuntungan unik untuk perdarahan yang terkait dengan kanker lambung (termasuk perdarahan dari kanker lambung yang pecah, perdarahan dari metastasis dan perdarahan pascaoperasi dari kanker lambung).
Dengan mengidentifikasi lokasi perdarahan melalui arteriografi selektif atau super-selektif dan menggunakan bahan emboli yang tepat untuk menutup perdarahan, hemostasis dapat dicapai dengan cepat dan efisien, sekaligus meredakan gejala yang terkait dengan perdarahan.
Pengobatan intervensi obstruksi saluran keluar lambung
Pasien dengan kanker lambung stadium lanjut dapat mengalami gejala yang berkaitan dengan obstruksi ganas pada saluran keluar lambung, dan pemasangan stent yang dipandu oleh sinar-X dapat digunakan untuk meredakan gejala yang berkaitan dengan obstruksi dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
(ix) Perawatan pengobatan Tiongkok.
Pengobatan pengobatan Tiongkok dapat membantu memperbaiki komplikasi pasca bedah, mengurangi efek samping radioterapi dan kemoterapi, dan meningkatkan kualitas hidup pasien, dan dapat menjadi tambahan penting untuk pengobatan kanker lambung. Bagi pasien yang terlalu tua, terlalu lemah atau terlalu sakit untuk mentolerir pengobatan Barat, pengobatan Tiongkok dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan.
Selain obat herbal tradisional, obat-obatan herbal Tiongkok juga dapat digunakan untuk memberi manfaat bagi energi vital, membersihkan panas dan mendetoksifikasi tubuh, menyegarkan darah dan menghilangkan stasis darah, serta melembutkan dan membubarkan simpul.
Untuk lesi prakanker yang terdeteksi pada tahap awal (misalnya gastritis atrofi kronis, polip adenomatosa lambung, sisa gastritis, tukak lambung, dll.), pengobatan pengobatan Tiongkok dapat dipilih, dan modifikasi pola makan dan gaya hidup diperlukan untuk menunda timbulnya tumor.
(x) Pengobatan suportif.
Pengobatan suportif/paliatif untuk kanker lambung bertujuan untuk meredakan gejala, mengurangi rasa sakit, meningkatkan kualitas hidup, mengelola efek samping terkait pengobatan dan meningkatkan kepatuhan terhadap terapi anti-tumor. Semua pasien dengan kanker lambung harus diskrining, dinilai dan diobati gejalanya selama perawatan suportif/paliatif. Hal ini mencakup gejala fisik umum seperti pendarahan, obstruksi, nyeri dan mual/muntah, serta
gejala fisik yang umum, tetapi juga masalah psikologis seperti gangguan tidur, kecemasan dan depresi. Pada saat yang sama, bimbingan rehabilitasi dan tindak lanjut harus ditingkatkan bagi para penyintas kanker.
Prinsip-prinsip dasar perawatan suportif/paliatif untuk pasien kanker lambung
Semua pasien dengan kanker lambung harus diikutsertakan dalam perawatan suportif/paliatif di awal pengobatan mereka dan diskrining untuk kebutuhan perawatan suportif/paliatif pada waktu yang tepat atau sesuai dengan indikasi klinis. Spesialis suportif/paliatif dan tim multidisiplin interdisipliner, termasuk ahli onkologi, praktisi perawatan suportif/paliatif, perawat, ahli gizi, pekerja sosial, apoteker, profesional kesehatan mental dan profesional lainnya, memberikan perawatan yang relevan kepada pasien dan keluarga secara real time.
Manajemen perawatan suportif/paliatif untuk pasien kanker lambung
Pendarahan: Pendarahan pada pasien kanker lambung mencakup pendarahan akut dan kronis. Pendarahan akut adalah gejala umum pada pasien kanker lambung dan mungkin merupakan pendarahan langsung atau akibat pengobatan dari tumor.
Pada perdarahan akut, tanda-tanda vital dan status peredaran darah harus dipantau, resusitasi cairan (penggantian volume darah, obat vasoaktif, dll.) harus diberikan lebih awal, dan tindakan hemostatik seperti penekanan asam harus diberikan. Pasien dengan pendarahan parah akut (muntah darah atau tinja berwarna hitam) harus segera dinilai dengan endoskopi.
Meskipun pengobatan endoskopi mungkin awalnya efektif, namun kemungkinan terjadinya perdarahan ulang sangat tinggi.
Pilihan terapi yang umum tersedia meliputi terapi injeksi, terapi mekanis (misalnya, klip endoskopik), terapi ablasi (misalnya, koagulasi plasma argon) atau kombinasi dari semua ini.
Teknik embolisasi angiografi dapat diindikasikan pada kasus-kasus di mana pengobatan endoskopik telah gagal.
Radioterapi eksternal bisa efektif dalam mengendalikan perdarahan gastrointestinal akut dan kronis dari beberapa pembuluh darah kecil.
Kehilangan darah kronis akibat kanker lambung dapat diobati dengan PPI, obat hemostatik dan radioterapi eksternal. Untuk pasien dengan anemia, obat eritropoietik, zat besi, asam folat, vitamin B12, dll. dapat diberikan sebagaimana mestinya.
Obstruksi: Pada pasien dengan gabungan obstruksi lambung ganas, tujuan utama pengobatan suportif/paliatif adalah mengurangi mual/muntah dan memungkinkan dimulainya kembali pemberian makan oral jika memungkinkan.
Endoskopi: Penempatan stent usus untuk meringankan obstruksi saluran keluar atau stent esofagus untuk meringankan obstruksi persimpangan esofagogastrik/kardia.
Pembedahan: Gastrojejunostomi dapat menjadi pilihan dan untuk beberapa pasien elektif, gastrektomi.
Radioterapi ekstrakorporeal dan kemoterapi dapat menjadi pilihan bagi sebagian pasien.
Apabila obstruksi tidak dapat dipulihkan, gastrostomi dapat dilakukan untuk mengurangi gejala obstruksi (jika pelebaran endoluminal endoskopik tidak diindikasikan atau tidak efektif). Jika lokasi tumor memungkinkan, dekompresi gastrointestinal dengan penempatan tabung gastrostomi secara perkutan, endoskopik, bedah atau radiologis intervensi diindikasikan. Pada pasien dengan obstruksi lambung sentral atau distal dan ketidakmampuan untuk makan, selang nutrisi jejunal dapat dipasang jika lokasi tumor memungkinkan.
Jika terdapat asites, kuras asites sebelum memasang selang gastrostomi untuk mengurangi risiko komplikasi terkait infeksi.
Rasa sakit
Keluhan pasien adalah standar emas untuk penilaian nyeri dan intensitas nyeri harus dinilai sebelum pengobatan analgesik.
Intensitas nyeri pasien harus dinilai sebelum pengobatan analgesik. Metode penilaian nyeri yang lebih disukai adalah skala nyeri numerik, yang mencakup penyebab, karakteristik dan sifat nyeri, faktor yang memperparah atau meringankan, dampak nyeri pada kehidupan sehari-hari pasien, kemanjuran pengobatan analgesik dan efek sampingnya, dan apakah pasien mengalami nyeri karena keadaan darurat onkologis, sehingga pengobatan segera dapat diberikan.
Prinsip analgesik tiga langkah WHO masih merupakan prinsip paling dasar untuk pengobatan analgesik klinis, dan opioid adalah landasan pengobatan nyeri kanker, dengan penambahan obat adjuvan seperti glukokortikoid dan antikonvulsan bila diperlukan, dan perhatian terhadap efek samping obat analgesik. (3) Lebih dari 80 persen nyeri kanker dapat diredakan dengan pengobatan farmakologis.
Sejumlah kecil pasien memerlukan analgesia non-farmakologis, termasuk pembedahan, analgesia radioterapi, intervensi invasif minimal, dll. Efektivitas analgesia harus dinilai secara dinamis dan kolaborasi antardisiplin harus diupayakan secara aktif.
Mual/muntah.
Pemilihan obat untuk mual/muntah akibat kemoterapi harus didasarkan pada risiko emetogenisitas rejimen pengobatan, pengalaman sebelumnya dengan antiemesis dan faktor pasien itu sendiri, dengan penilaian dinamis yang memadai untuk manajemen yang tepat.
Mual/muntah dapat dikaitkan dengan obstruksi gastrointestinal dan harus dinilai dengan endoskopi atau fluoroskopi untuk menentukan apakah ada obstruksi.
Pertimbangkan faktor potensial lain yang berkontribusi terhadap emesis: misalnya disfungsi vestibular, metastasis otak, ketidakseimbangan elektrolit, pengobatan adjuvan (termasuk opioid), gastroparesis: tumor itu sendiri, kemoterapi yang diinduksi atau disebabkan oleh penyebab lain (misalnya diabetes), asites ganas, psikofisiologi (termasuk kecemasan, mual/muntah antisipatif).
Manajemen gaya hidup dapat membantu mengurangi mual/muntah, misalnya makan dalam porsi kecil dan lebih sering, membuat pilihan makanan sehat, mengontrol asupan makanan, menghindari dingin dan panas. Sesi diet juga dapat berupa
Konsultasi diet mungkin juga berguna.
Nutrisi: Langkah pertama adalah menilai status nutrisi setiap pasien onkologi dan memilih pasien-pasien yang memiliki indikasi untuk mendapatkan terapi nutrisi dan memberikannya secara tepat waktu; untuk mengevaluasi efikasi terapi nutrisi secara objektif, evaluasi ulang yang konstan diperlukan selama pengobatan sehingga rencana pengobatan dapat disesuaikan secara tepat waktu.
Untuk mengevaluasi efikasi terapi nutrisi secara obyektif, diperlukan evaluasi ulang secara terus-menerus selama proses pengobatan untuk memungkinkan penyesuaian rencana pengobatan secara tepat waktu.
Metode skrining nutrisi yang paling banyak digunakan untuk keganasan adalah
Alat skrining risiko gizi yang paling banyak digunakan untuk tumor ganas adalah
NRS2002 dan PG-SGA.
Pasien dengan skor NRS <3 tidak berisiko gizi tetapi harus diskrining seminggu sekali selama mereka tinggal di rumah sakit, sementara mereka yang memiliki skor NRS ≥3 berisiko gizi dan memerlukan perencanaan gizi individual dan intervensi gizi berdasarkan kondisi klinis pasien.
Skor PG-SGA 0 sampai 1 tidak memerlukan intervensi dan tindak lanjut serta evaluasi rutin dipertahankan selama pengobatan. skor PG-SGA 2 sampai 3 diikuti oleh pendidikan pasien atau keluarga pasien oleh ahli diet, praktisi perawat atau dokter dan dapat mencakup intervensi farmakologis berdasarkan adanya gejala dan temuan laboratorium. skor PG-SGA 4 sampai 8 diikuti oleh intervensi oleh ahli diet dan, tergantung pada tingkat keparahan gejala, dapat dikombinasikan dengan Skor PG-SGA 9 membutuhkan perbaikan gejala yang mendesak dan/atau intervensi nutrisi secara bersamaan.
Riwayat, pemeriksaan fisik, dan beberapa tes laboratorium berguna dalam memahami penyebab dan tingkat keparahan malnutrisi pada pasien dengan keganasan dan dalam menilai gizi pasien secara keseluruhan.
Skrining risiko nutrisi dan penilaian nutrisi yang komprehensif harus dilakukan bersamaan dengan evaluasi efikasi terapi antineoplastik.
Skrining risiko nutrisi dan penilaian nutrisi yang komprehensif harus dilakukan bersamaan dengan evaluasi efikasi terapi antineoplastik untuk sepenuhnya menilai manfaat terapi antineoplastik.
Tekanan psikologis.
Tekanan psikologis adalah pengalaman yang tidak menyenangkan yang ditentukan oleh beberapa faktor psikologis (yaitu kognitif, perilaku, emosional), sosial, mental dan/atau fisik yang dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk mengatasi tumor, gejala fisik dan pengobatan. Tekanan psikologis dapat mencakup, misalnya, depresi, kecemasan, kepanikan, isolasi sosial dan krisis eksistensial.
Tekanan psikologis harus diidentifikasi, dipantau, didokumentasikan dan dikelola secara tepat waktu pada semua tahap penyakit dan dalam semua pengaturan.
Tekanan psikologis harus dinilai dan dikelola sesuai dengan pedoman praktik klinis. Tim perawatan interdisipliner dan kolaboratif harus dibentuk untuk mengelola dan mengobati tekanan psikologis pada pasien dan keluarga.
Anoreksia/oksalosis.
Kaji penyebab dan keparahan penurunan berat badan, rekomendasikan pengobatan dini penyebab anoreksia yang reversibel (infeksi mulut, penyebab psikologis, nyeri, konstipasi, mual/muntah, dll.), kaji obat-obatan yang memengaruhi makan, dll.
Pertimbangkan program latihan yang sesuai dan dukungan nutrisi aktif (nutrisi enteral atau parenteral).
Gejala lainnya.
Konstipasi: Jika terjadi konstipasi, kaji penyebab dan tingkat keparahan konstipasi, singkirkan sumbatan, penyumbatan feses, obati penyebab konstipasi lainnya. Jika penyebab lain dikesampingkan, obat pencahar, obat motilitas gastrointestinal, enema, dll. dapat diberikan. Profilaksis aktif, seperti minum banyak cairan, berolahraga, obat profilaksis, dll.
Gangguan tidur/bangun: kaji jenis dan tingkat keparahan gangguan tidur/bangun dan persepsi pasien tentang kematian/sakit.
Kaji jenis dan tingkat keparahan gangguan tidur/bangun, ketakutan dan kecemasan pasien akan kematian/sakit, dan pengaruh terkait pengobatan. Memberikan pendidikan kebersihan tidur; memberikan terapi perilaku kognitif. Untuk gangguan tidur/bangun yang refrakter, obat harus diberikan di bawah pengawasan profesional.
Konseling tentang perilaku kesehatan bagi penyintas kanker lambung
Mempertahankan berat badan yang sehat sepanjang hidup, terutama setelah operasi kanker lambung, dengan pemantauan berat badan secara teratur, dorongan untuk makan dalam porsi yang lebih kecil dan lebih sering, rujukan ke ahli diet atau unit nutrisi untuk konseling individual jika perlu, dan perhatian serta penilaian aktif terhadap faktor medis dan/atau psikososial yang berkontribusi terhadap penurunan berat badan.
Fokus pada diet sehat yang berasal dari tumbuhan, disesuaikan seperlunya untuk gejala sisa pengobatan (misalnya, sindrom dumping, disfungsi usus).
Mengadopsi gaya hidup sehat dan melakukan aktivitas fisik yang sesuai. Tujuan: Cobalah untuk melakukan setidaknya 30 menit aktivitas intensitas sedang setiap hari.
Batasi konsumsi alkohol.
Dianjurkan untuk berhenti merokok.
(xi) Tindak lanjut.
Tujuan utama tindak lanjut/surveilans adalah untuk mendeteksi kekambuhan metastatik yang masih dapat menerima pengobatan yang berpotensi kuratif, untuk mendeteksi kekambuhan tumor atau kanker lambung primer kedua pada tahap awal dan untuk melakukan intervensi tepat waktu untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien secara keseluruhan. Tidak ada bukti medis berbasis bukti tingkat tinggi untuk mendukung strategi tindak lanjut/surveilans mana yang optimal. Tindak lanjut harus didasarkan pada prinsip-prinsip individualisasi pasien dan stadium tumor, dan tindak lanjut/surveilans onkologis rutin tidak dianjurkan untuk pasien yang kondisi medisnya tidak memungkinkan mereka untuk menerima pengobatan anti-kanker yang akan diperlukan jika terjadi kekambuhan.
Tujuan utama tindak lanjut gastroskopi setelah pembedahan kanker lambung adalah untuk mendeteksi tumor baru atau kekambuhan tumor primer pada gastroskopi.
Tindak lanjut gastroskopi setelah kanker lambung terutama ditujukan untuk mendeteksi tumor baru atau kekambuhan tumor primer di bawah gastroskopi. Strategi untuk gastroskopi: Gastroskopi direkomendasikan dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan dan harus diulang dalam waktu 1 tahun setiap gastroskopi jika biopsi patologis menunjukkan hiperplasia atipikal bermutu tinggi atau bukti kekambuhan kanker lambung. Dianjurkan agar pasien menjalani gastroskopi setahun sekali. Vitamin B12 dan asam folat harus diberikan suplemen pada kasus anemia makrositik setelah gastrektomi total.
PET-CT dan MRI direkomendasikan hanya pada kasus yang secara klinis dicurigai kambuh dikombinasikan dengan pencitraan konvensional yang negatif, misalnya CEA yang terus meningkat dan CT abdomen atau USG negatif. PET-CT saat ini tidak direkomendasikan sebagai alat tindak lanjut/pemantauan rutin. Metode spesifik dan frekuensi tindak lanjut dirinci dalam Tabel 7.
Tabel 7 Persyaratan dan pedoman tindak lanjut pasca-pengobatan untuk kanker lambung
Tujuan Strategi dasar
Frekuensi tindak lanjut setelah operasi radikal untuk kanker lambung dini
Setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, kemudian setiap 1 tahun hingga 5 tahun pasca-operasi: (setiap kunjungan kecuali ditentukan lain) a) Riwayat klinis
pemeriksaan fisik
hematologi (CEA dan CA19-9) d) Skor status fungsional PS
Pemantauan berat badan
Ultrasonografi atau CT dada atau perut setahun sekali (bila CEA menunjukkan kelainan) Frekuensi tindak lanjut/pemantauan untuk pembedahan radikal untuk kanker lambung progresif
)
Lampiran I: Penahapan TNM AJCC/UICC untuk Kanker Lambung (edisi ke-8) Lampiran II: Tipe Histologi dan Penilaian Kanker Lambung
Lampiran III: Stadium kasar kanker lambung
Lampiran IV: Templat standar untuk pelaporan patologi kanker lambung Lampiran V: Pedoman untuk melaporkan pencitraan kanker lambung
Lampiran VI: Proses pencitraan diagnostik untuk kanker lambung Lampiran VII: Kriteria pengelompokan kelenjar getah bening pada kanker lambung
Lampiran VIII: Kriteria pengelompokan kelenjar getah bening di berbagai lokasi kanker lambung Lampiran IX: Pengkodean lokasi anatomi tumor lambung
Lampiran X: Diagram skematis sambungan gastroesofagus
Lampiran XI: Penahapan Siewert untuk tumor pada sambungan gastro-esofagus Lampiran XII: Tanda-tanda penahapan CT untuk kanker lambung dan referensi laporan Lampiran XIII: Tanda-tanda penahapan endoskopi ultrasonografi (EUS) untuk kanker lambung Lampiran XIV: Pilihan pengobatan sistemik umum untuk kanker lambung
Lampiran XV: Agen terapi target yang umum digunakan untuk kanker lambung
Lampiran XVI: Kriteria dasar untuk menentukan kemanjuran radiasi dan kemoterapi untuk kanker lambung
Lampiran XVII: Penilaian efikasi terapi ajuvan pra-operasi untuk tumor (penilaian regresi tumor TRG)
Lampiran I: Penahapan TNM AJCC/UICC untuk Kanker Lambung (Edisi ke-8)
Tumor primer (T)
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis karsinoma in situ: tumor intraepitelial, tidak menginvasi lamina propria, hiperplasia yang sangat atipikal T1 Tumor yang menginvasi lamina propria, lapisan otot mukosa atau submukosa
T1a Tumor yang menyerang lamina propria atau miksomukosa T1b Tumor yang menyerang submukosa
T2 Tumor menyerang lamina propria*
T3 Tumor menembus jaringan ikat subplasmik tanpa menyerang peritoneum viseral atau struktur yang berdekatan**,*** T4 Tumor menyerang membran plasma (peritoneum viseral) atau struktur yang berdekatan**,***
T4a Tumor menyerang membran plasma (peritoneum viseral) T4b Tumor menyerang struktur yang berdekatan
Kelenjar getah bening regional (N)
Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis di kelenjar getah bening regional
N1 1 sampai 2 kelenjar getah bening regional dengan metastasis
N2 3 sampai 6 kelenjar getah bening regional dengan metastasis
N3 7 atau lebih kelenjar getah bening regional dengan metastasis N3a 7-15 kelenjar getah bening regional dengan metastasis
N3b 16 atau lebih kelenjar getah bening regional dengan metastasis Metastasis jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 dengan metastasis jauh Penilaian histologis (G)
Penilaian Gx tidak dapat dinilai
G1 Sangat terdiferensiasi
G2 cukup terdiferensiasi
G3 Hipodiferensiasi, tidak berdiferensiasi
*Tumor dapat menembus lamina propria untuk mencapai ligamen gastrokolik atau hepatogastrik atau omentum besar dan kecil, tetapi tidak menembus peritoneum viseral yang menutupi
Tumor dapat menembus ligamentum proprium untuk mencapai ligamentum gastrokolik atau ligamentum hepatogastrik atau omentum mayor dan minor, tetapi tidak menembus peritoneum viseral yang menutupi struktur ini. Dalam kasus ini, tumor primer dipentaskan sebagai T3, dan jika menembus peritoneum viseral yang menutupi ligamen lambung atau omentum, maka harus dipentaskan sebagai T4.
** Struktur lambung yang berdekatan termasuk limpa, kolon transversal, hati, diafragma, pankreas, dinding perut, kelenjar adrenal, ginjal, usus kecil dan retroperitoneum.
Usus halus dan retroperitoneum.
*** Tumor yang meluas melalui dinding lambung ke duodenum atau esofagus tidak dianggap menyerang struktur yang berdekatan, melainkan kedalaman infiltrasi maksimum di salah satu lokasi ini yang diterapkan.
Kedalaman maksimum infiltrasi di lokasi-lokasi ini digunakan untuk pementasan.
Stadium 0 TisN0M0 Tahap I T1N0M0 T2N0M0 Tahap IIA T1N1 sampai 3M0 T2N1 sampai 3M0 Tahap IIB T3N0M0 T4aN0M0 Tahap III T3N1 sampai 3M0 T4aN1 sampai 3M0 Tahap IVA T4b setiap NM0 Tahap IVB setiap T setiap NM1 Stadium patologis (pTNM) Tahap 0 TisN0M0 Tahap IA Tahap T1N0M0 IB Tahap T1N1M0 T2N0M0 IIA Tahap T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 IIB Tahap T1N3aM0 T2N2M0 T3N1M0 T4aN0M0 IIIA Tahap T2N3aM0 T3N2M0 T4aN1M0 T4aN2M0 T4bN0M0 IIIB Tahap T1N3bM0 T2N3bM0T3N3aM0T4aN3aM0T4bN1M0T4bN2M0 stadium IIIC T3N3bM0T4aN3bM0T4bN3aM0T4bN3bM0 stadium IV setiap T setiap NM1
Stadium I T1N0M0T2N0M0T1N1M0 Stadium II T3N0M0T2N1M0T1N2M0T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0T2N2M0T1N3M0 Stadium III T4aN1M0T3N2M0T2N3M0T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0 Tahap IV Setiap T NM1 Catatan
Untuk mencapai pementasan yang akurat, jumlah kelenjar getah bening regional harus ≥16, sebaiknya ≥30.
Jika tumor melibatkan persimpangan esofagogastrik, mereka yang memiliki pusat tumor di sisi esofagus dari persimpangan esofagogastrik atau dalam jarak 2 cm dari sisi lambung (stadium Siewert tipe I dan II) dipentaskan sebagai kanker esofagus; mereka yang memiliki pusat tumor di luar 2 cm dari lambung proksimal (stadium Siewert tipe III) dipentaskan sebagai kanker lambung. Jika pusat tumor berada dalam jarak 2cm dari lambung proksimal tetapi tidak melibatkan persimpangan esofagogastrik, stadiumnya sesuai dengan kanker lambung.
Penahapan tumor neuroendokrin (NET) lambung didasarkan pada penahapan TNM tumor neuroendokrin lambung.
Penahapan ini tidak berlaku untuk tumor non-epitelial seperti limfoma, sarkoma dan tumor mesenkim gastrointestinal.
Lampiran II: Jenis histologis dan penilaian kanker lambung
Jenis histologis kanker lambung WHO (mengacu pada klasifikasi WHO edisi 2010 tentang tumor gastrointestinal)
Tipe histologis ICD-O Coding karsinoma Adenokarsinoma 8140/3 karsinoma papiler 8260/3 karsinoma tubular 8211/3 karsinoma mukinosa 8480/3 karsinoma adheren rendah (termasuk karsinoma sel indolent dan varian lainnya) 8490/3 campuran adenokarsinoma 8255/3 karsinoma adenoskuamosa 8560/3 karsinoma dengan interstisium limfoid (karsinoma meduler) 8512/3 karsinoma hepatoid 8576/3 skuamosa karsinoma sel 8070/3 karsinoma yang tidak berdiferensiasi 8020/3 tumor neuroendokrin Neuroendokrin tumor Neuroendokrin (NET) NET G18240/3 NET G28249/3 karsinoma neuroendokrin (NEC) 8246/3 karsinoma sel kecil 8041/3 karsinoma neuroendokrin sel besar 8013/3 karsinoma campuran kelenjar-neuroendokrin 8244/3 sel EC mensekresi 5-hydroxytryptamine NET8241/3 gastrin-secreting NET (gastrinoma) 8153/3 Lampiran III: Stadium kasar kanker lambung
Pementasan Paris yang direkomendasikan untuk kanker lambung dini
Tipe augmented (0-Ⅰ): ini dapat dibagi lagi menjadi tipe augmented berujung (0-Ⅰp) dan tipe augmented hambar (0-Ⅰs); tipe dangkal (0-Ⅱ): ini dapat dibagi lagi menjadi tipe augmented dangkal (0-Ⅱa), tipe datar dangkal (0-Ⅱb) dan tipe datar hambar (0-Ⅱb); tipe dangkal (0-Ⅱb): ini dapat dibagi lagi menjadi tipe dangkal augmented (0-Ⅱa), tipe dangkal datar (0-Ⅱb) dan tipe dangkal hambar (0-Ⅱb).
tertekan secara dangkal (0-IIc). Lesi dengan elevasi superfisial dan depresi superfisial dibagi menjadi depresi superfisial + elevasi superfisial (tipe 0-IIc+IIa) dan elevasi superfisial + depresi superfisial (tipe 0-IIa+IIc), tergantung pada rasio elevasi superfisial/depresi superfisial.
(tipe 0-IIa+IIc).
Tipe depresi (ulserasi) (0-III): lesi dengan kombinasi depresi dan depresi superfisial diklasifikasikan sebagai tipe depresi superfisial + depresi (0-IIc+III) dan tipe depresi + depresi superfisial (0-III+IIc), tergantung pada rasio depresi/depresi superfisial.
Pengetikan Borrmann umumnya digunakan untuk kanker lambung progresif: Tipe I (tonjolan nodular), Tipe II (ulkus terbatas), Tipe III (ulkus infiltratif), Tipe IV (infiltratif difus)
Lampiran IV: Templat standar untuk laporan patologi kanker lambung
Catatan deskripsi rutin pemeriksaan kotor spesimen kanker lambung dan sambungan esofagogastrik
(seluruh lambung, sebagian besar lambung atau sisa lambung) spesimen reseksi: kelengkungan yang lebih besar cm, kelengkungan yang lebih kecil cm, dengan cincin pilorus/duodenum/esofagus bagian bawah, panjang cm; jenis massa (awal dan progresif) (termasuk deskripsi visual) terlihat di (persimpangan esofagogastrik/fundus/tubuh/sinus; kelengkungan yang lebih kecil/ lateral ke kelengkungan yang lebih besar): cm dari margin superior, cm dari margin inferior, ukuran --- x-- x-- cm, fitur permukaan yang dipotong; infiltrasi keterlibatan/tidak terlibatnya cincin pilorus/sambungan esofagogastrik. (Dalam kasus karsinoma sambungan esofagogastrik, gambarkan pusat tumor cm dari garis sambungan esofagogastrik). Apa yang terlihat pada mukosa/dinding otot esofagus di samping atau di sekitar massa (erosi/kekasaran/granularitas/depresi/plak//negatif jika perlu). Kelenjar getah bening ditemukan dalam kurva besar (beberapa/banyak/lusin/ganjil), diameter sampai cm; kelenjar getah bening ditemukan dalam kurva kecil (beberapa/banyak/lusin/ganjil), diameter sampai cm. omentum besar, ukuran ---
×---×---cm, dengan atau tanpa tumor dan kelenjar getah bening. Isi laporan diagnosis patologis kanker lambung
1. Tumor
Histotipe
Penilaian jaringan
Kedalaman infiltrasi
Infiltrasi esofagus atau duodenum (jika dieksisi)
Infiltrasi pembuluh darah
Infiltrat perineural 2. Batas potong
Proksimal
Distal
Patologi lain yang terlihat
gastritis kronis
intestinalisasi
hiperplasia atipikal
atrofi
adenoma
polip
H. pylori
Lainnya
Kelenjar getah bening regional (termasuk kurva kecil, kurva besar, omentum besar dan kelenjar getah bening yang dikirim secara terpisah)
Jumlah total
Jumlah yang terlibat 5. Metastasis jauh
Jaringan/organ lain
Temuan tambahan khusus (pewarnaan histokimia, pewarnaan imunohistokimia, dll.)
Patologi dengan kesulitan yang dirujuk ke rumah sakit tingkat yang lebih tinggi untuk konsultasi (memberikan informasi seperti laporan patologi asli dan lokasi blok jaringan untuk memverifikasi kebenaran bagian yang diserahkan untuk mengurangi kesalahan, memberikan bagian lesi atau blok lilin yang memadai, dan tampilan intraoperatif, dll.).
Lampiran V: Pedoman untuk melaporkan pencitraan kanker lambung
Prinsip: Melaporkan informasi yang komprehensif terkait manajemen klinis kanker lambung berdasarkan staging CTNM dan nilai MDT dalam interpretasi gambar.
Situs utama
lokasi (daerah persimpangan esofagogastrik, fundus, badan lambung, sinus, saluran pilorus, kelengkungan yang lebih besar, kelengkungan yang lebih kecil, dinding anterior, dinding posterior), morfologi (massa, tukak terbatas, tukak yang menyusup, penebalan difus), ketebalan, dan
kepadatan (tanda-tanda spesifik seperti adenokarsinoma mukinosa), fitur peningkatan, kedalaman invasi, kondisi permukaan mukosa dan plasma, lokasi batas keterlibatan proksimal/distal, persimpangan dengan dinding lambung normal, hubungan dengan organ yang berdekatan.
Kelenjar getah bening
Dilaporkan dengan mengacu pada Subkelompok Statuta Manajemen Kanker Lambung Masyarakat Jepang untuk Kanker Lambung.
Laporkan jumlah kelenjar getah bening dengan tanda-tanda metastasis yang jelas (atau kisaran angka sesuai dengan stadium N), panjang dan diameter kelenjar getah bening maksimum, morfologi, batas dan peningkatan.
Metastasis jauh
Lokasi, distribusi, morfologi, ukuran, densitas dan peningkatan fitur metastasis, morfologi peritoneal dan asites. Jika terjadi kontroversi, rujuk ke MDT untuk diskusi bersama.
Lampiran VI: Proses pencitraan diagnostik untuk kanker lambung
Jika biopsi gastroskopik berulang tidak mengkonfirmasi diagnosis patologis, pemeriksaan sitologi cairan peritoneal/pleural atau patologi metastasis dapat digunakan sebagai bantuan diagnostik kualitatif.
CT panggul perut harus ditingkatkan, sementara CT dada harus dilakukan sebagai pemindaian polos rutin, dengan peningkatan tambahan jika dicurigai adanya metastasis kelenjar getah bening mediastinum.
Sebagai tes lebih lanjut untuk kecurigaan CT metastasis hati, penggunaan kontras spesifik hepatosit direkomendasikan jika tersedia untuk meningkatkan sensitivitas diagnosis metastasis hati.
Metastasis hepatopulmoner atau peritoneal dengan panjang nodal 1 cm atau diameter kelenjar getah bening pendek 1,5 cm dianggap sebagai lesi target menurut kriteria RECIST 1.1. Ketebalan lesi primer dapat digunakan sebagai referensi untuk penilaian, tetapi tidak dianggap sebagai lesi target.
Studi sampel kecil telah menunjukkan bahwa parameter pencitraan fungsional seperti nilai ADC pencitraan difusi resonansi magnetik dan nilai konsentrasi yodium CT energi ganda dapat membantu dalam mengevaluasi kemanjuran kanker lambung.
Lampiran VII: Kriteria pengelompokan kelenjar getah bening untuk kanker lambung
Kelompok 1 (No. 1) kelenjar getah bening kardia kanan Kelompok 2 (No. 2) kelenjar getah bening kardia kiri Kelompok 3 (No. 3) kelenjar getah bening lengkung yang lebih kecil Kelompok 4sa (No. 4sa) kelenjar getah bening lengkung yang lebih besar sebelah kiri (di sepanjang arteri gaster pendek) Kelompok 4sb (No. 4sb) kelenjar getah bening lengkung yang lebih besar sebelah kiri (di sepanjang arteri gastroretinal kiri) Kelompok 4d (No. 4d) kelenjar getah bening lengkung yang lebih besar sebelah kanan (di sepanjang arteri gastroretinal kanan) Kelompok 5 (No. 5) kelenjar getah bening suprapyloric Kelompok 6 (No. 6) kelenjar getah bening subpyloric Kelompok 7 (No. 7) kelenjar getah bening arteri gaster kiri Kelompok 8a (No. 8a) kelenjar getah bening arteri hepatika superior superior Kelompok 8b (No. 8b) kelenjar getah bening arteri hepatika posterior superior Kelompok 9 (No. 9) kelenjar getah bening peri-abdominal Kelompok 10 (No. 10) kelenjar getah bening hilar limpa Kelompok 11p (No. 11p) kelenjar getah bening arteri limpa proksimal Kelenjar getah bening proksimal arteri limpa kelompok 11d (No. 11d) kelenjar getah bening distal arteri limpa kelompok 12a (No. 12a) kelenjar getah bening ligamentum hepatoduodenalis (sepanjang arteri hepatik) kelompok 12b (No. 12b) kelenjar getah bening ligamentum hepatoduodenalis (sepanjang saluran empedu) kelompok 12p (No. 12p) kelenjar getah bening ligamentum hepatoduodenalis (sepanjang vena porta) kelompok 13 (No. 13) kepala pankreas posterior Kelompok 14v (No. 14v) Kelenjar getah bening di sepanjang vena mesenterika superior Kelompok 14a (No. 14a) Kelenjar getah bening di sepanjang arteri mesenterika superior Kelompok 15 (No. 15) Kelenjar getah bening di sekitar arteri kolon tengah Kelompok 16a1 (No. 16a1) Kelenjar getah bening di sekitar aorta abdominal a1 Kelompok 16a2 (No. 16a2) Kelenjar getah bening di sekitar aorta abdominal a2 Kelompok 16b1 (No. 16b1) Kelenjar getah bening di sekitar aorta abdominal a2 Kelompok 16b1 (No. 16b1) Kelenjar getah bening periaorta b1 Kelompok 16b2 (No. 16b2) Kelenjar getah bening periaorta b2 Kelompok 17 (No. 17) Kelenjar getah bening kepala pankreas anterior Kelompok 18 (No. 18) Kelenjar getah bening pankreas inferior Kelompok 19 (No. 19) Kelenjar getah bening subdiafragmatik Kelompok 20 (No. 20) Kelenjar getah bening foramen esofagus Kelompok 110 (No. 110) Kelenjar getah bening esofagus toraks bawah Kelenjar getah bening para-esofagus Kelompok 111 (No. 111) Kelenjar getah bening supradiafragmatik Kelompok 112 (No. 112) Kelenjar getah bening mediastinum posterior
Lampiran VIII: Kriteria pementasan kelenjar getah bening berdasarkan kelompok untuk berbagai lokasi kanker lambung
Lokasi kanker lambung
Kelompok kelenjar getah bening LMU MUL MLU UML
LD L
LM M ML
MU UM
U
E + No.112111 No.21M311 No.311111 No.4sa1M311 No.4sb13111 No.4d11112 No.511113 No.611113 No.722222 No.8a22222 No.8b33333 No.922222 No.102M322 No.11p22222 No.11d2M322 No.12a22223 No.12b33333 No.12p33333 No.13333MM No.14v2233M No.14aMMMMMMM No.15MMMMMM No.16a1MMMMMMM No.16a233333 No.16 b133333 No.16b2MMMMMMM No.17MMMMMMM No.18MMMMM No.193MM332No.203MMMM331No.110MMMMMMM3No.111MMMMMMM3No.112MMMMMMM3 Lampiran IX: Kode lokasi anatomi untuk tumor lambung
Kode
Deskripsi
C16.0
Kardia, persimpangan gastro-esofagus*
C16.1
fundus lambung
C16.2
Tubuh lambung
C16.3
Sinus lambung
C16.4
pilorus
C16.5
Lengkungan perut yang lebih kecil, tidak ditentukan
C16.6
Lengkungan perut yang lebih besar, tidak ditentukan lain
C16.8
Lesi tumpang tindih parsial pada perut
C16.9
Lambung, tidak ditentukan Lampiran X: Diagram sambungan gastro-esofagus
Pusat tumor >2cm dari EGJ ke dalam lambung proksimal harus dipentaskan sebagai TNM di lambung.
Karsinoma kardia tanpa keterlibatan EGJ (pusat tumor <2cm dari EGJ) harus dipentaskan oleh TNM di lambung.
Kanker lambung proksimal yang melibatkan EGJ dan dengan pusat tumor yang terletak <2cm dari EGJ harus diberi stadium seperti TNM untuk kanker esofagus.
Lampiran XI: Pementasan Siewert
Pementasan Siewert: Ini adalah pementasan yang diusulkan oleh Siewert dkk. berdasarkan ciri-ciri anatomi persimpangan esofagogastrik, juga dikenal sebagai pementasan Munich. Mereka menyarankan bahwa adenokarsinoma esofagus distal dan adenokarsinoma kardia harus termasuk dalam penyakit yang sama, yaitu adenokarsinoma persimpangan esofagogastrik. Adenokarsinoma sambungan esofagogastrik adalah adenokarsinoma dengan pusat tumor yang terletak 5 cm di atas dan di bawah persimpangan esofagogastrik anatomis (persimpangan esofagogastrik anatomis adalah tempat di mana esofagus tubular menjadi lambung kistik, yaitu ujung esofagus dan awal lambung, yang sesuai dengan tingkat sudut Hirschsprung atau refleks peritoneal atau tepi bawah sfingter esofagus, dan tidak harus sesuai dengan persimpangan squamocolumnar histologis). Ini dapat dibagi menjadi 3 jenis
Tipe I: Sesuai dengan adenokarsinoma esofagus distal, dengan pusat tumor terletak 1-5cm di atas sambungan esofagogastrik. Tipe II: Adenokarsinoma kardia, dengan pusat tumor terletak antara 1cm di atas dan 2cm di bawah sambungan esofagogastrik. Tipe III: setara dengan adenokarsinoma subkardia, dengan pusat tumor terletak 2-5cm di bawah sambungan esofagogastrik.
Lampiran XII: Tanda-tanda stadium kanker lambung dengan CT dan referensi laporan
1. Tanda-tanda pementasan CT dan referensi laporan untuk kanker lambung
Lampiran XIII: Tanda-tanda stadium endoskopi ultrasonografi (EUS) kanker lambung
Definisi patologi pementasan uT Tanda-tanda referensi utama Keterangan uT1a invasi lamina propria atau
Penggunaan probe EUS frekuensi tinggi (12 MHz atau lebih) secara teoritis membantu membedakan invasi uT1a dari uT1buT1b pada lapisan submukosa Area gelap yang menebal meluas dari lapisan kedua (lapisan mukosa) ke lapisan ketiga (lapisan submukosa) tetapi belum mencapai lapisan keempat (lapisan padat)
Area gelap uT2 yang menyerang lapisan otot intrinsik yang menebal mencapai tetapi tidak menembus lapisan otot intrinsik.
uT3 Tumor menembus jaringan ikat subplasma dan tidak menyerang lapisan peritoneal viseral.
Semua lapisan peritoneum benar-benar hilang, tetapi pita hyperechoic halus dipertahankan di lapisan terluar
(lapisan plasma) uT4a Invasi membran plasma (peritoneum viseral) tanpa invasi struktur yang berdekatan
Hilangnya struktur di semua lapisan / organ, dengan hilangnya pita hyperechoic di lapisan plasma, atau duri dengan terobosan yang jelas dari garis echogenic yang kuat di lapisan plasma
tanda atau tanda kaki kepiting uT4b yang menyerang struktur yang berdekatan
/Seluruh lapisan organ terlibat, dan tidak ada hubungan dengan struktur organ yang berdekatan (aorta, pankreas, pankreas, dan pankreas).
Batas echogenic antara struktur yang berdekatan (aorta, pankreas, hati, dll.) menghilang. pementasan uN didasarkan pada jumlah metastasis kelenjar getah bening dan diklasifikasikan sebagai N0 hingga N3. Struktur hypoechoic yang bulat dan terdefinisi dengan baik berdiameter> 10 mm biasanya merupakan indikasi kelenjar getah bening ganas.
Stadium uM didasarkan pada ada atau tidaknya metastasis jauh dan dibagi menjadi M0 dan M1EUS Kadang-kadang beberapa metastasis intrahepatik dapat dideteksi, atau asites perigastrik dapat ditemukan, dan ini mungkin merupakan indikasi M1 Metastasis intrahepatik dapat diidentifikasi dengan EUS-FNA, tetapi diagnosis dibuat dengan adanya tanda-tanda asites.
M1 kadang-kadang tidak dapat diandalkan Lampiran XIV: Pilihan pengobatan sistemik umum untuk kanker lambung
Berbasis cisplatin + fluorourasil
PF cisplatin 75-100mg/m2 secara intravena, hari ke-1
5-fluorourasil 750-1000mg/(m2-d) IV selama 24 jam, hari 1-4
Ulangi cisplatin 50mg/m2 secara intravena setiap 28 hari, hari 1
Kalsium folinat 200mg/m2 secara intravena pada hari ke-1
5-Fluorourasil 2000mg/m2 intravena terus menerus selama 24 jam, hari ke-1
XP diulang setiap 14 hari Cisplatin 80mg/m2 secara intravena, hari ke-1
Capecitabine 1000mg/m2 secara oral dua kali sehari, hari 1-14
Ulangi setiap 21 hari SP Cisplatin 60mg/m2 secara intravena, hari 1
Tegeo 40-60mg secara oral dua kali sehari pada hari 1-14
Ulangi oxaliplatin + fluorouracil setiap 21 hari
Oxaliplatin + oxaliplatin 85mg/m2, intravena, hari ke-1 5-fluorourasil/asam kalsium folinat 400mg/m2, intravena, hari ke-1 asam kalsium folinat 5-fluorourasil 400mg/m2, intravena, hari ke-1 5-fluorourasil 2400-3600mg/(m2-d), intravena terus menerus selama 48 jam Ulangi setiap 14 hari XELOX Oxaliplatin 130mg/m2 secara intravena pada hari ke-1
Capecitabine 1000mg/m2 secara oral dua kali sehari, diulang setiap 21 hari pada hari 1-14 SOX oxaliplatin 130mg/m2 secara intravena pada hari 1
Tegeo 80mg/m2 secara oral dua kali sehari, ulangi setiap 21 hari dari hari ke-1 sampai hari ke-14 Regimen kombinasi
ECF epi-adriamycin 50mg/m2, intravena, hari ke-1 cisplatin 60mg/m2, intravena, hari ke-1 5-fluorourasil 200mg/(m2-d), intravena kontinu selama 24 jam, hari ke-1-21 diulang setiap 21 hari EOX epi-adriamycin 50mg/m2, intravena, hari ke-1 oxaliplatin 130mg/m2, intravena, hari ke-1 capecitabine 625 mg/m2 secara oral dua kali sehari, hari 1-21 Ulangi setiap 21 hari DCF docetaxel 75 mg/m2 secara intravena, hari 1 Cisplatin 75 mg/m2 secara intravena, hari 1 5-Fluorouracil FU 1000 mg/(m2-d) secara intravena selama 24 jam, hari 1-5 Ulangi setiap 28 hari mDCF docetaxel 60 mg/m2 secara intravena, hari 1 Cisplatin mDCF docetaxel 60mg/m2, IV, hari ke-1 cisplatin 60mg/m2, IV, hari ke-1 5-fluorouracil 600mg/(m2-d), IV kontinu selama 24 jam, ulangi setiap 14 hari selama hari 1-5
Regimen agen tunggal
Paclitaxel 135-250mg/m2 secara intravena, diulang setiap 21 hari pada hari ke-1 Irinotecan saja Irinotecan 150-180mg/m2 secara intravena, diulang setiap 14 hari pada hari ke-1 Irinotecan 125mg/m2 secara intravena, diulang setiap 21 hari pada hari ke-1 dan ke-8 Lampiran XV: Terapi target yang umum digunakan untuk kanker lambung
Trastuzumab (+ kemoterapi) Dosis pemuatan 8mg/kg (intravena selama 90 menit); dosis pemeliharaan 6mg/kg
(intravena selama 30-90 menit) Ulangi setiap 3 minggu
Jika ada penundaan atau gangguan dalam pengobatan, dosis pemeliharaan dapat diberikan secara langsung jika penundaannya kurang dari 1 minggu.
Jika ada penundaan atau gangguan dalam pengobatan, dosis pemeliharaan dapat diberikan secara langsung; jika penundaannya > 1 minggu, dosis pemuatan Apatinib Mesylate 850mg harus diperkenalkan kembali secara oral sekali sehari dengan air hangat setengah jam setelah makan untuk jangka waktu 28 hari.
Jika reaksi merugikan terjadi selama pemberian dosis, pertahankan tingkat dosis jika klasifikasi NCI adalah 1 hingga 2; jika klasifikasi NCI adalah 3 hingga 4, tangguhkan dosis dan lanjutkan sampai reaksi merugikan kembali ke ≤1, kemudian sesuaikan dosis ke bawah sebanyak 1 dosis (dosis pertama menjadi 750mg sekali sehari, dosis kedua menjadi 500mg sekali sehari), jika dosis ke bawah hingga 250mg masih tidak dapat ditoleransi, tangguhkan atau hentikan dosis. Menangguhkan atau menghentikan
Untuk pasien wanita dengan ECOG ≥ 2, setelah kemoterapi lini ke-4, tanpa reseksi kanker primer di perut, dengan cadangan sumsum tulang yang buruk, lansia atau kurus, dosis awal dapat dikurangi dengan memulai dengan 500mg sekali sehari dan meningkatkan dosis setelah 1 hingga 2 minggu.
Setelah 1 sampai 2 minggu, tingkatkan dosis ramolutumab (+ paclitaxel ramolutumab 8 mg/kg secara intravena pada hari ke-1, diulang setiap 2 minggu).
Remoluzumab 8 mg/kg secara intravena pada hari ke-1 dan 15 + paclitaxel 80 mg/m2
Injeksi intravena pada hari ke-1, 8, 15, diulang setiap 4 minggu Lampiran XVI: Kriteria dasar untuk menentukan kemanjuran radiasi dan kemoterapi untuk kanker lambung
I. Kriteria untuk mengevaluasi efikasi tumor padat
Remisi lengkap, hilangnya tumor secara total selama lebih dari 1 bulan.
Remisi parsial, di mana hasil kali diameter terbesar dan diameter vertikal terbesar tumor berkurang 50 dan tidak ada peningkatan lesi lainnya.
Remisi parsial, dengan pengurangan hasil kali diameter terbesar dan diameter vertikal terbesar tumor menjadi 50 dan tidak ada peningkatan lesi lainnya, yang berlangsung selama lebih dari 1 bulan.
Lesi stabil dengan pengurangan hingga 50 dan peningkatan hingga 25 pada produk dari dua diameter lesi selama lebih dari 1 bulan.
Lesi progresif dengan peningkatan hasil kali dua diameter lesi lebih dari 25. ii.
(i) Evaluasi lesi target
Remisi lengkap: semua lesi target menghilang dan diameter pendek semua kelenjar getah bening patologis (termasuk kelenjar getah bening target dan non-target) harus dikurangi menjadi <10mm.
Remisi parsial: jumlah diameter lesi target berkurang sekurang-kurangnya 30% dari tingkat awal.
Perkembangan lesi: peningkatan relatif sekurang-kurangnya 20 dalam jumlah diameter semua lesi target yang diukur (atau nilai awal jika pengukuran awal minimal); selain itu, peningkatan absolut dalam jumlah diameter harus dipenuhi.
Selain itu, peningkatan absolut dalam jumlah diameter harus sekurang-kurangnya 5 mm (adanya satu atau lebih lesi baru juga dianggap sebagai perkembangan penyakit).
Lesi stabil: Nilai minimum dari jumlah diameter dapat digunakan sebagai referensi, antara tingkat pengurangan lesi target yang tidak menyebabkan remisi parsial dan tingkat peningkatan yang tidak menyebabkan perkembangan lesi.
(ii) Evaluasi lesi non-target
Remisi lengkap: hilangnya semua lesi non-target dan kembali ke penanda tumor normal.
Remisi tidak lengkap/stabil: adanya 1 atau lebih lesi non-target dan/atau penanda tumor yang secara persisten di atas normal.
Perkembangan lesi. Adanya satu atau lebih lesi baru dan/atau perkembangan pasti dari lesi non-target yang ada.
(iii) Evaluasi hasil keseluruhan terbaik
Hasil keseluruhan terbaik dievaluasi sebagai nilai terkecil yang diukur antara dimulainya pengobatan dan perkembangan penyakit atau kekambuhan. Klasifikasi hasil terbaik pasien biasanya terdiri atas pengukuran dan konfirmasi lesi.
Lampiran XVII: Penilaian kemanjuran terapi ajuvan pra-operasi untuk onkologi (penilaian regresi tumor TRG)
Penilaian regresi tumor (TRG) yang terlihat pada mikroskop cahaya 0 (regresi lengkap) tidak ada sel tumor yang tersisa (termasuk kelenjar getah bening) 1 (regresi moderat) hanya fokus tunggal atau kecil dari sel kanker yang tersisa 2 (sedikit regresi) tumor yang tersisa tetapi kurang dari interstitial fibrotik 3 (tidak ada regresi) tumor yang luas tersisa tanpa atau sedikit nekrosis sel tumor Keterangan
Skor TGR terbatas pada lesi tumor primer
Sel tumor mengacu pada sel tumor yang masih hidup dan tidak termasuk sel yang mengalami kemunduran atau nekrotik
Danau mukinosa bebas sel yang mungkin terjadi setelah radioterapi/kemoterapi tidak dapat dianggap sebagai sisa-sisa tumor.
Lampiran
Panel Validasi Pedoman Kanker Lambung (Edisi 2022)
(sesuai urutan nama keluarga)
Pemimpin tim: Ji Jiafu
Anggota: Wang Renben, Shi Susheng, Liu Yunpeng, Liu Hongjun, Li Peng, Shen Lin, Wu Aiwen, Zhou Zhiwei, Zhou Aiping, Fang Xuedong, Zhao Dongbing, Hu DaoYu, Xu Quan, Zhang Zhang, Zhang Zhaoxing, Hu DaoYu, Xu Quan, Zhang Zhaoxing, Zhang Zhaoxing.
Hu Daoyu, Xu Quan, Zhang Zhen, Liang Jun, Liang Han