Hernia insisional pada dinding perut adalah salah satu komplikasi jangka panjang dari pembedahan perut, dengan angka kejadian sekitar 2% hingga 11%, yang dapat meningkat hingga 23% jika sayatan terinfeksi. Saat ini, ada sekitar 200.000 perbaikan hernia insisional di Amerika Serikat dalam setahun, dengan pasien lanjut usia yang berusia >65 tahun mencakup 39% kasus. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meluasnya penggunaan biomaterial sintetis dan tersedianya teknik laparoskopi, hanya ada sedikit kesulitan dalam memperbaiki hernia insisional dan merekonstruksi dinding perut pada tingkat pembedahan yang murni teknis. Namun, pembedahan pada pasien dengan hernia insisional besar masih menjadi tantangan di rumah sakit mana pun dan untuk semua tingkat ahli bedah, karena sejumlah besar saluran usus, omentum, dan organ dalam lainnya yang telah lama mengalami hernia di luar rongga perut harus ditempatkan di dalam rongga perut sekaligus, dan pasien dapat mengalami gangguan pernapasan, peredaran darah, serta organ yang mengancam nyawa setelah pembedahan. Di sisi lain, semakin besar hernia insisional, semakin tinggi tingkat kekambuhan pasca operasi, yang dalam literatur dapat berkisar dari 12% hingga 54%. Oleh karena itu, pembedahan untuk hernia insisional raksasa pada dinding perut tidak boleh dianggap enteng. Operasi hernia insisional raksasa itu sendiri dapat membahayakan nyawa pasien Kelompok Bedah Hernia dan Dinding Perut dari Perhimpunan Ahli Bedah Tiongkok pernah mendefinisikan hernia insisional raksasa sebagai hernia yang menyebabkan cacat dinding perut >250 px atau lebih. Pada kenyataannya, saat ini definisi ini tampaknya tidak ketat dan komprehensif. Kami percaya bahwa hernia insisional besar harus didefinisikan tidak hanya sebagai cacat pada dinding perut >250 px, tetapi juga sebagai rasio volume kantung hernia terhadap volume rongga perut. Dengan kata lain, jika isi hernia ditarik sepenuhnya, apakah tekanan perut pasien berubah harus menjadi pertimbangan dalam definisi hernia raksasa. Saya telah menangani pasien dengan hernia insisional yang besar, yang terbesar sekitar 500 px x 750 px x 1000 px. Pada pasien ini, diafragma pasien telah bergeser ke bawah karena banyaknya organ seperti usus dan omentum yang telah lama keluar dari rongga perut, dan hilangnya domain abdomen telah berkurang karena ukuran kantung hernia yang sangat besar. Jika isi hernia dimasukkan begitu saja ke dalam rongga perut tanpa persiapan sebelumnya, diafragma pasien dapat terangkat dan tekanan intra-abdomen dapat meningkat dengan cepat, yang mengakibatkan penurunan volume paru-paru, penurunan jumlah darah yang dikembalikan ke jantung, penurunan aliran darah ginjal, dan peningkatan beban pada fungsi kardiopulmoner, yang berakibat pada sindroma kompartemen abdomen (ACS) yang dapat mengancam jiwa. Faktanya, lebih dari 60 tahun yang lalu, tercatat bahwa “pembedahan untuk hernia insisional besar merupakan prosedur yang berpotensi fatal yang dapat menyebabkan gagal napas dan perubahan hemodinamik”. Dalam praktik klinis saat ini, kami melihat dan menangani pasien dengan hernia insisional besar yang mengalami sakit kritis dan membutuhkan dukungan ventilator pasca operasi. Oleh karena itu, kami menekankan bahwa pasien dengan hernia insisional besar harus dievaluasi sepenuhnya, dipersiapkan dengan baik dan tidak hanya dianggap sebagai tambalan yang akan dipasang dan diperbaiki dengan stapler. 2. Penilaian ukuran hernia insisionalis dan dampak pembedahan perbaikan terhadap kondisi umum pasien Pada pasien dengan hernia insisionalis yang besar, ukuran sebenarnya tidak dapat ditentukan secara akurat dan komprehensif dengan pemeriksaan fisik saja. Oleh karena itu, teknik pencitraan seperti CT dan MRI harus ditambahkan untuk menunjukkan lokasi dan ukuran cacat dinding perut dan isi kantung hernia. Penting untuk ditekankan bahwa karena pemeriksaan CT dan MRI konvensional dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang, maka pada sebagian besar pasien dengan hernia insisional besar, isi hernia dapat masuk ke dalam rongga perut. Oleh karena itu, ini tidak secara akurat mencerminkan ukuran volume hernia dalam keadaan biasa. Kami merekomendasikan bahwa pemeriksaan CT dan MRI pada pasien-pasien ini harus dilakukan pada posisi lateral, yang dapat memberikan gambaran yang benar tentang volume hernia. Selain menentukan ukuran defek dinding perut (untuk menyiapkan bahan perbaikan yang sesuai), rasio kantung hernia dengan volume rongga perut harus dihitung. Pembedahan pada kelompok pasien ini mungkin memiliki implikasi sistemik dan peningkatan insiden ACS pasca operasi secara signifikan. Diperlukan persiapan yang tepat dan pembedahan tidak boleh terburu-buru. Persiapan pra operasi pasien dengan hernia insisional raksasa dengan rasio volume kantung hernia terhadap volume abdomen >20% umumnya memerlukan perluasan abdomen, yaitu pneumoperitoneum buatan. Faktanya, pneumoperitoneum adalah pengobatan yang lebih tua, sejak sebelum munculnya obat anti-tuberkulosis, yang terutama digunakan untuk mengobati tuberkulosis dan peritonitis tuberkulosis. Pada awal tahun 1940, Dr Goni Moreno memperkenalkan penggunaan oksigen intraperitoneal untuk persiapan pra operasi pasien dengan hernia insisional besar, tetapi efek pneumoperitoneum berkurang dengan penyerapan oksigen yang cepat ke dalam rongga perut. Hasilnya, perbaikan lebih lanjut telah dilakukan dan saat ini udara disuntikkan secara umum, dan pneumoperitoneum lebih diterima secara luas sebagai metode untuk memperluas rongga perut. Indikasi untuk pneumoperitoneum buatan pra operasi meliputi: (1) kesulitan yang lebih besar dalam memperkirakan perbaikan, misalnya adhesi yang banyak dan padat. (2) Penonjolan yang signifikan dari kantung hernia di luar tubuh, yang disebut “rongga perut kedua”, di mana rasio volume kantung hernia terhadap volume perut pasien melebihi 20%. Pneumoperitoneum buatan dilakukan dengan menggunakan teknik pungsi Seldinger, di mana jarum dimasukkan ke dalam rongga perut dan kawat pemandu ditempatkan, diikuti dengan kateter kuncir (5F) melalui kawat pemandu, tempat pungsi harus jauh dari dinding perut anterior sayatan, dan spuit 60 mL digunakan untuk menyuntikkan udara secara perlahan-lahan untuk membentuk pneumoperitoneum. Bila pasien mengeluh nyeri perut, subkostal atau bahu, dengan atau tanpa mual ringan, dan bila dinding perut terasa lunak dan lembek saat dipalpasi di kedua sisi, pneumoperitoneum harus dihentikan, 2-3 kali seminggu selama kurang lebih 2 minggu. Untuk beberapa pasien yang sulit, mesin pneumoperitoneum laparoskopi dapat digunakan untuk melakukan pneumoperitoneum di ruang operasi sebelum pembedahan. Keuntungan dari pneumoperitoneum buatan adalah: (1) Memperbesar volume rongga perut dan mengurangi tonjolan organ dalam perut. (2) Peningkatan kepatuhan otot perut. (3) Melonggarkan perlekatan intra-abdomen, memfasilitasi pemisahan jaringan usus dan jaringan lain secara intraoperatif, sehingga mengurangi waktu dan risiko operasi. (4) Peningkatan fungsi makrovaskular. Namun, perhatian juga harus diberikan untuk mencegah komplikasi selama pneumoperitoneum manual, termasuk: (1) pneumotoraks subkutan dan retroperitoneal. (2) Komplikasi emfisema mediastinum dan pneumotoraks. (3) Komplikasi kardiovaskular. (4) Komplikasi yang jarang terjadi, seperti pemisahan kandung empedu dan pneumokista usus. Komplikasi ini biasanya bersifat sementara dan sebagian besar tidak menimbulkan konsekuensi serius. 4. Tes dan persiapan fungsi pernapasan Tes dan persiapan fungsi pernapasan sangat penting bagi pasien dengan hernia insisional masif. Penting untuk mengetahui apakah pasien memiliki riwayat penyakit paru-paru kronis dan apakah ada gejala klinis seperti batuk, dahak, dan mengi sebelum operasi. Rontgen dada rutin, spirometri dan analisis gas darah arteri dilakukan untuk menilai ventilasi paru dan menentukan adanya insufisiensi pernapasan tersembunyi. Pada kasus batuk kronis dan infeksi paru-paru, pengobatan dengan agen mukolitik dan antibiotik harus diberikan hingga gejala membaik dan infeksi terkontrol selama 1 minggu sebelum pembedahan. Bagi perokok, berhentilah merokok setidaknya 2 minggu sebelum operasi, lakukan latihan toraks dan diafragma, serta instruksikan pasien untuk mempelajari pernapasan dalam dan perut yang efektif untuk mengurangi hambatan pernapasan dan hipoventilasi pascabedah. Bagi mereka yang memiliki fungsi pernapasan yang buruk, perawatan pra operasi harus diberikan untuk memungkinkan fungsi paru-paru dan analisis gas darah memenuhi kriteria berikut: (1) Fungsi paru-paru: spirometri ≥ 80%, volume udara sisa ≤ 40%. (2) Analisis gas darah: SaO2 > 93%, PaO2 > 85 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), PaCO2 35-45 mmHg. Apakah operasi dapat dilakukan, sebagian tergantung pada efektivitas persiapan. Pada pasien lanjut usia yang tidak dapat mentoleransi pneumoperitoneum, kami menggunakan lap band dengan tekanan untuk meningkatkan kapasitas pernapasan dada pasien. Tergantung pada ukuran defek hernia pasien, dibuatlah lap band berkepala banyak yang lebar dan perut secara bertahap dibungkus dengan tekanan yang dapat ditoleransi oleh pasien hingga seluruh isi hernia telah kembali dan dipertahankan selama lebih dari 1 minggu. Metode ini bersifat non-invasif dan mudah dilakukan, tetapi memiliki kelemahan karena tidak meningkatkan volume rongga perut secara signifikan. Setelah pengambilan isi hernia, pembedahan dapat dilakukan setelah fungsi paru-paru dan analisis gas darah pasien mencapai standar, jika tidak, pembedahan harus ditunda. Saat ini, sebagian besar ahli di dalam dan luar negeri menganjurkan penggunaan antibiotik profilaksis sebelum operasi hernia insisional. Sejumlah besar studi klinis telah menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik profilaksis secara signifikan dapat mengurangi tingkat infeksi hernia insisional pada pembedahan perut, terutama pada pasien lanjut usia, diabetes, gangguan sistem kekebalan tubuh, hernia insisional yang besar atau berulang, serta pasien yang menggunakan biomaterial berukuran besar untuk perbaikan, dan bahkan lebih penting lagi untuk pasien yang sayatannya dapat mengalami kontaminasi bakteri gastrointestinal [10]. Prosedur ini biasanya dilakukan 45 menit sebelum operasi. Infus biasanya diberikan secara intravena 45 menit sebelum operasi dan tidak perlu diberikan lebih dari beberapa hari sebelumnya, tetapi antibiotik harus diberikan pada mereka yang mengalami infeksi paru-paru atau hernia insisional sebelum operasi hingga infeksinya terkontrol. 6. Waktu dan prinsip-prinsip pembedahan Hernia insisional tidak dapat sembuh secara spontan dan semuanya memerlukan pembedahan. Untuk pasien dengan kondisi umum yang buruk dan komorbiditas medis seperti insufisiensi kardiopulmoner, waktu pembedahan yang tepat harus dipilih setelah persiapan pra operasi yang aktif. Hernia primer dan berulang tanpa riwayat infeksi sayatan biasanya dapat diperbaiki 3-6 bulan setelah sayatan sembuh. Pasien dengan riwayat infeksi insisi harus diperbaiki setelah infeksi terkontrol dan sayatan sembuh selama 1 tahun. Untuk hernia insisi berulang yang disebabkan oleh infeksi setelah perbaikan dengan bahan buatan, kultur bakteri harus diambil dari jaringan subkutan yang kambuh sebelum operasi ulang. Untuk hernia insisional kecil dan sedang dengan trauma yang terkontaminasi, perbaikan jahitan langsung atau perbaikan cangkok jaringan autologus lebih disukai. Jika kontaminasi tidak parah, tambalan polipropilena jala ruang besar juga dapat digunakan dengan teknik bedah yang baik, tetapi Teflon dan kompositnya umumnya tidak sesuai.