Makalah ini telah dipublikasikan di Journal of Laparoscopic Surgery, 2008, No.5 Chengpeng Zhang, Dongsheng Hou, Jinsong Ye (Departemen Bedah Umum, Pusat Bedah Invasif Minimal, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, Tiongkok) [Abstrak] Tujuan: untuk mengeksplorasi manajemen cabang shunt splenorenal terbuka selama pembedahan pembuluh darah perikardial laparoskopi. Metode: Tiga pasien dengan hipertensi portal yang dikombinasikan dengan varises fundus esofagogastrik menjalani diseksi vaskular peripankreatik dengan teknik laparoskopi total, dan ujung proksimal vena limpa yang dibedah diikat dan limpa diawetkan karena adanya pirau limpa dan ginjal yang terdeteksi oleh CT pra operasi. HASIL: Ketiga kasus berhasil, dengan waktu operasi 125, 75, dan 105 menit, perdarahan intraoperatif masing-masing 80, 45, dan 65 ml, tidak ada transfusi darah, tidak ada bukaan antara, dan rawat inap di rumah sakit pasca operasi 4-7 d. KESIMPULAN: Pada pembedahan pembuluh darah perikardium laparoskopi dari cabang pirau splenorenalis terbuka, limpa dapat dibedah setelah penjepitan antara vena lienalis dan vena mesenterika pada pertemuan dengan limpa dan cabang pirau splenorenalis yang diawetkan, dan kemudian diikat pada ujung proksimal vena lienalis untuk mengawetkan limpa. Vena limpa dapat dijepit di antara vena mesenterika inferior dan pirau splenorenalis dan kemudian dibedah untuk mengalihkan limpa dari sistem vena porta ke sistem peredaran darah tubuh, yang merupakan metode pengawetan limpa yang lebih masuk akal, mempertahankan fungsi asli limpa, mengurangi hipertensi portal, dan menghilangkan penyebab hipersplenisme, dan efeknya lebih memuaskan. Zhang Chengpeng, Departemen Bedah Umum Invasif Minimal, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Kedokteran Guangzhou 【Kata Kunci】 Laparoskopi; Diseminasi; Pirau limpa-ginjal; Hipertensi portal Manajemen pirau jaminan limpa-ginjal pada devaskularisasi esofagogastrik laparoskopi Zhang Chengpeng, Hou Dongsheng, Ye Jinsong, dkk. Departemen Bedah Umum, Pusat Bedah Invasif Minimal, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Departemen Bedah Umum, Pusat Bedah Invasif Minimal, Rumah Sakit Afiliasi Pertama, Sekolah Tinggi Kedokteran Guangzhou, Guangzhou 510230, Tiongkok 【Abstrak】 Tujuan: Mempelajari kelayakan dan keamanan manajemen pirau jaminan limpa-ginjal pada laparoskopi. Tujuan: Untuk mempelajari kelayakan dan keamanan Manajemen pirau agunan limpa-ginjal dalam devaskularisasi esofagogastrik laparoskopi. Metode: Tiga devaskularisasi esofagogastrik laparoskopi total diterapkan, dan kami menemukan dalam CT bahwa pirau agunan tidak menjadi masalah. Metode: Tiga devaskularisasi esofagogastrik laparoskopi total diterapkan, dan kami menemukan pada CT bahwa pirau splenorenalis yang mencolok terbuka pada kasus-kasus ini, sehingga kami melakukan pemutusan vena limpa untuk cadangan limpa. Hasil: Operasi berhasil diselesaikan pada ketiga kasus ini. Waktu pembedahan adalah 125 menit, 15 menit, 105 menit, kehilangan darah masing-masing 80ml, 45ml, 65ml. Waktu pembedahan adalah 125 menit, 15 menit, 105 menit, kehilangan darah masing-masing adalah 80ml, 45ml, 65ml, tidak ada pasien yang memerlukan transfusi darah atau konversi ke prosedur terbuka. Tidak ada komplikasi pasca operasi yang serius. Rawat inap di rumah sakit pasca operasi adalah 4-7 hari. Kesimpulan: Sangat ideal untuk memindahkan vena limpa dari vena porta ke sirkulasi umum. Hal ini dapat mempertahankan fungsi limpa, menurunkan hipertensi portal, dan menghilangkan faktor etiologi hipersplenisme. Kata kunci: Laparoskopi; Devaskularisasi; Pirau kolateral limpa-ginjal; Hipertensi portal Dalam beberapa tahun terakhir, perkembangan pesat teknologi laparoskopi dan pembaruan peralatan yang terus menerus telah mulai dikombinasikan dengan perawatan bedah hipertensi portal [1]. Karena kondisi aliran darah khusus hipertensi portal akibat sirosis, tubuh secara spontan membentuk serangkaian pirau portal untuk mengurangi tekanan pada sistem vena portal, dan pirau splenorenal adalah salah satu kondisi yang lebih umum. Pembentukan shunt splenorenal secara spontan dapat mengurangi sebagian tekanan dalam sistem portal, tetapi masih ada pasien yang dirawat di rumah sakit karena pecah dan perdarahan hipertensi portal yang dikombinasikan dengan varises fundus esofagus. 3 pasien dengan hipertensi portal yang dikombinasikan dengan varises fundus esofagus yang datang dengan shunt splenorenal dirawat dengan diseksi vaskular perikardial laparoskopi di rumah sakit kami dari Februari 2004 hingga Oktober 2005, dan hasilnya memuaskan pada masa tindak lanjut pasca operasi selama 24 bulan. 1 Data klinis dan metode 1.1 Data umum Tiga kasus dalam kelompok ini, dua perempuan dan satu laki-laki, berusia 47, 56 dan 59 tahun. Diagnosis pra operasi adalah: sirosis posthepatitis, hipertensi portal, varises esofagogastrik, dan hipersplenisme. Ketiga pasien menjalani rekonstruksi tiga dimensi pra operasi sistem portal dengan CT, dan semuanya mengalami sirosis hati, penebalan vena portal, dan varises esofagus bagian bawah yang parah. Limpa membesar, pirau splenorenal terbuka (seperti yang ditunjukkan pada gambar), dan fungsi hati Penilaian anak adalah grade A, B, dan A. Kriteria Seleksi: ① Pasien dengan sirosis dan hipertensi portal, fungsi hati Penilaian anak grade A atau B, CT menunjukkan: pirau splenorenal terbuka, riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas, dan tidak ada riwayat pembedahan perut bagian atas. ② varises sedang atau lebih besar di kerongkongan tengah dan bawah, riwayat muntah darah atau kemungkinan perdarahan yang tidak terkendali akibat pecahnya pembuluh darah vena di kerongkongan bawah. Mereka yang mengalami pembesaran limpa dengan hipersplenisme. ③ Mereka yang tidak mengalami asites parah, penyakit kuning yang jelas, atau perbaikan gejala-gejala di atas dengan perawatan medis. Kriteria eksklusi: (1) peri-splenitis, flebitis limpa, atau trombosis vena limpa; (2) hiperfungsi limpa dengan varises esofagus dan fundus yang serius dan perdarahan terjadi; (3) fungsi hati anak kelas C; (4) kontraindikasi konvensional lainnya untuk operasi laparoskopi. 1.2 Metode Pasien dipasangi selang lambung dan kateter urin sebelum operasi, intubasi endotrakeal dengan anestesi umum, sisi kiri punggung ditinggikan, dan posisi miring kanan diadopsi. Pneumoperitoneum terbuka dibuat 1 cm di atas umbilikus sebagai lubang observasi laparoskopi, dan tekanan pneumoperitoneum CO2 ditetapkan pada 13-15mm Hg (1mmHg = 0,133kPa), dan tidak ada asites yang jelas ditemukan di rongga perut, hati kecil, keras, dan permukaannya tidak rata, dan limpa besar, dengan pembuluh darah varises yang jelas di bagian bawah kerongkongan dan daerah peripankreas. Menurut ukuran limpa, trocar 10 mm ditempatkan di bawah tepi tulang rusuk garis aksila anterior kiri, trocar 5 mm ditempatkan di bawah tepi tulang rusuk garis midclavicular kiri, dan trocar 5 mm ditempatkan di bawah tepi tulang rusuk garis midclavicular kanan, dan posisi trocar harus disesuaikan untuk memenuhi persyaratan memfasilitasi konversi antara kardia dan hilus limpa, yang merupakan dua posisi operasi utama. Setelah membuka ligamentum gastrokolik, peritoneum posterior dibuka di tepi atas pankreas, dan arteri limpa dan vena dipisahkan dan dicari, vena limpa dipisahkan di bawah arteri limpa, dan kemudian dijepit dan diputuskan antara vena limpa dan vena mesenterika inferior dan vena limpa dengan pirau limpa dan ginjal yang diawetkan. Di sini, perlu untuk menggabungkan hasil rekonstruksi CT 3D pra operasi untuk memastikan bahwa vena mesenterika inferior kembali ke vena porta dengan lancar dan cabang pirau splenorenal utuh. Setelah itu, pisau PK digunakan untuk terus mengisolasi dan mengikat ligamentum gastrosplenik, dan vena lambung pendek internal ditutup dengan klip titanium, dan ligamentum dipisahkan sampai hiatus esofagus. Ligamentum hepatogastrik dibuka, hati kiri ditarik dengan kait trilobal untuk mengekspos kardia, dan klip titanium digunakan untuk mengikat batang arteri lambung kiri dan vena pada akarnya, dan vena diisolasi dan diikat pada permukaan 2/3 bagian atas permukaan lateral kelengkungan lambung yang lebih rendah hingga hiatus esofagus. Hiatus esofagus diafragma dibuka, dan vena esofagus bagian bawah dibebaskan dan diikat ke atas sepanjang 6-8 cm, sedangkan cabang esofagus bagian atas dibedah dengan elektrokoagulasi. Setelah itu, arteri subphrenicus kiri dapat dipisahkan di sepanjang membran plasma kardia esofagus anterior, dan arteri subphrenicus kiri dapat dibedah. Kait trefoil ditempatkan untuk menarik perut ke sisi kanan, dan fisura gastro-pankreas digunakan untuk mencari pembuluh darah lambung posterior dan pembuluh darah fundus serta cabang transportasi pankreas dan membedahnya. Setelah memeriksa kelangsungan hidup limpa, tidak ada perdarahan di bidang operasi, luka disemprot dengan perekat bioprotein, drainase ditempatkan di bawah hati kanan, dan perut ditutup secara rutin. 2. Hasil Ketiga kasus berhasil dioperasi, waktu operasi 125, 75 dan 105 menit, perdarahan intraoperatif 80, 45 dan 65 ml, tidak ada transfusi darah, tidak ada pembukaan perantara, dan rawat inap di rumah sakit 4-7 hari. Pemulihan pasca operasi baik, tanpa komplikasi serius, dan tidak ada perdarahan berulang. Semuanya turun ke tanah pada hari pertama pasca operasi, saluran pembuangan dilepas 2-3 hari setelah operasi, dan mereka makan 2-3 hari setelah operasi. Mereka semua melakukan aktivitas di luar ruangan 3 hari setelah operasi. Hipersplenisme telah diperbaiki, dan pada hari berikutnya setelah operasi, jumlah sel darah putih dan trombosit dikembalikan ke tingkat normal dari di bawah 2,0 × 109 / L sebelum operasi dan terus meningkat; mereka mencapai puncaknya pada hari ke-5 setelah operasi, dengan jumlah trombosit rata-rata 365 × 109 / L dan jumlah sel darah putih rata-rata 24,5 × 109 / L. Jumlah tersebut dipulihkan ke tingkat normal pada hari ke-14 setelah operasi. Varises di kerongkongan bagian bawah menghilang pada 3 dan 6 bulan setelah operasi, dan tidak ada perdarahan yang kambuh lagi pada masa tindak lanjut selama 24 bulan. Limpa mengecil dari yang teraba menjadi tidak teraba 2 cm di bawah batas tulang rusuk kiri sebelum operasi. 3. Diskusi Perawatan bedah hipertensi portal sirosis telah memasuki era invasif minimal, dan perkembangan teknologi bedah laparoskopi telah mengarah pada pertimbangan penggunaan teknologi laparoskopi untuk melakukan pembedahan pembuluh darah peripankreas pada pembedahan yang rumit ini, dan beberapa ahli telah melakukan serangkaian percobaan pada hewan untuk membuktikan kelayakan penggunaan teknologi laparoskopi untuk melakukan pembedahan ini [3]. Saat ini, diseksi vaskular peripankreatik laparoskopi masih dominan dilakukan dengan menggunakan pendekatan laparoskopi berbantuan tangan [4], sedangkan laparoskopi total lebih jarang dilakukan, terutama karena prosedur tradisional memerlukan pengangkatan limpa. Pada pasien dengan pirau splenorenal spontan, pengalihan limpa ke dalam sistem peredaran darah melalui pembedahan memungkinkan untuk melakukan diseksi pembuluh darah peripankreas laparoskopi total “secara minimal invasif”. 3.1 Kelayakan mempertahankan limpa Pada tahun 1970, Najjar dari Amerika Serikat pertama kali menemukan bahwa tetrapeptida yang diproduksi oleh limpa, peptida peningkat makrofag (tuftsin), memiliki efek meningkatkan aktivitas neutrofil, fagosit mononuklear dan meningkatkan kemotaksis dan fagositosis, serta meningkatkan fagositosis limfosit, sehingga mengerahkan kemampuan anti infeksi. Ini juga meningkatkan fagositosis limfosit, sehingga memberikan kemampuan anti-infeksi. Setelah splenektomi, tuftsin menghilang. Hal ini menjelaskan sifat unik limpa yang meningkatkan kekebalan tubuh. Nilai dan kelayakan splenektomi untuk “limpa patologis” dalam kondisi hipertensi portal telah lama menjadi topik yang kontroversial. Telah dilaporkan bahwa splenektomi sederhana dapat mengurangi aliran darah portal pada hipertensi portal sebesar 40%, yang tampaknya merupakan cara yang baik untuk mengurangi hipertensi portal. Xu Q [5] dkk. menemukan bahwa tidak ada perubahan signifikan dalam tekanan portal bebas setelah splenektomi dibandingkan dengan ligasi arteri limpa dengan mengukur tekanan portal bebas selama operasi. Juga telah dilaporkan bahwa setelah splenektomi, trombosis vena porta setelah splenektomi laparoskopi adalah komplikasi yang relatif umum karena kecenderungan untuk membentuk pusaran di vena limpa dan peningkatan tajam dalam jumlah trombosit setelah splenektomi, yang meningkatkan kejadian tunggul vena limpa dan trombosis vena porta [6] Orozco et al. menemukan bahwa perdarahan intra operasi dan kejadian trombosis vena porta secara signifikan lebih tinggi pada splenektomi dibandingkan dengan ligasi arteri limpa dengan menguji tekanan darah intra operasi dan kejadian trombosis vena porta pasca operasi. Kejadian trombosis vena porta secara signifikan lebih tinggi pada kelompok splenektomi dibandingkan dengan kelompok pengawetan limpa, tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat perdarahan berulang, waktu operasi, dan komplikasi pasca operasi [8]. Kami percaya bahwa pasien dengan sirosis dan hipertensi portal dapat dipertahankan karena adhesi di sekitar limpa dan gangguan koagulasi pada pasien sirosis, serta hubungan substansial antara limpa dan jaringan dan organ di sekitarnya, seperti ligamentum splenodiafragma, ligamentum splenorenalis, ligamentum splenokolonikum, dll., Dan lalu lintas vaskular, dan limpa dapat mengalirkan sebagian aliran darah portal melalui struktur ini pada hipertensi portal. Selain itu, manajemen laparoskopi dari struktur anatomi ini tidak diragukan lagi meningkatkan kesulitan teknis operasi pembedahan. Dalam hal fungsi kekebalan tubuh, pengawetan limpa lebih masuk akal pada sirosis, di mana pasien mengalami gangguan kekebalan tubuh. 3.2 Keunggulan manajemen laparoskopi dari shunt splenorenal terbuka: Perawatan bedah hipertensi portal saat ini hanya merupakan pendekatan simtomatik, yang tujuan utamanya adalah untuk mengendalikan atau mengurangi kejadian perdarahan saluran cerna bagian atas, dan tidak menyembuhkan hati itu sendiri. Pasien dengan sirosis pasca-hepatitis sering memerlukan terapi antivirus karena adanya virus hepatitis. Karena obat anti-virus hepatitis B dan C yang umum digunakan saat ini seperti interferon memiliki lebih banyak kasus penekanan sumsum tulang [9], ada kemungkinan menyebabkan penurunan lebih lanjut pada leukosit, untuk hipertensi portal hipersplenisme yang disebabkan oleh penurunan leukosit merupakan kontraindikasi saat ini untuk meredakan hipersplenisme menjadi lebih mendesak. Pada hipertensi portal, serangkaian pirau portal terbentuk secara spontan di dalam tubuh manusia, dan yang paling umum adalah pirau limpa-ginjal, dengan kemungkinan terjadinya hampir 20% [10], yang tidak jarang terjadi. Menggabungkan teknik laparoskopi dan memanfaatkan pirau ini dapat menjadi situasi yang saling menguntungkan bagi semua pihak yang terlibat. Keuntungan yang melekat pada teknik laparoskopi berupa gambar yang diperbesar dan pembedahan yang halus dapat direalisasikan sepenuhnya dalam prosedur ini. Sementara diseksi pembuluh darah perikardial terbuka umumnya memiliki sayatan perut yang besar dan berdampak besar pada lingkungan internal pasien, teknik laparoskopi pada dasarnya tidak terlalu invasif dan lebih cepat pulih dari trauma perut terbuka, dan limpa dipertahankan dalam prosedur ini, sehingga memungkinkan untuk melakukan prosedur ini sepenuhnya secara laparoskopi. Pada pasien kami, pemeriksaan CT pra operasi menunjukkan adanya cabang pirau splenorenal yang terbuka, dan rekonstruksi tiga dimensi sistem portal segera dilakukan (lihat Gambar) untuk secara spesifik menemukan posisi cabang pirau splenorenal. Lokasi pirau splenorenal semuanya terletak di vena limpa dekat hilus limpa, yang terhubung ke vena ginjal kiri yang bertemu. Setelah keluar dari hilus limpa, cabang pirau splenorenal dikirim keluar dari vena limpa dan bergabung dengan vena mesenterika inferior untuk mengalir ke vena porta, dan lokasi penjepitan dan pembedahan bedah di antara kedua cabang ini dapat ditentukan berdasarkan pencitraan. Kami mengadopsi ide pengalihan vena limpa dari Jiang hc et al [11], yaitu, tanpa mempengaruhi kembalinya vena mesenterika inferior ke dalam vena porta, cabang pirau splenorenal terbuka dapat digunakan untuk mengalihkan darah vena limpa ke dalam vena renalis kiri, yang sebenarnya mengalihkan limpa dari sistem vena porta asli ke sistem vena tubuh (vena renalis kiri), yang sesuai dengan ide operasi Warren (shunt vena splenorenalis distal selektif), dan ini adalah metode yang lebih masuk akal. Ini adalah metode yang lebih masuk akal, yang tidak hanya mempertahankan fungsi asli limpa, tetapi juga mengurangi hipertensi portal, menghilangkan penyebab hipersplenisme, dan hasilnya lebih memuaskan. Referensi: [1] Helmy A, Abdelkader Salama I, Schwaitzberg SD. Devaskularisasi esofagogastrik laparoskopi pada varises perdarahan.Surg Endosc.2003,17( Surg Endosc. 2003,17(10):1614-1619 [2] Liu Yu. Diseksi pembuluh darah periportal untuk pengobatan perdarahan hipertensi portal pada sirosis. Western Med. 2006,18(3):330-331 [3] Salama IA, Helmy A, Connolly R, dkk. Devaskularisasi laparoskopi pada kerongkongan bagian bawah dan lambung bagian atas: studi eksperimental pada babi. Laparoendosc Adv Surg Tech A.2003, 13(1):59-63. [4] Yamamoto J, Nagai M, Smith B, dkk. Laparoskopi dengan bantuan tangan splenektomi laparoskopi dengan bantuan tangan dan devaskularisasi perut bagian atas dalam pengelolaan varises lambung. World J Surg. 2006, 30(8): 1520-1525. [5] Xu Q, Hua, R. Efek shunt spleno-renal yang dikombinasikan dengan devaskularisasi dan devaskularisasi saja pada hemodinamik sistem vena portal.J Surg. Konsep Praktik 2004,9(4): 286- 290 [6] Comar KM, Sanyal AJ. Perdarahan hipertensi portal.Gastroenterol Clin North Am, 2003,32(4): 1079- 1105 [7] Harris, William, Marcaccio, Michael, Insiden trombosis vena portal setelah splenektomi laparoskopi. Jurnal Bedah Kanada.2005,48(5): 352-354. [8] Orozco H, Mereado MA, Martinez R, dkk. Apakah splenektomi diperlukan dalam prosedur devaskularisasi untuk pengobatan portal perdarahan hipertensi [J].Arch 50172 practolol [9] Zhang B, Xu Q, Du JX. Studi klinis dari 30 kasus mielosupresi interferon yang diobati dengan akupunktur. Pengobatan Tradisional Cina Jiangsu.2006,27(9):58-59. [10] Pan WD, Xu RY, Hubungan antara gastropati hipertensi portal dan adanya pirau spenorenal spontan. China Journal of Endoscopy, 2005,11(5):481-483. [11] Jiang HC, Liu C. Masalah yang berkaitan dengan pelestarian limpa pada hipertensi portal. Chin J Hepatobiliary Surg, 2003,9(10):577-580. Catatan: Pirau kolateral limpa-ginjal: pirau pintas splenorenal Vena mesenterika superior: vena mesenterika superior Vena gaster kiri yang berdialiasi dan berkelok-kelok: melebar dan berkelok-kelok. Vena lambung kiri berdialektomi dan berliku-liku: vena lambung kiri berliku-liku yang melebar Vena ovarium kiri berdialektomi: vena ovarium kiri yang melebar