Zhang Yafei, Wang Kexue, Wang Yanqing, Yang Zaizhen
[Abstrak] Tujuan: Untuk merangkum pengalaman klinis dan kemanjuran terkini dari oklusi defek septum ventrikel (VSD) invasif minimal transthoracic. Metode: Setelah anestesi umum dengan intubasi trakea, rongga perikardial dimasukkan melalui sayatan dinding dada pada 50 pasien dengan diagnosis pasti VSD sederhana, dan paket dijahit dan diiris di lokasi yang sesuai pada permukaan ventrikel kanan. Hasil: Empat puluh sembilan kasus berhasil diblokir, dan satu kasus dikonversi ke prosedur ekstrakorporeal konvensional. Di antara penghambat yang berhasil, payung simetris digunakan dalam 46 kasus dan payung eksentrik dalam 3 kasus. 3 kasus memiliki mikro baru hingga regurgitasi trikuspid ringan, 3 kasus memiliki blok cabang berkas kanan yang tidak lengkap pasca operasi, dan 1 kasus memiliki sisa cairan perikardial setelah pengangkatan drain perikardial, yang diselesaikan setelah perikardiosentesis. 49 pasien tidak mengalami kematian perioperatif atau tindak lanjut baru-baru ini, tidak ada blok atrioventrikular lengkap, tidak ada sisa shunt, dan tidak ada katup aorta baru. Pasien tidak mengalami kematian, tidak ada blok AV lengkap, tidak ada sisa shunt, dan tidak ada insufisiensi aorta baru. Kesimpulan: Oklusi VSD invasif minimal transthoracic memiliki keuntungan dari trauma bedah minimal dan keamanan yang tinggi, dengan efikasi jangka pendek yang baik, tetapi efikasi jangka panjang perlu pengamatan lebih lanjut. Zhang Yafei, Departemen Bedah Jantung dan Makrovaskular, Rumah Sakit Rakyat Zhengzhou
[Kata kunci] Invasif minimal; defek septum ventrikel; oklusi
R54 [I.C.C.] R54 [I.D.] A [Kode Pasal] 1007-5062 (2014) 03-000-00-00
Evaluasi penutupan defek septum ventrikel perventrikular invasif minimal untuk 50 kasus ZHANG Yafei, WANG Kexue, WANG Yanqing, YANG Zaizhen Departemen Bedah Kardiovaskular, Rumah Sakit Rakyat Zhengzhou, Henan Zhengzhou 450003, Cina
[Abstract] Objective:The paper preliminarily summarizes the clinical experience and short term effects in the chest puncture of minimally invasive treatment with ventricular septal defect(VSD) occlusion. Methods:50 definitely diagnosed patients with VSD are cut from chest into the pericardial cavity under the condition of endotracheal intubations and general anesthesia. Jointing the purse-string and cutting in the suitable position on the surface of the ventriculus dexter. Under the supervision of transesophageal echocardiography, applying the methods of hollow bougie auxiliary and direct transportation to settle the occluder to the VSD part, and releasing the occluder without exception. Results:The procedure was completed successfully in 49 cases and converted to traditional surgical closure with cardiopulmonary bypass in 1 case. Concentric devices were used in 46 cases and encentric devices were used in 3 cases.During the perioperative and short-term follow-up period,there is no death,no complete atrioventr
[Kata kunci] Perawatan invasif minimal; Cacat septum ventrikel; Oklusi
Defek septum ventrikel (VSD) adalah salah satu bentuk penyakit jantung bawaan yang paling umum. Pilihan pengobatan utama adalah perbaikan bedah di bawah sirkulasi ekstrakorporeal dan oklusi intervensi transkateter. Pembedahan konvensional melibatkan trauma dan potensi komplikasi dengan sirkulasi ekstrakorporeal, kebutuhan transfusi produk darah, dan jaringan parut estetika. Intervensi kateter dikaitkan dengan kerusakan radiologis dari paparan sinar-X yang berkepanjangan, kerusakan kontras dan, lebih jauh lagi, keterbatasan usia dan massa tubuh. Oklusi VSD transthoracic invasif minimal telah diperkenalkan secara bertahap di beberapa pusat jantung di Cina dan luar negeri, yang dapat menghindari efek sirkulasi ekstrakorporeal dan mengatasi kerusakan radiasi intervensi serta keterbatasan usia dan massa tubuh pada kasus bayi dan anak kecil, dengan hasil klinis yang signifikan [1-2]. Teknik ini dilakukan di rumah sakit kami pada tahun 2013 dan 50 kasus telah diselesaikan, yang dirangkum sebagai berikut.
Bahan dan metode
1. Data klinis Dari bulan Maret 2013 hingga September 2013, kami melakukan 50 kasus oklusi VSD invasif minimal transthoracic dengan menggunakan metode bantuan probe berongga dan pengiriman langsung. Semua pasien menjalani pemeriksaan fisik dan penunjang pra operasi yang ketat dan diidentifikasi dengan jelas sebagai VSD sederhana tanpa malformasi jantung lainnya. 50 pasien dalam kelompok ini, 30 laki-laki dan 20 perempuan, berusia 0,6-24 tahun, rata-rata (3,9±5,5) tahun, massa tubuh 7-80 kg, rata-rata (16,2±14,8) kg, ultrasonografi transthoracic dan esofagus menunjukkan shunt VSD yang efektif. Ukuran VSD adalah 2-8 mm, rata-rata (3,9±1,6) mm; 32 kasus memiliki margin superior VSD >2 mm dari katup aorta dan 18 kasus ≤2 mm, termasuk 5 kasus tanpa margin. Semua pasien dan wali telah mendapatkan persetujuan dan menandatangani formulir persetujuan untuk prosedur ini.
2. Perangkat Pengiriman Bahan: (1) Metode probe berongga: termasuk probe berongga, kawat pemandu, selubung pelebaran dan pengiriman, selubung pemuatan dan batang dorong. (2) Metode pengiriman langsung: hanya selubung pengiriman dan batang dorong yang disertakan. Ujung probe berongga diperluas dan dibulatkan. Selubung pengiriman dan pemuatan tersedia dalam berbagai versi, tergantung pada ukuran VSD. Selubung pengiriman memiliki knalpot cabang samping di ujung selubung pengiriman.
Perangkat pemblokiran adalah pemblokir VSD domestik yang diproduksi oleh Centric Technology (Shenzhen) Co. Selubung konsentris tersedia dalam selubung sisi pendek (panjang sisi 2mm), selubung sisi lebar (panjang sisi 4mm pada permukaan ventrikel kiri) dan selubung miokard (tinggi pinggang 5mm); selubung eksentrik memiliki panjang sisi 0,5mm pada permukaan ventrikel kiri dan panjang sisi bawah 4mm; semua tersedia dalam berbagai model.
3. Prosedur Anestesi umum, posisi terlentang, penempatan USG esofagus, pengukuran posisi VSD, ukuran permukaan ventrikel kiri VSD dan permukaan ventrikel kanan, jarak dari katup aorta dan katup trikuspid. Jenis dan tipe pemblokir yang sesuai dipilih. Sayatan median kecil di sternum bawah, panjangnya 1,5-62,5 px, membelah 1/3 bagian bawah sternum, membedah sebagian dan membungkus perikardium untuk memperlihatkan dinding bebas ventrikel kanan. Untuk VSD intrakrural yang tinggi, ruang interkostal ke-2 atau ke-3 parasternal kiri dipilih untuk memasuki mediastinum anterior, mendorong timus menjauh, membedah sebagian dan menangguhkan perikardium. Heparin disuntikkan secara intravena pada 1 hingga 2 mg / kg dan dinding anterior ventrikel kanan dikompresi dengan “nasi kacang” dan lokasi yang dekat dengan VSD dan pada sudut yang sesuai dipilih untuk jahitan perikardial di bawah pemantauan ultrasonografi esofagus. Kerutan. Metode probe berongga: Pisau tajam menusuk bagian tengah dinding ventrikel kanan perikardium, probe berongga ditempatkan, perikardium diperketat dan probe berongga dipandu oleh USG esofagus melalui VSD ke ventrikel kiri. Kawat pemandu dimasukkan di sepanjang lubang probe ke dalam ventrikel kiri dan probe berongga diganti. Pilih jenis selubung pelebaran dan selubung pengantar yang sesuai dan masukkan ke dalam ventrikel kiri di sepanjang kawat pemandu, catat kedalaman di ventrikel kiri, kencangkan selubung pengantar dan lepaskan kawat pemandu dan selubung pelebaran. Selubung pemuatan dengan pemblokir berlabuh ke selubung pengiriman, pemblokir didorong ke dalam selubung pengiriman, permukaan cakram kiri pemblokir didorong dan dilepaskan di bawah pemantauan ultrasonografi esofagus, seluruh selubung ditarik kembali sehingga permukaan cakram kiri kencang terhadap permukaan ventrikel kiri septum sebelum pinggang dan permukaan cakram kanan pemblokir dilepaskan sehingga permukaan cakram kanan kencang terhadap permukaan ventrikel kanan septum. Blocker dapat dilepaskan jika USG esofagus menegaskan bahwa blocker diposisikan dengan baik, tidak ada perpindahan pada uji tarik-dorong yang lembut, tidak ada sisa pirau, dan tidak ada gangguan gerakan katup atrioventrikular. Metode pengiriman langsung: Pemblokir didorong langsung ke dalam selubung pengiriman, memperlihatkan ujung pemblokir. Selubung pengiriman yang membawa pemblokir dimasukkan langsung melalui titik tusukan intra-perikardial di dinding ventrikel kanan dan pelepasan pemblokir diselesaikan dengan memasuki ventrikel kiri melalui VSD di bawah bimbingan USG esofagus. Batang pendorong dan tabung selubung pengiriman dilepas dan beban ventrikel kanan diikat. Setengah volume fisetin dinetralkan dan hemostasis lengkap tercapai. Rongga perikardial dibilas dengan larutan garam steril. Kanula vena sentral bilik tunggal ditempatkan secara perkutan melalui perikardium sebagai tabung drainase. Dada ditutup lapis demi lapis. Setelah dekannulasi pasca operasi normal, antikoagulasi heparin (2 mg.kg-1.d-1) diterapkan setelah 6 jam drainase berkurang, dan antikoagulasi diubah menjadi aspirin oral (3 mg.kg-1.d-1) pada hari kedua pasca operasi dan diterapkan hingga 3-6 bulan pasca operasi. Ultrasonografi, rontgen dada dan EKG diulang sebelum pulang, pada 1 bulan, 3 bulan dan 6 bulan setelah operasi. Setelah itu, setiap 6 bulan, dilakukan pemeriksaan fisik, ultrasonografi ulangan, rontgen dada dan EKG.
4. Metode statistik Semua data diolah dengan menggunakan SPSS10.0, dan data pengukuran dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi, dengan P<0,05 sebagai perbedaan yang signifikan secara statistik. < span="">
Hasil
Penyegelan berhasil pada 49 pasien (Tabel 1). Dalam satu kasus, defek ventrikel terlalu kecil untuk dilewati probe dan diperbaiki di bawah sirkulasi ekstrakorporeal. Pemblokiran ditempatkan di aneurisma VSD pada 8 kasus; tepi atas VSD tidak marginal terhadap katup aorta pada 5 pasien, di mana 3 di antaranya memiliki payung eksentrik dan 2 memiliki payung konsentris sisi pendek. Waktu operasi intrakardiak berkisar antara 5 sampai 90 menit, dengan rata-rata (21,5±13,7) menit. 3 pasien diganti blockernya secara intraoperatif. Intubasi trakea dilepas dalam waktu 3 jam setelah operasi, dan seluruh kelompok dipulangkan tanpa transfusi darah sekitar 5 hari setelah operasi. Dalam satu kasus, efusi perikardial dalam jumlah sedang tetap ada setelah pengangkatan tabung drainase perikardial, yang disembuhkan dengan perikardiosentesis. 3 kasus mengalami mikro baru hingga regurgitasi trikuspid ringan, dan 3 kasus mengalami blok konduksi cabang berkas kanan yang tidak lengkap setelah operasi, yang tidak meningkat atau hilang pada tindak lanjut. Pada tindak lanjut pasca operasi 1 sampai 9 bulan, tidak ada kematian, blok atrioventrikular lengkap, terjadinya shunt residual, insufisiensi katup aorta baru, dislodgement dari blocker, hemolisis atau emboli terjadi pada 49 pasien.
Tabel 1 Metode pengiriman dan jenis pemblokir yang digunakan
Jenis VSD
Metode pengiriman
Jenis pemblokir
Metode pemeriksaan berongga
Metode penyampaian langsung
Payung sisi pendek
Parasut sisi lebar
Parasut berotot
Payung eksentrik
Perimembran (n=45)
32
13
38
3
1
3
Intracrater (n=3)
1
2
3
Berotot (n=1)
1
1
DISKUSI
Dalam beberapa tahun terakhir, oklusi VSD invasif minimal transthoracic bedah telah diterapkan dengan cepat di Cina, dan hasil studi multicentre [3] telah menunjukkan bahwa ia memiliki keuntungan sebagai berikut: 1 sayatan kecil, secara rutin 37.5px-62.5px, dengan penampilan estetika dan tak terlihat setelah penyembuhan; 2 menghindari trauma operasi konvensional dan potensi komplikasi sirkulasi ekstrakorporeal; 3 menghindari radiasi dari sinar-X dan kerusakan dari agen kontras dalam intervensi medis; penghindaran Jika VSD ditemukan tidak cocok untuk oklusi atau gagal dioklusi, sayatan dapat diperpanjang ke atas dan prosedur dapat dilakukan di bawah sirkulasi ekstrakorporeal, sehingga memastikan keselamatan anak; (7) seluruh prosedur dilakukan di bawah sirkulasi ekstrakorporeal, sehingga memastikan keselamatan anak; (8) seluruh prosedur dilakukan di bawah sirkulasi ekstrakorporeal, sehingga memastikan keselamatan anak; (9) seluruh prosedur dilakukan di bawah sirkulasi ekstrakorporeal, sehingga memastikan keselamatan anak; (10) seluruh prosedur dilakukan di bawah sirkulasi ekstrakorporeal, sehingga memastikan keselamatan anak. Pemantauan ultrasonografi dan pemantauan elektrokardiografi digunakan untuk meminimalkan komplikasi intraoperatif utama seperti sisa pirau, aritmia (blok konduksi) dan regurgitasi katup.
Saat ini, sebagian besar penempatan blocker dilakukan dengan menggunakan tusukan dinding bebas dari ventrikel kanan dan kawat yang dipandu ultrasound esofagus untuk membuat jalur melalui VSD ke ventrikel kiri. Kami telah meninjau literatur[4] dan mengamati dan mempelajari metode probe berongga dan metode pengiriman langsung untuk menyelesaikan penempatan blocker. Kedua metode ini lebih mudah dipelajari dan lebih aman untuk diobati daripada metode guidewire pemblokiran, dan kelebihannya lebih menonjol dalam pemblokiran VSD kecil. Hasil awal juga mengonfirmasi tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Menurut penyaringan pra operasi kami yang ketat, kecuali untuk satu kasus di mana defek ventrikel terlalu kecil untuk transfer bedah melalui probe, semua 49 kasus yang tersisa dalam kelompok ini berhasil dilakukan dengan oklusi transthoracic dan waktu operasi intrakardiak rata-rata relatif singkat, dengan oklusi tercepat selesai dalam beberapa menit.
Pilihan indikasi untuk prosedur ini bervariasi dari satu unit ke unit lainnya [4-5]. Karena perkembangan awal dan pengenalan teknik ini, kami telah relatif ketat tentang indikasi untuk operasi, yaitu sebagai berikut: usia> 6 bulan; pembukaan VSD membran, miokard dan cristae VSD ≥2 mm; tumor membran VSD permukaan ventrikel kiri ≤12 mm, outlet <10 mm; miokard dan tipe cristae vsd ≤5 mm; tekanan sistolik arteri pulmonalis <50 mmhg< span="">(1 mmHg = 0,133kPa). Kontraindikasi utama meliputi: VSD miokard multipel dan VSD infra-kering yang dikombinasikan dengan prolaps katup aorta; mereka yang memiliki prolaps katup aorta yang signifikan; VSD besar yang tidak membatasi dengan batas yang tidak jelas atau dikombinasikan dengan hipertensi pulmonal yang lebih dari moderat; dan malformasi jantung lain yang membutuhkan koreksi visual langsung. Indikasi untuk oklusi transthoracic invasif minimal dari VSD subdural adalah: VSD subdural tanpa prolaps katup aorta dan VSD <6 mm pada mereka yang berusia kurang dari 1 tahun; jenis oklusi khusus yang sesuai untuk vsd diperlukan untuk jenis oklusi; oklusi eksentrik umum tidak cocok< span="">[6]. Mempertimbangkan faktor teknis dan potensi regurgitasi paru yang mungkin terjadi akibat penempatan blocker, kami tidak melakukannya. Kami yakin bahwa indikasi untuk jenis pasien ini masih harus dikontrol secara ketat sesuai dengan tingkat teknis dan kondisi keseluruhan masing-masing unit. Untuk pasien dengan kombinasi oklusi intervensi, seperti VSD yang dikombinasikan dengan duktus arteriosus paten dan VSD yang dikombinasikan dengan stenosis pulmonalis, kami belum melakukan prosedur ini karena pertimbangan teknis dan biaya medis. Dalam hal memahami indikasi untuk operasi, penulis percaya bahwa yang lain adalah kekuatan murmur jantung. Pada auskultasi murmur jantung grade 2 atau lebih rendah, cacat ventrikel biasanya kecil, dan bahkan dengan metode probing strip, sangat sulit untuk melewati cacat ventrikel dan harus disaring secara ketat. Ini adalah kasus di salah satu prosedur bedah menengah kami.
Pemilihan jenis dan tipe penyumbat didasarkan pada lokasi dan ukuran VSD, jarak antara tepi atas VSD dan katup aorta, serta pembukaan dan ukuran aneurisma membranosa.1 Jika tepi atas VSD berjarak ≥2 mm dari katup aorta, jenis payung sisi pendek yang sesuai biasanya dipilih berdasarkan diameter VSD + 2-3 mm; jika hanya aneurisma membranosa dari VSD yang tersumbat, jenis payung sisi pendek yang sesuai dipilih berdasarkan diameter pembukaan aneurisma membranosa + 2-4 mm. Jika VSD jauh dari katup aorta, permukaan ventrikel kiri dari aneurisma membran besar dan ada beberapa pirau pada permukaan ventrikel kanan, payung sisi lebar dengan diameter VSD +5-7mm dapat dipilih. Payung konsentris sisi pendek yang diterapkan pada dua kasus lainnya tidak ditemukan mempengaruhi katup aorta yang menyebabkan regurgitasi, dan tidak mempengaruhi saluran keluar ventrikel kanan atau kiri, tetapi masih direkomendasikan bahwa payung eksentrik lebih disukai;
Sepanjang prosedur, ada pemantauan penuh dengan USG esofagus dan pemantauan jantung, sehingga jika terjadi sisa pirau, penutupan katup yang tidak lengkap, dan blok konduksi yang parah, pemblokir dapat segera diidentifikasi dan dipulihkan untuk diganti atau dikonversi ke sirkulasi ekstrakorporeal dengan tingkat keamanan yang tinggi. Dalam tiga kasus, blocker intraoperatif terlalu kecil dan sisa shunt berkembang di tepi blocker, yang diganti dengan blocker yang lebih besar dan sisa shunt menghilang. Pasien dalam kelompok ini memiliki waktu bantuan ventilator pascaoperasi yang lebih singkat, tinggal di ICU dan tinggal di rumah sakit, dan tidak ada transfusi darah, menunjukkan keuntungan dari oklusi transthoracic minimal invasif dan tidak terlalu menyakitkan.
Ada tiga kasus baru pasca operasi regurgitasi trikuspid minimal hingga ringan, dua tanpa regurgitasi dan satu tanpa peningkatan pada tindak lanjut 6 bulan. tiga kasus blok cabang berkas kanan tidak lengkap pasca operasi terjadi, yang menghilang dalam dua kasus dan hadir dalam satu kasus pada tindak lanjut. Dalam satu kasus, setelah pengangkatan tabung drainase perikardial pasca operasi, ultrasonografi ulang saat keluar rumah sakit menunjukkan efusi perikardial dalam jumlah sedang, yang kemudian disembuhkan dengan perikardiosentesis. Pertimbangan utama adalah bahwa tabung drainase perikardial tersumbat dan USG tidak diulang pada saat pengangkatan. Hal ini juga menunjukkan bahwa kita harus menghentikan pendarahan secara menyeluruh selama operasi dan melepaskan tabung drainase setelah operasi untuk memastikan bahwa drainase bersih dan tidak ada cairan yang signifikan dalam rongga perikardial. Pada tindak lanjut pascaoperasi 1-9 bulan, tidak ada kematian, blok AV lengkap, sisa pirau, inkompetensi katup aorta baru, blocker yang terlepas, hemolisis atau emboli pada 49 pasien. Hasil awalnya memuaskan, tetapi tindak lanjut lebih lanjut diperlukan dalam jangka menengah hingga jangka panjang untuk memantau efek blocker pada struktur katup aorta, penutupan katup trikuspid, fungsi jantung, dan aktivitas elektrokardiografi in vivo.
Dalam dekade terakhir, paradigma pengobatan untuk penyakit jantung bawaan telah berevolusi dari prosedur bedah tunggal menjadi kombinasi terapi bedah, intervensi dan inlay [7]. Oklusi VSD invasif minimal transthoracic menggabungkan keuntungan dari intervensi medis dan prosedur bedah dan ditandai dengan trauma yang rendah dan keamanan yang tinggi, dengan hasil yang memuaskan dalam waktu dekat. Untuk hasil jangka menengah dan jangka panjang, masih diperlukan tindak lanjut jangka panjang multi-pusat dari sejumlah besar kasus.
Referensi
[1] Li F, Chen M, Qiu ZK, dkk. Teknik invasif minimal baru untuk menyumbat defek septum ventrikel menggunakan alat penyumbat.
[2] Xing Q S, Wu Q. Kemajuan sirkulasi non-ekstrakorporeal minimal invasif transthoracic untuk oklusi defek septum ventrikel. Jurnal Bedah Toraks dan Kardiovaskular Cina. 2011,27:257-258.
[3] HING Qiansheng, PAN Silin, WU Qin, et al. Penutupan transthoracic invasif minimal dari defek septum ventrikel tanpa sirkulasi ekstrakorporeal: pengalaman multisenter dan hasil tindak lanjut jangka menengah terbaru. Jurnal Cina Bedah Toraks dan Kardiovaskular.2011,27:259-258.
[4] Li H X, Zhang H, Guo W B, et al. Penutupan cacat septum ventrikel invasif minimal yang dibantu dengan probe. Jurnal Bedah Toraks dan Kardiovaskular Cina. 2011,27:271-272.
[5] Zhang YZ, Li HX, Huang, et al. Studi klinis oklusi defek septum ventrikel minimal invasif transthoracic. Hebei Med. 2012,34:2746-2747.
[6] Asosiasi Dokter Tiongkok, Cabang Bedah Kardiovaskular. Konsensus ahli Cina tentang penutupan defek septum ventrikel minimal invasif transthoracic. Jurnal Bedah Toraks dan Kardiovaskular Cina. 2011,27:516-518.
[7] Xiao YY, Jin ME, Han L, et al. Sejarah dan kemajuan baru pengobatan intervensi untuk penyakit jantung bawaan. Jurnal Penyakit Vaskular Kardiopulmoner. 2012,31:755-758.
Afiliasi Penulis：450003 Rumah Sakit Rakyat Henan Zhengzhou Departemen Bedah Jantung dan Makrovaskuler (Zhang Yafei, Wang Kexue, Yang Zaizhen), Ultrasound (Wang Yanqing)
Korespondensi harus ditujukan kepada Zai-Zhen Yang, MD, Kepala Dokter, Minat penelitian: Bedah Kardiovaskular Dasar dan Klinis. e-mail: [email protected]