Prosedur rawat inap standar jalur klinis untuk batu saluran empedu yang dikombinasikan dengan kolangitis
(i) Berlaku untuk.
Diagnosis pertama batu saluran empedu dikombinasikan dengan kolangitis (ICD-10: K80.3).
Eksplorasi saluran empedu dan litotomi + drainase tabung-T dari saluran empedu umum (ICD-9-CM-3: 51.41).
(ii) Dasar diagnostik.
Menurut Panduan Diagnosis Klinis dan Pengobatan Cabang Bedah Umum (Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat, 2006, edisi pertama) dan buku teks Lembaga Pendidikan Tinggi Nasional, Bedah (Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat, 2008, edisi ke-7).
1. Gejala: sakit perut, menggigil dan demam tinggi, penyakit kuning.
2. Tanda-tanda: Mungkin ada pewarnaan kuning pada sklera, nyeri tekanan yang dalam di bawah proses subxiphoid dan perut kanan atas dan tanda-tanda peritonitis lokal, dan nyeri perkusi di daerah hati.
3. Investigasi tambahan: Ultrasonografi, CT, MR atau MRCP dicurigai atau menunjukkan adanya batu saluran empedu umum.
4. Tes laboratorium: Tes darah rutin menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih total, peningkatan persentase neutrofil, peningkatan bilirubin total dan terkonjugasi serum, peningkatan transaminase serum dan alkali fosfatase.
(iii) Pilihan rencana perawatan.
Menurut Panduan Diagnosis Klinis dan Pengobatan Cabang Bedah Umum (Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat, 2006, edisi pertama) dan buku teks Lembaga Pendidikan Tinggi Nasional, Bedah (Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat, 2008, edisi ke-7).
1. Kolesistektomi + koledokotomi untuk ekstraksi batu (termasuk koledokoskopi dengan litotripsi dan ekstraksi batu) + drainase tabung-T dari saluran empedu umum (sebagai prosedur dasar), untuk.
(1) Kasus-kasus darurat dan parah;
(2) batu saluran empedu intrahepatik tanpa fibrosis dan atrofi parenkim hati yang signifikan;
(3) dengan sirosis bilier dan hipertensi portal tetapi dengan fungsi hati yang terkompensasi.
2. Kolesistektomi + eksplorasi saluran empedu dan ekstraksi batu (termasuk koledokoskopi dengan litotripsi dan ekstraksi batu) + perbaikan dan rekonstruksi striktur saluran empedu di daerah hilar (misalnya pembentukan striktur saluran empedu + anastomosis jejunal Roux-Y, pembentukan striktur saluran empedu + anastomosis segmental jejunal bebas, pembentukan striktur saluran empedu + perbaikan tambalan jaringan, dll.), untuk batu-batu yang terbatas di sepanjang pohon saluran empedu intrahepatik dalam satu atau dua segmen hepatik atau dalam saluran empedu lobar hepatik bilateral. Dengan adanya fibrosis parenkim regional dan atrofi saja, serta stenosis saluran hati utama dari segmen hati yang terpengaruh, atau stenosis parah pada saluran hati kanan dan kiri atau saluran empedu di bawah pertemuan.
3. Kolesistektomi + koledokotomi untuk ekstraksi batu (termasuk koledokoskopi dengan litotripsi dan ekstraksi batu) + hepatektomi parsial (dalam bentuk reseksi segmen atau lobus hati secara teratur) untuk lobus atau segmen yang atrofi, batu multipel yang sulit dikeluarkan, dan kolangiokarsinoma intrahepatik pada duktus hepatik dengan stenosis yang tidak dapat diperbaiki atau dilatasi kistik, atau/dan abses hati kronis, atau/dan segmen lobar hati.
(iv) Lama tinggal standar adalah 10-13 hari.
(v) Kriteria jalur masuk.
1. Diagnosis pertama harus memenuhi ICD-10: K80.3 kode penyakit untuk batu saluran empedu yang dikombinasikan dengan kolangitis.
2. Pasien memiliki keinginan pribadi untuk menjalani perawatan bedah dan memenuhi persyaratan berikut.
(1) Batu-batu ini terbatas pada satu atau dua segmen hepar di sepanjang pohon bilier intrahepatik, sering dikombinasikan dengan stenosis saluran hepar dan atrofi segmen yang terkena;
(2) Batu multipel dalam saluran empedu intrahepatik (termasuk: tanpa fibrosis parenkim dan atrofi yang signifikan; atau dengan fibrosis parenkim regional dan atrofi, dikombinasikan dengan stenosis saluran hati utama di segmen hati yang atrofi; atau dengan sirosis bilier dan hipertensi portal, dikombinasikan dengan stenosis parah pada saluran hati kanan dan kiri atau saluran empedu di bawah pertemuan, tetapi dengan fungsi hati dalam fase kompensasi);
(3) Dikombinasikan dengan batu saluran empedu ekstrahepatik.
(3) Ketika pasien digabungkan dengan penyakit lain, tetapi tidak memerlukan perawatan khusus selama rawat inap juga tidak mempengaruhi pelaksanaan proses clinical pathway untuk diagnosis pertama, maka pasien dapat masuk ke dalam pathway.
(vi) Persiapan pra-operasi 1-3 hari (mengacu pada hari kerja).
1. Item pemeriksaan yang diperlukan.
(1) Darah rutin + golongan darah, urin rutin, tinja rutin + darah gaib;
(2) Fungsi hati dan ginjal, elektrolit, fungsi koagulasi, skrining untuk penyakit menular;
(3) Ultrasonografi perut;
(4) Elektrokardiogram, rontgen dada.
2. Tes yang dapat dipilih sesuai dengan kondisi pasien.
(1) Uji penanda tumor (termasuk CA19-9, CEA);
(2) Ekokardiogram, tes fungsi paru dan analisis gas darah (untuk pasien dengan penyakit kardiopulmoner yang mendasari atau pasien lansia yang lemah);
(3) ERCP, CT perut bagian atas atau MRCP/MRA.
(vii) Pemilihan obat.
1. Obat antibakteri: Ikuti Pedoman Aplikasi Klinis Obat Antibakteri (Pengembangan Kesehatan dan Medis [2004] No. 285). Sefalosporin generasi kedua direkomendasikan. Bagi mereka yang memiliki riwayat infeksi berulang, ceftriaxone atau cefoperazone atau cefoperazone/sulbactam dapat dipilih; untuk pasien dengan infeksi yang pasti, obat antimikroba dapat disesuaikan sesuai dengan hasil tes sensitivitas obat.
2. Sebelum memberikan pengobatan antimikroba, spesimen yang relevan harus diambil dan dikirim untuk kultur sejauh mungkin, dan tes sensitivitas obat harus dilakukan setelah mendapatkan bakteri patogen sebagai dasar untuk menyesuaikan pengobatan. Jika pembedahan diindikasikan, perawatan bedah harus dilakukan dan empedu harus dikumpulkan selama pembedahan untuk kultur bakteri dan pengujian sensitivitas obat.
3. Mulai pengobatan empiris dengan obat antibakteri sedini mungkin. Pengobatan empiris memerlukan penggunaan obat yang dapat mencakup bakteri aerobik seperti basil Gram-negatif dan Enterococcus spp. dan bakteri anaerobik seperti Bacteroides fragilis. Umumnya disarankan untuk menggunakannya sampai 72-96 jam setelah suhu tubuh menjadi normal dan gejalanya mereda.
4. Pilihan agen kontras: untuk tes alergi yodium negatif, gunakan panthiamin; untuk tes alergi yodium positif, gunakan agen kontras yodium organik.
(viii) Hari pembedahan adalah hari ke-3 sampai ke-4 setelah masuk rumah sakit.
1. Anestesi: anestesi umum dengan intubasi endotrakeal atau anestesi epidural.
2. Prosedur pembedahan (termasuk pembedahan terbuka atau pembedahan laparoskopi): prosedur dasar adalah koledokotomi untuk ekstraksi batu (termasuk koledokoskopi dengan litotripsi dan ekstraksi batu), atau dengan drainase tabung-T saluran empedu, atau dengan perbaikan dan rekonstruksi striktur saluran empedu di daerah hilar (misalnya pembentukan striktur saluran empedu + anastomosis Roux-Y jejunal, pembentukan striktur saluran empedu + anastomosis segmen jejunal bebas, pembentukan striktur saluran empedu + perbaikan tambalan jaringan, dll.), atau dengan hepatik parsial. reseksi (reseksi hati secara teratur dalam segmen atau lobus).
Indikasi untuk anastomosis saluran empedu-jejunum Roux-en-Y dan anastomosis segmental jejunum bebas saluran empedu (dalam kombinasi dengan relaksasi sfingter Oddi atau stenosis) harus dikontrol secara ketat, dan pada prinsipnya anastomosis saluran empedu-duodenum tidak boleh dilakukan.
3. Obat intraoperatif: obat rutin untuk anestesi, obat volume darah tambahan (kristal, koloid), obat vasoaktif.
4. Transfusi darah: tergantung pada status hemoglobin pra-operasi dan perdarahan intraoperatif.
(ix) Pemulihan rumah sakit pasca-operasi 7-9 hari.
1.Pemeriksaan yang harus diulang: rutinitas darah, elektrolit darah, fungsi hati dan ginjal.
2.Pilih sesuai dengan kondisi pasien: kolangiografi trans-tubular, USG perut, dll.
3.Pengobatan pasca operasi: obat antibakteri, agen pengontrol asam, nutrisi intravena (jika sesuai).
4.Pengelolaan berbagai selang: lepaskan selang lambung, kateter urin, dan selang drainase sedini mungkin, tergantung pada situasinya.
5.Pengelolaan tabung T (prinsip umum): waktu pengangkatan harus lebih dari 2 minggu setelah operasi, tidak ada kelainan pada penjepitan tabung T selama 24-48 jam sebelum pengangkatan, pencitraan tabung T menunjukkan patensi saluran empedu bawah, tidak ada penyempitan, tidak ada batu sisa di saluran empedu; Pencitraan sinus tabung T menunjukkan pembentukan saluran sinus yang lengkap (jika perlu).
6.Pengujian pemulihan: memantau tanda-tanda vital, terjadinya komplikasi, pemulihan fungsi gastrointestinal, dan memandu diet pasca operasi pasien.
7. Perawatan luka.
(x) Kriteria pembuangan.
1.Luka bebas infeksi, selang drainase dilepas.
2.Tidak demam, leukosit darah normal, tanda-tanda vital stabil.
3.Makan dan minum dilanjutkan, tidak perlu rehidrasi intravena.
4.Komplikasi lain dan/atau penyakit penyerta yang tidak memerlukan rawat inap seperti kebocoran empedu, pankreatitis, dll.
(xi) Analisis varian dan penyebab.
1. Pasien dengan komorbiditas dan komplikasi, seperti insufisiensi organ vital sistemik, dll., berada pada risiko bedah yang meningkat dan memerlukan diagnosis dan perawatan yang relevan.
2.Deteksi praoperasi atau intraoperasi kanker saluran empedu, karsinoma hepatoseluler, kanker kepala pankreas, abses hati, atau dengan sirosis bilier dan hipertensi portal dengan fungsi hati yang terdekompensasi, kemudian masuk ke jalur yang sesuai.
3. Periode pembedahan memerlukan penundaan pembedahan, rawat inap di rumah sakit yang berkepanjangan dan peningkatan biaya akibat malnutrisi, sepsis, metabolisme glukosa abnormal dan komorbiditas.
4. Komplikasi peri-operasi dan/atau komorbiditas (misalnya batu residu pasca-operasi) yang memerlukan diagnosis dan perawatan terkait, yang mengakibatkan masa inap di rumah sakit yang lebih lama dan peningkatan biaya.