1. Tentang tingkat kekambuhan yang tinggi setelah pembedahan bilier – teori sarang lebah Telah lama diyakini bahwa tingkat kekambuhan setelah litotripsi bilier adalah tinggi dan bahwa metode ini tidak diinginkan. Teori eksisi untuk ekstraksi batu empedu dikembangkan oleh Langenbuch, seorang dokter Jerman terkemuka, pada tahun 1882. Dengan tidak adanya teknik endoskopi pada saat itu, ia percaya bahwa teknik koledokostomi lama tidak lengkap dalam pengobatan batu kandung empedu dan batu-batu itu cenderung “kambuh (>90%)” setelah operasi; selain itu, ia tidak dapat mendeteksi batu kandung empedu asimptomatik yang besar dan hanya melihat beberapa kasus di mana batu kandung empedu telah berkembang menjadi iritasi peritoneal. Oleh karena itu, ia menyimpulkan bahwa “pengangkatan kandung empedu tidak hanya disebabkan oleh adanya batu di dalam kandung empedu, tetapi juga karena kemampuannya untuk menumbuhkan batu” dan menganggap kandung empedu sebagai tempat berkembang biak bagi pertumbuhan batu kandung empedu. Ini kemudian disebut “doktrin sarang lebah” dan dianggap sebagai “standar emas”. Ada banyak ahli yang menentang gagasan kolesistektomi menyeluruh untuk batu kandung empedu; namun, karena ketidakmampuan untuk mengurangi tingkat kekambuhan, hal ini telah dipegang sebagai “standar emas” selama lebih dari 120 tahun dan telah mempengaruhi generasi! Namun, kelemahan utama teori tempat tidur hangat adalah bahwa teori ini mengabaikan pentingnya fungsi kantong empedu, yang pasti terlewatkan karena tidak mungkin mengeluarkan batu dari orang buta dengan teknologi yang sudah ketinggalan zaman, dan tidak memenuhi syarat untuk berbicara tentang tingkat kekambuhan. Oleh karena itu, kesimpulan yang salah dibuat seperti yang disebutkan di atas. Saat ini, apakah teori sarang benar, apakah tingkat kekambuhan batu setelah kolesistektomi tinggi, dan bagaimana kualitas hidup pasien setelah kolesistektomi? Apa kerugian jangka panjangnya? Pertanyaan-pertanyaan ini tidak dipahami dengan baik oleh banyak ahli bedah. Selama 19 tahun terakhir, kami di Rumah Sakit Universitas Peking dan unit-unit lain telah secara serius mengeksplorasi dan meneliti masalah ini dengan menerapkan teknologi baru berteknologi tinggi, koledokoskopi bilier. Di bawah penglihatan endoskopi langsung, kami telah mampu mengangkat batu kandung empedu secara lengkap, menyeluruh dan bersih, dengan hasil bahwa tingkat kekambuhan batu pasca-operasi telah berkurang menjadi 2-10%. Tingkat kekambuhan setelah kolesistektomi sebenarnya sebagian besar disebabkan oleh residu intraoperatif, yang seharusnya menjadi tingkat residu, dan juga mengungkapkan semua kerugian setelah kolesistektomi. Metode baru ini mengungkapkan keterbatasan dan kesalahan “teori sarang lebah”. Telah diketahui bahwa teori pembentukan batu kandung empedu saat ini didasarkan pada teori segitiga kecil metabolisme, yang menunjukkan bahwa konsentrasi kolesterol dalam empedu kandung empedu terlalu jenuh dan kristal kolesterol padat diendapkan untuk membentuk batu kolesterol. Namun demikian, mukosa kantung empedu tidak mengeluarkan kolesterol, kolesterol diproduksi dan dikeluarkan dari hati; oleh karena itu, “sarang” pembentukan batu bukan di kantung empedu, tetapi di hati. Oleh karena itu, menurut pendahulu kami dalam operasi empedu, Profesor Ran Ruitu, batu kandung empedu berasal dari hati dan indikasi kolesistektomi (batu kandung empedu) harus dimodifikasi. Oleh karena itu, doktrin Langenbuch salah mengartikan dan melebih-lebihkan tingkat kekambuhan setelah kolesistektomi, mengabaikan pentingnya keberadaan fungsional kantong empedu, dan doktrin sarang lebah telah menjadi usang dan tidak dapat dianjurkan saat ini! Di masa lalu, sebagian besar dokter percaya bahwa rangsangan batu di kantong empedu sering disertai dengan peradangan kronis pada kantong empedu, dan bahwa keduanya saling menyebabkan, sehingga menjadikannya lesi yang membandel. Oleh karena itu, satu-satunya cara untuk menghilangkan masalah itu adalah dengan menghapusnya. Namun, metode baru pengawetan empedu telah mengurangi tingkat kekambuhan setelah operasi, dan karena batunya telah dihilangkan, rangsangan inflamasi juga telah hilang, yang tentu saja bermanfaat bagi peradangan kandung empedu. Selain itu, peradangan klinis apa pun harus bersifat reversibel. Dalam tindak lanjut dari sekelompok kasus pasca operasi empedu dengan kolesistitis kronis di Rumah Sakit Hepingli Beijing, dinding kandung empedu berubah dari tebal menjadi tipis pada 84% kasus 1-2 tahun setelah pengangkatan batu empedu, dan kontraksi dan tingkat kontras kandung empedu meningkat secara signifikan, yang menunjukkan bahwa peradangan kandung empedu benar-benar reversibel dan lesi inflamasi dapat dihilangkan, yang tidak dapat digunakan sebagai alasan untuk pengangkatan kandung empedu. 3. Mengenai hubungan antara batu kandung empedu dan kanker. Hubungan antara batu kandung empedu dan kanker kandung empedu telah dilaporkan agak menyesatkan dan sensasional di masa lalu, tetapi ini adalah salah satu alasan penting untuk pengangkatan kandung empedu. Namun, kejadian batu empedu dan kanker kandung empedu yang dilaporkan secara klinis saat ini tidak benar dan hanya mengacu pada kejadian kanker kandung empedu pada pasien yang dirawat di rumah sakit, bukan kejadian sebenarnya dari kanker kandung empedu pada semua pasien batu empedu atau pada populasi normal! Insiden kanker kandung empedu yang sebenarnya adalah 3 per 100.000 orang, seperti yang baru-baru ini dilaporkan oleh Profesor Cai Duan di Shanghai; rasa takut akan kanker tidak boleh digunakan sebagai alasan untuk membunuh orang! Apakah masuk akal untuk membunuh 100.000 kasus kantung empedu jinak demi mencegah terjadinya tiga kasus kanker kantung empedu! Selain itu, setelah lithotripsy kandung empedu, batu yang merangsang kanker kandung empedu telah dihilangkan, peradangan telah mereda, dan faktor kanker telah dihilangkan, jadi bukankah lithotripsy kandung empedu adalah obat yang baik untuk mencegah kanker? Adapun pandangan bahwa kantong empedu harus dipotong tanpa pandang bulu untuk mencegah kanker, Akademisi Huang Zhiqiang telah berulang kali menekankan dan mempertanyakan, “Apakah benar untuk berpikir bahwa LC mencegah kanker kandung empedu?” Tidak diragukan lagi, teori ini salah. 4. Pentingnya menjaga kantung empedu. Di masa lalu, para ahli bedah tidak tahu banyak tentang fungsi kantung empedu, dan mereka juga tidak terlalu memperhatikannya. Mereka hanya memperhatikan penyembuhan sayatan setelah operasi, dan menyerahkan semua ketidaknyamanan setelah kolesistektomi kepada ahli gastroenterologi. Dengan cara ini, para ahli bedah secara keliru percaya bahwa kantung empedu dapat dibuang dan bahkan jika kantung empedu diangkat, itu tidak akan menjadi masalah besar, yang merupakan kesalahpahaman terbesar dalam bedah bilier. Namun, dengan kemajuan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam beberapa tahun terakhir ini, terutama eksplorasi penyakit pasca kolesistektomi, telah dikemukakan bahwa kandung empedu memiliki fungsi yang sangat kompleks dan penting, dan merupakan organ pencernaan dan kekebalan tubuh penting yang sangat diperlukan dan tak tergantikan. Karena itu, ada banyak efek samping jangka panjang yang serius setelah kolesistektomi yang harus ditanggapi dengan sangat serius oleh ahli bedah, yang secara langsung memengaruhi kualitas hidup pasien dan bahkan dapat membahayakan nyawa pasien. Namun demikian, hal ini sering diabaikan oleh para ahli bedah. Sekarang dianalisis sebagai berikut: 4-1. Gangguan pencernaan dan refluks gastritis. Sejauh yang diketahui, kantung empedu setidaknya memiliki fungsi penyimpanan, konsentrasi dan kontraksi. Tentu saja, juga memiliki fungsi kimiawi dan imunologis yang kompleks. Kantung empedu mampu memusatkan empedu hati yang encer sebanyak 30 kali dan menyimpannya di dalam kantung empedu ketika diet tinggi lemak dikonsumsi, sebelum dibuang ke dalam usus untuk berpartisipasi dalam pencernaan. Jika kantung empedu telah diangkat, pasien tidak lagi memiliki kualitas tinggi dan kuantitas empedu yang cukup untuk membantu mereka makan, sehingga tubuh akan menderita gangguan pencernaan, kembung dan diare. Namun demikian, gejala ini sering diabaikan oleh ahli bedah dan dirujuk ke gastroenterologi, sehingga menjadikannya sebagai “penyakit keras kepala” yang sulit diatasi dalam ilmu penyakit dalam. Selain itu, Duodenogastric Reflux DGR dan refluks lambung setelah kolesistektomi telah banyak dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir, dan dalam sebuah studi terkontrol, Walsh dkk. juga menunjukkan bahwa semua penanda direfluks ke gastro-esofagus setelah kolesistektomi dengan penurunan yang signifikan pada tonus sfingter esofagus bagian bawah; Chen MF et al. juga menunjukkan bahwa penyebab DGR adalah hilangnya fungsi cadangan empedu setelah kolesistektomi. Hilangnya fungsi cadangan empedu menyebabkan empedu berubah dari ekskresi intermiten yang disebabkan oleh pemberian makan menjadi ekskresi terus menerus ke dalam duodenum, dan empedu tertahan di dalam buli-buli usus 12 jari selama 24 jam, di mana pada saat itu kemungkinan refluks ke dalam gastritis pasti meningkat, menghasilkan DGR. 4-2. Masalah cedera saluran empedu akibat kolesistektomi Telah diketahui bahwa selalu ada kemungkinan tertentu cedera saluran empedu yang terjadi setelah kolesistektomi (cedera saluran empedu: 0,18-2,3%); dan ada tingkat kematian tertentu, 5-8% pada tahap awal; saat ini masih ada 0,17%, termasuk: cedera saluran empedu, cedera saluran hati, cedera pembuluh darah, cedera gastrointestinal dan sebagainya. Di antara kasus cedera saluran empedu, 75% disebabkan oleh kolesistektomi; di Amerika Serikat, misalnya, ada sekitar 500.000 kolesistektomi setiap tahun, dan di Tiongkok ada sekitar 3 juta kasus setiap tahun; jadi akan ada ribuan kasus cedera saluran empedu setiap tahun; khususnya, ada tingkat kematian tertentu, dan jika Anda menghitung kerugian yang disebabkan oleh kolesistektomi dengan hati-hati, Anda akan bergidik! Huang Zhiqiang, ahli bedah empedu di Tiongkok, berteriak: cedera saluran empedu adalah “rasa sakit abadi” dari ahli bedah empedu! Sebagai dokter bedah umum, Anda tidak dapat menghindari masalah cedera saluran empedu! Anda tidak akan pernah bisa melupakan wajah-wajah putus asa dan menyakitkan dari pasien yang mengalami cedera saluran empedu! Oleh karena itu, dibandingkan dengan kolesistektomi, ekstraksi batu empedu tidak mungkin melukai organ-organ di sekitar kantung empedu; ini pastilah kelemahan terbesar kolesistektomi, tumit Achilles dari kolesistektomi! Selain itu, mengingat kekurangan fisiologis dan efek kolesistektomi pada fungsi bebas layanan, akan lebih bijaksana untuk memilih kolesistektomi untuk batu kandung empedu dengan tergesa-gesa. 4-3 Peningkatan insiden batu saluran empedu umum setelah kolesistektomi. Kejadian batu saluran empedu umum lebih sering terjadi pada kasus klinis dengan riwayat kolesistektomi, dan kejadian batu saluran empedu umum adalah 2:1 ketika membandingkan pengangkatan kandung empedu dengan kasus non-kolesistektomi di Rumah Sakit Universitas Utara. Setelah pengangkatan kantung empedu, kantung empedu kehilangan efek bantalannya pada tekanan cairan di saluran empedu umum, yang mengakibatkan peningkatan tekanan di saluran empedu umum, menyebabkan pelebaran kompensasi saluran, yang pada gilirannya menyebabkan aliran empedu di saluran empedu umum berputar atau pusaran, yang terakhir ini menjadi teori penting untuk pembentukan batu empedu. Dengan cara ini, kolesistektomi menghindari risiko “kambuhnya” batu kandung empedu setelah operasi, tetapi mengundang momok “koledocholithiasis yang tumbuh”; yang merupakan batu paling berbahaya? Jelas mana yang lebih penting. 4-4. Dampak kolesistektomi pada kejadian kanker kolon. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak sarjana Eropa yang terlibat dalam penelitian kanker usus besar telah menemukan fenomena dan kecurigaan bahwa banyak kasus kanker usus besar memiliki riwayat kolesistektomi, yang telah menarik perhatian. dalam analisis Moorehead terhadap 100 kasus kolesistektomi di atas 60 tahun, ditemukan 12 kasus kanker usus besar, sementara dalam 100 kasus lainnya tanpa kolesistektomi, hanya ada 3 kasus kanker usus besar. Sehubungan dengan hubungan antara kolesistektomi dan kanker usus besar, Morvay menunjukkan melalui percobaan pada hewan bahwa: asam empedu yang disekresikan oleh hati adalah asam empedu primer, yang berinteraksi dengan Escherichia coli di usus besar untuk menghasilkan asam empedu sekunder; setelah kolesistektomi, asam empedu sekunder meningkat secara substansial, dan zat ini merangsang kecenderungan mitosis pada mukosa usus besar, yang meningkatkan insiden kanker usus besar, terutama di kolon naik. 4-5. Sindrom pasca kolesistektomi. Di masa lalu, “sindrom pasca kolesistektomi” adalah konsep yang samar-samar; dengan kemajuan teknik diagnostik modern dalam pencitraan ERCP dan MRCP, kesalahan diagnosis seperti batu sisa dan cedera saluran empedu setelah operasi empedu telah dikesampingkan, dan hanya peradangan dan diskinesia sfingter Oddi yang terjadi setelah operasi empedu yang dapat digambarkan sebagai “sindrom pasca operasi”. Hanya peradangan pasca operasi dan dyskinesia dari sfingter Oddi` yang dapat digambarkan sebagai “sindrom pasca operasi”, dan pengobatan gejala ini secara klinis sulit dilakukan. 5. Mengenai pilihan modalitas ekstraksi batu empedu endoskopi. Seperti yang disebutkan sebelumnya, ekstraksi batu empedu endoskopi dapat dibagi menjadi tiga metode: ekstraksi koledokopi sederhana dengan sayatan kecil di perut kanan atas; ekstraksi koledokopi di bawah pengawasan laparoskopi, dan ekstraksi koledokopi laparoskopi murni. Semua metode ini dikenal sebagai kacamata hitam (3-4 cm). Keuntungan dari metode kedua adalah sangat mudah untuk menemukan kantong empedu, sayatannya kecil dan cocok untuk tujuan kosmetik; namun, pneumoperitoneum laparoskopi tidak menguntungkan bagi orang tua dan pasien kardiovaskular sebagai kelemahannya. Metode ketiga ini rumit, dengan banyak ketidaknyamanan yang terkait dengan penjahitan kandung empedu dan ekstraksi batu koledokoskopi, dan memiliki sedikit keuntungan. Para penulis menganjurkan dua prosedur pertama. Singkatnya, kemajuan besar telah dicapai selama 19 tahun terakhir dalam eksplorasi subjek litotripsi bilier endoskopi invasif minimal. Koledokotomi baru telah mengurangi apa yang disebut tingkat kekambuhan setelah koledokotomi langenbuch dan telah mengungkap rahasia “tingkat kekambuhan” yang sangat tinggi. Ini juga merupakan pengingat untuk melampaui kesalahpahaman tentang tingkat kekambuhan ekstraksi batu empedu. Karena penyakit apa pun memiliki kemungkinan kambuh, mengapa tidak membiarkan kekambuhan ekstraksi batu empedu? Bahkan jika ada tingkat kekambuhan 50%, masih ada gunanya untuk menyelamatkan 50% kandung empedu lainnya (Prof. Zhang Shengdao). Bahkan jika ada risiko batu kambuh kembali, hal ini tentu saja tidak ada apa-apanya dibandingkan dengan komplikasi kolesistektomi. Dalam kasus kekambuhan setelah kolesistektomi, sangat mudah untuk mengangkat batu lagi setelah operasi ulang, karena tidak ditemukan adhesi yang serius. Oleh karena itu, tidak perlu membuat keributan, apalagi alasan untuk memotong kantong empedu. Kesimpulannya, harus ada perubahan dalam konsep pengobatan batu kandung empedu, yang harus berorientasi pada orang, untuk menghilangkan batu tetapi juga untuk melindungi keberadaan fungsi kandung empedu. Dalam kasus gangguan kandung empedu, dokter harus terlebih dahulu mempertimbangkan untuk melindungi fungsi organ tubuh dan menjaga keseimbangan lingkungan internal, dan kemudian mempertimbangkan pengangkatan kandung empedu jika perlu. Jangan mengangkat kantung empedu tanpa alasan dengan dalih “pencegahan” atau pengangkatan “insidental”. Ini adalah pendekatan yang tepat untuk penyakit kandung empedu.