Osteoporosis adalah sekelompok penyakit tulang yang disebabkan oleh berbagai penyebab, dengan kalsifikasi jaringan tulang yang normal, rasio normal garam kalsium terhadap matriks, dan lesi tulang metabolik yang ditandai dengan penurunan jumlah jaringan tulang per satuan volume. Pada kebanyakan osteoporosis, penurunan jaringan tulang terutama disebabkan oleh peningkatan resorpsi tulang. Hal ini ditandai dengan nyeri tulang dan mudah patah tulang.
I. Etiologi
1. Idiopatik (primer)
Pascamenopause, geriatri.
2.Sekunder
Endokrin kortisolisme, hipertiroidisme, hiperparatiroidisme primer, akromegali, hipogonadisme, diabetes mellitus, dll. Kehamilan, menyusui. ③Kekurangan Protein Gizi, kekurangan vitamin C dan D, diet rendah kalsium, alkoholisme, dll. Kelainan kromosom Osteogenesis imperfecta. Penyakit hati. Nefropati Nefropati nefritis kronis hemodialisis. Obat-obatan Kortikosteroid, antiepilepsi, obat antineoplastik (seperti metotreksat), heparin, adefovir, GnRH, dll. (8) Osteoporosis sistemik yang tidak digunakan terlihat pada istirahat di tempat tidur dalam jangka panjang, paraplegia, penerbangan luar angkasa, dll; terlokalisasi terlihat setelah patah tulang, atrofi tulang Sudecks, atrofi tulang pasca cedera, dll. Gastrektomi Malabsorpsi Gastrointestinal. Artritis reumatoid.? Neoplastik Multiple myeloma karsinoma metastatik, leukemia monositik, penyakit Mast-Cell, dll.? Penyebab lain Keropos tulang, osteoporosis sementara atau migrasi.
II. Manifestasi klinis
1.Rasa sakit
Gejala yang paling umum dari osteoporosis primer adalah nyeri punggung bawah, yang menyumbang 70% sampai 80% dari pasien dengan nyeri. Nyeri menyebar sepanjang tulang belakang ke kedua sisi, berkurang ketika berbaring telentang atau duduk, meningkat ketika ekstensi posterior atau berdiri dan duduk lama, dan meningkat ketika membungkuk, batuk dan buang air besar. Nyeri tulang umumnya terjadi ketika 12% atau lebih massa tulang hilang. Pada osteoporosis usia tua, tulang belakang tertekan dan berubah bentuk, tulang belakang tertekuk ke depan, dan otot-otot lelah atau bahkan kejang, menghasilkan rasa sakit. Fraktur kompresi baru-baru ini pada tulang belakang torakolumbal juga dapat menghasilkan nyeri akut, dengan tekanan yang kuat dan nyeri perkusi pada proses spinal spinous di tempat yang sesuai. Jika saraf tulang belakang yang sesuai dikompresi, nyeri yang menjalar pada ekstremitas, gangguan sensorik-motorik pada kedua ekstremitas bawah, neuralgia interkostal, dan nyeri retrosternal yang mirip dengan angina pektoris dapat dihasilkan. Jika sumsum tulang belakang dan saraf cauda equina tertekan, fungsi kandung kemih dan rektum akan terpengaruh.
2. Pemendekan panjang tubuh dan bungkuk
Sebagian besar muncul setelah rasa sakit. Vertebra anterior tulang belakang banyak dimuat, terutama vertebra toraks ke-11 dan ke-12 dan vertebra lumbal ke-3, yang banyak dimuat dan mudah dikompresi dan berubah bentuk, menyebabkan tulang belakang miring ke depan dan membentuk bungkuk, dan seiring bertambahnya usia, osteoporosis meningkat dan kelengkungan bungkuk meningkat.
3.Fraktur
Ini adalah komplikasi yang paling umum dan serius dari osteoporosis degeneratif.
4.Penurunan fungsi pernapasan
Fraktur kompresi vertebra toraks dan lumbal, kelengkungan tulang belakang ke belakang dan kelainan bentuk toraks dapat secara signifikan mengurangi kapasitas paru-paru dan pertukaran udara maksimum, dan pasien sering kali dapat menderita sesak dada, sesak napas dan dispnea.
Ketiga, pemeriksaan
1.Pemeriksaan laboratorium
(1) Kalsium darah, fosfor dan alkali fosfatase Pada osteoporosis primer, kadar kalsium serum, fosfor dan alkali fosfatase biasanya normal, dan kadar alkali fosfatase dapat meningkat beberapa bulan setelah patah tulang.
(2) Hormon paratiroid darah Fungsi paratiroid harus diperiksa untuk menyingkirkan osteoporosis sekunder. Kadar hormon paratiroid darah mungkin normal atau meningkat pada osteoporosis primer.
(3) Penanda pembaharuan tulang Beberapa indikator biokimia serologis osteoporosis dapat mencerminkan status transformasi tulang (termasuk pembentukan tulang dan resorpsi tulang), termasuk: alkali fosfatase spesifik tulang (sebagai respon terhadap pembentukan tulang), anti-tartrat asam fosfatase (sebagai respon terhadap resorpsi tulang), osteokalsin (sebagai respon terhadap pembentukan tulang), peptida prokolagen tipe I (sebagai respon terhadap pembentukan tulang), pyridinoline dan deoxypyridinoline urin (sebagai respon terhadap resorpsi tulang), kolagen tipe I Resorpsi tulang), peptida ikatan silang N-C-terminal dari kolagen tipe I (sebagai respon terhadap resorpsi tulang).
(4) Rasio kalsium / kreatinin urin pagi hari Rasio normal adalah 0,13 ± 0,01. Jika ekskresi kalsium urin berlebihan, rasionya meningkat, menunjukkan kemungkinan peningkatan laju resorpsi tulang.
2.Pemeriksaan tambahan
(1) Pencitraan tulang dan kepadatan tulang ① X-ray dari lokasi lesi X-ray dapat mendeteksi fraktur dan lesi lainnya, seperti osteoartritis, penyakit diskus intervertebralis, dan perpindahan anterior tulang belakang. Keropos tulang (densitas tulang yang rendah) terlihat pada radiografi dengan peningkatan tembus pandang tulang, berkurangnya trabekula tulang dan pelebaran celahnya, hilangnya trabekula tulang transversal, dan kaburnya struktur tulang, tetapi hal ini biasanya hanya diamati ketika terjadi penurunan volume tulang sebesar 30% atau lebih. Deformasi bikonkaf dari badan vertebra dan runtuhnya tepi anterior badan vertebra dalam bentuk baji, yang juga dikenal sebagai fraktur kompresi, umumnya terlihat pada vertebra toraks ke-11 dan ke-12 dan vertebra lumbal ke-1 dan ke-2. Tes kepadatan tulang Tes kepadatan tulang adalah prediktor fraktur. Mengukur densitas tulang di lokasi manapun dapat digunakan untuk menilai risiko keseluruhan terjadinya fraktur; mengukur densitas tulang pada lokasi tertentu dapat memprediksi risiko terjadinya fraktur lokal.
Menurut pedoman pengobatan terbaru dari National Osteoporosis Foundation, pengujian BMD diperlukan untuk: wanita pascamenopause berusia di atas 65 tahun, yang beresiko terkena osteoporosis meskipun ada tindakan pencegahan dan harus diobati sesuai dengan itu jika osteoporosis hadir; wanita pascamenopause yang lebih muda dari 65 tahun dengan satu atau lebih faktor resiko; wanita pascamenopause dengan kerapuhan wanita pascamenopause dengan patah tulang rapuh; wanita yang memerlukan keputusan pengobatan berdasarkan pengukuran BMD; wanita yang menjalani terapi penggantian hormon jangka panjang; pria dengan patah tulang setelah trauma ringan; dan orang-orang dengan sinar-x yang menunjukkan keropos tulang dan kondisi lain yang dapat menyebabkan osteoporosis.
WHO merekomendasikan penilaian osteoporosis berdasarkan nilai BMD, menentukan bahwa nilai BMD plus atau minus satu standar deviasi (SD) pada orang dewasa normal yang sehat dianggap normal; penurunan (1 sampai 2,5) SD dari normal dianggap sebagai keropos tulang; penurunan 2,5 SD atau lebih dianggap sebagai osteoporosis; dan penurunan 2,5 SD atau lebih dengan fraktur kerapuhan dianggap sebagai osteoporosis berat.
IV. Diagnosis
Untuk mendiagnosa osteoporosis pascamenopause dan pikun, perlu disingkirkan berbagai penyebab osteoporosis sekunder lainnya, seperti hiperparatiroidisme dan mieloma multipel, osteochondrosis, osteodistrofi ginjal, osteogenesis imperfecta pada anak-anak, metastasis, leukemia, dan limfoma.
Pada tahun 1994, WHO merekomendasikan diagnosis bertahap osteoporosis berdasarkan nilai BMD atau BMC (bone mineral content): normal sebagai BMD atau BMC dalam 1 standar deviasi (SD) dari rata-rata BMD dewasa normal; massa tulang berkurang sebagai BMD atau BMC 1 sampai 2 atau 5 standar deviasi lebih rendah dari rata-rata BMD dewasa normal; osteoporosis sebagai BMD atau BMC 2 atau 5 standar deviasi lebih rendah dari rata-rata BMD dewasa normal Osteoporosis berat didefinisikan sebagai penurunan BMD atau BMC lebih dari 2 atau 5 standar deviasi dari rata-rata BMD dewasa normal dan disertai dengan satu atau lebih patah tulang fragilitas. BMD atau BMC dalam kriteria diagnostik ini dapat diukur pada tulang sumbu tengah atau tulang perifer.
V. Diagnosis banding
1. Osteochondrosis
Sering terdapat riwayat klinis malabsorpsi gastrointestinal, steatorrhea, riwayat gastrektomi mayor, atau riwayat penyakit ginjal. Sinar-X skeletal awal sering tidak mudah dibedakan dari osteoporosis. Namun, jika terdapat garis patah semu (Looser’s bands) atau kelainan bentuk rangka, penyakit ini sebagian besar adalah osteochondrosis. Perubahan biokimia lebih jelas daripada osteoporosis.
(1) Osteomalasia akibat defisiensi vitamin D sering dikaitkan dengan kalsium dan fosfor darah yang rendah, peningkatan alkali fosfatase darah, dan penurunan kalsium dan fosfor urin.
(2) Lesi tulang ginjal sebagian besar terlihat pada lesi tubular, dan jika ada juga lesi glomerulus, fosfor darah mungkin normal atau tinggi. Karena kalsium darah yang rendah dan fosfor darah yang tinggi, pasien mengalami hiperparatiroidisme sekunder.
2. Myeloma
X-ray skeletal pasien yang khas sering menunjukkan dekalsifikasi yang ditandai dengan baik, yang harus dibedakan dari osteoporosis. Pasien memiliki alkali fosfatase darah normal, kalsium darah dan fosfor yang bervariasi, tetapi sering mengalami peningkatan globulin plasma (imunoglobulin M) dan adanya periprotein dalam urin.
3. Keturunan osteogenesis imperfecta
Osteogenesis imperfecta mungkin disebabkan oleh rendahnya produksi matriks tulang oleh osteoblas, yang mengakibatkan osteoporosis. Kalsium, fosfor dan alkali fosfatase dalam darah dan urin normal. Pasien sering memiliki cacat bawaan lainnya, seperti tuli.
4.Lesi tulang kanker metastatik
Manifestasi klinis kanker primer, kalsium darah dan urin sering meningkat, disertai dengan batu kemih. invasi tulang terlihat pada X-ray.
6 Komplikasi
Komplikasi yang paling umum: patah tulang osteoporosis kebanyakan terjadi selama kegiatan sehari-hari di dalam ruangan seperti memutar tubuh, memegang benda, membuka jendela, dll. Fraktur dapat terjadi bahkan tanpa kekuatan eksternal besar yang signifikan. Fraktur terjadi pada vertebra toraks dan lumbal, radius distal dan femur bagian atas.
7 Pengobatan
Tindakan yang efektif meliputi yang berikut ini.
1.Olahraga
Di masa dewasa, berbagai jenis olahraga membantu mempertahankan massa tulang. Wanita menopause yang mematuhi 3 jam olahraga per minggu telah meningkatkan kalsium secara keseluruhan. Tetapi mereka yang berolahraga secara berlebihan hingga menyebabkan amenore, keropos tulang malah dipercepat. Olahraga juga meningkatkan sensitivitas serta keseimbangan, mendorong penderita osteoporosis untuk seaktif mungkin.
2. Nutrisi
Nutrisi yang baik penting untuk pencegahan osteoporosis, termasuk jumlah kalsium, vitamin D, vitamin C dan protein yang cukup. Sejak masa kanak-kanak dan seterusnya, diet harian harus memiliki asupan kalsium yang memadai, yang mempengaruhi perolehan massa tulang puncak. Para ahli Eropa dan Amerika menganjurkan asupan kalsium 800 sampai 1.000 mg untuk orang dewasa, 1.000 sampai 1.500 mg per hari untuk wanita pascamenopause, dan 1.500 mg per hari untuk pria setelah usia 65 tahun dan pasien lain dengan faktor risiko osteoporosis. Asupan vitamin D adalah 400 sampai 800 U/hari.
3.Mencegah jatuh
Kemungkinan jatuh harus diminimalkan pada pasien osteoporosis untuk mengurangi patah tulang pinggul serta patah tulang Colles.
4.Obat-obatan
Terapi obat yang efektif dapat menghentikan dan mengobati osteoporosis, termasuk terapi penggantian estrogen, kalsitonin, modulator reseptor estrogen selektif, dan difosfonat, yang dapat menghentikan resorpsi tulang tetapi memiliki efek yang sangat kecil pada pembentukan tulang. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati dan menghentikan perkembangan osteoporosis dibagi menjadi dua kelompok besar: kelompok pertama adalah obat yang menghambat resorpsi tulang, termasuk kalsium, vitamin D dan vitamin D aktif, kalsitonin, difosfonat, estrogen, dan isoflavon; kelompok kedua adalah obat yang mempromosikan pembentukan tulang, termasuk fluoride, steroid anabolik, hormon paratiroid, dan isoflavon.
(1) Terapi sulih hormon Terapi sulih hormon dianggap sebagai pilihan terbaik dan pengobatan yang paling efektif untuk wanita pascamenopause dengan osteoporosis, dengan masalah bahwa terapi sulih hormon dapat menimbulkan efek samping sistemik lainnya. Terapi sulih hormon dihindari pada pasien dengan penyakit payudara dan pada mereka yang tidak dapat mentoleransi efek sampingnya. (1) Estradiol Dianjurkan untuk mulai mengkonsumsinya tepat setelah menopause dan seumur hidup jika dapat ditoleransi. Konsumsi dalam siklus, yaitu 3 minggu berturut-turut dan 1 minggu libur. Kontraindikasi pada alergi, kanker payudara, tromboflebitis dan perdarahan vagina dengan diagnosis yang tidak jelas. Juga etinilestradiol dan noretindron adalah progestin dan digunakan untuk mengobati gejala vasodilatasi sedang hingga berat yang berhubungan dengan menopause. (ii) Androgen Penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien pria dengan osteoporosis karena defisiensi hormon seks yang parah, terapi penggantian testosteron dapat meningkatkan BMD di tulang belakang tetapi tampaknya tidak efektif pada tulang pinggul, sehingga androgen dapat dianggap sebagai agen anti resorpsi tulang. (iii) Testosteron Suntikan intramuskular setiap 2 sampai 4 minggu sekali dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan penurunan BMD pada hipogonadisme. Testosteron harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan pada orang tua, karena dapat meningkatkan risiko pembesaran prostat; testosteron dapat meningkatkan pertumbuhan kanker prostat subklinis, sehingga obat ini harus dipantau untuk antigen spesifik prostat (PSA); fungsi hati, jumlah darah, dan kolesterol juga harus dipantau; obat harus dihentikan jika terjadi edema dan penyakit kuning. Pasokan kalsium dan vitamin D harus dipastikan selama pemberian. Testosteron topikal tersedia sebagai alternatif.
(2) Modulator reseptor estrogen selektif (SERM) Obat ini memiliki efek seperti estrogen yang lemah pada beberapa organ dan efek antagonis estrogen pada organ lainnya. Raloxifene, benzothiophene non-steroid, adalah agonis estrogen yang menghambat resorpsi tulang, meningkatkan BMD di tulang belakang dan pinggul, dan mengurangi risiko patah tulang belakang sebesar 40% sampai 50%, tetapi kurang efektif dibandingkan estrogen. Hal ini dilarang untuk wanita premenopause.
(3) Difosfat Difosfat adalah analog sintetis pirofosfat yang terikat pada hidroksiapatit dalam tulang, yang secara khusus dapat menghambat resorpsi tulang yang dimediasi osteoklas dan meningkatkan kepadatan mineral tulang. Ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan wanita yang berencana untuk hamil. Generasi pertama bernama natrium hidroksietil fosfonat yang disebut natrium etidronat, dosis terapeutik memiliki efek buruk menghambat mineralisasi tulang, oleh karena itu, pemberian intermiten dan siklik dianjurkan, dengan 2 minggu natrium hidroksietil fosfonat terus menerus pada awal setiap siklus dan 10 minggu penghentian, setiap 12 minggu sebagai siklus. Pemberian natrium hidroksietilfosfonat harus disertai dengan kalsium.
Dalam beberapa tahun terakhir, generasi baru fosfat telah digunakan dalam praktik klinis, seperti aminodifosfonat (alendronat), risedronat (natrium risedronat), klordiazepoksida (klorometil difosfonat) (nama dagang fosfonat tulang) dan pamidronat, yang memiliki efek yang sangat kuat pada resorpsi tulang dan tidak mempengaruhi mineralisasi tulang pada dosis terapi. Alendronate (nama dagang Fosamax) telah terbukti mengurangi resorpsi tulang dan menurunkan insiden patah tulang belakang, pinggul dan pergelangan tangan hingga 50%, dan untuk mencegah osteoporosis terkait glukokortikoid ketika digunakan sebelum menopause.
(4) Kalsitonin Kalsitonin adalah hormon peptida, yang dapat dengan cepat menghambat aktivitas osteoklas dan perlahan-lahan mengurangi jumlah osteoklas, dan memiliki fungsi penghilang rasa sakit, meningkatkan fungsi aktivitas dan meningkatkan keseimbangan kalsium, dan memiliki efek penghilang rasa sakit untuk pasien dengan patah tulang, dan cocok untuk pasien dengan kontraindikasi atau intoleransi terhadap difosfonat dan estrogen. Sediaan domestik yang umum digunakan adalah kalsitonin (Miacalcin, salmon calcitonin) dan etacalcitonin (Icariin). Kalsitonin dapat diberikan secara parenteral atau intranasal, dan durasi kerja pemberian parenteral dapat bertahan hingga 20 bulan.
(5) Vitamin D dan kalsium Vitamin D dan metabolitnya dapat meningkatkan penyerapan kalsium usus kecil dan mineralisasi tulang. Vitamin D aktif (misalnya rogaine, alfacalcidol) dapat meningkatkan pembentukan tulang, meningkatkan produksi osteocalcin dan aktivitas alkali fosfatase. Insiden fraktur vertebra dan ekstravertebra pada pasien osteoporosis lebih baik dikurangi dengan vitamin D aktif dibandingkan dengan kalsium saja. Kombinasi preparat vitamin D dan kalsium juga tersedia untuk pengobatan yang lebih dapat diandalkan.
(6) Fluorida Fluorida adalah stimulan yang efektif untuk pembentukan tulang, yang dapat meningkatkan kepadatan tulang vertebra dan tulang pinggul dan mengurangi kejadian fraktur vertebra. Fluorida dosis harian yang kecil dapat secara efektif merangsang pembentukan tulang dengan sedikit efek samping. Bahan aktif Tridin adalah glutamin monofluorofosfat dan kalsium glukonat, yang dikunyah bersama makanan. Obat ini dikontraindikasikan pada anak-anak dan selama perkembangan. Untuk pasien yang menerima pengobatan untuk osteopenia dan osteoporosis, dianjurkan agar BMD ditinjau setiap 1 sampai 2 tahun. Jika indeks pembaharuan tulang tinggi pada tes, obat harus dikurangi. Untuk pencegahan jangka panjang dari keropos tulang, dianjurkan agar wanita memulai terapi penggantian estrogen segera setelah menopause dan mempertahankannya setidaknya selama 5 tahun, dengan 10 sampai 15 tahun lebih baik. Jika pasien memiliki penyakit yang didiagnosis diketahui menyebabkan osteoporosis, atau sedang dalam pengobatan yang jelas menyebabkan osteoporosis, pengobatan bersamaan dengan kalsium dan vitamin D serta difosfonat dianjurkan.
(7) Hormon paratiroid Untuk meningkatkan pembentukan tulang, diterapkan tidak lebih dari 24 bulan.
5. Perawatan bedah Perawatan bedah hanya diperlukan setelah terjadi patah tulang akibat osteoporosis.
8 Prognosis
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis terutama adalah komplikasi yang berhubungan dengan fraktur. Meskipun osteoporosis tidak dapat sepenuhnya dicegah, namun dengan memberikan tindakan pencegahan tertentu, seperti asupan kalsium yang cukup, vitamin D dan olahraga, dapat mengurangi osteoporosis sampai batas yang besar dan mencegah terjadinya komplikasi serius.
9 Pencegahan
Osteoporosis membawa ketidaknyamanan dan rasa sakit yang luar biasa bagi kehidupan pasien, dan pengobatannya lambat, dan sekali patah tulang mengancam jiwa, oleh karena itu, penekanan khusus harus ditempatkan pada pelaksanaan tiga tingkat pencegahan: 1.
1. Pencegahan primer
Kita harus mulai dari anak-anak dan remaja, seperti memperhatikan nutrisi makanan yang wajar, dan lebih banyak mengonsumsi makanan dengan kandungan kalsium dan fosfor yang tinggi, seperti ikan, udang, susu, produk susu, kaldu tulang, telur, kacang-kacangan, biji-bijian, sayuran berdaun hijau, dll. Patuhi gaya hidup ilmiah, seperti mematuhi latihan fisik, lebih banyak berjemur, tidak merokok, tidak minum alkohol, kurangi kopi, teh kental dan minuman berkarbonasi, kurangi gula dan garam, protein hewani tidak boleh terlalu banyak, terlambat menikah, kurang melahirkan, masa menyusui tidak boleh terlalu lama, sebisa mungkin menjaga kalsium dalam tubuh, memperkaya kumpulan kalsium, meningkatkan tulang puncak secara maksimal adalah langkah terbaik untuk mencegah osteoporosis di kemudian hari. Untuk kelompok berisiko tinggi dengan gen genetik, fokus pada tindak lanjut dan pencegahan dini.
2.Pencegahan sekunder
Pengeroposan tulang semakin cepat di usia pertengahan, terutama pada wanita setelah menopause. Pemeriksaan kepadatan tulang harus dilakukan setahun sekali selama periode ini, dan tindakan pencegahan dan pengendalian harus diambil lebih awal untuk orang-orang dengan kehilangan tulang yang cepat. Dalam beberapa tahun terakhir, sebagian besar ahli di Eropa dan Amerika Serikat menganjurkan untuk memulai terapi penggantian estrogen jangka panjang dalam waktu 3 tahun setelah menopause, sementara bersikeras pada suplementasi kalsium pencegahan jangka panjang, untuk mencegah osteoporosis secara aman dan efektif.
3.Pencegahan tersier
Pasien dengan osteoporosis degeneratif harus secara aktif diobati dengan obat untuk menghambat resorpsi tulang (estrogen, CT, Ca) dan meningkatkan pembentukan tulang (VitD aktif), dan langkah-langkah untuk mencegah jatuh dan gangguan juga harus diperkuat. Pasien dengan patah tulang paruh baya dan lansia harus dioperasi secara aktif, fiksasi internal yang kuat, aktivitas dini, dan diberikan perawatan komprehensif seperti terapi fisik, psikologi terapi fisik, nutrisi, suplementasi kalsium, mengekang keropos tulang, dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan kualitas secara keseluruhan.