Trombopoietin (TPO) diproduksi di hati dan mengatur proliferasi dan diferensiasi sel punca hematopoietik dan megakariosit, yang disebut faktor pansitopenik. TPO mengaktifkan jalur pensinyalan hilir melalui reseptornya c-Mpl (juga disebut MPL) untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan proliferasi sel. Karena TPO penting untuk hematopoiesis, perubahan reseptor dan hormonnya menyebabkan penyakit: misalnya trombositemia bawaan dan didapat, trombositopenia. disregulasi ekspresi TPO atau fungsi c-Mpl yang berubah dapat menyebabkan anemia aplastik (AA).
TPO rekombinan (rhTPO), tidak hanya mendorong diferensiasi megakariosit, tetapi juga mendorong proliferasi progenitor megakariosit. Eksperimen in vitro menunjukkan bahwa rhTPO secara signifikan meningkatkan jumlah dan ukuran unit pembentuk koloni megakariosit (CFU-MK). Dengan tidak adanya TPO, pembentukan CFU-MK benar-benar dihentikan. pada pertengahan 1990-an, dengan pemahaman tentang struktur dan fungsi TPO, trombopoietin trombosit mulai digunakan dalam pengobatan penyakit manusia. generasi pertama obat TPO termasuk rhTPO dan faktor pertumbuhan dan perkembangan megakaryocyte manusia rekombinan polietilen glikolilasi (PEG-rHuMGDF).
rhTPO adalah molekul glikoprotein yang diekspresikan dalam sel mamalia dan dimodifikasi oleh glikosilasi utuh, dan homolog dengan TPO endogen. Ketika diberikan secara intravena kepada pasien kanker, rhTPO menyebabkan peningkatan trombosit setelah 5 d, memuncak pada 10-14 d. PEG- rHuMGDF diekspresikan oleh E. coli dan memiliki satu metionin lebih banyak pada terminal amino daripada molekul TPO full-length, dengan hanya 165 asam amino pada terminal amino molekul TPO. Ketika disuntikkan secara subkutan, PEG- rHuMGDF memiliki efek yang mirip dengan rhTPO.
Semua uji coba yang melibatkan obat TPO generasi pertama dihentikan karena reaktivitas silang antara obat rekombinan dan TPO endogen dan dengan demikian kemampuannya menyebabkan reaksi antigenik, yang mengarah pada pengembangan trombositopenia pada 13 dari 538 sukarelawan sehat yang menerima PEG-rHuMGDF [1].
Cwirla et al [2] mengidentifikasi peptida yang mengandung 14 asam amino yang mengikat cCMpl dengan afinitas tinggi. karena tidak homolog dengan TPO, itu tidak menimbulkan respons imun. Empat dari peptida linier ini secara kovalen menyatu dengan fragmen Fc dari rantai berat IgG1 manusia untuk meningkatkan umur panjang dan aktivitasnya dalam sirkulasi [3]. “Peptidome” ini, bernama romistatin, berikatan dengan reseptor c-Mpl dan berhasil merangsang jalur pensinyalan hilir yang sama dengan meniru rhTPO.
Pemberian romisetin secara subkutan meningkatkan jumlah trombosit pada 80% pasien dengan purpura trombositopenik imun (ITP). Studi jangka panjang menunjukkan bahwa obat ini dapat ditoleransi dengan baik dan tidak menunjukkan tanda-tanda reaksi antigenik. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menyetujui romiplostim untuk ITP refrakter pada tahun 2008.
Analog TPO lainnya, etrepipate, disintesis dengan penyaringan skala besar zat non-peptida dan merupakan versi oral dari analog TPO. Tidak seperti analog peptida, etriboplat berikatan secara non-kompetitif dengan TPO ke cCMpl. Ini berinteraksi dengan domain struktural transmembran yang mengaktifkan reseptor aktif cCMpl [5]. Dalam uji klinis, pasien ITP yang menerima itrapropa telah meningkatkan jumlah trombosit meskipun peningkatan trombosit secara signifikan lebih rendah daripada mereka yang menggunakan romiplostim. Pada tahun 2008 FDA juga menyetujui itrapropa sebagai pengobatan lini kedua untuk pasien ITP.
I. Aplikasi dalam pengobatan anemia aplastik AA
Trombositopenia adalah salah satu penyebab utama kematian pada pasien anemia aplastik (AA). Trombositopenia disebabkan oleh perubahan jumlah dan fungsi sel induk dan progenitor hematopoietik yang mengakibatkan gangguan produksi megakariosit dan produksi trombosit matang yang tidak mencukupi. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa analog TPO efektif dalam pengobatan sindrom kegagalan sumsum tulang.
Meskipun kadar TPO tinggi pada sindrom kegagalan sumsum tulang, tingkat farmakologis suprafisiologis analog TPO mungkin dapat mengobati kegagalan sumsum tulang. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan hasil yang buruk dengan faktor pertumbuhan lain seperti erythropoietin (EPO) dan faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF), mungkin karena faktor-faktor ini bekerja pada sel progenitor myeloid dewasa yang bias, sedangkan TPO mampu bertindak pada sel progenitor yang lebih primitif dan sel induk hematopoietik (HSC), mendukung perannya dalam pengobatan kegagalan sumsum tulang.
Romistatin mengaktifkan pensinyalan melalui jalur JAK-STAT dan MAPK. Dalam uji coba fase II non-acak, 25 pasien dengan AA berat yang toleran terhadap imunosupresi dan trombositopenia diobati dengan romipristin. Sebelum romipristin, semua pasien memerlukan transfusi trombosit dan diobati dengan durasi median 2 (1 hingga 4) rangkaian terapi imunosupresif (IST). Dosis awal romiplostim adalah 50 mg per hari dan ditingkatkan pada tingkat standar 25 mg setiap 2 minggu ketika jumlah trombosit tetap di bawah 20×109/L.
Setelah 12 hingga 16 minggu pengobatan, 44% (11/25) pasien efektif dan ketiga lini mampu menunjukkan respons hematopoietik. Sebagian besar pasien yang efektif dapat lepas dari transfusi trombosit (9/11) dan jumlah trombosit akhirnya dapat meningkat menjadi rata-rata 44 x 109/L. Enam pasien (6/11) mengalami peningkatan yang signifikan dalam garis keturunan merah dan sembilan pasien (9/11) memiliki respons neutrofil. Hasil klinis ini mendukung hipotesis bahwa analog TPO dapat secara langsung meningkatkan hematopoiesis trilineage.
Dalam uji klinis baru-baru ini terhadap pasien dengan AA berat yang refrakter terhadap imunosupresi yang diobati dengan etriboplat, hasil menunjukkan bahwa pasien yang merespons dengan baik terhadap etriboplat mampu mempertahankan perbaikan dan bahwa sebagian pasien pada akhirnya dapat mengalami peningkatan signifikan dalam neutrofil, trombosit, dan sel darah merah. Pasien dengan respon hematologi diikuti selama lebih dari 8 bulan dan ditemukan telah menormalkan gambaran sumsum tulang dan darah perifer mereka.
Penelitian sebelumnya terhadap pasien ITP yang diobati dengan analog TPO menemukan bahwa agonis trombosit dapat menyebabkan myelofibrosis. Namun, dalam studi AA saat ini, tidak ada bukti bahwa analog TPO menyebabkan perkembangan myelofibrosis pada pasien AA. Pasien-pasien ini dipantau untuk mengetahui respons obat dan toksisitas dengan menggunakan serangkaian pemeriksaan sumsum tulang, termasuk biopsi sumsum tulang sebelum dan sesudah pengobatan, yang dilakukan setiap 6 bulan selama lebih dari 30 bulan.
Pada pasien ITP, mereka yang diobati dengan analog TPO memiliki tingkat megakariosit yang sangat tinggi, yang digunakan untuk mengkompensasi kerusakan trombosit, dan mielofibrosis kemungkinan terkait dengan pelepasan faktor fibrogenik dari megakariosit. Dibandingkan dengan kontrol yang sehat, konsentrasi serum TPO secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang diobati, tetapi jumlah ini tidak berubah dari waktu ke waktu. Imunofenotip panjang telomer leukosit dan subset sel T pada pasien yang efektif dan tidak efektif tidak berbeda secara signifikan sebelum, setelah atau selama pengobatan dengan romiplostim [8].
II. Aplikasi dalam sindrom myelodysplastic (MDS)
Studi klinis telah menunjukkan bahwa romiplostim menstimulasi pertumbuhan megakariosit pada pasien MDS dan berpotensi mengurangi jumlah sel klonal ganas, yang memberikan dasar teoritis untuk eksperimen dengan analog TPO. Kadar TPO juga meningkat pada MDS, tetapi hanya sedikit dibandingkan dengan AA. Romipristin telah digunakan pada pasien dengan MDS risiko rendah dan trombositopenia. Penelitian ini melaporkan penurunan kejadian perdarahan dan penurunan frekuensi transfusi trombosit pada 46% pasien.
Dua kasus (5%) berkembang menjadi leukemia myeloid akut (AML), dan empat kasus (9%) mengalami peningkatan jumlah sel primitif, yang kemudian menurun ketika romiplostim dihentikan. Dalam uji coba acak buta ganda berikutnya dengan pasien berisiko rendah, risiko menengah-1 dengan plasebo sebagai kelompok kontrol dan romisetin sebagai kelompok eksperimen, ada 219 kasus, dengan rasio 2: 1 dari kelompok eksperimen ke kelompok kontrol, kelompok romisetin (147): kelompok plasebo (72). Dua belas kasus berkembang menjadi AML, 10 pada kelompok perlakuan dan 2 pada kelompok kontrol, menghasilkan rasio risiko (HR) 2,51 untuk pasien dengan romiplostim.
Jumlah granulosit primitif dalam darah perifer meningkat hingga 10% pada 28 kasus, 25 di antaranya pada kelompok pengobatan. Delapan kasus didiagnosis dengan AML, dan uji coba ini dihentikan lebih awal karena lebih banyak pasien dalam kelompok pengobatan yang berkembang menjadi AML. Hasil peningkatan jumlah sel primitif dan risiko tinggi konversi ke AML pada pasien MDS ini ditambahkan ke informasi resep untuk romiplostim.
Namun, pada kelompok kontrol, lebih dari 2 kasus yang mengembangkan AML tidak dianalisis lebih awal; kemungkinan perkembangan menjadi leukemia adalah 8,9% dengan romipristine dan 8,5% pada kelompok kontrol, dan HR untuk romipristine untuk mendorong perkembangan menjadi AML adalah 1,2. Dari 22 kasus yang berkembang menjadi leukemia, 12 di antaranya adalah anemia refrakter dengan primositosis-I (RAEB-I).
Pilihan pengobatan umum untuk MDS termasuk demetilasi dan ranadolamide. Rejimen ini efektif pada separuh pasien, tetapi dikaitkan dengan toksisitas obat yang signifikan dan hematokrit yang umum. Analog TPO telah dikombinasikan dengan rejimen ini untuk MDS risiko rendah dengan harapan mengurangi komplikasi pengurangan trombosit. Studi klinis telah dimulai dengan kombinasi romipristin dan obat desmethyl decitabine. Pasien dengan MDS risiko rendah atau risiko menengah-1 diacak 2:1 untuk kelompok romisetin atau plasebo.
Kejadian klinis yang signifikan (CSTEs) dari trombositopenia digunakan sebagai titik akhir studi. Hasil penelitian menunjukkan kecenderungan jumlah trombosit yang lebih tinggi, transfusi trombosit yang lebih jarang, dan lebih sedikit kejadian perdarahan pada pasien dengan MDS risiko rendah atau risiko menengah-1 yang diobati dengan romiplostim. Dalam studi fase 2 pasien MDS dengan risiko rendah dan menengah yang menerima azacitidine dalam kombinasi dengan romisetin. 40 pasien secara acak ditugaskan untuk romisetin 500 μg, 750 μg, dan plasebo dalam 4 kursus azacitidine, diberikan secara subkutan sekali seminggu. Titik akhir evaluasi adalah CSTE dan jumlah transfusi trombosit.
Hasilnya menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam CSTEs. Namun, pada hari ke-1 dari 3 sesi – ketika jumlah trombosit paling rendah – jumlah rata-rata trombosit meningkat pada kelompok eksperimen jika dibandingkan dengan kelompok plasebo. Dalam studi terbuka multisenter fase II, 28 pasien dengan trombositopenia dan MDS risiko rendah diberikan romiplostim 750 μg secara subkutan seminggu sekali atau setiap 2 minggu sekali atau secara intravena setiap minggu sekali selama 8 minggu.
Keamanan dan kemanjuran romiplostim menunjukkan bahwa 750 μg yang diberikan secara subkutan sekali seminggu adalah dosis awal yang tepat untuk studi klinis masa depan di MDS dan trombositopenia [20]. Dalam studi percontohan fase I yang mengeksplorasi dosis etrepipate yang aman, penelitian ini mengharuskan pasien menjadi primadona dengan MDS, memiliki jumlah trombosit << span="">75×109/L, dan dapat menerima azacitidine. Dalam 3 siklus terapi azacitidine, kombinasi diberikan dengan etriboplat dan dosis obat ditingkatkan secara bertahap. Sebanyak 12 pasien dengan median usia 74 tahun diobati.
Efek samping serius termasuk infeksi, trombosis vena dalam ekstremitas bawah, dan serangan iskemik transien. Empat kasus mencapai remisi lengkap atau remisi sumsum tulang. Meskipun pemberian azacitidine, jumlah trombosit meningkat atau tetap stabil pada 9 kasus. Tidak ada peningkatan jumlah sel primitif, perkembangan penyakit, atau myelofibrosis seperti yang dilaporkan dalam studi obat sebelumnya.
Trombositopenia terjadi pada 44% hingga 74% pasien dengan MDS risiko rendah yang diobati dengan ranadolide, yang menyebabkan pengurangan ranadolide atau penghentian terapi. Terapi kombinasi dengan analog TPO dapat mengurangi tingkat trombositopenia, mempertahankan dosis dan rejimen yang memadai, dan mencapai hasil yang lebih baik. Uji coba acak terkontrol plasebo multisenter fase II mengacak 39 pasien dengan MDS risiko rendah atau menengah-1 ke kelompok plasebo, romiplostim 500 μg, dan 750 μg, dan pasien-pasien ini menerima 4 rangkaian ranadolide bersamaan.
Pada kelompok romipristin, efisiensi pengobatan lebih tinggi dan tingkat transfusi produk darah lebih rendah. Karena jumlah kasus yang sedikit, tidak ada respons dosis yang diamati untuk romiplostim. 50% pasien pada kelompok plasebo, 36% pada kelompok romiplostim 500 μg, dan 15% pada kelompok romiplostim 750 μg memerlukan pengurangan dosis ranadolide. Hasilnya menegaskan bahwa romipristine mengurangi risiko pengurangan atau penghentian dosis ranadomide.
Dalam penelitian lain, kombinasi ranadomide dan etrapolpa pada pasien dengan AML dan MDS menunjukkan bahwa kombinasi tersebut secara signifikan menghambat proliferasi klon ganas pada sebagian besar pasien dengan MDS primer dan AML. Lebih lanjut, pada MDS primer, etriboplat mampu mengurangi efek samping anti-megakariositik dan pengurangan trombosit dari ranadomide. Hasil ini memberikan dasar pemikiran praklinis untuk kombinasi MDS dan AML.
Uji klinis multisenter Italia yang sedang berlangsung telah memberikan hasil yang menjanjikan pada pasien dengan MDS risiko rendah dan menengah-1 dengan IPSS dan trombosit kurang dari 30 x 109 / L. Dosis Romilastine dimulai pada 50 mg dan ditingkatkan setiap 2 minggu hingga 300 mg.
Pada median tindak lanjut 6 bulan, yang didefinisikan oleh trombosit lebih besar dari 100 × 109 / L dan tidak ada kejadian perdarahan, 5 dari 10 pasien dalam remisi lengkap dan 1 dalam remisi parsial. Hanya satu pasien dalam kelompok plasebo yang mengalami remisi, yang dianggap “remisi tidak stabil”. Tidak ada pasien dalam kelompok pengobatan yang berkembang menjadi MDS progresif (risiko menengah-2 hingga risiko tinggi menurut kriteria WHO), sementara satu pasien dalam kelompok plasebo mengalami kemajuan.
III. Pandangan
Generasi baru analog trombopoietin dapat bekerja pada sel induk hematopoietik dan megakariosit untuk meningkatkan proliferasi dan diferensiasi sel myeloid, termasuk megakariosit, tanpa antigenisitas rhTPO, membuka ide-ide baru untuk pengobatan gangguan kegagalan sumsum tulang. Uji klinis sebelumnya telah mengkonfirmasi kemanjurannya dalam gangguan kegagalan sumsum tulang termasuk AA dan MDS. Namun, penelitian saat ini terutama sebagai obat adjuvan dan pilihan pengobatan lini kedua, yang masih perlu divalidasi oleh uji klinis sampel besar. Selain itu, mekanisme kerjanya pada batang hematopoietik dan sel progenitor perlu diselidiki lebih lanjut.