Stenosis arteri ginjal adalah lesi pembuluh darah ginjal di mana lumen arteri ginjal menyempit dan aliran darah ginjal berkurang karena berbagai penyebab.
I. Etiologi stenosis arteri ginjal.
1, aortitis: penyebab paling umum dari stenosis arteri ginjal di negara ini. Lesi melibatkan seluruh arteri, dengan membran tengah menjadi yang paling parah; lesi arteri ginjal sebagian besar terletak di pembukaan atau segmen proksimal arteri ginjal, dengan penyempitan terbatas sentripetal, atau penyempitan seperti manik-manik dan dilatasi yang berdampingan, dengan sirkulasi kolateral yang lebih luas. Hal ini paling sering terjadi pada wanita muda dan setengah baya, dengan hampir 90% kasus di bawah usia 30 tahun.
2. Aterosklerosis: Penyebab paling umum di luar negeri dan paling umum kedua di Cina. Lebih sering terjadi pada pria lanjut usia, dan stenosis sebagian besar terletak pada pembukaan arteri ginjal (dalam jarak 2 cm), dan sebagian besar melibatkan kedua sisi.
3. Displasia fibromuskular: Stenosis arteri ginjal terutama terjadi pada segmen 1/3 tengah – 1/3 distal, sering meluas ke cabang. Hal ini lebih sering terjadi pada orang muda dan wanita daripada pria. Ini terutama dapat menyerang membran bagian dalam, tengah atau luar.
4. Stenosis pasca operasi: terutama terlihat setelah transplantasi ginjal, sebagian besar disebabkan oleh penolakan.
Penyebab lain yang jarang terjadi, seperti tromboemboli arteri ginjal, fistula arteriovenosa, dan aneurisma, juga dapat menyebabkan stenosis arteri ginjal.
II. Manifestasi klinis stenosis arteri ginjal.
Manifestasi klinis terutama adalah hipertensi dan insufisiensi ginjal. Sakit kepala, pusing, jantung berdebar, mual, penglihatan kabur, dll. Beberapa pasien menunjukkan aldosteronisme, seperti hipokalemia dan hipertensi.
Iskemia ginjal yang berkepanjangan dapat menyebabkan atrofi ginjal dan insufisiensi ginjal. Pada pemeriksaan, murmur vaskular yang kasar mungkin terdengar di perut bagian atas atau area ginjal.
Fitur.
1. Usia biasanya kurang dari 30 tahun atau lebih dari 50 tahun, dengan 78% di antaranya berusia di bawah 30 tahun.
2. Eksaserbasi hipertensi jangka panjang yang tiba-tiba atau hipertensi mendadak dengan perkembangan gejala hipertensi ganas yang cepat.
3. Murmur vaskular epigastrium. Pada 2/3 kasus, murmur sistolik dapat didengar di perut bagian atas, area ginjal atau punggung, dengan nada tinggi dan kontinuitas.
III. Poin diagnostik.
Jika dicurigai adanya stenosis arteri renalis secara klinis, pielogram intravena, pencitraan dinamis ginjal radionuklida, ultrasonografi, CT angiografi, MRA, dan angiografi dapat dilakukan. Ultrasonografi nyaman, non-invasif dan ekonomis. Ultrasonografi 2D dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan gema internal ginjal, sedangkan ultrasonografi Doppler berwarna dapat menunjukkan lebih jauh lumen arteri ginjal dan mengukur kecepatan aliran darah, indeks resistensi, serta indikator lain untuk mendiagnosis stenosis dan mengevaluasi derajat stenosis, yang merupakan pilihan pertama untuk skrining. CT angiografi dapat dengan jelas menunjukkan arteri ginjal, khususnya dalam menunjukkan arteri ginjal kolateral dan kalsifikasi pembuluh darah, yang memiliki keunggulan yang nyata dibanding ultrasonografi. CT dapat secara bersamaan memindai organ lain di perut, seperti kelenjar adrenal, dan jika arteri ginjal normal tetapi kelenjar adrenal terisi, harus dicurigai adanya hipertensi akibat pheochromocytoma adrenal. Angiografi MR dan CT juga dapat memperoleh gambar vaskular yang jelas, dan yang pertama tidak menggunakan zat kontras yang mengandung yodium, sehingga mengurangi nefrotoksisitas dan membuatnya lebih cocok untuk pasien dengan insufisiensi ginjal. Arteriografi ginjal telah lama dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis stenosis arteri ginjal, yang dapat memperjelas ada tidaknya stenosis arteri ginjal, serta lokasi, derajat, luasnya dan etiologi stenosis, dan dapat dilakukan secara bersamaan dengan terapi intervensi.
Presentasi angiografi stenosis arteri ginjal.
1, stenosis atau oklusi arteri ginjal: stenosis akibat aortitis dan aterosklerosis sebagian besar terletak di akar arteri ginjal, pada jarak dari pembukaan arteri ginjal dan 1/3 bagian proksimal segmen, sedangkan stenosis akibat hiperplasia fibromuskular sebagian besar terletak di segmen tengah dan distal dan dapat melibatkan cabang.
2. Dilatasi pasca-penyempitan: Umumnya terlihat pada stenosis terbatas yang parah, sebagian besar dalam bentuk gelendong.
3. Pembentukan aneurisma: dapat berbentuk gelendong atau manik-manik, dengan bentuk manik-manik sebagai manifestasi khas dari struktur serat otot yang buruk.
4, Pembentukan sirkulasi kolateral: biasanya dimulai di arteri perinefrik, arteri lumbal, arteri ureter, dll.
5. Berdasarkan hal di atas, terdapat visualisasi parenkim ginjal yang tertunda dan dangkal serta atrofi ginjal. Namun, hal ini harus dibedakan dari atrofi ginjal akibat pielonefritis kronis bilateral atau unilateral, di mana arteri ginjal sering menunjukkan atrofi umum dan penipisan batang arteri ginjal, di samping ukuran normal pembukaan arteri ginjal.
Pengobatan stenosis arteri ginjal.
1 . Perawatan medis terutama perawatan antihipertensi, dan banyak pasien yang mendapatkan hasil yang tidak memuaskan dalam menurunkan tekanan darah dengan obat-obatan.
2 . Perawatan bedah, sarana perawatan utama untuk nefrektomi yang terkena dampak, transplantasi autologus ginjal, dan perbaikan mikroskopis pembuluh darah ginjal ekstrakorporeal.
3 . Dalam beberapa tahun terakhir, angioplasti intracavernous perkutan pada arteri ginjal telah menjadi alternatif yang lebih disukai daripada rekonstruksi arteri ginjal bedah karena traumanya yang kecil, hasil yang jelas, dan teknologi yang matang. Hipertensi jangka panjang rentan terhadap komplikasi jantung, otak dan ginjal, dan iskemia ginjal jangka panjang juga dapat menyebabkan insufisiensi ginjal dan gagal ginjal, sehingga pasien dengan dekompensasi ginjal baru-baru ini dan peningkatan kreatinin darah harus ditangani secara lebih aktif.
Pengobatan intervensi menggunakan pelebaran kateter balon arteri ginjal dan stenting arteri ginjal ekstrakorporeal memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif, aman, sederhana, dan efektif, dan merupakan metode pengobatan yang lebih disukai untuk hipertensi vaskular ginjal. Kateter balon dimasukkan melalui arteri femoralis ke stenosis arteri renalis dan kemudian dilebarkan atau dipasang stent untuk menormalkan lumen arteri renalis dan aliran darah.
Perawatan ini efektif dalam menurunkan tekanan darah pada sebagian besar pasien dan pada beberapa pasien, perawatan ini juga meningkatkan fungsi ginjal. Tingkat keberhasilan teknis pelebaran balon arteri ginjal dengan stenting arteri ginjal adalah 90-100%. 70-80% atau lebih pasien mengalami berbagai tingkat penurunan tekanan darah pasca operasi. Studi yang melaporkan peningkatan fungsi ginjal sangat bervariasi, mulai dari 30 hingga 70%. Pemasangan stent pada arteri ginjal terbukti lebih efektif dan tahan lama daripada pelebaran balon saja, tetapi lebih mahal. Khasiatnya bervariasi dengan penyebabnya, dengan displasia miofibrilar yang paling efektif, aterosklerosis yang paling efektif kedua dan aortitis yang paling tidak efektif.
Indikasi untuk pengobatan intervensi stenosis arteri ginjal.
Kateterisasi balon arteri ginjal (PTRA) lebih disukai untuk semua penyebab stenosis arteri ginjal dengan hipertensi, seperti aterosklerosis, displasia fibromuskular, dan poliarteritis mayor. Stenting endovaskular diindikasikan pada kasus dengan hasil yang buruk atau kekambuhan PTRA konvensional, pada kasus stenosis pada pembukaan arteri ginjal, dan pada kasus kerusakan intima setelah PTRA arteri ginjal. Untuk stenosis arteri renalis setelah transplantasi ginjal, PTRA umumnya digunakan (Gambar 10-2-05), dan stenting endovaskular juga dapat dilakukan jika perlu.
Poin-poin teknis kateterisasi dan pemasangan balon arteri ginjal.
1. Pendekatan transfemoral umumnya digunakan, dan sebagian besar PTRA dan stenting arteri ginjal dapat dilakukan. Ketika arteri ginjal berjalan secara signifikan ke pedikel, kateter kait tunggal atau pemasangan kateter Simons dapat digunakan. Jika pemasangan kateter balon sulit dilakukan, pendekatan superior (arteri aksilaris) dapat digunakan sebagai gantinya, yang dapat meningkatkan tingkat keberhasilan teknik ini.
2. Kemampuan kateter dan kawat pemandu, khususnya kateter balon dan sistem pengiriman stent, untuk melewati segmen yang stenotik atau tersumbat sangat penting untuk keberhasilan teknik ini. Selain pilihan akses yang dijelaskan di atas, penting juga untuk menggunakan peralatan yang baik. Kateter dengan ujung yang meruncing, kawat pemandu yang sangat licin, kawat pemandu yang sangat keras dan sangat panjang, dan, dalam kasus aorta abdomen yang signifikan, selubung logam yang sangat panjang (40-50 cm, 8F) atau kateter pemandu 8F harus digunakan. Pada kasus oklusi arteri renalis, kateter kontras konformal harus dimasukkan ke ujung proksimalnya, kemudian kawat pemandu super-slip harus diputar dan dimajukan untuk “memeras” segmen yang tersumbat sebelum ditindaklanjuti dengan kateter berujung lancip.
Ukuran balon dapat dipilih berdasarkan diameter segmen proksimal stenosis arteri ginjal yang diukur pada film pencitraan, dan diameter balon yang melebar umumnya harus sama atau sedikit lebih besar dari 1mm.
4. Untuk stenosis pada awal arteri ginjal, karena diameter lumen tidak dapat diukur dengan benar, balon 6 mm dapat digunakan untuk pra-dilatasi, dan tergantung pada perubahan perbedaan tekanan arteri setelah dilatasi dan tinjauan angiogram, pertimbangkan apakah akan melanjutkan dilatasi dengan balon yang lebih besar.
Saat memasukkan kateter balon ke dalam arteri ginjal, ujung kawat pemandu harus ditempatkan di cabang besar arteri ginjal dan diluruskan sehingga bagian kawat pemandu dalam stenosis memiliki penyangga yang cukup.
Ketika stent internal akan dipasang, stent yang sama atau sedikit lebih besar dari diameter 1 mm pada arteri renalis yang sesuai harus dipilih, dan panjangnya harus benar-benar menutupi segmen stenosis dan kedua ujungnya sebesar 5 mm. Untuk stenosis pada pembukaan arteri renalis, stent yang tidak lebih dari 2 mm ke dalam aorta abdominalis adalah yang tepat.
7. Posisi stent sebelum dilepaskan sangat penting. Hal ini dapat dilakukan dengan penandaan, yaitu mengidentifikasi lokasi stenosis berdasarkan tanda tulang atau tanda buatan pada permukaan tubuh, dan terutama digunakan untuk penempatan stent di 1/3 proksimal arteri ginjal atau yang lebih jauh, yang lebih nyaman. Kerugiannya adalah, pemasangan kawat pemandu yang sangat kaku dapat menyebabkan perubahan pada jalur lurus arteri ginjal, dan dapat terjadi kesalahan penempatan yang tidak disengaja. Metode lain untuk menentukan posisi pelepasan stent adalah kontras, di mana stent dikirim ke posisi yang diinginkan dan kontras disuntikkan melalui tabung pemandu atau selubung yang terletak di bukaannya atau melalui kateter kuncir lain untuk memvisualisasikan aorta abdominalis dan arteri renalis, dan tanda proksimal stent diamati untuk menentukan apakah stent telah ditempatkan dengan benar. Jika perlu, penyesuaian dilakukan dan stent dikonstruksi ulang untuk observasi. Metode ini lebih akurat daripada metode sebelumnya dan sangat cocok untuk pemasangan stent pada stenosis di pembukaan arteri ginjal.
V. Komplikasi dan manajemen.
Selain komplikasi angiografi umum seperti perdarahan atau hematoma di lokasi tusukan, ada juga komplikasi akibat pelebaran balon atau pemasangan stent, seperti jebakan arteri lokal; trombosis arteri ginjal akut; pelepasan plak aterosklerosis yang menyebabkan infark ginjal; ruptur arteri ginjal dan perdarahan; perpindahan stent; restenosis, dan lain-lain. Sebagian besar komplikasi ringan dan dapat disembuhkan dengan pengobatan konservatif, seperti trombolisis kateter pada trombosis arteri ginjal akut; penggunaan payung arteri ginjal distal dapat mencegah infark ginjal; dan sumbatan lokal dapat diatasi dengan pemasangan stent. Komplikasi serius seperti pecahnya arteri ginjal lebih jarang terjadi dan memerlukan intervensi bedah. Komplikasi jauh terutama adalah restenosis, di mana displasia miofibrilar adalah yang paling jarang terjadi. Insiden restenosis pada aterosklerosis pada 5 tahun adalah sekitar 10-20%, dan insiden restenosis pada aortitis lebih tinggi, hingga 30-50% pada 5 tahun. Restenosis dapat diatasi dengan pelebaran balon lagi pada pasien dengan restenosis.
Lampiran: Stenosis arteri ginjal mengacu pada penyempitan lumen arteri ginjal sebesar ≥50%, yang dinyatakan sebagai persentase diameter pembuluh darah ginjal normal, yaitu stenosis arteri ginjal (%) = 100 x (1 – diameter lumen stenotik / diameter pembuluh darah normal)
Indikasi arteriografi ginjal untuk mengevaluasi stenosis arteri ginjal.
Manifestasi klinis hipertensi vaskular ginjal, penyakit ginjal iskemik atau sindrom gangguan jantung dengan setidaknya salah satu dari yang berikut ini: (1) angiografi non-invasif yang menunjukkan stenosis arteri ginjal ≥ 50% (2) angiografi non-invasif yang menunjukkan stenosis arteri ginjal yang signifikan secara hemostatik (3) angiografi non-invasif tidak memadai secara teknis, kualitas diagnostik yang meragukan, atau peralatan angiografi non-invasif yang tidak tersedia (4) usia saat timbulnya hipertensi <30 tahun (5) diagnosis yang diusulkan untuk displasia fibromuskular arteri renalis sebagai penyebab stenosis arteri renalis (6) timbulnya hipertensi baru-baru ini pada pasien berusia ≥60 tahun (7) penurunan volume ginjal atau penurunan fungsi ginjal selama kontrol farmakologis hipertensi, terutama pada ACEI atau ARB.