I. Etiologi stenosis arteri ginjal.
① Aortitis: penyebab paling umum dari stenosis arteri ginjal di negara ini. Lesi melibatkan seluruh arteri, dengan membran tengah yang paling parah; lesi sebagian besar terletak pada pembukaan atau segmen proksimal arteri ginjal, dengan penyempitan terbatas sentripetal, atau penyempitan seperti manik-manik dan dilatasi yang berdampingan, dengan sirkulasi kolateral yang lebih luas. Hal ini paling sering terlihat pada wanita muda dan setengah baya, dengan hampir 90% kasus di bawah 30 tahun.
Aterosklerosis: Penyebab paling umum di luar negeri dan penyebab paling umum kedua di Cina. Hal ini lebih sering terjadi pada pria lanjut usia, dengan stenosis yang sebagian besar terletak pada pembukaan arteri ginjal (dalam jarak 2 cm) lebih sering terjadi, dan sebagian besar melibatkan kedua sisi.
Displasia fibromuskular: stenosis arteri renalis terjadi terutama pada 1/3 tengah – 1/3 distal segmen, sering kali meluas ke cabang-cabang. Hal ini lebih sering terjadi pada orang muda dan wanita daripada pria. Ini terutama dapat menyerang membran bagian dalam, tengah atau luar.
Stenosis pasca operasi: terutama terlihat setelah transplantasi ginjal, sebagian besar disebabkan oleh penolakan.
II. Manifestasi klinis infundibulum arteri ginjal.
① Usia biasanya kurang dari 30 tahun atau lebih dari 50 tahun, dengan 78% di antaranya berusia di bawah 30 tahun.
② Eksaserbasi hipertensi jangka panjang yang tiba-tiba atau hipertensi mendadak dengan perkembangan gejala hipertensi ganas yang cepat.
(iii) Murmur vaskular epigastrik, yang pada 2/3 kasus dapat terdengar di perut bagian atas, daerah ginjal, atau punggung sebagai murmur sistolik dengan nada dan kontinuitas yang tinggi.
(iii) Manifestasi radiografi pada ekstremitas bawah arteri ginjal.
Stenosis atau oklusi arteri ginjal: stenosis akibat aortitis dan aterosklerosis sebagian besar terletak di akar arteri ginjal, pada jarak dari pembukaan arteri ginjal dan 1/3 bagian proksimal segmen, sedangkan stenosis akibat hiperplasia fibromuskular sebagian besar terletak di segmen tengah dan distal, serta dapat melibatkan cabang-cabang.
(ii) Dilatasi pasca-penyempitan: Hal ini biasanya terlihat pada stenosis terbatas yang parah, yang cenderung berbentuk gelendong.
(iii) Pembentukan aneurisma: dapat berbentuk gelendong atau manik-manik, dengan bentuk manik-manik merupakan ciri khas struktur miofibrilar yang buruk.
(iv) Pembentukan sirkulasi lateral: biasanya dimulai dari arteri perinefrik, arteri lumbal, arteri ureter, dll.
⑤ Selain hal di atas, terdapat visualisasi parenkim ginjal yang tertunda dan dangkal serta atrofi ginjal. Namun, hal ini harus dibedakan dari atrofi ginjal akibat pielonefritis kronis bilateral atau unilateral, di mana arteri ginjal sering menunjukkan atrofi umum dan penipisan batang arteri ginjal, kecuali ukuran normal pembukaan arteri ginjal.
IV. Pengobatan stenosis arteri ginjal.
Stenosis arteri ginjal yang menyebabkan penyakit ini biasanya ditangani secara tradisional melalui pembedahan, dengan penanganan utama berupa nefrektomi ginjal yang terkena, autotransplantasi ginjal, dan bedah mikro pembuluh darah ginjal ekstrakorporeal. Pengobatan intervensi menggunakan pelebaran kateter balon arteri ginjal dan stenting arteri ginjal ekstrakorporeal memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif, aman, sederhana dan efektif, dan merupakan metode pengobatan yang lebih disukai untuk hipertensi vaskular ginjal.
V. Indikasi untuk pengobatan intervensi stenosis arteri ginjal.
① Pendekatan transfemoral umumnya dipilih, yang dapat menyelesaikan sebagian besar PTRA dan pemasangan stent arteri ginjal. Ketika arteri ginjal berjalan secara signifikan ke pedikel, kateter kait tunggal atau pemasangan kateter Simons dapat dipilih. Jika pemasangan kateter balon sulit dilakukan, pendekatan superior (arteri aksilaris) dapat digunakan sebagai gantinya, yang dapat menghasilkan tingkat keberhasilan teknis yang jauh lebih tinggi.
② Kemampuan kateter dan kawat pemandu, khususnya kateter balon dan sistem pengiriman stent, untuk melewati segmen yang stenotik atau tersumbat sangat penting untuk keberhasilan teknik ini. Selain pilihan akses yang dijelaskan di atas, penting juga untuk menggunakan peralatan yang baik. Kateter dengan ujung yang meruncing, kawat pemandu yang sangat licin, kawat pemandu yang sangat keras dan sangat panjang, dan, dalam kasus aorta abdomen yang signifikan, selubung logam yang sangat panjang (40-50 cm, 8F) atau kateter pemandu 8F harus digunakan. Pada kasus oklusi arteri renalis, kateter kontras konformal dimasukkan ke ujung proksimalnya, kemudian kawat pemandu super-slip diputar dan dimajukan untuk “menekan” segmen yang tersumbat sebelum ditindaklanjuti dengan kateter berujung runcing.
Ukuran balon dapat dipilih berdasarkan diameter segmen proksimal stenosis arteri ginjal yang diukur pada film pencitraan, dan umumnya harus sama atau sedikit lebih besar dari 1 mm.
Untuk stenosis pada awal arteri renalis, karena diameter lumen tidak dapat diukur dengan benar, balon berukuran 6 mm dapat digunakan untuk pra-dilatasi, dengan pertimbangan untuk melanjutkan dilatasi dengan balon yang lebih besar, bergantung pada perubahan perbedaan tekanan arteri setelah dilatasi dan tinjauan angiogram.
⑤ Saat memasukkan kateter balon ke dalam arteri renalis, ujung kawat pemandu harus ditempatkan di dalam cabang besar arteri renalis dan diluruskan sehingga segmen kawat pemandu di dalam stenosis mendapat penyangga yang memadai.
Ketika stent internal diperlukan, stent yang sama atau sedikit lebih besar dari diameter 1 mm pada arteri renalis yang sesuai harus dipilih, dengan panjang yang sepenuhnya menutupi stenosis dan kedua ujungnya sebesar 5 mm. Untuk stenosis pada arteri renalis yang terbuka, stent yang tidak lebih dari 2 mm ke dalam aorta abdominalis adalah yang tepat.
(vii) Penempatan stent sebelum dilepaskan adalah penting. Hal ini dapat dilakukan dengan penandaan, yaitu mengidentifikasi stenosis berdasarkan tanda tulang atau tanda buatan pada permukaan tubuh, dan terutama nyaman untuk penempatan stent yang lebih jauh dari sepertiga bagian proksimal arteri ginjal. Kerugiannya adalah, pemasangan kawat pemandu yang sangat kaku dapat menyebabkan perubahan pada jalur lurus arteri ginjal, dan dapat terjadi kesalahan penempatan yang tidak disengaja. Metode pelepasan stent lainnya adalah kontras, di mana stent dikirim ke posisi yang diinginkan dan kontras disuntikkan melalui tabung pemandu atau selubung yang terletak pada pembukaannya atau melalui kateter kuncir untuk memvisualisasikan aorta abdominalis dan arteri renalis, dan tanda proksimal stent diamati untuk menentukan apakah stent telah diposisikan dengan benar. Jika perlu, penyesuaian dilakukan dan stent dikonstruksi ulang untuk observasi. Metode ini lebih akurat daripada metode sebelumnya dan sangat cocok untuk pemasangan stent pada stenosis di pembukaan arteri ginjal.