Pasien, seorang wanita berusia 60 tahun, didiagnosis menderita emboli paru dengan CT pulmonary arteriography (CTPA) setelah 2 bulan mengalami sesak dada berulang dan sesak napas saat beraktivitas. Dia dirawat dengan warfarin dan heparin molekul rendah di rumah sakit selama 15 hari dan dipulangkan. Dia dipulangkan dari rumah sakit dengan warfarin dan dipantau INR darahnya. Gejala-gejala menghilang setelah 6 bulan pengobatan. Pasien terus minum obat sampai 1 tahun, ketika dia berhenti meminumnya sendiri karena dia tidak memiliki gejala spontan yang signifikan. Enam bulan setelah penghentian, gejala pasien memburuk lagi dengan oedema tungkai bawah. Pemeriksaan CTPA kedua menunjukkan emboli arteri pulmonalis bilateral. Pasien dirawat di rumah sakit dan kembali mengonsumsi warfarin dan mencapai standar. Dia telah menjalani pengobatan selama 2 tahun sejak keluar dari rumah sakit dan gejalanya tidak kambuh lagi. 1. Mengapa pasien dengan emboli paru mengalami kekambuhan gejala? Kambuhnya gejala pada pasien ini terkait dengan kambuhnya emboli paru. Ada dua prognosis untuk emboli paru: yang pertama adalah berhenti minum warfarin setelah 6 bulan dan gejalanya tidak kambuh lagi dan tidak diperlukan pengobatan lebih lanjut; yang kedua adalah minum warfarin selama sekurang-kurangnya 6 bulan dan kemudian gejalanya kambuh kembali dalam waktu satu tahun setelah menghentikan obat dan gejalanya memburuk. Kasus yang terakhir ini lebih umum dalam praktik klinis. Penyebab kekambuhan gejala meliputi faktor risiko primer dan sekunder. Faktor risiko primer: terkait dengan ekspresi gen yang abnormal, mutasi gen, polimorfisme gen, dan perbedaan ekspresi gen bertanggung jawab atas perkembangan trombosis sistem vena primer (VTE). Di negara-negara Barat, resistensi protein C teraktivasi (APC I R) yang disebabkan oleh mutasi pada faktor V Leiden dan mutasi pada gen protrombin adalah penyebab paling umum VTE pada orang Kaukasia. Di negara kita, defisiensi protein S adalah faktor risiko primer yang paling umum untuk pengembangan VTE. Pasien dengan kondisi di atas bisa mengalami emboli. Faktor risiko sekunder: Ini termasuk pembedahan dan trauma, trombosis vena dalam pada tungkai bawah, keganasan, kehamilan dan kontrasepsi oral, obesitas, istirahat di tempat tidur, varises, dll. Perlu ditekankan bahwa faktor risiko sekunder juga bertindak melalui faktor risiko primer, yaitu ekspresi gen yang abnormal dapat memainkan peran kunci dalam kekambuhan gejala. 2. Bagaimana menyesuaikan dosis warfarin oral pada pasien dengan emboli paru? Warfarin oral harus sesuai target, yaitu INR harus dipertahankan antara 2 dan 3. Dosis awal adalah 2,5 hingga 5 mg/hari. Karena warfarin memerlukan waktu beberapa hari untuk mencapai efek penuhnya, warfarin harus digunakan dalam kombinasi dengan heparin selama sekurang-kurangnya 4 sampai 5 hari. Warfarin harus dipantau setiap hari sampai INR tercapai, kemudian 2 sampai 3 kali seminggu selama dua minggu ke depan, dan kemudian seminggu sekali atau kurang tergantung pada stabilitas INR. Jika pengobatan jangka panjang diperlukan, pantau kira-kira setiap 1 hingga 3 bulan sekali dan sesuaikan dosis warfarin. Jika diperlukan peningkatan dosis, ini dapat dilakukan dengan kenaikan 0,5 hingga 1mg hingga target tercapai. Bila diperlukan pengurangan dosis, ini juga dapat dilakukan dengan kenaikan 0,5 hingga 1mg sekaligus dan dapat dihentikan untuk overdosis yang parah. Pada pasien dengan emboli paru (atau fibrilasi atrium) yang dikombinasikan dengan penyakit arteri koroner yang stabil, aspirin tidak dapat lagi ditambahkan untuk menghindari perdarahan dan warfarin saja yang dapat digunakan. 3. Strategi pengobatan INR tinggi Lokasi perdarahan yang umum terjadi pada warfarin adalah perdarahan oral (gusi), perdarahan hidung, petechiae subkutan atau hematoma, perdarahan subkonjungtiva, hematuria mikroskopis atau mata telanjang, perdarahan pernafasan, peningkatan haid atau tinja berwarna hitam. Telah diamati bahwa INR yang cukup tinggi (4,0 hingga 10,0) dan dosis tunggal VitK1 1,0 hingga 2,5 mg dapat menyebabkan penurunan cepat pada INR pasien dalam waktu 24 jam. Jika INR lebih besar dari nilai target tetapi kurang dari 5,0, tidak ada perdarahan dan pemulihan INR yang cepat tidak diperlukan (misalnya pembedahan), maka hanya kurangi dosis atau hentikan satu kali dan kurangi aplikasi setelah INR pulih dari nilai target; jika INR antara 5,0 dan 9,0 dan tidak ada perdarahan yang signifikan, hentikan satu kali dengan warfarin dan minum VitK1 1,0 hingga 2,5 mg dalam dosis tunggal, pantau INR setiap hari dan ulangi VitK1 oral; jika Jika INR melebihi 9,0 dan tidak ada perdarahan klinis, dosis tinggi VitK1 3 sampai 5 mg harus diberikan untuk mengurangi INR secara signifikan dalam waktu 24 sampai 48 jam. VitK1 oral dapat diulang jika diperlukan; jika pembalikan cepat INR diperlukan atau ada perdarahan hebat atau INR melebihi 20,0, maka VitK1 10 mg harus diberikan secara intravena dan dapat diulang setiap 12 jam dengan suplementasi yang sesuai. plasma segar atau konsentrat plasminogen. 4. Berapa lama warfarin harus diminum pada pasien dengan emboli paru? Tidak ada standar internasional tentang berapa lama warfarin harus diminum untuk pasien dengan emboli paru. Penulis menyarankan bahwa warfarin harus dikonsumsi setidaknya selama 6 bulan; bagi pasien yang berhenti menggunakan warfarin dan kambuh lagi, disarankan agar warfarin dikonsumsi seumur hidup.