Diabetes tipe 2 adalah masalah global, terhitung 85% hingga 90% dari semua kasus diabetes, dan jumlah penderita diabetes tipe 2 di Tiongkok telah mencapai 50 juta. Diabetes sering dikombinasikan dengan hiperlipidemia dan hipertensi, yang membawa komplikasi serius seperti penyakit kardiovaskular, gangguan ginjal dan nekrosis anggota tubuh, yang secara serius mempengaruhi kualitas hidup dan harapan hidup pasien, dan membebankan beban berat pada pasien dan masyarakat.
Meskipun intervensi multifaktorial seperti perbaikan gaya hidup, kontrol glukosa darah, penurunan tekanan darah, penurunan lipid dan terapi anti-platelet telah digunakan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi pada pasien diabetes, prognosisnya masih belum memuaskan. Bahkan dengan kombinasi obat hipoglikemik, sulit untuk memastikan bahwa pasien kembali ke glukosa darah normal dan menghindari berbagai komplikasi serius yang disebabkan oleh diabetes.
Insulin telah memberi manfaat bagi banyak pasien, tetapi pada tahap selanjutnya, resistensi insulin dapat berkembang, sehingga menyulitkan pengobatan. Untuk mengobati diabetes, telah dilakukan upaya untuk mencapai hal ini melalui transplantasi pulau atau pankreas, tetapi pengobatan klinisnya sangat tidak memuaskan, dengan hasil yang memalukan, dan saat ini hanya dalam tahap pengujian pada hewan.
Pendekatan baru untuk pengobatan diabetes: operasi pengalihan saluran pencernaan untuk menyembuhkan diabetes tipe 2 pada akarnya
Pada tahun 1980-an, ditemukan bahwa pasien dengan diabetes tipe 2 gabungan yang menjalani operasi bariatrik untuk pengobatan obesitas morbid kehilangan berat badan yang signifikan sementara glukosa darah mereka kembali normal, dan tingkat kesembuhan untuk diabetes tipe 2 mencapai 90%, dengan komplikasi terkait diabetes yang terkontrol. Ada tiga jenis utama prosedur bedah bariatrik.
(i) pengurangan lambung yang dapat disesuaikan, yang dapat menyembuhkan 50% pasien diabetes;
Gastrektomi lengan dapat menyembuhkan 60% hingga 70% pasien diabetes;
(3) Operasi pengalihan saluran cerna (Bypass, GBP), yang 100% efektif dan dapat menyembuhkan lebih dari 90% pasien diabetes, telah menjadi prosedur bedah klasik untuk pengobatan diabetes tipe 2.
Bedah Bariatrik
A. Operasi bundel septum lambung: operasi bariatrik yang paling banyak digunakan dari tahun 1980 hingga 2000
B. Bedah banding lambung terkontrol laparoskopi: secara bertahap muncul dalam 10 tahun terakhir, menggantikan banding septum lambung, dan merupakan bedah bariatrik standar di Eropa dan Australia, menjadi bedah bariatrik yang paling umum dilakukan.
C, operasi bypass lambung laparoskopi bariatrik: sejarah panjang hasil yang baik, adalah standar emas operasi obesitas di Amerika Serikat
D. Operasi bypass pankreatikobilier laparoskopi: masih merupakan prosedur yang efektif untuk orang super gemuk
E. Bedah pengurangan lambung tubular laparoskopi: prosedur bariatrik terbaru
Pories dkk. dalam pengobatan bedah obesitas “secara tidak sengaja” menemukan bahwa setelah pengobatan bypass lambung Roux-en-Y (GBP), 91% dari 298 pasien diabetes dengan hiperglikemia dapat dipulihkan, dan 86% dari 353 pasien hipertensi dengan tekanan darah kembali ke tingkat normal. Temuan ini telah menarik perhatian akademis yang cukup besar, dan operasi bariatrik untuk diabetes tipe 2 telah menjadi isu hangat, menerima perhatian umum dari praktisi medis dan bedah.
Pada tahun 2004, Buchwald dkk. mengumpulkan 136 makalah penelitian berbahasa Inggris yang diterbitkan dari tahun 1990 hingga 2003 dan melakukan meta-analisis, termasuk total 22.094 pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa efisiensi keseluruhan dari berbagai perawatan bedah untuk kontrol glikemik mencapai lebih dari 80%, dengan tingkat remisi lengkap jangka panjang 76,8% dan peningkatan signifikan 86,0%. Sebagian besar pasien dihentikan dari pengobatan diabetes dan glukosa darah serta glikasi mereka. Mayoritas pasien dibebaskan dari pengobatan diabetes dan kadar glukosa darah dan hemoglobin mereka kembali normal.
Tingkat remisi diabetes setelah pengalihan biliopankreatik/peralihan duodenum (BPD/DS) adalah setinggi 98%, diikuti oleh bypass lambung Roux-en-Y sebesar 84%. Berbagai kelainan metabolik seperti dislipidemia gabungan, hipertensi, penyakit arteri koroner, dan sindrom apnea tidur juga ditemukan dapat diredakan dan disembuhkan. Setelah pengalihan biliopankreatik/peralihan duodenum (BPD/DS), dislipidaemia sembuh total, 81% remisi hipertensi, dan 95% perbaikan sindrom apnea tidur tercapai. 2009 Buchwald menyertakan penelitian yang lebih baru dengan hasil yang serupa. Yang lebih menarik adalah perbaikan metabolisme lipid dan pembalikan perlemakan hati serta pengurangan risiko kejadian kardiovaskular setelah bypass lambung.
Prosedurnya: kurva lambung yang lebih besar dan lebih kecil dibebaskan, badan lambung ditutup secara melintang sepanjang sendi 6 cm di bawah kardia pada sisi kelengkungan yang lebih kecil secara vertikal ke sisi kelengkungan yang lebih besar, volume rongga lambung proksimal kira-kira 30% dari lambung asli, panjang pendakian usus yang dialihkan dihitung berdasarkan BMI dan HOMA-IR, jejunum dipisahkan pada titik tertentu, jejunum distal dianastomosis ke rongga lambung proksimal dan jejunum proksimal dianastomosis ke usus halus distal, saluran pencernaan direkonstruksi dan mesenterium usus halus ditutup.
GBP unik karena mengubah aliran fisiologis normal makanan, membagi saluran pencernaan menjadi dua bagian sesuai dengan apakah makanan melewatinya atau tidak.
(i) zona transit makanan, yaitu sebagian besar lambung, duodenum dan jejunum proksimal, yang merupakan bagian buta dari saluran pencernaan, di mana tidak ada makanan yang lewat;
(ii) zona transit makanan, yaitu jejunum distal dan ileum, yang menerima makanan terlebih dahulu.
Mekanisme pembedahan untuk diabetes
1. Penurunan berat badan dan pengurangan beban lemak tubuh;
2. Koreksi hiperlipidaemia dan perbaikan fungsi sel beta pankreas;
3.Mengatur regulasi neuroendokrin dari sumbu usus-pankreas dan sumbu usus-otak, sementara toleransi glukosa peptida pertumbuhan glukagon (GIP), insulin, enzim pankreas dan peptida YY meningkat dan kolesistokinin (CCK) menurun setelah operasi pengalihan lambung, menghilangkan resistensi insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin;
4. Pembedahan dapat meningkatkan sekresi hormon peptida seperti Ghrelin, PYY, GLP-1 pankreas polipeptida dan hormon lain yang meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga membantu meningkatkan sensitivitas insulin dan menurunkan glukosa darah;
Sumbu usus-islet telah menjadi topik hangat penelitian dalam bedah endokrin dan gastrointestinal dalam beberapa tahun terakhir. Telah disarankan bahwa berbagai hormon yang disekresikan oleh saluran pencernaan terkait dengan pengaturan metabolisme glukosa, termasuk kolesistokinin (CKK), polipeptida penghambat lambung (GIP), glukagon-like peptide-1 (GLP-1), ghrelin, leptin (Leptin), peptida YY, dan glukagon. Leptin, peptida YY (PYY), adiponektin (ADPN), dll.
Ada 2 hipotesis utama.
(1) Hipotesis duodenal-jejunal: GIP disintesis dan dilepaskan oleh sel K di duodenum dan jejunum proksimal, dan sering kali terjadi produksi GIP yang berlebihan pada pasien diabetes, yang dikaitkan dengan perkembangan resistensi insulin. Setelah GBP (atau duodeno-jejunostomi), stimulasi usus kecil proksimal oleh nutrisi dikurangi atau dihentikan, dan pelepasan GIP oleh sel K berkurang, sehingga mengurangi resistensi insulin dan mencapai penyembuhan jangka panjang untuk diabetes tipe 2.
(2) Hipotesis ileum distal: GLP-1 disintesis dan dilepaskan oleh sel L di ileum distal dan usus besar, yang memiliki efek sekresi pro-insulin dan meningkatkan regenerasi pulau kecil dan mengurangi apoptosis; PYY juga merupakan hormon hindgut yang terutama dilepaskan oleh sel L di ileum distal setelah makan, yang bekerja pada nukleus arkuata hipotalamus untuk menghambat pelepasan neuropeptida Y, menghasilkan perasaan kenyang dan menghambat pengosongan lambung dan motilitas gastrointestinal, sehingga menekan nafsu makan dan mengurangi Penurunan berat badan. Setelah GBP atau pengalihan biliopankreatik, makanan yang tidak tercerna atau dicerna sebagian memasuki ileum distal lebih awal, menstimulasi sel-L untuk mensekresi GLP-1 dan PYY, menyebabkan peningkatan sekresi insulin dan menekan nafsu makan, mengurangi asupan energi dan dengan demikian menurunkan glukosa darah.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa makan merangsang peningkatan konsentrasi GLP-1 dan PYY pada pasien setelah RYGB, memuncak 30 menit setelah makan dan secara signifikan lebih tinggi daripada prosedur bariatrik lainnya seperti BPD dan GB.
5. Teori poros adiposa-insulin Pertama, pemecahan trigliserida dalam jaringan adiposa menghasilkan asam lemak bebas. Asam lemak bebas yang berlebih menghambat aksi insulin dan mengurangi laju pengambilan glukosa oleh sel otot rangka. Kedua, jaringan adiposa menghasilkan berbagai protein yang memengaruhi kerja insulin. Protein-protein ini, yang memiliki fungsi biologis dan secara spesifik atau berlimpah diekspresikan dalam adiposit, secara kolektif dikenal sebagai adipocytokines, atau adipokines. Yang paling penting di antaranya adalah leptin, adiponektin, visfatin, faktor tumornekrosis- α (TNF- α), resistin dan interleukin-6 (IL-6). -6).
Penelitian telah menunjukkan bahwa TNF-α, IL-6 dan resistin mengurangi sensitivitas seluler terhadap insulin, yang mengakibatkan resistensi insulin, dengan TNF-α dan IL-6 dianggap sebagai sitokin penting dalam respons inflamasi imun dalam tubuh. Leptin telah terbukti memediasi kontrol saraf pusat terhadap pemberian makan dan untuk mempromosikan pemanfaatan glukosa dan meningkatkan lipolisis dan oksidasi asam lemak. Hormon adiposit lainnya, adiponektin, telah terbukti meningkatkan sensitivitas insulin, tidak hanya pada hewan yang mengalami obesitas dan kekebalan insulin, tetapi juga pada hewan normal, di mana adiponektin telah terbukti meningkatkan masuknya glukosa ke dalam sel dan oksidasi asam lemak.
Pada sindrom metabolik seperti obesitas dan diabetes tipe 2, ditemukan penurunan yang signifikan pada adiponektin plasma, faktor antiinflamasi dan anti-resistensi insulin, bersamaan dengan peningkatan ekspresi gen proinflamasi seperti TNF-α dan IL-6 pada jaringan adiposa. Kadar leptin (LP) dan kadar adiponektin meningkat dan hormon anti-insulin menurun setelah operasi bypass, mempertahankan glukosa darah normal jangka panjang dan meningkatkan sensitivitas insulin untuk mencapai stabilitas glukosa darah jangka panjang.
Visfatin adalah adipositokin yang baru ditemukan yang disekresikan terutama oleh jaringan adiposa viseral manusia dan tikus, dan strukturnya mirip dengan faktor peningkat koloni sel pra-B. Visfatin terkait erat dengan obesitas dan mendorong diferensiasi adiposit, serta pematangan sel otot polos pembuluh darah.
Ekspresi Visfatin diatur oleh faktor respons inflamasi dan berbagai hormon. Visfatin mungkin merupakan molekul penting yang menghubungkan metabolisme glukosa dan lipid tubuh, dan penemuannya dapat memberikan ide penelitian baru untuk mengungkapkan mekanisme perkembangan diabetes dan obesitas, dan memberikan solusi baru untuk pengobatan sindrom metabolik.
6, teori mediator inflamasi, studi klinis telah mengkonfirmasi bahwa setelah operasi GBP, kadar IL-6 dan TNF menurun secara signifikan, yang juga mendukung hipotesis ini sampai batas tertentu.
Hasil pengobatan bedah diabetes tipe 2 cukup menggembirakan. Pembedahan untuk diabetes tipe 2 sekarang banyak digunakan di seluruh dunia dan saat ini dilakukan di banyak rumah sakit dengan hasil yang memuaskan bagi pasien diabetes. Secara keseluruhan, prosedur ini tidak terlalu berisiko dan lebih murah. Bagi pasien dengan obesitas yang dikombinasikan dengan diabetes tipe 2 yang mungkin mengalami komplikasi, pembedahan dini harus menjadi pilihan yang bijaksana. Jika tidak, jika timbul komplikasi, akibatnya bisa parah dan sulit disembuhkan. Mekanisme pengobatan bedah diabetes ditunjukkan dalam diagram (dengan perubahan GLP-1 pasca bedah sebagai contoh).
Teks diagram yang menyertai menggambarkan bahwa setelah operasi pengalihan gastrointestinal, makanan memasuki saluran pencernaan
(1) Stimulasi sel endokrin dalam saluran pencernaan dan peningkatan sekresi hormon insulin-sensitisasi seperti GLP-1
(2) Hormon-hormon ini menstimulasi proliferasi sel B yang mensekresi insulin dalam pankreas dan mengurangi kematian
(3) Hormon-hormon ini juga memperlambat gerak peristaltik gastrointestinal
(4) sambil menghambat pusat kelaparan di thalamus
(5) Mencegah makan berlebihan.
Analisis risiko-manfaat pembedahan
Peran pembedahan bariatrik dalam pengobatan diabetes tipe 2 dan sindrom metabolik tidak perlu dipertanyakan lagi, namun semua prosedur pembedahan membawa sejumlah risiko, tetapi risiko ini hanya bermakna jika dibandingkan dengan gangguan diabetes. Oleh karena itu, penilaian risiko-manfaat merupakan masalah penting dalam pemilihan terapi pembedahan. Perhatian pertama adalah risiko kematian akibat pembedahan itu sendiri. Dimick dkk. melaporkan risiko kematian dari tujuh prosedur pembedahan yang umum, mulai dari artroplasti pinggul dengan tingkat mortalitas 0,3% hingga kraniotomi dengan tingkat mortalitas 10,7%, sementara tingkat mortalitas dari pengalihan gastrointestinal sebanding dengan artroplasti pinggul.
Sebaliknya, pada tindak lanjut pasca operasi, ada penurunan yang signifikan dalam kematian pasca operasi (30% hingga 90%) dibandingkan dengan pasien diabetes non-operasi dengan usia dasar dan tingkat indeks massa tubuh yang sama. dalam sebuah studi retrospektif yang dilakukan oleh Adams dkk. pada tahun 2007 dengan tindak lanjut selama 18 tahun, 7925 pasien obesitas yang menjalani RYGB dibandingkan dengan jumlah yang sama dari pasien non-operasi dari jenis kelamin dasar yang sama, usia dan indeks massa tubuh memiliki rata-rata Risiko kematian total dapat dikurangi sebesar 40% selama 7,1 tahun (masing-masing 3,76% dan 5,71% per tahun, P<0,001); kematian akibat komplikasi terkait diabetes sebesar 92% (masing-masing 0,4% dan 3,4% per tahun, P= 0,005); risiko penyakit kardiovaskular sebesar 56% (masing-masing 2,6% dan 5,9% per tahun, P= 0,006); kematian akibat kanker sebesar 60 persen (masing-masing 5,5 dan 13,3 persen per tahun, P= 0,001). Hal ini menunjukkan bahwa manfaat dari berkurangnya angka kematian pascaoperasi jauh lebih besar daripada risiko kematian akibat pembedahan itu sendiri, dan bahwa pembedahan bariatrik tetap merupakan rute yang efektif untuk manajemen komprehensif sindrom metabolik pada pasien diabetes yang obesitas.