Sindrom Fibromyalgia (FS) adalah penyakit rematik non-artikular yang menimbulkan rasa sakit dan kekakuan di berbagai area sistem muskuloskeletal dan titik-titik tekanan di area tertentu. Sindrom fibromialgia dapat terjadi akibat trauma, berbagai penyakit rematik seperti osteoartritis (OA), artritis reumatoid (RA), dan berbagai penyakit non-reumatik (misalnya hipotiroidisme, keganasan). Sindrom fibromialgia jenis ini dikenal sebagai sindrom fibromialgia sekunder, atau sindrom fibromialgia primer jika tidak ada kelainan lain yang terkait. Patofisiologi sindrom fibromialgia masih belum diketahui, sehingga tidak banyak pengobatan yang tersedia untuknya. Manifestasi klinis utamanya adalah nyeri kronis yang menyebar, tanpa tanda-tanda objektif selain “titik-titik tekanan”. Oleh karena itu, tidak hanya sulit untuk memilih pengobatan, tetapi juga untuk menilai keefektifannya. Pengobatan saat ini berfokus pada peningkatan kualitas tidur, mengurangi sensitivitas reseptor nosiseptif, dan meningkatkan aliran darah ke otot. Aspek-aspek ini dianggap terkait dengan penyebab sindrom fibromyalgia. Efektivitas pengobatan ditentukan oleh jumlah titik tekanan dan perubahan gejala sebelum dan sesudah pengobatan. Salah satu aspek yang lebih penting dari pengobatan adalah memberikan kenyamanan dan penjelasan kepada pasien. Penting untuk meyakinkan dan menjelaskan bahwa ini bukan penyakit yang mengancam jiwa dan tidak menyebabkan kecacatan seumur hidup, untuk meredakan kecemasan dan depresi. Dalam hal pengobatan farmakologis, sebagian besar penulis melaporkan bahwa antidepresan trisiklik amitriptilin dan aminofen saat ini merupakan obat yang ideal untuk pengobatan penyakit ini. Obat-obat ini meningkatkan kualitas tidur dan mengurangi kekakuan dan rasa sakit dengan cara: (i) antidepresan; (ii) meningkatkan tidur mata yang tidak pasif dan mengurangi tidur gerakan mata yang cepat; (iii) meningkatkan kadar serotonin; dan (iv) mengurangi kejang otot. Amitriptyline 10mg, yang dapat ditingkatkan secara perlahan hingga 20-30mg tergantung pada dosisnya, atau aminofenazone 10-40mg, keduanya diminum sebagai dosis tunggal sebelum tidur. Efek sampingnya adalah mulut kering, sakit tenggorokan dan sembelit, yang sebagian besar dapat ditoleransi oleh pasien karena dosisnya yang kecil. Dalam beberapa tahun terakhir, S-adenosylmethionine telah terbukti efektif dalam pengobatan sindrom fibromyalgia. Ini adalah lengkungan metil dari banyak reaksi metilasi dalam jaringan otak dan memiliki efek antidepresan. Dalam hal pengobatan non-farmakologis, pelatihan kebugaran kardiovaskular dan pelatihan EMC-biofeedback telah dilaporkan dalam literatur. 42 pasien dengan fibromyalgia primer dibagi ke dalam kelompok latihan kebugaran kardiovaskular dan latihan kelenturan oleh McCain et al. Para pasien dibagi menjadi kelompok latihan adaptasi kardiovaskular dan latihan kelenturan). Setiap kelompok dilatih tiga kali seminggu selama 60 menit. Latihan adaptasi kardiovaskular dengan menggunakan ergometer siklus kaki membutuhkan denyut jantung lebih dari 150 denyut per menit selama latihan dan durasinya ditingkatkan setiap kali latihan. Setelah 20 minggu, ketika membandingkan kedua kelompok, kelompok habilitasi kardiovaskular menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat nyeri tekanan pada titik-titik tekanan dan dalam penilaian pasien dan dokter secara keseluruhan. 15 pasien dengan fibromyalgia primer dilatih dengan 15 bio-makanan EMG selama 5 minggu oleh Furaccioli dkk. Sembilan di antaranya menunjukkan peningkatan pada kekakuan di pagi hari, jumlah titik nyeri tekanan dan tingkat nyeri tekanan yang membaik. Perbaikan ini bertahan selama 6 bulan setelah akhir pengobatan. Hasil yang sama diperoleh dalam studi terkontrol berikutnya. Perawatan lain seperti blokade simpatis lokal, penutupan titik nyeri, stimulasi saraf transkutan, stimulasi listrik interferensial, akupunktur, dan pijat jarak dapat dicoba. Kemanjuran dan mekanisme perawatan ini menunggu penelitian lebih lanjut. Patogenesis】 Mekanisme penyakit ini masih belum jelas. Literatur melaporkan bahwa hal ini terkait dengan gangguan tidur, sekresi neurotransmiter yang abnormal dan gangguan kekebalan tubuh. Gangguan tidur mempengaruhi 60-90% pasien. Hal ini ditandai dengan mudah terbangun, mimpi yang berlebihan, rasa tidak enak badan di pagi hari, kelelahan, rasa sakit yang menyeluruh dan kekakuan di pagi hari. Rekaman EEG nokturnal menunjukkan gelombang alfa yang mengintervensi gelombang tidur delta tahap IV. Gangguan gerakan mata yang tidak cepat pada sukarelawan dengan lonceng juga dapat menginduksi pola EEG dan gejala klinis ini. Faktor-faktor lain yang memengaruhi tidur, seperti stres dan kebisingan lingkungan, dapat memperburuk gejala sindrom fibromyalgia. Oleh karena itu, dihipotesiskan bahwa kelainan tidur tahap IV ini memainkan peran penting dalam perkembangan sindrom fibromyalgia. Literatur melaporkan bahwa neurotransmiter seperti serotonin (5-HT) dan substansi P (Substansi P) memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit ini. Prekursor serotonin adalah triptofan, protein makanan yang diserap dalam usus dan sebagian besar terikat pada protein plasma, dengan sebagian kecil yang bebas. Triptofan bebas dapat dibawa oleh pembawa melintasi sawar darah-otak ke dalam jaringan otak. 5-HT kemudian dihidroksilasi dan didekarboksilasi dalam neuron 5-HTergik. 5-HT yang dilepaskan ke dalam celah sinapsis sebagian diambil kembali oleh ujung saraf presinaptik dan sebagian lagi dibentuk menjadi asam asetat 5-hidroksiindol yang tidak aktif oleh oksidase monoamina mitokondria. 5-HT juga ditemukan di mukosa saluran pencernaan, trombosit, dan sel kelenjar susu. 5-HT juga ditemukan di selaput lendir saluran pencernaan, trombosit, dan sel kelenjar susu, tetapi karena sulit untuk melewati sawar darah-otak, sistem saraf pusat dan darah tepi termasuk dalam dua sistem yang terpisah. Telah ditemukan bahwa: 1) triptofan bebas plasma dan rasio pengangkutannya (rasio pengangkutan) berkurang pada pasien dengan sindrom fibromyalgia. Tingkat pengurangan berkorelasi dengan nyeri muskuloskeletal, yaitu semakin rendah konsentrasi plasma dan rasio transpor, semakin terasa nyeri. (ii) Reseptor 5-HT afinitas tinggi pada membran trombosit, prometazin dapat berikatan secara kompetitif dengan 5-HT pada reseptor trombosit. Kepadatan reseptor 5-HT pada membran trombosit diukur dengan prometazin berlabel tritium dan ternyata lebih terpengaruh pada sindrom fibromyalgia dibandingkan dengan subjek normal. (iii) 5-HT berkurang secara signifikan dalam jaringan otak pada presenter dengan sindrom pra-fibromyalgia dibandingkan dengan subjek normal. Eksperimen telah menunjukkan bahwa 5-HT dapat memodulasi tidur mata yang tidak cepat, mengurangi kepekaan terhadap rasa sakit, memperbaiki depresi, dan juga meningkatkan efek analgesik anestesi. Amitriptilin dan siklobenzaprin telah terbukti meningkatkan konsentrasi 5-HT dengan mengubah 5-HT menjadi 5-hidroksiindol asetilase, dan oleh karena itu efektif dalam sindrom fibromyalgia. Sebaliknya, pemberian parachlorophenylalanine, penghambat triptofan hidroksilase, mengakibatkan nyeri seperti sindrom fibromyalgia, yang menghilang ketika obat dihentikan. Neurotransmitter lain yang terkait dengan sindrom fibromialgia adalah substansi P. Littlejohn menemukan bahwa rangsangan fisik atau kimiawi menginduksi respons pembengkakan kulit yang ditandai pada pasien dengan sindrom fibromialgia, dan bahwa reaksi berlebihan ini mungkin terkait dengan adanya rangsangan cedera terminal yang terus-menerus. Sebagai hasil dari rangsangan ini, nosiseptor kulit polimodal secara refleks melepaskan jumlah patologis substansi P dari ujung saraf, yang pada gilirannya menyebabkan vasodilatasi lokal, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan suatu bentuk peradangan neurogenik. Setelah pelepasan substansi P dari ujung saraf, saraf sensorik primer di ganglia akar dorsal mensintesis lebih banyak substansi P untuk mempertahankan tingkat yang konstan. Substansi P yang disintesis meningkat pada artroplasma terminal dan sentral. Karena efek rangsangannya yang lambat namun tahan lama dan kuat, sistem saraf pusat pasti terpengaruh sampai batas tertentu. Juga telah ditemukan bahwa dengan adanya kadar 5-HT yang normal atau tinggi, substansi P memiliki efek peredam pada pelepasan impuls saraf sensorik. Dengan tidak adanya 5-HT, ia kehilangan kontrol ini dan menyebabkan hipersensitivitas nyeri. 3. Gangguan kekebalan Beberapa penulis telah melaporkan adanya endapan zat imunoreaktif di persimpangan dermal-epidermal pada pasien dengan sindrom fibromialgia. Pengamatan mikroskopis elektron menunjukkan pembengkakan sel endotel kapiler otot pada pasien sindrom fibromialgia, yang menunjukkan kerusakan pembuluh darah akut; hipoksia jaringan dan peningkatan permeabilitas. Pasien sering melaporkan kenaikan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, pembengkakan tangan yang menyebar dan peningkatan nokturia yang mungkin terkait dengan peningkatan permeabilitas. Selain itu, penelitian awal telah menemukan bahwa kadar interleukin-2 (IL-2) meningkat pada sindrom fibromialgia. Gejala mirip fibromyalgia, termasuk nyeri yang meluas, gangguan tidur, kekakuan di pagi hari, dan adanya titik-titik tekanan, terlihat pada pasien dengan tumor yang diobati dengan IL-2. Interferon alfa juga ditemukan menyebabkan kelelahan. Fenomena ini menunjukkan adanya disregulasi kekebalan tubuh. Kadar sitokin yang tidak normal dalam tubuh dapat dikaitkan dengan timbulnya sindrom fibromyalgia. Epidemiologi】 Epidemiologi sindrom fibromyalgia belum dilaporkan di Cina, dan tidak ada statistik yang tepat dari luar negeri, tetapi dari beberapa data awal, tampaknya penyakit ini tidak jarang terjadi. Sebuah survei di Inggris menunjukkan bahwa di antara orang-orang yang tidak dapat bekerja karena sakit, 10,9% disebabkan oleh penyakit rematik, di mana sindrom fibromyalgia menyumbang sekitar setengahnya. Asosiasi Rematik Amerika menunjukkan bahwa sindrom fibromyalgia primer adalah salah satu penyakit rematik yang paling umum, menempati posisi ketiga setelah RA dan OA. Sebanyak 182 pasien dengan penyakit rematik dirawat di klinik rawat jalan, di mana 11 kasus, atau 6% dari total, adalah dengan sindrom fibromyalgia. Sindrom ini menempati urutan ketujuh setelah artritis reumatoid (27,5%), lupus eritematosus sistemik (16%), sklerosis sistemik (10,4%), dan sindrom kering (7,7%). Manifestasi Klinis】 Sindrom Fibromyalgia sebagian besar terlihat pada wanita, dengan usia onset yang paling umum adalah 25-45 tahun. Manifestasi klinisnya bervariasi, tetapi ada empat kelompok gejala utama sebagai berikut: 1. Sakit kepala Meskipun beberapa pasien hanya mengeluhkan satu atau beberapa area nyeri, seperempat pasien memiliki lebih dari 24 area nyeri. Penyakit ini tersebar luas di seluruh tubuh, terutama di kerangka medial (leher, tulang belakang dada, punggung bawah) dan di korset skapula dan panggul. Lokasi umum lainnya adalah, secara berurutan, lutut, kepala, siku, pergelangan kaki, kaki, punggung atas, punggung tengah, pergelangan tangan, pinggul, paha dan betis. Sebagian besar pasien menggambarkan rasa sakitnya seperti menusuk dan menyusahkan. Gejala lain yang dimiliki oleh semua pasien adalah adanya titik-titik tekanan yang tersebar luas yang terdapat pada tendon, otot, dan jaringan lain, seringkali dalam distribusi yang simetris. Respons pasien terhadap ‘tekanan’ berbeda dari biasanya di area titik-titik tekanan, tetapi tidak di area lain. 2. Gangguan karakteristik: Kelompok gejala ini meliputi gangguan tidur, kelelahan dan kekakuan di pagi hari. Sekitar 90% pasien mengalami gangguan tidur, yang bermanifestasi sebagai insomnia, mudah terbangun, mimpi yang berlebihan dan kekurangan energi mental. EEG nokturnal menunjukkan gelombang alfa yang mengintervensi ritme mata yang tidak bercabang cepat, yang menunjukkan kurangnya rasa kantuk. 50-90% pasien mengalami kelelahan, dan sekitar separuhnya mengalami kelelahan yang sangat parah sehingga mereka merasa “terlalu lelah untuk bekerja”. Kaku di pagi hari terlihat pada 76-91% pasien dan tingkat keparahannya berhubungan dengan aktivitas tidur dan penyakit. 3. Gejala umum: Gejala yang paling umum pada kelompok ini adalah mati rasa dan bengkak. Pasien sering mengeluhkan pembengkakan sendi dan peri-artikular, tetapi tidak ada tanda-tanda obyektif. Hal ini diikuti dengan sakit kepala dan sindrom iritasi usus besar. Sakit kepala dapat diklasifikasikan sebagai sakit kepala migrain atau non-migrain, yang terakhir adalah nyeri tumpul, nyeri tekan di daerah oksipital atau di seluruh kepala. Kelainan psikologis termasuk depresi dan kecemasan juga lebih sering terjadi. Selain itu, kemampuan pasien untuk bekerja berkurang, dengan sekitar 1/3 pasien perlu berganti pekerjaan dan sejumlah kecil tidak dapat mempertahankan pekerjaan sehari-hari. Gejala-gejala ini sering diperburuk oleh cuaca dingin, stres dan kelelahan. Panas lokal, relaksasi mental, tidur nyenyak dan aktivitas moderat dapat mengurangi gejala. 4. Gejala campuran: Sindrom fibromyalgia primer jarang terjadi, dan sebagian besar pasien dengan sindrom fibromyalgia menderita beberapa jenis penyakit rematik pada saat yang bersamaan. Dalam hal ini, gejala klinisnya adalah terjalin dan tumpang tindihnya kedua gejala tersebut. Sindrom fibromyalgia sering membuat gejala penyakit rematik yang terjadi bersamaan tampak lebih parah, dan kegagalan untuk mengenali kondisi ini sering kali menyebabkan pengobatan dan pemeriksaan yang berlebihan terhadap penyakit rematik. Kecuali jika dikombinasikan dengan penyakit lain, biasanya tidak ada kelainan laboratorium pada sindrom pra-fibromialgia. Namun, pasien dengan sindrom fibromyalgia telah dilaporkan mengalami peningkatan kadar IL-1, penurunan sel pembunuh alami dan aktivitas serotonin, dan peningkatan konsentrasi substansi P dalam cairan serebrospinal. Fenomena Raynaud terdapat pada 1/3 pasien dengan obat tersebut, dan pada kelompok ini mungkin terdapat antibodi antinuklear yang positif dan penurunan kadar C3. Sejak Smythe pertama kali mengusulkan kriteria diagnostik untuk sindrom fibromyalgia pada tahun 1970-an, sejumlah kriteria diagnostik telah diperkenalkan. Namun, kriteria ini berbeda dalam hal metodologi dan konten, sehingga menimbulkan beberapa kesulitan dalam studi epidemiologi dan klinis. Untuk alasan ini, melalui kolaborasi multi-pusat, para sarjana asing telah mempelajari gejala klinis dan titik-titik tekanan dari sejumlah besar pasien berdasarkan kriteria sebelumnya, yang kemudian dipilih satu gejala klinis dan 18 titik tekanan dengan signifikansi yang paling membedakan dan kriteria klasifikasi tahun 1990 untuk sindrom fibromialgia diusulkan. 1. Nyeri umum yang berlangsung selama lebih dari 3 bulan: nyeri di sisi kiri dan kanan tubuh, bagian atas dan bawah punggung bawah dan kerangka medial (tulang belakang leher atau anterior atau toraks atau punggung bawah) pada saat yang sama dianggap sebagai nyeri umum. 2. Menekan dengan ibu jari (tekanan sekitar 4kg) setidaknya 11 dari 18 titik tekanan terasa nyeri. Ke-18 (9 pasang) titik tekanan ini adalah: perlekatan otot suboksipital; titik tengah batas superior otot trapezius; bagian depan ruang melintang antara vertebra serviks ke-5 dan ke-7; permulaan otot supraspinatus, di dekat batas medial di atas tulang belikat; 2 cm distal epikondilus lateralis humerus; persimpangan tulang rusuk kedua dan tulang rawan, tepat di atas batas lateral persimpangan tersebut; kuadran atas bokong, pada lipatan gluteal anterior; aspek posterior trokanter mayor; dan aspek proksimal garis lipatan sendi bantalan lemak medial lutut. Sindrom Fibromyalgia didiagnosis ketika kedua kondisi ini terpenuhi. Penerapan kriteria ini menghasilkan definisi yang lebih konsisten mengenai sindrom fibromyalgia. Kriteria ini menekankan perbedaan antara sindrom fibromialgia dan gangguan serupa lainnya dan oleh karena itu tidak mencakup manifestasi karakteristik sindrom ini, seperti kelelahan, gangguan tidur, dan kekakuan di pagi hari. Penerapan kriteria ini, dengan mempertimbangkan fitur-fitur yang disebutkan di atas, akan meningkatkan keandalan dan ketepatan diagnosis. Namun, kriteria ini tidak membedakan antara sindrom fibromyalgia primer dan sindrom fibromyalgia sekunder. Oleh karena itu, setelah diagnosis sindrom fibromialgia ditegakkan, harus juga diperiksa adanya penyakit lain yang menyertai untuk membedakan sindrom fibromialgia primer dan sindrom fibromialgia sekunder. Pembedaan ini jelas diperlukan dalam penelitian klinis dan pengamatan hasil. Diagnosis banding] Gejala-gejala sindrom fibromialgia seperti kelelahan dan nyeri adalah gejala klinis yang umum. Ini perlu dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini. 1. Nyeri rematik psikogenik: sindrom fibromyalgia mudah disalahartikan sebagai rematik psikogenik, tetapi ada perbedaan yang signifikan antara keduanya. Rematik psikogenik memiliki gejala dengan nuansa emosional. Misalnya, rasa sakitnya digambarkan sebagai rasa sakit yang tajam seperti tersayat dan terbakar, atau seperti mati rasa, sesak, seperti ditusuk-tusuk jarum, atau rasa sakit akibat tekanan. Gejala-gejala ini sering kali samar-samar terlokalisasi. Bervariasi, tanpa dasar anatomis dan tidak bergantung pada cuaca atau aktivitas, pasien sering mengalami gangguan mental atau emosional seperti psikoneurosis, depresi, skizofrenia, atau psikosis lainnya. Penting untuk membedakan keduanya, karena yang pertama lebih sulit ditangani dan sering kali membutuhkan perawatan spesialis psikiatri. 2. Sindrom kelelahan kronis: Sindrom kelelahan kronis meliputi infeksi EBV aktif kronis dan sindrom kelelahan kronis idiopatik. Sindrom ini muncul dengan kelelahan dan rasa tidak enak badan tetapi tidak memiliki penyebab yang mendasarinya. Pemeriksaan pasien untuk hipotermia, faringitis, pembengkakan kelenjar getah bening serviks atau aksila dan penentuan IgM antibodi antigen amplop anti-EBV dapat membantu membedakan keduanya. 3. Polimialgia rematik: Polimialgia rematik bermanifestasi sebagai nyeri leher, korset skapula, punggung, dan korset panggul yang meluas. Namun, ini dapat dibedakan dari sindrom fibromyalgia berdasarkan karakteristik sedimentasi darah yang cepat, sebagian besar terlihat pada orang lanjut usia di atas 60 tahun, biopsi sinovial yang menunjukkan perubahan inflamasi dan kepekaan terhadap hormon. 4. Artritis reumatoid: Baik pasien RA maupun sindrom fibromialgia mengalami nyeri umum, kekakuan, dan persendian yang bengkak. Namun, tidak ada bukti obyektif pembengkakan pada sendi sindrom fibromyalgia anterior, yang memiliki durasi kekakuan di pagi hari yang lebih pendek daripada RA, dan tes laboratorium termasuk faktor reumatoid, sedimentasi darah, dan rontgen sendi juga bersifat politis. Rasa sakit pada sindrom fibromyalgia lebih tersebar luas, tidak terbatas pada persendian dan sebagian besar terletak di punggung bawah, paha, perut, kepala, dan pinggul, sedangkan pada RA rasa sakitnya sebagian besar tersebar di pergelangan tangan, jari tangan, dan kaki. 5. Sindrom nyeri myofascial: Sindrom nyeri myofascial, juga dikenal sebagai fibrositis terbatas, juga memiliki titik-titik tekanan yang dipelajari dan mudah dikacaukan dengan sindrom titik anterior fibromuskular. Namun, ada perbedaan dalam diagnosis, pengobatan dan prognosis di antara keduanya. Pada sindrom nyeri miofasial, titik tekanan biasanya disebut titik provokasi, dan tekanan pada titik ini menyebabkan nyeri menjalar ke area lain. Meskipun pasien merasakan nyeri, mereka mungkin tidak menyadari bahwa titik pemicunya ada di mana saja. Sindrom myofascial biasanya hanya memiliki satu atau beberapa titik pemicu yang terlokalisasi. Titik pemicu berasal dari otot dan otot yang terkena dibatasi pergerakannya, dan nyeri dapat disebabkan oleh tarikan pasif atau kontraksi aktif otot. Rasa sakit dapat dihilangkan sementara dengan penutupan lokal titik-titik pemicu dengan prokain 1%. Tidak seperti fibrositis, tidak ada gejala nyeri, kekakuan, atau kelelahan yang meluas. Namun, jika nyeri yang terus-menerus menyebabkan gangguan tidur stadium IV, sindrom myofascial dapat berkembang menjadi sindrom fibromyalgia. Sindrom myofascial biasanya disebabkan oleh trauma atau kelelahan. Prognosis umumnya baik. Perawatan: Aspek terpenting dari perawatan adalah memberikan kenyamanan dan penjelasan kepada pasien. Untuk meringankan kecemasan dan depresi pasien. Dalam hal pengobatan farmakologis, sebagian besar penulis melaporkan bahwa antidepresan trisiklik amitriptilin dan aminofenazone saat ini merupakan obat yang ideal untuk pengobatan kondisi ini. Obat-obat ini meningkatkan kualitas tidur dan mengurangi kekakuan dan rasa sakit dengan cara: (i) antidepresan; (ii) meningkatkan tidur dengan gerakan mata yang tidak cepat dan mengurangi tidur dengan gerakan mata yang cepat; (iii) meningkatkan kadar serotonin; dan (iv) mengurangi kejang otot. Amitriptyline 10mg, yang dapat ditingkatkan secara perlahan hingga 20-30mg tergantung pada dosisnya, atau aminofenazone 10-40mg, keduanya diminum sebagai dosis tunggal sebelum tidur. Efek sampingnya adalah mulut kering, sakit tenggorokan dan sembelit, yang sebagian besar dapat ditoleransi oleh pasien karena dosisnya yang kecil. Dalam beberapa tahun terakhir, S-adenosylmethionine telah terbukti efektif dalam pengobatan sindrom fibromyalgia. Ini adalah lengkungan metil dari banyak reaksi metilasi dalam jaringan otak dan memiliki efek antidepresan. Dalam hal pengobatan non-farmakologis, pelatihan adaptasi kardiovaskular dan pelatihan biofeedback elektromiografi telah dilaporkan dalam literatur memiliki beberapa kemanjuran. Pengobatan lain seperti blokade simpatis lokal, penutupan titik nyeri, stimulasi saraf transkutan, stimulasi listrik interferensial, akupunktur dan pijat dapat dicoba. Kemanjuran dan mekanisme perawatan ini menunggu penelitian lebih lanjut.