Pengobatan
Pasien dengan ARF yang diusulkan pada demam rematik akut harus diikuti secara ketat untuk memastikan bahwa diagnosisnya jelas, bahwa pengobatan untuk gagal jantung dan gejala lainnya telah dilakukan, dan bahwa tindakan termasuk pencegahan sekunder, registrasi ARF, dan pendidikan pasien telah dilakukan. Ekokardiografi harus digunakan pada semua kasus yang diusulkan untuk mengklarifikasi diagnosis dan menentukan tingkat keparahan peradangan jantung pada awal.
Tidak ada pengobatan untuk ARF yang dapat mengubah kemungkinan atau tingkat keparahan perkembangan RHD di masa depan. Pengobatan bersifat simtomatik, kecuali untuk pengobatan gagal jantung, yang merupakan tindakan penyelamatan hidup pada pasien dengan peradangan jantung yang parah.
Antibiotik
Semua pasien yang didiagnosis dengan ARF perlu menerima dosis antibiotik yang memadai untuk melawan infeksi streptokokus grup A (Bab 173). Penisilin adalah yang pertama dan dapat diberikan secara oral (fenoksimetilpenisilin 500 mg, 250 mg pada anak kurang dari 27 kg, Bid; atau amoksisilin 50 mg/kg [maksimum 1 g] setiap hari selama 10 hari) atau sebagai suntikan tunggal IM benzatin penisilin G 1,2 juta unit (600.000 unit pada anak kurang dari 27 kg).
Salisilat atau NSAID
Setelah diagnosis ditegakkan, obat ini dapat digunakan untuk mengobati artritis, artralgia dan demam. Namun, obat-obat ini tidak memiliki nilai yang terbukti dalam pengobatan peradangan jantung atau chorea. Aspirin adalah obat pilihan dengan dosis 50-60 mg/kg per hari, hingga maksimum 80-100 mg/kg*d (4-8 g untuk orang dewasa). Pemantauan gejala toksisitas asam salisilat, seperti mual, muntah atau tinitus, diperlukan ketika dosis yang lebih tinggi diterapkan. Dosis harus dikurangi setelah gejala-gejala ini terjadi. Ketika gejala akut sebagian besar telah teratasi (sebagian besar terjadi dalam waktu 2 minggu), pasien yang menggunakan dosis tinggi harus dikurangi menjadi 50-60 mg/kg*d dan dilanjutkan selama 2-4 minggu. Demam, gejala sendi, dan peningkatan protein kronotropik akut terkadang muncul kembali sekitar 3 minggu setelah penghentian obat. Hal ini tidak berarti kambuh, dan salisilat dapat digunakan untuk jangka waktu yang singkat. 10-20 mg/kg*d metronidazol adalah alternatif untuk aspirin, yang memiliki keuntungan diberikan dua kali sehari.
Glukokortikoid
Penggunaan glukokortikosteroid pada ARF masih kontroversial. Dua meta-analisis tidak mengkonfirmasi bahwa glukokortikoid lebih efektif daripada plasebo atau sediaan asam salisilat dalam meningkatkan prognosis langsung dan jangka panjang dari peradangan jantung. Namun, penelitian yang termasuk dalam meta-analisis ini dilakukan 40 tahun yang lalu dan tidak menggunakan obat yang biasa digunakan saat ini. Sebagian besar klinisi yang menggunakan glukokortikoid untuk pengobatan peradangan jantung yang parah percaya bahwa glukokortikoid mengurangi peradangan akut dan memperbaiki gagal jantung lebih cepat. Namun, penggunaannya perlu ditimbang terhadap potensi manfaat pengobatan ini dan kemungkinan efek samping obat. Jika diterapkan, prednison dan prednisolon direkomendasikan dengan dosis 2-1 mg/kg*d (dosis maksimum 80 mg), biasanya selama beberapa hari dan hingga 3 minggu.
Istirahat di tempat tidur
Rekomendasi tradisional istirahat di tempat tidur yang lama pernah menjadi landasan pengobatan, tetapi tidak lagi digunakan secara luas. Untuk pasien dengan artritis, artralgia dan gagal jantung, istirahat di tempat tidur digunakan sesuai kebutuhan. Setelah gejalanya terkontrol dengan baik, aktivitas harus dilanjutkan secara bertahap sesuai toleransi pasien.
Chorea
Pengobatan untuk mengendalikan gerakan abnormal tidak mengubah perjalanan atau prognosis chorea. Kasus ringan biasanya dapat diobati dengan menyediakan lingkungan yang tenang. Pasien yang parah memerlukan karbamazepin atau natrium valproat, yang lebih efektif daripada haloperidol. 1-2 minggu seringkali sulit dicapai dan pengobatan perlu dilanjutkan selama 1-2 minggu setelah gejala teratasi. Penelitian terbaru menemukan bahwa glukokortikoid efektif dalam pengobatan chorea dan memberikan bantuan gejala yang lebih cepat dan harus digunakan pada pasien yang parah atau refrakter. Prednison atau prednisolon 0,5 mg/kg*d untuk memulai harus dihentikan sesegera mungkin, direkomendasikan 1 minggu setelah gejala hilang, dengan pengurangan dosis secara perlahan atau peningkatan dosis singkat jika gejala memburuk.
Imunoglobulin intravena
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa IVIG dapat memberikan remisi chorea yang lebih cepat, tetapi belum terbukti meningkatkan prognosis jangka pendek atau jangka panjang pada pasien ARF dengan inflamasi jantung tanpa chorea komorbid. Dengan tidak adanya bukti yang lebih baik, IVIG direkomendasikan hanya untuk pasien dengan chorea berat yang gagal merespons pengobatan lain.
Prognosis
Durasi rata-rata penyakit pada ARF yang tidak diobati adalah 12 minggu. Pasien sering dipulangkan dalam 1-2 minggu dengan pengobatan agresif. Penanda inflamasi perlu dipantau selama 1-2 minggu sampai normal (rata-rata 4-6 minggu) dan UCG harus diselesaikan setelah 1 bulan untuk mengklarifikasi setiap perkembangan peradangan jantung. Pasien dengan peradangan jantung yang lebih parah memerlukan pemantauan klinis dan UCG jangka panjang.
Setelah episode akut terkontrol, prioritas pertama pengobatan harus memastikan tindak lanjut jangka panjang dan kepatuhan terhadap rejimen pencegahan sekunder. Pasien harus didaftarkan dalam database ARF lokal (jika tersedia) dan dokter perawatan primer harus dihubungi sebelum pemulangan untuk memastikan rencana tindak lanjut dan penerapan terapi pencegahan sekunder. Pendidikan pasien (termasuk anggota keluarga) juga harus dilakukan untuk menekankan pentingnya kepatuhan terhadap terapi pencegahan sekunder.
Pencegahan
Pencegahan primer.
Pencegahan primer yang ideal harus menghilangkan faktor risiko utama untuk infeksi streptokokus, terutama akomodasi yang terlalu padat. Hal ini sering sulit dicapai di daerah di mana ARF umum terjadi.
Oleh karena itu, fokus pencegahan primer tetap pada profilaksis primer (yaitu, pengobatan yang cepat dan menyeluruh terhadap sakit tenggorokan karena infeksi streptokokus grup A dengan antibiotik). Di daerah-daerah di mana ARF dan RHD umum terjadi tetapi infeksi streptokokus grup A sulit didiagnosis (misalnya, negara-negara miskin sumber daya), pedoman perawatan primer sering merekomendasikan untuk mengobati semua pasien dengan sakit tenggorokan dengan penisilin atau menerapkan strategi manajemen klinis untuk menyaring orang yang berisiko terkena faringitis streptokokus grup A. Meskipun tidak sempurna, strategi ini mengakui pentingnya pengobatan profilaksis ARF, meskipun dengan biaya pengobatan berlebihan terhadap infeksi streptokokus non-group A untuk sakit tenggorokan.
Pencegahan sekunder.
Tindakan utama untuk mengendalikan ARF dan RHD adalah pencegahan sekunder. Mengingat bahwa pasien dengan ARF lebih mungkin untuk mengembangkan ARF setelah infeksi streptokokus grup A daripada populasi umum, mereka harus menggunakan penisilin jangka panjang untuk mencegah kekambuhan. Pilihan terbaik untuk profilaksis sekunder adalah benzathine penicillin G (1,2 juta unit, 600.000 unit untuk mereka yang ≤27 kg) yang disuntikkan setiap 4 minggu. Meskipun dosis yang lebih sering jarang terjadi karena dapat dilakukan setiap 4 minggu pada populasi dengan kepatuhan yang sangat baik, namun dapat diberikan setiap 3 minggu atau bahkan setiap 2 minggu pada populasi yang sangat berisiko tinggi. Penisilin V oral (250 mg) dapat diberikan dua kali sehari sebagai alternatif untuk penisilin G benzathine, tetapi kurang efektif. Pasien dengan alergi penisilin dapat diobati dengan eritromisin dua kali sehari (250 mg).
Durasi profilaksis sekunder dipengaruhi oleh sejumlah faktor, terutama durasi penyakit sejak episode terakhir (kekambuhan lebih kecil kemungkinannya seiring dengan berjalannya waktu), usia (kekambuhan lebih sedikit pada individu yang lebih tua), dan tingkat keparahan RHD (jika parah, kekambuhan kecil sekalipun harus dihindari karena berpotensi menimbulkan konsekuensi serius) (Tabel 381-4). Pencegahan sekunder paling baik dilakukan sebagai bagian dari program pengendalian RHD kolaboratif berdasarkan registrasi pasien di setiap daerah. Pendaftar pasien meningkatkan kemampuan untuk mengikuti pasien dan mengidentifikasi mereka yang tidak menggunakan profilaksis, yang mengarah ke strategi untuk meningkatkan kepatuhan pasien.