Hernia insisionalis (IH) adalah salah satu komplikasi yang paling umum dari bedah perut, dengan angka kejadian berkisar antara 5-20% dan bahkan hingga 35% pada pasien yang berisiko tinggi, seperti mereka yang menderita diabetes. Hernia insisional besar (LIH) adalah jenis IH yang penting, tetapi tidak ada konsensus mengenai definisi LIH di Cina atau di luar negeri. Dengan mengacu pada European Hernia Society dan kriteria untuk hernia dinding perut yang kompleks, dan dengan mempertimbangkan pentingnya panduan dalam memilih prosedur pembedahan, kriteria LIH saat ini didefinisikan sebagai IH dengan lebar ≥250 px atau rasio volume hernia terhadap abdomen ≥15-20%. Dengan kemajuan teknologi medis, pasien lebih mungkin pulih dari berbagai prosedur invasif besar-besaran, yang telah menyebabkan peningkatan kejadian LIH pasca operasi, dengan penelitian yang menunjukkan bahwa LIH menyumbang 15-47% dari semua IH, dan lebar LIH ≥375px menyumbang 11% dari IH. Tidak seperti IH berukuran kecil hingga sedang, LIH secara signifikan memengaruhi fungsi dinding perut pasien, dengan risiko pembedahan yang tinggi dan tingkat kekambuhan pascaoperasi yang tinggi, dan kurangnya studi klinis tingkat bukti yang tinggi mengenai pengobatannya hingga saat ini. Oleh karena itu, manajemen bedah yang optimal untuk pasien dengan LIH merupakan tantangan utama bagi ahli bedah dinding perut. Penggunaan bahan implan dimaksudkan untuk memperkuat atau mengganti dinding perut yang rusak dan dapat mengurangi kekambuhan setelah IH lebih dari 50% dibandingkan dengan perbaikan dengan jahitan langsung. Ini termasuk bala bantuan yang menutup defek dinding perut dan jembatan yang tidak menutup defek dan memasang implan langsung ke tepi defek. Penguatan atau penyambungan cacat dinding perut dapat dilakukan dengan menempatkan implan di depan miofasium (Onlay), di belakang miofasium (Sublay) dan di dalam rongga perut (intraperitoneal onlay mesh, IPOM/ Underlay), atau dengan menempatkan implan di antara otot-otot (Inlay). Keuntungan dari perbaikan penguatan adalah bahwa penutupan defek memungkinkan dinding perut dienkapsulasi kembali oleh jaringan miofasial dengan suplai darah dan persarafan, dan kontak yang dekat antara jaringan yang bervaskularisasi dengan baik dengan implan memfasilitasi pertumbuhan jaringan dan perbaikan dinding perut secara fungsional, sedangkan perbaikan penghubung hanya mengembalikan kontinuitas anatomi dinding perut dan tidak mencapai perbaikan dinding perut secara fungsional. Deerenberg et al. menerbitkan tinjauan sistematis terhadap 3945 pasien dengan LIH pada tahun 2015, yang merupakan penelitian dengan jumlah sampel terbesar pada LIH hingga saat ini. Tingkat kekambuhan pasca operasi untuk LIH dengan perbaikan jaringan berbasis non-implan, termasuk teknik pemisahan komponen (CST), adalah 12-44%; untuk LIH dengan berbagai bentuk penutupan defek dinding perut yang diikuti dengan perbaikan yang diperkuat dengan implan, tingkat kekambuhannya adalah 3,6-11%; dan untuk LIH dengan perbaikan penghubung IPOM terbuka atau lumpektomi, tingkat kekambuhannya adalah 8,3% dan 5,6%. Tingkat kekambuhan untuk perbaikan yang diperkuat Sublay dan IPOM masing-masing adalah 3,6% dan 3,2%, yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan modalitas perbaikan lainnya. Analisis lebih lanjut dengan menggunakan model linear umum menunjukkan bahwa risiko pengulangan tahunan untuk perbaikan penempatan non-material terbuka LIH adalah 4,6-8,7%, sedangkan risiko pengulangan tahunan untuk perbaikan penempatan material terbuka yang diperkuat LIH adalah 0,3-3,4%, dengan risiko pengulangan tahunan untuk perbaikan yang diperkuat sublay dan Underlay/IPOM hanya sebesar 0,5%. Hasil penelitian ini dengan jelas menunjukkan keuntungan signifikan dari perbaikan yang diperkuat implan dibandingkan dengan perbaikan jaringan langsung dan perbaikan bridging dalam mengurangi tingkat kekambuhan LIH, dengan penggunaan perbaikan yang diperkuat Sublay yang direkomendasikan oleh beberapa studi klinis. Tingkat kekambuhan dari perbaikan bridging Inlay lebih dari 40% dan oleh karena itu perbaikan bridging harus dihindari. Inti dari perbaikan dinding perut yang diperkuat adalah penutupan cacat dinding perut, yang tidak hanya secara signifikan mengurangi kejadian berbagai komplikasi, termasuk kekambuhan, tetapi yang lebih penting, merupakan satu-satunya cara untuk mencapai rekonstruksi dinding perut yang benar-benar fungsional. Pada tahun 1990, Ramirez di Amerika Serikat pertama kali melaporkan teknik pemisahan komponen (CST) berdasarkan penelitian pada hewan. (CST) pertama kali dilaporkan oleh Ramirez di Amerika Serikat pada tahun 1990 berdasarkan penelitian pada hewan, di mana defek ditutup dengan pemisahan kulit secara ekstensif dari jaringan subkutan dan pelepasan jaringan tendon pada dinding perut lateral. CST bilateral dapat melepaskan hingga 500 px dari dinding perut setinggi umbilikus, yang memungkinkan penutupan sebagian besar defek LIH. Namun, tingkat kekambuhan CST saja setelah perbaikan cacat dinding perut dapat mencapai 30-55%, dengan tingkat komplikasi 60-70%. Tingkat kekambuhan hernia setelah perbaikan yang diperkuat dengan CST/ECST berkurang hingga sekitar 10-20%, tingkat komplikasi insisi ECST (10-20%) secara signifikan lebih rendah daripada CST (30-60%) dan tingkat infeksi insisi (6%) secara signifikan lebih rendah daripada CST terbuka (28%). Saat ini, CST + Sublay atau Underlay reinforced repair merupakan andalan perawatan LIH dan ECST + IPOM reinforced repair semakin banyak dicoba oleh para praktisi. Namun, CST/ECST memiliki kekurangannya sendiri. Meskipun penelitian yang ada menunjukkan bahwa 95-98% LIH dapat ditutup dengan CST/ECST, CST/ECST tidak cocok untuk mereka yang memiliki cacat LIH >500 px atau lesi parah pada dinding abdomen lateral. Pendekatan dan pilihan pembedahan untuk LIH Pendekatan pembedahan saat ini untuk LIH meliputi: (1) terbuka non-implan (1) perbaikan non-implan terbuka: CST terbuka, CST yang dimodifikasi dengan terowongan subkutan untuk mempertahankan pembuluh darah yang berlubang dan tenoplasti dengan jahitan terbalik pada selubung rektus abdominis, dll.; (2) perbaikan implan terbuka: perbaikan yang diperkuat dan menjembatani LIH dengan bahan implan dalam bentuk Onlay, Sublay atau Underlay, dan penutupan cacat LIH pada perbaikan yang diperkuat sering kali membutuhkan bantuan CST. Penutupan cacat LIH dalam perbaikan penguatan sering kali membutuhkan bantuan CST. Selain itu, teknik perbaikan sandwich dengan mempertahankan bagian kantung hernia dan menempatkan implan yang tidak dapat diserap di antara selubung anterior dan posterior otot rektus abdominis telah menarik perhatian yang semakin meningkat karena pelaksanaannya yang relatif sederhana dan hasil yang baik, dengan tingkat kekambuhan pasca operasi sebesar 0,8% dan risiko kekambuhan tahunan sebesar 0,3%; (3) perbaikan implan lumpektomi: teknik lumpektomi untuk LIH berkembang dengan cepat, dan IPOM atau perbaikan jembatan LIH juga dapat dilakukan secara lumpektomi Lumpektomi IPOM atau perbaikan bridging LIH juga dapat dilakukan secara lumpektomi, sedangkan ECST sering kali diperlukan untuk melakukan lumpektomi penuh untuk perbaikan LIH yang diperkuat. Dibandingkan dengan operasi terbuka, tingkat kekambuhan pasca operasi lumpektomi tidak berbeda secara signifikan, tetapi insiden komplikasi, terutama infeksi, 2-3 kali lebih rendah pada lumpektomi dibandingkan dengan perbaikan terbuka; (4) perbaikan hibrida: untuk prosedur yang tidak dapat diselesaikan dengan lumpektomi saja, lumpektomi dan operasi terbuka dapat dilakukan secara bersamaan, yang umum terjadi pada kasus seperti perlekatan intraabdomen yang parah, di mana pelepasan perlekatan usus dan penutupan defek diselesaikan dalam kondisi terbuka. (5) Prosedur lain: jika kondisi teknis yang tepat tersedia, perbaikan LIH juga dapat ditingkatkan dengan penggunaan cangkok jaringan autologus termasuk tensor faciae latae (TFL), dilator jaringan untuk memperluas jaringan fasia pada dinding abdomen, suntikan botulinum toksin (BTX), CST kimiawi, dan laparoskopi. ) CST kimiawi yang disuntikkan, dan teknik pengurangan volume untuk reseksi organ intra-abdomen untuk LIH, tetapi prosedur ini sering kali memerlukan teknik khusus, beberapa di antaranya terbatas dalam penerapannya dengan mengorbankan kerusakan jaringan organ normal. Masalah-masalah berikut harus dipertimbangkan dalam pemilihan prosedur LIH: (1) ukuran defek: sebagian besar LIH dapat diperbaiki dengan penguatan setelah penutupan defek yang dicapai dengan CST / ECST, tetapi bagaimana cara menangani defek LIH >500 px? Malik dkk. mencoba mempertahankan bagian kantung hernia sebagai perpanjangan selubung anterior dan posterior otot rektus abdominis, memindahkan peritoneum dan selubung anterior otot rektus abdominis di satu sisi ke otot rektus abdominis di sisi yang berlawanan Metode sandwich dengan menjahit selubung rektus abdominis posterior ke selubung rektus abdominis posterior di satu sisi dan selubung rektus abdominis posterior ke selubung rektus abdominis anterior di sisi lain, dengan tambalan yang tidak dapat diserap di antara keduanya, telah menunjukkan hasil yang baik dalam pengobatan LIH. Namun, hasilnya perlu dikonfirmasi lebih lanjut karena masih sedikit pengalaman dengan implementasinya. Berbagai teknik pencangkokan jaringan autologus berdasarkan bahan implan untuk perbaikan cacat LIH yang lebih baik adalah pilihan lain, tetapi teknik ini memiliki kekurangan berupa teknik pembedahan yang rumit dan area donor dapat menyebabkan kerusakan baru. Selain itu, meskipun tingkat kekambuhan bridging repair secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan strengthening repair, bridging repair Sublay atau Underlay/IPOM tetap menjadi pilihan penting dalam kasus-kasus di mana cacat tidak dapat ditutup. (2) Pilihan bahan implan: Dua jenis bahan implan utama yang biasa digunakan dalam praktik klinis meliputi berbagai koyo sintetis yang tidak dapat diserap dan koyo biologis. Koyo sintetis yang tidak dapat diserap memberikan dukungan mekanis yang memadai untuk dinding perut, tetapi penggunaannya sebagai benda asing dapat dengan mudah menyebabkan berbagai komplikasi. Ketika perbaikan Underlay/IPOM dilakukan, karena tambalan bersentuhan dengan organ intra-abdomen, berbagai tambalan anti-perekat harus digunakan untuk meminimalkan perlekatan usus, erosi tambalan, dan bahkan fistula usus pascabedah. Dalam kasus perbaikan Sublay dan Onlay, tambalan polipropilena ringan berjaring besar digunakan untuk mengurangi risiko komplikasi pasca operasi. Penggunaan PTFE yang diperluas (ePTFE) harus digunakan dengan hati-hati. Dalam RCT CST oleh de Vries Reilingh dkk., uji coba dihentikan karena tingkat infeksi ePTFE 72,2% dan tingkat penghilangan tambalan 38,8%. Tambalan biologis dapat digunakan untuk perbaikan bridging IH dengan tingkat kekambuhan atau tonjolan setinggi 80-90%, oleh karena itu biomaterial tidak boleh digunakan untuk perbaikan bridging dan hanya boleh digunakan untuk perbaikan yang diperkuat. (3) Jaringan lunak dinding perut: adanya kontaminasi atau infeksi pada dinding perut memiliki dampak penting pada pilihan bahan implan dan prognosis LIH. Biomaterial dapat memberikan perancah tiga dimensi untuk regenerasi dan perbaikan dinding perut yang mendukung neovaskularisasi dan pertumbuhan sel inang, sehingga memungkinkan renovasi dan perbaikan jaringan, dan oleh karena itu memiliki nilai khusus pada kasus LIH yang mengalami kontaminasi atau infeksi. Kelompok Kerja Hernia Ventral AS (VHWG), berdasarkan penilaian risiko kejadian situs bedah (SSO), menunjukkan bahwa perbaikan biomaterial merupakan pilihan yang berpotensi menguntungkan bagi pasien dengan dinding perut yang terkontaminasi, dugaan kontaminasi, dan infeksi insisi sebelumnya. Untuk pasien dengan infeksi yang signifikan, biomaterial direkomendasikan untuk perbaikan yang lebih baik. (4) Pengalaman ahli bedah: Deerenberg dkk. menemukan tingkat kekambuhan kurang dari 3,6% setelah perbaikan LIH yang diperkuat, dibandingkan dengan 9-14% setelah perbaikan yang diperkuat pada hernia insisional kecil hingga sedang secara umum. Juga terdokumentasi dengan baik bahwa pengalaman pribadi dokter bedah merupakan salah satu faktor terpenting dalam prognosis LIH, dan oleh karena itu LIH harus dilakukan oleh spesialis senior dalam bedah hernia dan dinding perut dengan pengalaman yang luas. Penilaian LIH pra operasi yang akurat merupakan prasyarat untuk manajemen bedah. Teknik pencitraan, termasuk CT, dapat memberikan pengukuran yang akurat dari defek, kantung hernia dan volume perut. Usia, obesitas, kontaminasi dan infeksi insisional, merokok, diabetes, chroicotructive ulmoarydieae (COPD), riwayat operasi aneurisma aorta abdominalis dan penggunaan hormon adalah faktor risiko kekambuhan setelah LIH, dan tindakan pra operasi seperti penurunan berat badan, berhenti merokok, terapi antitrombotik profilaksis, dan persiapan usus harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Pneumoperitoneum progresif pra operasi (PPP) adalah persiapan pra operasi untuk pasien dengan defek dinding perut yang besar dengan insufisiensi dinding perut (LOD), tetapi sifat pendekatan PPP yang tidak praktis dan invasif telah membatasi penggunaannya. Munculnya CST/ECST telah memungkinkan untuk melepaskan dinding perut dan memperluas rongga perut, sehingga memecahkan masalah sulitnya pengambilan isi perut pada sebagian besar LOD, dan oleh karena itu PPP hanya dapat dipertimbangkan pada pasien LOD yang tidak memungkinkan dilakukannya CST/ECST. Komplikasi insisi yang umum terjadi setelah LIH meliputi infeksi, hematoma, seroma, nekrosis kulit, dan pada pasien perbaikan Underlay/IPOM, perlengketan usus, obstruksi usus, cedera usus, erosi tambalan, fistula usus, dan pembentukan sinus kronis. Komplikasi paru merupakan perhatian khusus setelah operasi LIH dan termasuk ventilasi paru yang tidak memadai dan peradangan paru-paru, yang berhubungan dengan kesulitan ventilasi dan pertukaran udara karena diafragma yang ditinggikan oleh isi perut yang ditarik setelah penutupan defek LIH. Oleh karena itu, penting untuk memantau tekanan jalan napas dengan sangat hati-hati selama penutupan defek; peningkatan tekanan sering kali mengindikasikan risiko ACS. Dan ketika hal ini terjadi, sering kali memerlukan operasi ulang atau perawatan ventilator yang berkepanjangan, terkadang hingga 2 minggu untuk otot pernapasan. tingkat kematian secara keseluruhan untuk operasi LIH berkisar antara sekitar 0-5%, dengan penyebab utama yang terkait dengan kegagalan multi-organ, nekrosis usus, obstruksi usus, infeksi tambalan, sepsis, dan lain-lain. Namun, angka kematian sebenarnya untuk LIH tanpa faktor risiko seperti infeksi hanya 0,4%, yang tidak terkait dengan teknik pembedahan itu sendiri, tetapi terutama disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Kesimpulannya, LIH harus diperlakukan sebagai jenis IH khusus, dan tidak ada prosedur yang ideal untuk penanganannya. Penelitian RCT dengan sampel yang lebih besar dan multi-pusat akan memberikan bantuan dan panduan yang penting untuk pemilihan prosedur LIH secara individual.