Pengobatan Kanker Lambung Stadium Awal
Strategi pengobatan secara keseluruhan
Pengobatan endoskopi, termasuk reseksi mukosa endoskopi (EMR) dan diseksi submukosa endoskopi (ESD), lebih disukai untuk kanker lambung stadium awal, tetapi hanya mereka yang memenuhi kriteria ketat (indikasi) yang harus menerima pengobatan endoskopi. Jika penanganan endoskopik tidak memungkinkan, dokter bedah akan memilih pembedahan terbuka atau pembedahan laparoskopik. Jika patologi pasca-operasi mengkonfirmasi adanya metastasis kelenjar getah bening, kemoterapi adjuvan pasca-operasi akan diperlukan.
Perawatan endoskopi
Pada beberapa kasus kanker lambung stadium awal, pengobatan endoskopik (EMR/ESD) dapat digunakan sebagai alternatif pembedahan untuk mencapai kesembuhan radikal. Namun demikian, jika reseksi radikal dinilai tidak tercapai setelah pengobatan endoskopik, pembedahan tambahan untuk mencapai penyembuhan radikal akan diupayakan, meskipun ada bukti bahwa reseksi endoskopik tambahan atau tindak lanjut yang dekat juga dapat menjadi pilihan pengobatan.
Perawatan bedah
Bagi mereka yang tidak cocok untuk perawatan endoskopik, perawatan bedah masih direkomendasikan. Dalam kasus ini, bagi mereka yang tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening (cT1aN0M0 dan cT1bN0M0), setidaknya stasiun 1 kelenjar getah bening (diseksi kelenjar getah bening D1 atau diseksi kelenjar getah bening D1+) dibersihkan pada saat yang sama dengan gastrektomi. Jika ditemukan metastasis kelenjar getah bening (cT1N1-3M0), kelenjar getah bening di stasiun 2 (diseksi kelenjar getah bening D2) dibedah bersamaan dengan gastrektomi. Pembedahan laparoskopik juga dapat menjadi salah satu perawatan yang direkomendasikan untuk kanker lambung stadium awal.
Perawatan bedah kanker lambung dini
Tahap klinis
Kelas I direkomendasikan
Rekomendasi Kelas II
cT1aN0M0
Gastrektomi D1
Gastrektomi laparoskopi D1
cT1bN0M0
Gastrektomi D1 (terdiferensiasi, kurang dari 1,5 cm) atau gastrektomi D1 + (lainnya)
Gastrektomi laparoskopi D1/D1+
cT1N1~3M0
Gastrektomi D2
Gastrektomi laparoskopi D2
Pengobatan ajuvan
Pengobatan ajuvan kanker lambung dini terbatas pada pasien dengan metastasis kelenjar getah bening pada kanker lambung dini, yaitu pasien dengan stadium patologis pT1N1 hingga 3M0, yang harus menerima pengobatan ajuvan setelah pembedahan radikal D2 standar (yaitu diseksi kelenjar getah bening di stasiun 1 dan 2 pada saat yang sama dengan gastrektomi), sebagaimana direkomendasikan di bawah ini.
Pengobatan ajuvan kanker lambung dini
Tahap klinis
pT1N1~3M0
Rekomendasi Kelas I
Kemoterapi ajuvan pasca-operasi.
Regimen XELOX (oxaliplatin + capecitabine)
S-1 Agen tunggal
Rekomendasi Kelas II
Kemoterapi pascaoperasi ajuvan.
Regimen FLOFOX (oxaliplatin + fluorouracil)
Regimen SOX (oxaliplatin + S-1)
Rekomendasi kelas III
Kemoterapi pasca-operasi ajuvan.
Regimen XP (capecitabine + cisplatin)
Radioterapi pasca-operasi ajuvan.
Radioterapi dengan obat berbasis fluorourasil bersamaan
Pengobatan kanker lambung progresif lokal
Strategi pengobatan secara keseluruhan
Kanker lambung progresif lokal dapat dibagi lagi menjadi kanker lambung progresif lokal yang dapat direseksi dan tidak dapat direseksi. Untuk kanker lambung progresif lokal yang dapat direseksi, strategi pengobatannya adalah kombinasi pembedahan radikal berbasis D2, sedangkan untuk kanker lambung progresif lokal yang tidak dapat direseksi, strategi pengobatannya adalah kombinasi terapi sistemik berbasis obat.
Perawatan bedah kanker lambung progresif lokal yang dapat direseksi
Penanganan bedah untuk kelompok pasien ini didasarkan pada gastrektomi standar dan diseksi kelenjar getah bening D2, dengan tujuan mencapai reseksi R0, yaitu tidak ada sel kanker residual yang terlihat di bawah mikroskop. Pembedahan laparoskopi hanya direkomendasikan di pusat medis yang besar dan berpengalaman, asalkan spesifikasi teknis dan keamanannya dapat dijamin.
Pengobatan neoadjuvan untuk kanker lambung progresif lokal yang dapat direseksi
Radioterapi neoadjuvan sebelum pembedahan D2 saat ini direkomendasikan hanya untuk kanker persatuan esofagogastrik stadium III.
Bagi mereka yang memiliki penilaian pra-operasi cT4bNanyM0 (yaitu stadium cIVA), pilihan rencana pengobatan harus dikembangkan setelah diskusi multidisiplin (MDT). Jika perkembangan penyakit terjadi setelah terapi neoadjuvan, reseksi bedah dapat dipertimbangkan jika reseksi R0 diharapkan, tetapi MDT juga direkomendasikan bagi mereka yang tidak dapat mencapai reseksi R0. Jika reseksi R0 tidak tercapai dengan pembedahan setelah kemoterapi neoadjuvan (bukan karena metastasis jauh), radioterapi pasca-operasi atau MDT dapat direkomendasikan, atau jika radioterapi pra-operasi telah diberikan, diskusi MDT dapat direkomendasikan untuk menentukan pilihan pengobatan atau perawatan paliatif. Pasien-pasien ini juga dapat dipertimbangkan untuk uji klinis.
Pengobatan neoadjuvan untuk kanker lambung progresif lokal yang dapat direseksi
Pementasan klinis
Kelas I direkomendasikan
Kelas II
Kelas III direkomendasikan
cT3 ~ 4N + M0.
tahap cIII
Kemoterapi neoadjuvan.
FLOFOX (oxaliplatin + fluorouracil)
PF (cisplatin + fluorouracil)
XELOX (oxaliplatin + capecitabine)
SOX (oxaliplatin + S-1)
FLOT (docetaxel + oxaliplatin + 5-fluorouracil/asam folat)
Kemoterapi neoadjuvan.
ECF (epirubisin + cisplatin + fluorouracil)
Regimen yang dimodifikasi ECF
cT3 ~ 4N + M0, kanker serikat esofagogastrik stadium III
Radioterapi neoadjuvan.
Radioterapi dengan fluorourasil, platinum atau kemoterapi berbasis paclitaxel
kemoterapi neoadjuvan (seperti di atas), atau radioterapi neoadjuvan bagi mereka yang tidak dapat mentoleransi kemoterapi
cT4bN setiap M0.
stadium cIVA (tidak ada faktor yang tidak dapat dioperasi)
Diskusi MDT untuk menentukan pilihan pengobatan
Mendorong partisipasi dalam uji klinis
Perkembangan penyakit setelah terapi neoadjuvan
Diskusi MDT untuk menentukan pilihan pengobatan
Mendorong partisipasi dalam uji klinis
Reseksi R1/R2 setelah terapi neoadjuvan
Diskusi MDT untuk menentukan pilihan pengobatan
Mendorong partisipasi dalam uji klinis
Terapi adjuvan pascaoperasi untuk kanker lambung progresif lokal yang dapat direseksi
Kemoterapi pascaoperasi ajuvan direkomendasikan untuk kanker lambung yang dapat direseksi yang telah mencapai reseksi R0 setelah pembedahan radikal D2 dan tidak diobati praoperasi, stadium T2 atau lebih tinggi dan/atau memiliki metastasis kelenjar getah bening. Tidak ada bukti yang cukup untuk kemoterapi adjuvan pascaoperasi untuk kanker lambung T2N0M0 Kemoterapi adjuvan direkomendasikan untuk pasien berusia <40 tahun, dengan tingkat histologis kelas tinggi atau berdiferensiasi buruk pada pemeriksaan patologis, atau dengan invasi tumor pada saraf, pembuluh darah atau pembuluh getah bening. Radioterapi atau MDT pascaoperasi simultan dapat diindikasikan jika pembedahan tidak mencapai penyembuhan radikal D2 dan terdapat faktor risiko tinggi untuk kekambuhan lokal (misalnya, tingkat metastasis kelenjar getah bening yang tinggi, jarak aman yang tidak memadai untuk reseksi, dll.) atau jika tumor residual terlihat secara mikroskopis atau secara visual setelah pembedahan (R1/R2). Terapi adjuvan pasca-operasi untuk kanker lambung progresif lokal yang dapat direseksi Pementasan Klinis Kelas I direkomendasikan Kelas II Rekomendasi kelas III pT3 ~ 4N setiap M0. pT setiap N+M0. Mencapai D2 radikal, reseksi R0 Kemoterapi ajuvan pascaoperasi. XELOX (oxaliplatin + capecitabine) S-1 agen tunggal Kemoterapi pasca-operasi ajuvan. FLOFOX (oxaliplatin + fluorouracil) SOX (oxaliplatin + S-1) Kemoterapi ajuvan pasca-operasi. Regimen XP Radioterapi pascaoperasi ajuvan. Radioterapi dengan obat berbasis fluorourasil pT2 hingga 4N setiap M0. pT setiap N+M0 Eksisi R0, bukan eksisi D2 Radioterapi pascaoperasi ajuvan. Radioterapi dengan fluorourasil Diskusi MDT untuk menentukan rencana pengobatan pT2 hingga 4N setiap M0; pT setiap N+M0 R1, eksisi R2 Radioterapi ajuvan pascaoperasi. Radioterapi dengan obat berbasis fluorourasil Diskusi MDT untuk menentukan rencana pengobatan Pengobatan komprehensif kanker lambung progresif lokal yang tidak dapat direseksi dengan pembedahan Kanker lambung progresif lokal mungkin tidak dapat dioperasi karena alasan berikut. karena perkembangan tumor yang terlokalisasi Tumor primer lambung telah menginvasi begitu jauh ke luar sehingga tidak dapat dipisahkan dari jaringan normal di sekitarnya, atau telah melingkari pembuluh darah yang penting. Metastasis kelenjar getah bening regional tetap, menyatu menjadi massa, atau kelenjar getah bening metastatik tidak berada dalam area yang dapat dibersihkan dengan pembedahan. Kontraindikasi terhadap pembedahan atau penolakan pembedahan Kondisi sistemik yang buruk. Hipoproteinaemia dan anemia yang parah. Malnutrisi yang mungkin tidak dapat mentolerir pembedahan. Penyakit mendasar yang parah yang tidak dapat mentoleransi prosedur. Opsi perawatan berikut ini tersedia bagi orang dengan skor status fisik (skor PS) yang berbeda. Pengobatan komprehensif kanker lambung progresif lokal yang tidak dapat direseksi dengan pembedahan Stratifikasi Rekomendasi Tingkat I Rekomendasi Tingkat II Rekomendasi kelas III PS=0 hingga 1 Radioterapi secara bersamaan Diskusi MDT untuk mengevaluasi kemungkinan pembedahan setelah radioterapi bersamaan dan mempertimbangkan pembedahan jika reseksi lengkap dapat dicapai Kemoterapi Radioterapi Diskusi MDT untuk mengevaluasi kemungkinan pembedahan setelah kemoterapi atau radioterapi dan mempertimbangkan pembedahan jika reseksi lengkap dapat dicapai Kemoterapi + radioterapi atau radioterapi bersamaan Diskusi MDT untuk mengevaluasi kemungkinan pembedahan setelah kemoterapi radioterapi sekuensial/radioterapi sinkron dan mempertimbangkan pembedahan jika reseksi lengkap dapat dicapai. PS=2 Perawatan suportif atau simtomatik dengan operasi sirkuit pendek, perawatan endoskopi, penempatan stent, radioterapi untuk memperbaiki nutrisi, meredakan gejala seperti perdarahan, obstruksi atau nyeri. Pengobatan suportif atau simtomatik + kemoterapi ± radioterapi, dengan atau tanpa kemoterapi jika kondisi umum pasien membaik setelah dukungan nutrisi dan pengobatan simtomatik Pengobatan kanker lambung metastatik stadium lanjut Sebagian besar kanker lambung metastasis stadium lanjut telah kehilangan kesempatan untuk operasi radikal, dan pengobatannya adalah pengobatan komprehensif terutama berdasarkan pengobatan internal. Fluorourasil, platinum dan paclitaxel adalah agen kemoterapi utama untuk kanker lambung stadium lanjut. Biasanya, rejimen kemoterapi lini pertama didasarkan pada obat fluorourasil, dikombinasikan dengan platinum dan/atau paclitaxel untuk membentuk rejimen kemoterapi dua atau tiga obat. Saat ini, kombinasi dua obat fluorourasil dan platinum lebih direkomendasikan di Tiongkok, dan pilihan rejimen juga tergantung pada kondisi fisik pasien, usia, penyakit yang mendasari, dan faktor lainnya. Pilihan pengobatan lini pertama untuk kanker lambung metastatik stadium lanjut Stratifikasi Rekomendasi Kelas I Rekomendasi Tingkat II Rekomendasi kelas III HER-2 positif Kemoterapi trastuzumab + fluorourasil/kapekitabin + cisplatin Trastuzumab + rejimen kemoterapi lini pertama lainnya (misalnya oxaliplatin + capecitabine, atau S-1 + cisplatin) Trastuzumab + rejimen kemoterapi lini pertama lainnya, hindari kombinasi dengan antrasiklin HER-2 negatif Cisplatin + berbasis fluorourasil (5-fluorourasil/kapecitabine/tegio) Kombinasi tiga obat DCF (docetaxel + cisplatin + 5-fluorouracil) dan DCF yang dimodifikasi (mDCF) bagi mereka yang berada dalam kondisi fisik yang baik dengan beban tumor yang tinggi Kombinasi tiga obat ECF (epirubicin + cisplatin + 5-fluorouracil) dan ECF yang dimodifikasi (mECF) untuk pasien yang cocok dengan beban tumor yang tinggi Berbasis oksaliplatin + fluorourasil (5-fluorourasil/capecitabine/tigio) (doksorubisin + 5-fluorourasil/kapekitabin/tigio) Regimen agen tunggal (misalnya monoterapi fluorourasil atau monoterapi paclitaxel) untuk orang dengan status fisik yang lemah atau kondisi klinis lainnya Kemoterapi berbasis Irinotecan (paclitaxel + 5-fluorouracil/capecitabine/tigio)