Mukosa normal saluran pencernaan tersebar secara difus dengan banyak sel endokrin yang mengeluarkan berbagai hormon gastrointestinal, dan dapat juga dikatakan bahwa saluran pencernaan adalah organ endokrin terbesar dalam tubuh. Tumor ganas yang berasal dari sel endokrin dalam saluran pencernaan secara kolektif dikenal sebagai tumor neuroendokrin gastrointestinal, termasuk yang terjadi di lambung, usus halus, rektum, usus besar dan bagian tubuh lainnya. Tumor neuroendokrin gastrointestinal secara patologis dibagi menjadi tumor neuroendokrin yang sangat terdiferensiasi (G1/G2) dan karsinoma neuroendokrin yang terdiferensiasi buruk G3, yang berbeda dalam keganasannya dan memiliki strategi pengobatan yang sangat berbeda.
Tumor neuroendokrin gastrointestinal dan sindrom karsinoid
Tumor neuroendokrin gastrointestinal (tumor karsinoid) dapat mengeluarkan banyak jenis hormon, seperti gastrin, 5-hidroksitriptamin, histamin dan tachykinin. Beberapa pasien dapat mengembangkan gejala yang berhubungan dengan hormon yang disebut sindrom karsinoid, biasanya bermanifestasi sebagai diare, episode pembilasan kulit, sakit perut, dll. Pasien dengan sindrom karsinoid sering memiliki metastasis hati yang signifikan. Bila diare pasien tidak diobati dalam waktu yang lama, maka harus diwaspadai adanya saluran karsinoid gastrointestinal, selain gastroskopi dan kolonoskopi, juga harus memperhatikan pemeriksaan usus halus dan hati. Sebaliknya, sekitar 70% pasien dengan tumor neuroendokrin gastrointestinal tidak menunjukkan sindrom karsinoid.
Saluran karsinoid gastrointestinal, tumor neuroendokrin gastrointestinal dan karsinoma neuroendokrin
Tumor karsinoid saluran pencernaan, tumor neuroendokrin gastrointestinal dan karsinoma neuroendokrin membingungkan banyak orang, termasuk banyak pasien dan keluarga, sebagian karena terminologi yang tidak konsisten yang digunakan dalam laporan patologi.
Tumor neuroendokrin gastrointestinal, berdasarkan penilaian patologis, diklasifikasikan sebagai grade 1 (G1), grade 2 (G2) dan grade 3 (G3). Tumor neuroendokrin gastrointestinal yang sangat terdiferensiasi kelas 1, yang sebelumnya dikenal sebagai tumor karsinoid, masih digunakan, misalnya, tumor karsinoid lambung, tumor karsinoid rektal dan tumor karsinoid usus kecil termasuk dalam kategori ini. Tumor neuroendokrin gastrointestinal yang sangat terdiferensiasi termasuk G1 dan G2, yang relatif lambat pertumbuhannya dan kurang ganas. Karsinoma neuroendokrin gastrointestinal G3 yang berdiferensiasi rendah, dengan keganasan yang tinggi dan prognosis yang buruk. Ini berarti bahwa tumor neuroendokrin yang sangat terdiferensiasi, dalam banyak kasus, sama dengan tumor karsinoid pada saluran pencernaan, tetapi karsinoma neuroendokrin hipofraksinasi tidak dapat disebut tumor karsinoid. Tumor neuroendokrin G2 yang sangat terdiferensiasi, menurut kriteria patologis WHO terbaru, juga tidak dapat disebut tumor karsinoid. Baik tumor neuroendokrin G1G2 maupun karsinoma neuroendokrin G3 adalah tumor ganas, hanya saja dengan derajat keganasan yang berbeda.
Prognosis dan kelangsungan hidup
Stadium klinis dan penilaian patologis pasien menentukan prognosis dan kelangsungan hidup pasien. Penahapan klinis didasarkan pada ukuran tumor pada saat diagnosis, ada atau tidaknya penyebaran kelenjar getah bening dan metastasis tulang hati dan paru-paru, dll. Penahapan klinis dibagi menjadi 4 tahap, dengan tahap 1 dan 2 dianggap sebagai tahap awal dan tahap 3 dan 4 sebagai tahap pertengahan hingga akhir. Secara umum, semakin lanjut stadium tumor, semakin pendek masa kelangsungan hidup pasien. Namun, prognosis dan kelangsungan hidup pasien juga tergantung pada penilaian patologis tumor. Tumor neuroendokrin gastrointestinal dinilai sebagai Grade 1 (G1), Grade 2 (G2), dan Grade 3 (G3), semakin tinggi grade, semakin besar keganasannya. Sebagai ilustrasi, tumor neuroendokrin usus kecil tingkat 1, atau tumor karsinoid usus kecil, lambat berkembang dan dapat mencapai kelangsungan hidup jangka panjang dengan pengobatan standar, bahkan jika pasien telah mengembangkan metastasis hati yang signifikan. Hal yang sama juga berlaku untuk tumor neuroendokrin usus kecil dengan metastasis hati, jika grading patologis adalah grade 3, prognosisnya buruk dan kelangsungan hidup pasien hanya sekitar 1 tahun.
Diagnosis, stadium, dan program penyaringan
Pemeriksaan rutin seperti gastroskopi, kolonoskopi, ultrasonografi, CT, dan MRI banyak dilakukan untuk mengklarifikasi lokasi utama tumor dan apakah ada metastasis jauh. Untuk pasien yang dicurigai menderita tumor karsinoid usus kecil, endoskopi kapsul atau mikroskopi usus kecil direkomendasikan.
Penanda tumor darah seperti CEA, CA125, CA19-9 dan AFP tidak banyak nilainya untuk tumor neuroendokrin gastrointestinal. Tes laboratorium untuk tumor neuroendokrin meliputi serum CgA, serum NSE dan urin 24 jam 5-HIAA, yang berguna untuk memantau kondisi pasien dengan penyakit stadium lanjut dan menilai efektivitas pengobatan. Serum CgA dan urin 24 jam 5-HIAA saat ini hanya tersedia di beberapa rumah sakit.
Uji kedokteran nuklir meliputi pencitraan reseptor penghambat pertumbuhan (pemindaian octreotide) dan PET-CT. Pemindaian Octreotide adalah pemindaian seluruh tubuh untuk tumor neuroendokrin dan cocok untuk pasien dengan tumor neuroendokrin gastroenteropancreatic yang sangat berbeda dan sangat relevan untuk mendeteksi lesi metastasis. Pemindaian Octreotide hanya sekitar 80% sensitif untuk mendeteksi tumor neuroendokrin dan dapat memberikan hasil negatif palsu untuk tumor yang lebih kecil dari 1cm di saluran pencernaan.
Tes ini tidak cocok untuk semua tumor neuroendokrin; tes ini hanya cocok untuk pasien dengan kanker neuroendokrin yang berdiferensiasi buruk. PET-CT tidak direkomendasikan untuk tumor neuroendokrin yang sangat berbeda, termasuk tumor karsinoid, karena PET-CT konvensional tidak sensitif terhadap tumor karsinoid. PET-CT yang menggunakan pelacak khusus (crop 68 berlabel octreotide) lebih sensitif untuk tumor neuroendokrin di luar negeri, tetapi masih dalam tahap penelitian di Tiongkok.
Diagnosis patologis
Dokter mendapatkan stadium klinis tumor berdasarkan endoskopi, ultrasonografi, CT, MRI, dll. Namun demikian, untuk mengonfirmasi diagnosis tumor neuroendokrin, diperlukan diagnosis patologis dari ahli patologi. Imunohistokimia untuk CgA dan Syn sangat penting untuk diagnosis patologis tumor neuroendokrin gastrointestinal. Laporan patologi juga harus menunjukkan grade tumor, yang ditentukan sebagai grade 1, 2 atau 3 berdasarkan indeks Ki-67 dan jumlah split nuklir. Oleh karena itu, penilaian patologis diberikan oleh ahli patologi dan tercermin dalam laporan patologi. Beberapa pasien atau keluarga selalu mengacaukan penilaian patologis dengan stadium klinis. Jaringan patologis dapat diperoleh dari biopsi endoskopi, spesimen reseksi bedah, atau dari lesi metastasis seperti biopsi kelenjar getah bening supraklavikula, biopsi tusukan hati, dll.
Pengobatan
Tumor neuroendokrin gastrointestinal awal dapat direseksi secara endoskopi atau pembedahan, tergantung pada situasinya. Setelah reseksi, tumor neuroendokrin yang sangat terdiferensiasi (termasuk tumor karsinoid) tidak memerlukan kemoterapi dan dipantau secara teratur; kanker neuroendokrin yang terdiferensiasi rendah memerlukan kemoterapi setelah operasi untuk mencegah metastasis.
Pengobatan tumor neuroendokrin gastrointestinal stadium lanjut bervariasi menurut penilaian patologis tumor pasien. Karsinoma neuroendokrin dengan diferensiasi rendah (penilaian patologis grade 3) memiliki keganasan yang tinggi dan prognosis yang buruk. Kemoterapi lebih disukai untuk pengobatan, yang sensitif dan memiliki efisiensi sekitar 70%, tetapi pemeliharaan kemanjurannya singkat. Tumor neuroendokrin dengan diferensiasi tinggi (penilaian patologis grade 1 atau 2) memiliki perkembangan tumor yang relatif lambat dan diobati dengan octreotide, everolimus, serta pengobatan intervensi untuk metastasis hati dan jamu Cina, dll. Kemoterapi bukanlah pilihan pertama dan hanya dapat dipilih apabila pengobatan lain telah gagal.
Oktreotida
Octreotide adalah pengobatan lini pertama pilihan untuk tumor neuroendokrin gastrointestinal stadium lanjut yang sangat berbeda, dengan atau tanpa sindrom karsinoid. Octreotide bukan bagian dari kemoterapi, ini adalah analog penghambat pertumbuhan yang bertindak untuk mengendalikan sindrom karsinoid dengan mengikat reseptor penghambat pertumbuhan pada tumor neuroendokrin dan bertindak untuk menghambat sekresi patologis hormon gastrointestinal lainnya. Selain pengendalian gejala yang efektif, octreotide memiliki efek penghambatan pada pertumbuhan tumor, dengan sebagian besar pasien dengan penyakit stadium lanjut mencapai stabilisasi penyakit jangka panjang (SD) dan hanya sekitar 10% pasien dengan penyusutan tumor.
Untuk tumor neuroendokrin gastrointestinal stadium lanjut, octreotide kerja panjang (santoprene), 20-40mg, diberikan melalui injeksi intramuskular dalam setiap 4 minggu, dosis dan interval santoprene dapat disesuaikan dengan kondisi. Untuk pertama kalinya, octreotide kerja pendek (Sunnin) biasanya dapat digunakan selama 7-14 hari untuk mengamati efikasi dan efek samping. Zanlon dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien.
Perlu disebutkan bahwa Zanlon tidak cocok untuk pengobatan pasien dengan karsinoma neuroendokrin hipofraksinasi.
Everolimus
Everolimus termasuk dalam kelas agen terapeutik yang ditargetkan, yang merupakan penghambat mTOR. FDA AS dan Uni Eropa telah menyetujui everolimus untuk pengobatan tumor neuroendokrin pankreas stadium lanjut, yang secara signifikan dapat memperpanjang kelangsungan hidup pasien yang bebas dari perkembangan. Untuk tumor neuroendokrin gastrointestinal stadium lanjut, saat ini sedang berlangsung studi klinis fase 3 multisenter internasional.
Pengobatan Tradisional Tiongkok (TCM)
Obat herbal Tiongkok efektif dalam meningkatkan kekebalan tubuh pasien sendiri dan menghambat pertumbuhan tumor, dan cocok untuk tumor neuroendokrin gastrointestinal lanjut yang sangat berbeda, yang berkembang perlahan-lahan dan tanpa adanya akses ke pengobatan dengan Zanlon dan everolimus, obat herbal Tiongkok dapat dicoba, dan saat ini kami sedang melakukan penelitian tentang penerapan obat herbal Tiongkok untuk mengendalikan aspek tumor neuroendokrin ini.
Kemoterapi
Kemoterapi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan karsinoma neuroendokrin hipofraksi lanjut dan beberapa tumor neuroendokrin yang sangat terdiferensiasi G2. Perlu disebutkan bahwa kemoterapi tidak dianjurkan untuk tumor karsinoid gastrointestinal stadium lanjut karena efisiensi yang rendah dan efek samping kemoterapi yang tinggi untuk jenis tumor ini, sedangkan Sunlong, everolimus dan jamu Cina dapat secara efektif mengontrol pertumbuhan tumor karsinoid, menjaga kualitas hidup pasien dan memperpanjang kelangsungan hidup perkembangan bebas penyakit.