Cortical somatosensory evoked potentials (CSEP) adalah salah satu tes elektrofisiologi untuk mengukur jalur sensorik pada sumsum tulang belakang, yang dapat mengukur fungsi sumsum tulang belakang secara akurat, dan sangat membantu dalam menilai kondisi gangguan sumsum tulang belakang, pemantauan intra-operasi, dan penilaian prognostik [1, 2, 3]. Para penulis memilih 101 kasus gangguan sumsum tulang belakang di departemen kami antara Agustus 1999 dan April 2001, dan melakukan pemeriksaan pra operasi, pemantauan intra operasi, dan mengamati pemulihan fungsi sumsum tulang belakang pasca operasi, dan menganalisis korelasi antara berbagai faktor, untuk mengeksplorasi lebih lanjut nilai penerapan CSEP di bidang ortopedi. 1 . Data dan metode klinis (1) Data umum Di antara 101 kasus dalam kelompok ini, terdapat 57 pria dan 44 wanita, berusia 7-72 tahun, dengan rata-rata 42 tahun. Lesi terletak di segmen serviks pada 54 kasus, dan di segmen toraks dan torakolumbal pada 47 kasus, termasuk spondilosis serviks sumsum tulang belakang, herniasi diskus serviks, trauma tulang belakang serviks, stenosis tulang belakang toraks, lesi tipe pendudukan kanal tulang belakang toraks (subdural ekstradural dan ekstramedula), dislokasi fraktur pada segmen torakolumbal, kelainan bentuk skoliosis, dan tuberkulosis vertebra, tumor, dll. (lihat Tabel 1). Prosedur pembedahan meliputi dekompresi serviks anterior dan fusi implan, laminoplasti satu pintu serviks posterior, laminektomi toraks, eksplorasi dan pengangkatan saluran tulang belakang toraks, restorasi fraktur torakalis dan fiksasi internal, koreksi kelainan bentuk, reseksi tumor tulang belakang, dan lain-lain. (2) Pemeriksaan pra operasi CSEP Tujuan pemeriksaan pra operasi adalah untuk mengetahui apakah ada kerusakan pada sumsum tulang belakang dan untuk memberikan dasar diagnosis pra operasi; dan untuk merekam bentuk gelombang sebagai referensi dan kontrol setelah anestesi dan selama operasi. Instrumen NECOLET evoked potential, versi 1.7, digunakan. Saat mendeteksi sumsum tulang belakang leher, elektroda permukaan digunakan untuk menstimulasi saraf ulnaris atau saraf median, dan sadapan perekamannya adalah C3 atau C4-FPZ; saat mendeteksi sumsum tulang belakang toraks dan torakolumbal, saraf tibialis posterior distimulasi, dan sadapan perekamannya adalah CZ-FPZ. Intensitas stimulasi sekitar 25-35 MA, frekuensi stimulasi 3 HZ, dan jumlah superimposisi sekitar 30-200, dan pengamatan utama adalah bentuk gelombang P1 dan N1 (N19 dan P22 untuk stimulasi saraf ulnaris dan saraf median; N19 dan P22 untuk stimulasi saraf tibialis posterior; dan P22 untuk stimulasi saraf tibialis posterior, P22; P37, N45 saat menstimulasi saraf tibialis posterior) latensi, amplitudo gelombang, dan diferensiasi setiap gelombang. (3) Pemantauan CSEP intraoperatif Anestesi umumnya dilakukan dengan anestesi epidural berkelanjutan atau gabungan anestesi umum dengan aminoflurane, nitrous oxide dan fentanil. Selama anestesi, monitor dipasang untuk memantau tekanan darah, detak jantung, elektrokardiogram, dan saturasi oksigen secara terus menerus, dan transfusi darah autologus sebagian besar digunakan pada pembedahan yang kompleks. Pengukuran pertama dilakukan sebelum sayatan kulit untuk mencatat kinerja CSEP setelah anestesi, dan pemantauan dinamis dilakukan selama operasi sebelum melakukan operasi yang dapat melukai sumsum tulang belakang; pada saat yang sama, kami mengamati efek dari faktor-faktor lain seperti perubahan posisi tubuh dan lingkungan eksternal pada CSEP, untuk menemukan perubahan CSEP yang berharga pada waktunya. (4) Kriteria pemantauan intraoperatif Kriteria Ⅰ: Kriteria yang diterima secara umum, yaitu perpanjangan latensi 10% dan/atau penurunan amplitudo gelombang 50% dibandingkan dengan setelah anestesi sebagai ambang batas “alarm”. Kriteria Ⅱ: Menerapkan ambang batas pemantauan intraoperatif CSEP klinis yang direkomendasikan oleh Shen, yaitu penurunan amplitudo gelombang intraoperatif tidak lebih dari 50% dan perpanjangan laten tidak lebih dari 70% dibandingkan dengan setelah anestesi pada pasien dengan tingkat D dan E. Penurunan amplitudo gelombang intraoperatif tidak lebih dari 40% dan perpanjangan laten tidak lebih dari 50% pada pasien dengan tingkat B dan C. [4]. Selain itu, cedera tulang belakang (reversibel atau tidak reversibel) dapat didiagnosis jika salah satu dari kondisi berikut ini terpenuhi: (1) dikonfirmasi dengan tes rangsangan intraoperatif; (2) pemeriksaan klinis pasca operasi menemukan bahwa gangguan fungsional tulang belakang memburuk. (5) Evaluasi pasca operasi Penelitian ini terutama mengevaluasi hasil klinis pasien dalam jangka pendek setelah operasi. Selama rawat inap pasien atau setelah keluar dari rumah sakit (dua minggu-6 bulan), pasien ditindaklanjuti untuk mengetahui remisi penyakit, berdasarkan gejala subjektif pasien dan tanda-tanda klinis serta pemeriksaan. Ketika gejala subyektif berkurang dan ada perubahan pada tanda-tanda yang sesuai pada pemeriksaan fisik, pengobatan dinilai efektif. Menurut hasil tes, kinerja gelombang setelah kompresi atau cedera sumsum tulang belakang dapat diklasifikasikan ke dalam empat tipe berikut: Tipe I. Tidak ada amplitudo gelombang yang diinduksi, yang mirip dengan garis lurus. Tiga kasus dalam kelompok ini adalah cedera tulang belakang total, semuanya adalah pasien Frankel grade A, dan pemantauan intraoperatif tidak terlalu penting; tidak ada fungsi sumsum tulang belakang yang pulih secara signifikan setelah operasi, dan tujuan operasi adalah untuk menstabilkan tulang belakang alih-alih menyelamatkan sumsum tulang belakang. Tipe II Kelainan yang jelas, reaksi yang terlihat, tetapi urutan gelombang tidak dapat dikenali, atau gelombang positif dan negatif tidak teratur, dan periode laten tidak dapat dihitung atau dihitung secara tidak akurat. Pada kelompok ini, terdapat 21 kasus, yang merupakan cedera tulang belakang parsial, dan merupakan pasien Frankel grade B (4 kasus), C (15 kasus) atau D (2 kasus). Pemantauan intraoperatif tidak memuaskan; kekuatan otot sensorik pasca operasi dipulihkan pada semua 11 pasien, dan sebagian besar dari mereka mengalami cedera tulang belakang akut, dengan efisiensi pengobatan sebesar 52,4%. CSEP tipe III tidak normal, gelombang positif dan negatif muncul, dapat diukur, setiap gelombang terdiferensiasi dengan baik, dengan latensi yang berkepanjangan dan amplitudo gelombang yang menurun. Pada kelompok ini, 59 kasus, yang merupakan cedera tulang belakang ringan hingga sedang, adalah pasien dengan Frankel grade B (1 kasus), Frankel grade C (14 kasus) atau D (44 kasus). Pemantauan intraoperatif lebih penting, dan perubahan abnormal dapat dideteksi secara tepat waktu; 18 kasus mengalami perubahan sesuai dengan kriteria diagnostik Ⅰ, 13 kasus mengalami kinerja intraoperatif abnormal sesuai dengan kriteria diagnostik Ⅱ, dan 9 kasus dikonfirmasi mengalami kerusakan reversibel pada sumsum tulang belakang. Sebagian besar gejala pasien berkurang setelah operasi, dan kekuatan otot sensorik 49 pasien pulih secara signifikan, dengan efektivitas 83,1%. Tipe IV Bentuk gelombang normal dengan gelombang puncak sedikit berbentuk W, dan latensi serta amplitudo gelombangnya berada dalam kisaran normal. Pada 19 kasus dalam kelompok ini, tidak ada kerusakan yang jelas pada sumsum tulang belakang, dan merupakan Frankel grade E (4 kasus) atau D (15 kasus), yang berada pada tahap awal lesi. Tujuan dari pemantauan intraoperatif jelas, untuk mengurangi komplikasi, terutama terjadinya paraplegia medis; 6 kasus mengalami perubahan sesuai dengan standar diagnostik I, 4 kasus memiliki kinerja intraoperatif abnormal sesuai dengan standar diagnostik II, dan 2 kasus dikonfirmasi memiliki kerusakan reversibel pada sumsum tulang belakang. Pasca operasi, 16 kasus memiliki tingkat remisi yang berbeda, dengan keberhasilan 84,2%. Analisis data klasifikasi CSEP dan penilaian Frankel ditunjukkan pada Tabel 2 dan Gambar 2: Semua pasien CSEP tipe I adalah Frankel grade A, pasien tipe II sebagian besar adalah grade B dan C, pasien tipe III sebagian besar adalah grade C dan D, dan pasien tipe IV sebagian besar adalah grade D dan E. Semua pasien CSEP tipe I adalah pasien grade A, sebagian besar adalah pasien tipe II di grade B, pasien tipe II dan tipe III di grade C, pasien tipe III dan IV di grade D, dan semuanya adalah tipe E. Pasien CSEP tipe IV semuanya adalah tipe I. CSEP tipe I adalah satu-satunya yang memiliki kinerja yang baik dalam operasi. Korelasi antara tipe CSEP dan tingkat kesembuhan gejala pasca operasi ditunjukkan pada Tabel 3. Performa CSEP tipe I tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan setelah operasi, tipe II memiliki kemanjuran yang cukup baik, dan kemanjuran tipe III dan IV lebih pasti. Perbandingan jumlah kasus dan indeks evaluasi hasil pemantauan intraoperatif menurut kriteria diagnostik yang berbeda ditunjukkan pada Tabel 4 dan 5, masing-masing, dan kita dapat melihat bahwa sensitivitas dan tingkat kebocoran sama, spesifisitas dan tingkat kesalahan diagnosis berbeda, dan kriteria Ⅱ lebih spesifik daripada Ⅰ dan tingkat kesalahan diagnosis rendah, dan sensitivitasnya 100%, dan tingkat kebocoran 0. Selain itu, analisis 11 kasus proses operasi di mana terjadi perubahan intraoperatif CSEP (diagnosis pasti kerusakan reversibel pada sumsum tulang belakang), terutama meliputi Reseksi tumor vertebra (3 kasus), pengangkatan lesi yang menempati ruang intrakanal (2 kasus), penyangga tulang belakang lateral cekung untuk skoliosis (2 kasus), penarikan sumsum tulang belakang selama “pembukaan satu pintu” serviks posterior (2 kasus), laminektomi untuk stenosis tulang belakang dada (1 kasus), dan penempatan pengait laminektomi CD dada (1 kasus). Persentase dari masing-masing operasi yang dapat menyebabkan perubahan pada CSEP ditunjukkan pada Gambar 3. Sejak somatosensory evoked potentials digunakan untuk pemantauan intraoperatif pada tahun 1977, CSEP semakin banyak digunakan di bidang bedah sumsum tulang belakang, CSEP dilakukan dengan impuls sensorik melalui sumsum tulang belakang bagian belakang, yaitu bundel tipis dan bundel baji, karena daerah sensorik sumsum tulang belakang sangat dekat dengan tanduk anterior sumsum tulang belakang dan merupakan seluruh tubuh yang dikelilingi oleh selaput arakhnoid, maka kerusakan sumsum tulang belakang dan luasnya dapat dideteksi tepat waktu melalui pemeriksaan CSEP [5]. (1) Korelasi antara tingkat cedera tulang belakang, prognosis dan temuan CSEP Tingkat cedera tulang belakang dapat ditunjukkan secara kuantitatif dengan klasifikasi Frankel, tetapi sering kali dipengaruhi oleh faktor subyektif. Hasil pemeriksaan CSEP dan penilaian sumsum tulang belakang konsisten pada kelompok kasus ini. Pasien dengan manifestasi tipe I sebagian besar mengalami transeksi sumsum tulang belakang dan kelumpuhan total, dan dekompresi bedah memiliki sedikit signifikansi untuk pemulihan sumsum tulang belakang, dan pemulihan gejala tidak memuaskan setelah pembedahan; pasien dengan manifestasi tipe II sebagian besar mengalami kerusakan sumsum tulang belakang yang lebih parah dan kelumpuhan yang tidak sempurna, dan pembedahan dapat menciptakan kondisi tertentu untuk pemulihan sumsum tulang belakang, tetapi kemanjuran pembedahan tidak pasti; pasien dengan manifestasi tipe III mengalami kerusakan sumsum tulang belakang yang lebih ringan, dan dekompresi bedah sangat penting untuk pemulihan sumsum tulang belakang, dan sebagian besar pasien tidak yakin dengan kemanjuran setelah pembedahan. CSEP dapat secara akurat mendiagnosis dan menganalisis secara kuantitatif fungsi sumsum tulang belakang dan menentukan evolusi cedera sumsum tulang belakang yang dapat disembuhkan, dan telah menjadi sarana penting untuk mendiagnosis cedera sumsum tulang belakang dan menilai fungsi sumsum tulang belakang. Kasus-kasus dalam kelompok ini menunjukkan bahwa hasil CSEP tidak hanya berkorelasi dengan baik dengan tingkat cedera tulang belakang, tetapi juga berkorelasi dengan tingkat pereda gejala pasca operasi, yang sampai batas tertentu membantu dalam pemilihan pengobatan. Selain itu, CSEP memiliki efek amplifikasi sentral, sangat sensitif, dan merespons perubahan kondisi 3-4 minggu lebih awal dari tanda klinis, sehingga prognosisnya dapat dinilai berdasarkan tingkat pemendekan periode laten [6]. (2) Peran CSEP dalam operasi sumsum tulang belakang Deteksi dini cedera sumsum tulang belakang yang dapat dibalik, penilaian tingkat cedera, dan pencegahan yang efektif terhadap terjadinya paraplegia medis merupakan tujuan penting dari pemantauan CSEP dalam operasi sumsum tulang belakang. memiliki sensitivitas yang tinggi, yang dapat mencerminkan keadaan sumsum tulang belakang pada waktu yang tepat, menebus kekurangan tes gairah tradisional, dan menentukan cedera akut dan lokasinya di jalur konduksi saraf, sehingga penyebabnya dapat dikoreksi pada waktu yang tepat, dan penyebab operasi tulang belakang dapat ditentukan. Keamanan operasi sumsum tulang belakang dapat sangat ditingkatkan dengan koreksi tepat waktu, dan pada saat yang sama, hal ini juga memungkinkan untuk melakukan operasi di daerah berisiko tinggi atau bahkan terlarang di masa lalu. Pada kelompok kasus ini, operasi bedah yang rentan terhadap cedera tulang belakang adalah, secara berurutan: reseksi tumor badan vertebra atau lesi yang menempati kanal intravertebralis, bedah ortopedi penyangga lateral cekung untuk skoliosis, angioplasti vertebra “pintu terbuka tunggal” tulang belakang leher belakang, oklusi laminar stenosis toraks, dan penempatan kait laminar di bawah lempeng tulang belakang toraks. Menurut pendapat penulis, nilai CSEP paling jelas terlihat pada reseksi tumor sumsum tulang belakang dan ortopedi skoliosis. Pada ortopedi skoliosis, terutama penyangga lateral cekung, sumsum tulang belakang dan pembuluh darah rentan terhadap perubahan peregangan, dan peregangan yang berlebihan dapat menyebabkan iskemia lokal pada sumsum tulang belakang, sementara CSEP sangat sensitif terhadap perubahan iskemia pada sumsum tulang belakang, dengan segera menunjukkan latensi yang berkepanjangan, amplitudo yang berkurang, atau bahkan menghilangnya bentuk gelombang [7]. Selama reseksi tumor, CSEP juga dapat membantu mengidentifikasi jaringan saraf di sekitar atau di dalam tumor, memastikan bahwa dokter bedah melakukan operasi yang lebih luas dan lebih optimal. Selain itu, dokumentasi pemantauan berpotensi memiliki nilai forensik bagi dokter bedah dan petugas anestesi, dan operasi tanpa pemantauan dapat dianggap tidak memiliki standar keselamatan. (3) Standar Pemantauan CSEP Saat ini, pemantauan CSEP terbatas pada pengamatan perubahan amplitudo gelombang dan latensi. Peningkatan 10% pada latensi dan/atau penurunan 50% atau lebih pada amplitudo gelombang merupakan indikasi adanya gangguan pada sumsum tulang belakang, dan hal ini secara umum diterima sebagai “standar emas”. Faktanya, sulit untuk menetapkan kriteria tunggal karena tingkat keparahan penyakit, lokasi lesi, dan operasi pembedahan. Dalam penelitian ini, sensitivitas standar pemantauan yang berbeda adalah 100%, sedangkan spesifisitasnya berbeda secara signifikan, dan standar II lebih praktis. Menurut pendapat penulis, standar pemantauan bersifat fleksibel dalam kisaran tertentu dan bervariasi dengan kondisi, lokasi, dan operasi yang berbeda, dan merupakan tugas yang menantang untuk menemukan perubahan bentuk gelombang dan mengungkapkan penyebabnya. Meskipun penting untuk mendeteksi perubahan yang berharga pada waktu yang tepat, terlalu banyak informasi dapat mengganggu operasi operator; dan informasi yang salah dapat menyebabkan konsekuensi yang tidak dapat diubah dan serius, dan tidak ada informasi yang lebih baik daripada informasi yang salah. Ketika bentuk gelombang CSEP berubah untuk mencapai “nilai alarm”, monitor harus memperhatikan setiap perubahan kecil; pada saat yang sama, keakraban dengan setiap langkah penting dalam operasi, dan kontak dengan ahli bedah dalam bahasa yang sederhana dan intuitif akan membantu membuat penilaian yang tepat. Selain itu, mereka juga harus waspada terhadap kemungkinan yang jarang terjadi, dan bundel motorik rusak sementara bundel sensorik masih utuh, dan pasien mungkin mengalami kerusakan saraf motorik yang parah tanpa perubahan CSEP setelah operasi [8]; pada saat yang sama, mereka harus memperhatikan pembentukan gelombang referensi sebelum operasi dan setelah anestesi, dan membandingkan perubahan potensi dengan gelombang referensi dan mengkorelasikan perubahan tersebut dengan manifestasi klinis pasien, yang secara akurat dapat menemukan informasi yang berharga. (4) Hubungan antara CSEP dan potensi yang ditimbulkan lainnya Selain CSEP, teknik pemantauan yang dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir meliputi potensi yang ditimbulkan somatosensori subkortikal (sub-CSEP), potensi yang ditimbulkan somatosensori tulang belakang (SSEP), dan potensi yang ditimbulkan motorik (MEP). Menurut literatur [9], perekaman multipoint dari potensi somatosensori yang ditimbulkan oleh somatosensori atau aplikasi gabungan dari berbagai modalitas pemantauan SEP dan MEP memiliki sifat anti-interferensi yang baik dan tidak hanya memberikan respons yang lebih baik terhadap integritas fungsional sumsum tulang belakang, tetapi juga telah digunakan untuk merespons kedalaman anestesi, status peredaran darah, dll. CSEP merekam aktivitas elektrofisiologis yang dihasilkan oleh rangsangan perifer yang ditransmisikan ke korteks serebral melalui sinapsis level 3-4 dan relatif buruk dalam sifat anti-interferensi CSEP rentan terhadap anestesi, suhu tubuh, tekanan darah, tekanan parsial karbon dioksida, serta bor listrik, pisau listrik, dll. Namun, dengan perkembangan peralatan perangkat keras, sensitivitas dan anti-gangguan pemantauan CSEP telah ditingkatkan secara signifikan, dan saat ini, selama kabel arde terhubung selama operasi, dampak faktor lain pada CSEP relatif kecil, kecuali kebutuhan untuk menghentikan sementara pemantauan saat menggunakan pisau listrik. Selain itu, pemeriksaan CSEP tidak perlu mengekspos dura mater atau merangsang korteks serebral, sehingga lebih nyaman dan aman digunakan untuk pemeriksaan pra operasi dan evaluasi pasca operasi, yang menunjukkan daya tariknya yang unik dalam diagnosis dan pengobatan penyakit sumsum tulang belakang.