Menurut Pedoman Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) 2018 untuk pengelolaan kanker lambung, rejimen pertama yang direkomendasikan untuk pengobatan pertama (yaitu pengobatan lini pertama) pada kanker lambung stadium lanjut adalah: trastuzumab yang dikombinasikan dengan fluorourasil atau platinum untuk pasien HER2 (yaitu reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 2) -positif; dan rejimen berbasis fluorourasil yang dikombinasikan dengan platinum atau paclitaxel untuk pasien HER2-negatif. Regimen berbasis fluorourasil dalam kombinasi dengan platinum atau paclitaxel.
Bagaimana kanker lambung stadium lanjut dapat diobati setelah kegagalan terapi lini pertama? Apa pilihan kemoterapi, terapi yang ditargetkan, imunoterapi …… di antara sekian banyak pendekatan dalam pengobatan lini kedua dan ketiga?
Pengobatan lini kedua
Rekomendasi Kelas I
Rekomendasi Kelas II
Rekomendasi Kelas III
HER2 positif
ECOG: 0 ~ 1 poin
Studi klinis
Trastuzumab dalam kombinasi dengan paclitaxel jika terapi berbasis platinum telah gagal dan trastuzumab belum pernah digunakan sebelumnya (bukti Kelas 1A/2A)
Trastuzumab dalam kombinasi dengan rejimen kemoterapi lini kedua selain antrasiklin jika trastuzumab belum pernah digunakan sebelumnya direkomendasikan, lihat pilihan pengobatan lini kedua untuk kanker lambung HER2-negatif (bukti Kelas 3)
ECOG: 2 poin
Studi klinis
HER2-negatif
ECOG: 0 hingga 1 poin
Kemoterapi agen tunggal [docetaxel atau irinotecan atau paclitaxel] (Bukti Kelas 1)
Kombinasi dua obat dengan paclitaxel atau kemoterapi berbasis fluorourasil
(Bukti Kelas 2B)
Cisplatin (Cisplatin) atau oxaliplatin (Oxaliplatin) sebagai kemoterapi dasar jika terapi bebas platinum sebelumnya telah gagal (bukti Kelas 3)
Studi klinis
ECOG: 2 poin
Paclitaxel agen tunggal (bukti Kelas 1A)
Studi klinis
(geser ke kiri dan kanan untuk melihat tabel lengkap)
Terapi lini ketiga (terlepas dari HER2 positif atau negatif)
Rekomendasi Kelas I
Rekomendasi Kelas II
Rekomendasi kelas III
ECOG: Skor 0 hingga 1
Apatinib (bukti Kelas 1A)
Kemoterapi agen tunggal (Bukti Kelas 3)
Antibodi monoklonal PD-1 agen tunggal (bukti Kelas 1A)
Studi klinis
ECOG: 2 poin
Studi klinis
Perawatan pendukung terbaik
Kemoterapi agen tunggal (bukti Kelas 3)
Kemoterapi
Pedoman CSCO 2018 untuk kanker lambung stadium lanjut secara aktif merekomendasikan pilihan untuk mendaftar dalam studi klinis setelah kegagalan terapi lini pertama, dan studi klinis merupakan pilihan penting setelah kegagalan terapi lini pertama.
Tentu saja, jika kondisinya tidak memungkinkan, seperti tidak memenuhi syarat untuk masuk studi klinis atau kurangnya studi klinis yang relevan di daerah Anda, rejimen kemoterapi yang berbeda dapat dipilih berdasarkan skor ECOG (yaitu skor status kebugaran), penggunaan obat kemoterapi sebelumnya, dll. Pengobatan lini kedua terutama monoterapi, dengan obat kemoterapi seperti paclitaxel, docetaxel atau irinotecan, tetapi tentu saja, bagi mereka yang berada dalam kondisi fisik yang lebih baik, kemoterapi kombinasi dua obat dapat dipertimbangkan. Namun, dalam beberapa penelitian, penggunaan kemoterapi kombinasi dua obat dalam pengobatan lini kedua tidak menghasilkan manfaat kelangsungan hidup yang lebih besar daripada kemoterapi obat tunggal.
Pada saat pengobatan lini ketiga, manfaat kemoterapi tidak jelas.
Terapi yang ditargetkan
Dalam pengobatan lini kedua kanker lambung stadium lanjut, satu-satunya agen yang ditargetkan yang disebutkan dalam pedoman CSCO 2018 adalah trastuzumab. Untuk pasien HER2-positif, kemoterapi dalam kombinasi dengan trastuzumab dapat dipertimbangkan dalam terapi lini kedua ketika trastuzumab belum digunakan dalam terapi lini pertama. Dalam studi Jepang JFMC45-1102, pasien dengan kanker lambung stadium lanjut atau kambuh HER2-positif yang mengalami kemajuan atau kambuh setelah kemoterapi sebelumnya (tanpa trastuzumab) memiliki kelangsungan hidup bebas perkembangan selama 5,1 bulan dan kelangsungan hidup keseluruhan selama 17,1 bulan dengan trastuzumab dalam kombinasi dengan paclitaxel.
Ramucirumab, agen target anti-angiogenik, dipasarkan di AS yang disetujui untuk digunakan setelah kemoterapi lini pertama untuk kanker lambung stadium lanjut atau metastatik. Obat ini belum tersedia di Tiongkok, di mana obat ini sedang dalam studi klinis fase III, dan saat ini tidak direkomendasikan dalam pedoman kami.
Dalam pengobatan lini ketiga, pedoman CSCO 2018 juga merekomendasikan agen target anti-angiogenik, Apatinib, yang digunakan tanpa membedakan apakah HER2-positif atau tidak, tetapi hanya direkomendasikan untuk pasien dalam kondisi fisik yang baik. Dalam studi klinis fase III, Apatinib memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan dari 1,8 bulan menjadi 2,6 bulan dan kelangsungan hidup keseluruhan menjadi 6,5 bulan pada kanker lambung stadium lanjut setelah kegagalan kemoterapi lini kedua dan seterusnya.
Hal ini menunjukkan bahwa saat ini tidak banyak agen yang ditargetkan tersedia untuk kanker lambung stadium lanjut setelah kegagalan terapi lini pertama.
Imunoterapi
Imunoterapi pada kanker lambung kurang berkembang dibandingkan dengan tumor padat lainnya, seperti kanker paru-paru, dan hanya 10%-15% efektif sebagai monoterapi. Antibodi monoklonal PD-1 (reseptor kematian terprogram-1) adalah kelas penting imunoterapi yang direkomendasikan dalam pedoman CSCO 2018 untuk pengobatan lini ketiga kanker lambung metastasis stadium lanjut dalam keadaan sehat, tetapi tidak memiliki tingkat bukti yang tinggi.
2 antibodi monoklonal PD-1 yang saat ini disetujui untuk kanker lambung stadium lanjut di AS atau Jepang adalah nabolutumab (nivolumab) dan pembrolizumab (pembrolizumab). Kedua obat ini telah dipasarkan di Tiongkok tetapi belum diberikan indikasi untuk digunakan pada kanker lambung. Dalam studi ATTRACTION-2, penggunaan nabolutumab secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih dari 1 bulan (dari 4,1 bulan menjadi 5,3 bulan) pada pasien dengan kanker lambung stadium lanjut atau berulang yang telah gagal setidaknya dua rejimen kemoterapi sebelumnya. Dalam studi KEYNOTE-059, kelangsungan hidup bebas perkembangan adalah 2 bulan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 5,5 bulan dengan monoterapi pablizumab bagi mereka yang telah mengalami kemajuan pada dua atau lebih rejimen sebelumnya.
Namun demikian, masih banyak pertanyaan tentang penggunaan imunoterapi pada kanker lambung, seperti bagaimana menemukan orang yang sensitif terhadap pengobatan.
Ringkasan
Kesimpulannya, penelitian klinis adalah pilihan penting untuk kanker lambung stadium lanjut setelah kegagalan terapi lini pertama, dengan pilihan terbatas untuk kemoterapi dan terapi yang ditargetkan dan harapan tinggi untuk imunoterapi, yang dikombinasikan dengan obat lain adalah cara yang harus ditempuh untuk meningkatkan imunoterapi. Diharapkan akan tersedia lebih banyak pilihan setelah pengobatan lini pertama untuk kanker lambung stadium lanjut. (Artikel ini didasarkan pada presentasi oleh Profesor Zhang Yanqiao dari Rumah Sakit Kanker Universitas Kedokteran Harbin di CSCO 2018)