Apa yang dimaksud dengan stenosis arteri ginjal dan apa penyebabnya?
Stenosis arteri ginjal (RAS) mengacu pada penyempitan unilateral atau bilateral pada batang utama atau cabang arteri ginjal karena berbagai penyebab, dan merupakan salah satu penyebab hipertensi sekunder yang paling umum. Penyebab stenosis arteri ginjal sangat kompleks dan dapat bersifat bawaan, tetapi juga dapat disebabkan oleh aortitis, aterosklerosis, atau perkembangan dinding arteri yang tidak normal. Dalam dekade terakhir ini, aterosklerosis telah menggantikan aterosklerosis sebagai penyebab utama RAS.
Biasanya, pasien anak-anak cenderung memiliki kelainan bawaan, dewasa muda cenderung memiliki arteritis ginjal atau hiperplasia fibromuskular, dan lansia cenderung memiliki arteri ginjal aterosklerosis.
Apa saja konsekuensi dari stenosis arteri ginjal yang tidak diobati?
(1) Hipertensi pembuluh darah ginjal
Hipertensi adalah manifestasi klinis utama dari stenosis arteri ginjal, dan hipertensi vaskular ginjal adalah penyebab paling umum kedua dari hipertensi sekunder. Ini ditandai dengan hipertensi yang sulit dikendalikan yang sulit dikendalikan dengan obat antihipertensi biasa.
(2) Atrofi ginjal
Atrofi ginjal adalah konsekuensi langsung dari stenosis arteri ginjal. Pasien yang mengalami atrofi ginjal cenderung mengalami insufisiensi ginjal progresif.
(3) Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD)
Satu studi menganalisis total 683 pasien yang berakhir dengan dialisis untuk ESRD dalam 20 tahun terakhir, di mana 83 (12%) di antaranya didiagnosis disebabkan oleh RAS. Namun, dampak RAS terhadap ESRD belum dapat sepenuhnya didefinisikan berdasarkan data saat ini.
(4) Episode berulang dari edema paru
Pasien dengan stenosis arteri ginjal dapat mengalami episode edema paru yang tiba-tiba atau “berulang”. Pasien dengan RAS bilateral atau unilateral yang parah dapat muncul dengan kelebihan volume. Pasien dengan RAS unilateral juga dapat mengalami edema paru akibat vasokonstriksi yang dimediasi oleh angiotensin, yang dapat menyebabkan peningkatan afterload ventrikel kiri.
(5) Kejadian kardiovaskular
Pasien dengan RAS memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap kejadian kardiovaskular, mungkin karena aterosklerosis sistemik yang lebih besar. Pasien dengan RAS yang parah memiliki kadar angiotensin II yang lebih tinggi di dalam tubuh, yang menyebabkan vasokonstriksi arteri perifer, yang dapat menginduksi iskemia koroner.
(6) Stenosis arteri ginjal tanpa gejala
Pasien dengan stenosis arteri ginjal juga dapat muncul tanpa gejala klinis tetapi ditemukan memiliki lesi stenotik selama angiografi koroner dan angiografi perifer. Pasien dengan stenosis arteri ginjal tanpa gejala memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien tanpa stenosis arteri ginjal, dan prognosis mereka terkait dengan derajat stenosis. Satu studi menemukan bahwa tingkat kelangsungan hidup 4 tahun untuk RAS berat tanpa gejala (≥75%) yang ditemukan secara insidental selama kateterisasi jantung adalah 57% dibandingkan dengan 89% untuk pasien dengan RAS yang tidak berat.
Mengapa stenosis arteri ginjal menyebabkan hipertensi?
Karena di dalam ginjal kita terdapat sistem “pemberi sinyal” yang mengatur tekanan darah – “sistem renin-angiotensin-aldosteron” – yang melindungi ginjal. Ketika tekanan darah tubuh turun dan aliran darah ke ginjal berkurang, sistem ini mengirimkan sinyal untuk meningkatkan tekanan darah dan mempertahankan aliran darah ke ginjal. Angiotensin menyempitkan arteri mikro di seluruh tubuh dan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer, yang meningkatkan tekanan darah, sementara peningkatan aldosteron menyebabkan peningkatan volume darah, yang juga meningkatkan tekanan darah. Dan ketika arteri ginjal menyempit, aliran darah ke ginjal berkurang dan sistem pengaturan ini, yang juga diduga disebabkan oleh penurunan tekanan darah, juga diaktifkan untuk meningkatkan tekanan darah, yang menyebabkan hipertensi pada pasien dengan stenosis arteri ginjal. Hipertensi ini sulit diatasi dan sulit dikendalikan dengan obat-obatan. Jenis hipertensi yang disebabkan oleh iskemia ginjal akibat stenosis arteri ginjal, secara klinis dikenal sebagai hipertensi vaskular ginjal. Sementara kadar renin plasma menurun pada tahap akhir penyakit, mekanisme hipertensi didominasi oleh gangguan laju filtrasi glomerulus dan retensi air dan natrium di kedua ginjal.
Mengapa beberapa pasien dengan stenosis arteri ginjal sebelumnya tidak ditemukan memiliki hipertensi yang signifikan?
Seperti yang telah kami katakan sebelumnya, beberapa pasien dengan stenosis arteri ginjal mungkin tidak memiliki manifestasi klinis yang spesifik, dan beberapa pasien dengan stenosis arteri ginjal akibat aterosklerosis mungkin tidak mengalami hipertensi, tetapi muncul dengan penyakit ginjal iskemik, yang secara bertahap menyebabkan glomerulosklerosis, atrofi tubular dan fibrosis interstitial. Manifestasi klinisnya adalah dekompensasi ginjal yang progresif (onset awal kerusakan konsentrasi tubulus, nokturia tinggi, penurunan berat jenis dan osmolalitas urin; kemudian, gangguan fungsi glomerulus, penurunan klirens kreatinin endogen dan peningkatan kreatinin serum), abnormalitas urin ringan (proteinuria ringan, jumlah sel darah merah dan pola tubulus yang sedikit), serta penurunan ukuran ginjal yang progresif (seringkali ukurannya tidak simetris di antara kedua ginjal).
Bagaimana stenosis arteri ginjal dapat didiagnosis secara dini? Apa saja tanda-tanda yang mengindikasikan kemungkinan stenosis arteri ginjal?
Timbulnya stenosis arteri ginjal biasanya berbahaya dan memiliki kecenderungan untuk semakin memburuk, sehingga penting untuk membuat diagnosis pasti sebelum terjadi gangguan ginjal yang tidak dapat dipulihkan. Karena hanya ada sedikit perbedaan klinis antara hipertensi akibat stenosis arteri ginjal dan hipertensi primer, maka diagnosis bergantung pada tingkat kewaspadaan yang tinggi. Keberadaan RAS dapat diindikasikan dengan adanya beberapa petunjuk klinis
(1) Manifestasi hipertensi berikut ini.
(i) Hipertensi sebelum usia 30 tahun atau hipertensi berat setelah usia 55 tahun.
(ii) Hipertensi akut (penurunan mendadak dan terus-menerus dari hipertensi yang sebelumnya dapat dikendalikan).
Hipertensi persisten (kesulitan mencapai target tekanan darah ketika kombinasi tiga obat antihipertensi, termasuk diuretik, digunakan dalam dosis yang cukup).
(iv) Hipertensi maligna (hipertensi yang dikombinasikan dengan kerusakan organ target akut, seperti gagal ginjal akut, gagal jantung akut, atau timbulnya saraf optik atau neuropati serebral lainnya dan retinopati III-IV).
(2) Bila terjadi azotemia baru atau penurunan fungsi ginjal (peningkatan kreatinin darah >50%) dengan penggunaan obat penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) atau obat golongan antagonis reseptor angiotensin (ARB), atau bila terjadi hipfungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan pada orang tua.
(3) Adanya atrofi ginjal yang tidak dapat dijelaskan.
(4) Timbulnya edema paru secara tiba-tiba.
(5) Murmur pembuluh darah dapat terdengar di dalam perut.
(6) Asimetri yang signifikan pada ukuran kedua ginjal pada USG, dll.
(7) Penyakit pembuluh darah lain yang menyertai, seperti penyakit arteri koroner, stenosis arteri karotis, atau stenosis arteri tungkai bawah.
Apa saja manifestasi klinis dari stenosis arteri ginjal?
1. Hipertensi pembuluh darah ginjal
Sebagian besar pasien dengan stenosis arteri renalis tidak memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga, yang ditandai dengan perkembangan hipertensi yang cepat dan tekanan darah yang tidak mudah dikontrol. Tekanan darah diastolik meningkat secara nyata (sering kali melebihi 110-120 mmHg) dan dapat bermanifestasi sebagai hipertensi maligna (peningkatan tekanan darah yang cepat, tekanan darah diastolik yang berkelanjutan lebih besar dari 130 mmHg dengan sakit kepala, penglihatan kabur, perdarahan fundus, keluarnya cairan dan papil, bahkan kebutaan mendadak, kejang grand mal, proteinuria yang terus-menerus, hematuria dengan tubuluria).
2. Murmur perut dan pinggang
Murmur sistolik dapat didengar 2-7 cm di atas umbilikus dan 2,5 cm ke kanan dan ke kiri pada sekitar 50% pasien.
3. Manifestasi primer
Yang pertama terjadi sebagian besar pada orang tua dan dapat menyebabkan stroke, penyakit arteri koroner, arteriosklerosis perifer, dan perubahan fundus; yang kedua sebagian besar terjadi pada wanita muda dan dapat menyebabkan demam, artralgia, tidak berdenyut, dan manifestasi lainnya.
4. Lain-lain: beberapa pasien mengalami hiperaldosteronisme (yang menyebabkan hipokalaemia), kelainan saluran kemih ringan dan gangguan fungsi ginjal (penyakit ginjal iskemik).
Tes apa yang diperlukan pada pasien yang dicurigai menderita stenosis arteri ginjal?
Pasien dengan stenosis arteri ginjal sering kali memerlukan tes-tes berikut ini.
1. Tes rutin meliputi tes darah, urin, feses, dan biokimia darah. Anemia sering kali merupakan tanda insufisiensi ginjal dan kemungkinan stenosis arteri ginjal harus dipertimbangkan. Kreatinin darah dan klirens kreatinin endogen adalah indikator fungsi ginjal yang paling umum digunakan. Hipokalemia adalah manifestasi aldosteronisme sekunder.
2. Studi pencitraan
(1) Ultrasonografi kedua arteri ginjal: Temuan ultrasonografi dengan perbedaan lebih dari 1,5 cm pada panjang kedua ginjal sering mengindikasikan kemungkinan stenosis arteri ginjal pada satu sisi ginjal kecil. Ultrasonografi Colour Doppler dapat memvisualisasikan perubahan pada batang arteri ginjal dan aliran darah intrarenal. Memiliki sensitivitas 84% hingga 98% dan spesifisitas 92% hingga 99% bila dibandingkan dengan pencitraan. Alat ini juga dapat digunakan untuk mengukur indeks resistensi arteri ginjal. Peningkatan indeks ini mengindikasikan adanya sklerosis arteri ginjal kecil atau glomerulosklerosis. Hal ini juga dapat menentukan efek arteri ginjal setelah rekanalisasi.
(2) Renogram
(3) Tes sistem renin-angiotensin plasma dan tes stimulasi renin: tidak diperlukan untuk mendiagnosis stenosis arteri ginjal, tetapi beberapa tes endokrin terkadang sangat berguna dalam kasus tertentu.
(4) CT dan/atau MRI arteri ginjal: CT dan MRI arteri ginjal dapat menunjukkan lokasi dan luasnya stenosis.
(5) Arteriogram ginjal: paling diagnostik (indikator emas). Pemeriksaan ini dapat memperjelas lokasi, luas, tingkat keparahan dan pembentukan sirkulasi kolateral lesi, dan dapat dilakukan secara bersamaan dengan pencitraan. Lesi aterosklerotik paling sering ditemukan pada awal arteri ginjal dan aorta abdomen. Lesi aterosklerotik lebih mungkin ditemukan pada aorta desendens dan 1/3 proksimal arteri ginjal. Lesi displasia fibromuskular paling sering ditemukan pada 1/3 distal arteri renalis dan cabang-cabang utamanya.
Apa saja yang terlibat dalam pengobatan stenosis arteri ginjal?
Pengobatan stenosis arteri ginjal ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dan, yang lebih penting, mempertahankan fungsi ginjal. Ini termasuk.
1. Obat internal: Obat ini tidak memperbaiki iskemia pada ginjal yang terkena dan hanya membantu mengendalikan hipertensi. Namun, menurunkan tekanan darah dapat mencegah komplikasi yang disebabkan oleh hipertensi, seperti pendarahan otak, ensefalopati hipertensi, gagal ginjal akut, dan koarktasio aorta. Sangatlah penting untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat dalam kasus-kasus seperti itu. Obat ACEI dan antagonis kalsium efektif dalam mengendalikan hipertensi dan memperlambat perkembangan penyakit ginjal pada pasien dengan RAS. Penghambat ACE dan ARB efektif dalam mengobati hipertensi yang disebabkan oleh RAS unilateral. penghambat beta efektif dalam mengobati hipertensi akibat RAS. Diuretik juga dapat menurunkan tekanan darah ke tingkat yang ditargetkan pada pasien RAS.
2. Terapi rekonstruksi: Perawatan bedah stenosis arteri ginjal dapat dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu bedah rekonstruksi arteri ginjal transabdominal dan arterioplasti ginjal transluminal perkutan. Tujuan dari kedua pengobatan ini adalah untuk membuka arteri ginjal yang menyempit, mengembalikan aliran darah ke ginjal ke tingkat normal dan menghentikan sistem pengatur tekanan darah di ginjal agar tidak mengeluarkan “sinyal” yang meningkatkan tekanan darah, sehingga menurunkan tekanan darah pasien.
(1) Angioplasti Arteri Ginjal Transluminal Perkutan. Tindakan ini dilakukan dengan menusuk arteri femoralis di pangkal paha, memasukkan kateter dengan balon ke dalam arteri ginjal yang menyempit, lalu menggembungkan balon dengan kontras untuk melebarkan arteri ginjal yang menyempit dari dalam ke luar ke ukuran yang normal, terutama pada pasien dengan displasia fibromuskular. Karena pasien dengan aterosklerosis dan aortitis rentan terhadap restenosis setelah dilatasi dan kegagalan pengobatan, maka pasien-pasien ini dapat dipasang stent setelah dilatasi untuk mencegah stenosis pasca operasi. Diciptakan oleh seorang ahli bedah Swedia pada tahun 1978, prosedur ini sekarang digunakan secara luas di seluruh dunia sebagai pengobatan pilihan untuk stenosis arteri ginjal karena sifatnya yang minimal invasif, aman, dan pemulihan yang cepat.
Indikasi untuk perawatan endoluminal
Terapi intrakaviter diindikasikan untuk: (i) pasien dengan kelainan hemodinamik yang signifikan dan kombinasi dari kondisi berikut: hipertensi akut, hipertensi yang tidak dapat disembuhkan, hipertensi maligna, hipertensi dengan penyusutan ginjal sepihak yang tidak dapat dijelaskan, dan hipertensi yang tidak toleran terhadap pengobatan; (ii) pasien dengan RAS bilateral atau RAS dengan ginjal yang terisolasi yang dikombinasikan dengan penyakit ginjal kronik yang progresif; (iii) pasien dengan RAS yang memiliki signifikansi hemodinamik yang signifikan dan pasien dengan gagal jantung kongestif berulang yang tidak dapat dijelaskan atau edema paru mendadak yang tidak dapat dijelaskan yang dikombinasikan dengan RAS; ④ pasien dengan RAS yang signifikan secara hemodinamik yang dikombinasikan dengan angina yang tidak stabil.
Arterioplasti ginjal transluminal perkutan memiliki beberapa kelemahan yang tidak dapat diatasi, seperti tingkat keberhasilan yang rendah dan tingkat kekambuhan stenosis yang tinggi. Beberapa pasien tidak dapat menjalani prosedur ini karena alergi kontras atau torsio arteri iliaka, dan kemudian mereka harus menggunakan prosedur rekonstruksi arteri ginjal transabdominal tradisional, termasuk: bypass arteri aorta-renalis abdominal, endarterektomi, reseksi segmen stenosis arteri ginjal dengan anastomosis ujung ke ujung Ginjal dapat diangkat jika pengobatan di atas tidak memungkinkan, atau jika ginjal tidak dapat diobati dengan transplantasi ginjal autologus untuk mendapatkan suplai darah. Bypass aorta-arteri ginjal abdominal, juga dikenal sebagai operasi “bypass” arteri ginjal, dilakukan dengan mengambil bagian vena safena dari paha pasien, menyambung salah satu ujungnya ke aorta abdominal pasien, dan memotong segmen stenotik arteri ginjal untuk menyambungkan ujung yang lain ke arteri ginjal pasien, sehingga memotong aliran darah dari aorta abdominal ke ginjal dan mengatasi iskemia ginjal pasien. Kerugian dari prosedur ini adalah lebih invasif, tetapi hasil pengobatannya sangat andal dan juga dapat digunakan untuk mengobati pasien yang tidak cocok untuk arterioplasti ginjal transluminal perkutan.