1. Apa yang dimaksud dengan stenosis arteri ginjal dan apa penyebabnya?
Stenosis arteri ginjal (RAS) mengacu pada penyempitan unilateral atau bilateral batang utama atau cabang arteri ginjal karena berbagai penyebab, dan merupakan salah satu penyebab hipertensi sekunder yang paling umum. Penyebab stenosis arteri ginjal sangat kompleks dan dapat bersifat bawaan, tetapi juga dapat disebabkan oleh aortitis, aterosklerosis, atau perkembangan dinding arteri yang tidak normal. Dalam dekade terakhir ini, aterosklerosis telah menggantikan aterosklerosis sebagai penyebab utama RAS saat ini. Stenosis arteri ginjal dapat terjadi pada batang utama atau cabang arteri ginjal. Penyempitan arteri ginjal menghasilkan perbedaan tekanan darah yang nyata sebelum dan sesudah stenosis, yang menyebabkan iskemia ginjal, yang merangsang peningkatan sekresi renin di dalam tubuh, mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang pada gilirannya menyebabkan hipertensi.
Aterosklerosis – sebagian besar terjadi pada pasien yang lebih tua.
Displasia fibromuskular – lebih sering terjadi pada orang muda dan juga di negara-negara Barat.
Aortitis – lebih sering terjadi pada wanita muda.
Penyebab lain yang jarang terjadi adalah displasia arteri ginjal bawaan, aneurisma ginjal, emboli arteri ginjal, fistula arteriovenosa ginjal, trauma atau cedera pembedahan pada arteri ginjal. Biasanya, anak-anak dengan penyakit ini sebagian besar merupakan kelainan bawaan, orang dewasa muda lebih mungkin memiliki arteritis ginjal atau hiperplasia fibromuskular, dan lansia lebih mungkin memiliki arteri ginjal aterosklerosis.
2. Apa saja konsekuensi dari stenosis arteri ginjal yang tidak diobati?
(1) Hipertensi pembuluh darah ginjal Hipertensi adalah manifestasi klinis utama stenosis arteri ginjal, dan hipertensi pembuluh darah ginjal adalah penyebab utama kedua hipertensi sekunder. Ini ditandai dengan hipertensi yang sulit disembuhkan, yang sulit dikendalikan dengan obat antihipertensi yang umum.
(2) Atrofi ginjal Atrofi ginjal adalah konsekuensi langsung dari stenosis arteri ginjal. Pasien yang mengalami atrofi ginjal cenderung mengalami insufisiensi ginjal progresif.
(3) Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) Satu studi menganalisis total 683 pasien yang berakhir dengan dialisis untuk ESRD selama 20 tahun terakhir, di mana 83 (12%) di antaranya didiagnosis disebabkan oleh RAS. Namun, dampak RAS terhadap ESRD tidak dapat sepenuhnya didefinisikan berdasarkan data saat ini.
(4) Pasien dengan edema paru berulang dapat mengalami edema paru yang tiba-tiba atau “berulang” pada stenosis arteri ginjal. Pasien dengan RAS bilateral atau unilateral yang parah dapat muncul dengan kelebihan volume. Pasien dengan RAS unilateral juga dapat mengalami edema paru akibat vasokonstriksi yang dimediasi oleh angiotensin, yang dapat menyebabkan peningkatan afterload ventrikel kiri.
(5) Kejadian kardiovaskular Pasien dengan RAS memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami kejadian kardiovaskular, mungkin karena aterosklerosis sistemik yang lebih besar. Pasien dengan RAS yang parah memiliki kadar angiotensin II yang lebih tinggi di dalam tubuh, yang menyebabkan vasokonstriksi arteri perifer, yang dapat menginduksi iskemia koroner.
(6) Stenosis arteri ginjal tanpa gejala Pasien dengan stenosis arteri ginjal juga dapat muncul tanpa gejala klinis, tetapi ditemukan adanya lesi stenotik selama angiografi koroner dan angiografi perifer. Pasien dengan stenosis arteri ginjal tanpa gejala memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien tanpa stenosis, dan prognosis mereka terkait dengan derajat stenosis. Satu studi menemukan bahwa tingkat kelangsungan hidup 4 tahun untuk RAS berat tanpa gejala (≥75%) yang ditemukan secara insidental selama kateterisasi jantung adalah 57% dibandingkan dengan 89% untuk pasien dengan RAS yang tidak berat.
3. Mengapa stenosis arteri ginjal menyebabkan hipertensi?
Ketika tekanan darah turun dalam tubuh, aliran darah ke ginjal berkurang dan sistem ini mengirimkan sinyal untuk meningkatkan tekanan darah dan mempertahankan aliran darah ke ginjal. Angiotensin menyempitkan arteri mikro di seluruh tubuh dan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer, yang meningkatkan tekanan darah, sementara peningkatan aldosteron menyebabkan peningkatan volume darah, yang juga meningkatkan tekanan darah. Dan ketika arteri ginjal menyempit, aliran darah ke ginjal berkurang dan sistem pengaturan ini, yang juga diduga disebabkan oleh penurunan tekanan darah, juga diaktifkan untuk meningkatkan tekanan darah, yang menyebabkan hipertensi pada pasien dengan stenosis arteri ginjal. Hipertensi ini sulit diatasi dan sulit dikendalikan dengan obat-obatan. Jenis hipertensi yang disebabkan oleh iskemia ginjal akibat stenosis arteri ginjal, secara klinis dikenal sebagai hipertensi vaskular ginjal. Sementara pada tahap akhir penyakit, kadar renin plasma berkurang dan mekanisme hipertensi didominasi oleh gangguan laju filtrasi glomerulus serta retensi air dan natrium di kedua ginjal.
4. Mengapa ada pasien dengan stenosis arteri ginjal yang sebelumnya tidak ditemukan memiliki hipertensi yang signifikan?
Seperti yang telah kami katakan sebelumnya, beberapa pasien dengan stenosis arteri ginjal mungkin tidak memiliki manifestasi klinis yang spesifik, dan beberapa pasien dengan stenosis arteri ginjal akibat aterosklerosis mungkin tidak mengalami hipertensi, tetapi muncul dengan penyakit ginjal iskemik, yang secara bertahap menyebabkan glomerulosklerosis, atrofi tubular dan fibrosis interstitial. Manifestasi klinisnya adalah dekompensasi progresif dari fungsi ginjal (onset awal kerusakan konsentrasi tubular, nokturia tinggi, penurunan berat jenis dan osmolalitas urin; kemudian, gangguan fungsi glomerulus, penurunan klirens kreatinin endogen dan peningkatan kreatinin serum), abnormalitas kemih ringan (proteinuria ringan, jumlah sel darah merah dan pola tubular yang sedikit) dan penurunan ukuran ginjal secara progresif (ukuran kedua ginjal seringkali tidak simetris).
5. Bagaimana cara mendiagnosis stenosis arteri ginjal secara dini? Apa saja tanda-tanda yang mengindikasikan kemungkinan stenosis arteri ginjal?
Timbulnya stenosis arteri ginjal biasanya berbahaya dan memiliki kecenderungan untuk semakin memburuk, sehingga penting untuk membuat diagnosis pasti sebelum terjadi kerusakan permanen pada fungsi ginjal. Karena hanya ada sedikit perbedaan klinis antara hipertensi akibat stenosis arteri ginjal dan hipertensi primer, maka diagnosis bergantung pada tingkat kewaspadaan yang tinggi. Keberadaan RAS dapat diindikasikan dengan adanya beberapa petunjuk klinis.
(1) Manifestasi hipertensi berikut ini.
(i) Hipertensi sebelum usia 30 tahun atau hipertensi berat setelah usia 55 tahun.
(ii) Hipertensi akut (penurunan yang tiba-tiba dan terus-menerus dari hipertensi yang sebelumnya dapat dikendalikan).
Hipertensi persisten (kesulitan mencapai target tekanan darah ketika kombinasi tiga obat antihipertensi, termasuk diuretik, digunakan dalam dosis yang cukup).
(iv) Hipertensi maligna (hipertensi yang dikombinasikan dengan kerusakan organ target akut, seperti gagal ginjal akut, gagal jantung akut, atau timbulnya saraf optik atau neuropati serebral lainnya dan retinopati III-IV).
(2) Bila terjadi azotemia baru atau penurunan fungsi ginjal (peningkatan kreatinin darah >50%) dengan penggunaan obat penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) atau obat golongan antagonis reseptor angiotensin (ARB), atau bila terjadi hipfungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan pada orang tua.
(3) Adanya atrofi ginjal yang tidak dapat dijelaskan.
(4) Timbulnya edema paru secara tiba-tiba.
(5) Murmur pembuluh darah dapat terdengar di dalam perut.
(6) Asimetri yang signifikan pada ukuran kedua ginjal pada USG, dll.
(7) Penyakit pembuluh darah lain yang menyertai, seperti penyakit arteri koroner, stenosis arteri karotis, atau stenosis arteri tungkai bawah.
6. Apa saja manifestasi klinis dari stenosis arteri ginjal?
(1) Hipertensi pembuluh darah ginjal Sebagian besar pasien dengan stenosis arteri ginjal tidak memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga, dan ditandai dengan perkembangan hipertensi yang cepat dan tekanan darah yang tidak mudah dikontrol. Tekanan darah diastolik meningkat secara nyata (sering kali melebihi 110-120 mmHg) dan dapat bermanifestasi sebagai hipertensi maligna (peningkatan tekanan darah yang cepat dengan tekanan darah diastolik yang berkelanjutan lebih besar dari 130 mmHg, disertai sakit kepala, penglihatan kabur, perdarahan fundus, keluarnya cairan dan papil, bahkan kebutaan mendadak, kejang grand mal, proteinuria yang terus-menerus, hematuria dengan tubuluria).
(2) Murmur abdomen dan lumbal dapat didengar pada sekitar 50% pasien pada 2-7 cm di atas umbilikus dan 2,5 cm ke kanan dan kiri.
(3) Manifestasi primer yang disebabkan oleh aterosklerosis atau aortitis sering kali memiliki manifestasi primer. Manifestasi primer kebanyakan terjadi pada orang tua dan dapat menyebabkan stroke, penyakit arteri koroner, aterosklerosis perifer, dan perubahan fundus; manifestasi primer kebanyakan terjadi pada wanita muda dan dapat menyebabkan demam, artralgia, tidak berdenyut, dll.
(4) Lain-lain: beberapa pasien mengalami hiperaldosteronisme (yang menyebabkan hipokalaemia), kelainan saluran kemih ringan, dan gangguan fungsi ginjal (penyakit ginjal iskemik).
7. Tes apa yang diperlukan pada pasien yang dicurigai menderita stenosis arteri ginjal?
(1) Pemeriksaan rutin meliputi pemeriksaan darah, urin, feses, dan biokimia darah. Anemia sering kali merupakan tanda insufisiensi ginjal dan kemungkinan stenosis arteri ginjal harus dipertimbangkan. Kreatinin darah dan klirens kreatinin endogen merupakan indikator yang paling sering digunakan untuk menentukan fungsi ginjal. Hipokalemia adalah manifestasi aldosteronisme sekunder.
(2) Tes pencitraan.
(1) Ultrasonografi kedua arteri ginjal: Temuan ultrasonografi dengan perbedaan lebih dari 1,5 cm pada panjang kedua ginjal sering mengindikasikan kemungkinan stenosis arteri ginjal pada satu sisi ginjal kecil. Ultrasonografi Colour Doppler dapat memvisualisasikan perubahan pada batang arteri ginjal dan aliran darah intrarenal. Memiliki sensitivitas 84% hingga 98% dan spesifisitas 92% hingga 99% bila dibandingkan dengan pencitraan. Alat ini juga dapat digunakan untuk mengukur indeks resistensi arteri ginjal. Peningkatan indeks ini mengindikasikan adanya sklerosis arteri ginjal kecil atau glomerulosklerosis. Ini juga dapat digunakan untuk menentukan efek rekanalisasi arteri ginjal.
(ii) Tes sistem renin-angiotensin plasma ginjal dan tes stimulasi renin: tidak diperlukan untuk mendiagnosis stenosis arteri ginjal, tetapi beberapa tes endokrin kadang-kadang dapat berguna dalam keadaan tertentu.
(iii) CT dan/atau MRI arteri renalis: CT dan MRI arteri renalis dapat menunjukkan lokasi dan luasnya stenosis.
(iv) Arteriografi ginjal: nilai diagnostik yang paling tinggi (indikator emas). Lokasi, luas, keparahan dan pembentukan sirkulasi kolateral lesi dapat diklarifikasi dan pengobatan dapat dilakukan pada saat yang sama dengan angiogram. Lesi aterosklerotik paling sering ditemukan pada awal arteri ginjal dan aorta abdomen. Lesi aterosklerotik lebih sering ditemukan pada aorta desendens dan 1/3 proksimal arteri ginjal. Lesi displasia fibromuskular paling sering ditemukan pada 1/3 distal arteri renalis dan cabang-cabang utamanya.
8. Apa saja yang termasuk dalam pengobatan stenosis arteri ginjal?
(1) Obat internal: Obat ini tidak memperbaiki iskemia pada ginjal yang terkena, tetapi hanya membantu mengendalikan hipertensi. Namun, menurunkan tekanan darah dapat mencegah komplikasi yang disebabkan oleh hipertensi, seperti pendarahan otak, ensefalopati hipertensi, gagal ginjal akut, dan koarktasio aorta. Sangatlah penting untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat dalam kasus-kasus seperti itu. Obat ACEI dan antagonis kalsium efektif dalam mengendalikan hipertensi dan memperlambat perkembangan penyakit ginjal pada pasien dengan RAS. Penghambat ACE dan ARB efektif dalam mengobati hipertensi yang disebabkan oleh RAS unilateral. penghambat beta efektif dalam mengobati hipertensi akibat RAS. Diuretik juga dapat menurunkan tekanan darah ke tingkat yang ditargetkan pada pasien RAS.
(2) Terapi rekonstruksi: Perawatan bedah untuk stenosis arteri ginjal dapat dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu bedah rekonstruksi arteri ginjal transabdominal dan arterioplasti ginjal transluminal perkutan. Tujuan dari kedua pengobatan ini adalah untuk membuka arteri ginjal yang menyempit sehingga aliran darah ke ginjal dikembalikan ke tingkat normal dan sistem pengatur tekanan darah di ginjal tidak lagi melepaskan ‘sinyal’ yang meningkatkan tekanan darah, sehingga menurunkan tekanan darah pasien.
Angioplasti Arteri Ginjal Transluminal Perkutan. Tindakan ini dilakukan dengan menusuk arteri femoralis di pangkal paha, memasukkan kateter dengan balon ke dalam arteri ginjal yang menyempit, lalu menggembungkan balon dengan kontras untuk melebarkan arteri ginjal yang menyempit ke ukuran normal dari dalam ke luar. Karena pasien dengan aterosklerosis dan aortitis rentan terhadap restenosis setelah dilatasi dan kegagalan pengobatan, maka pasien-pasien ini dapat dipasang stent setelah dilatasi untuk mencegah stenosis pasca operasi. Diciptakan oleh seorang ahli bedah Swedia pada tahun 1978, prosedur ini memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif, lebih aman dan memiliki pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, dan sekarang digunakan secara luas di seluruh dunia sebagai pengobatan pilihan untuk stenosis arteri ginjal.
(3) Indikasi untuk perawatan endoluminal Perawatan endoluminal diindikasikan untuk.
(i) Pasien dengan RAS dengan kelainan hemodinamik yang signifikan, yang dikombinasikan dengan kondisi berikut ini: hipertensi progresif akut, hipertensi yang tidak dapat disembuhkan, hipertensi maligna, hipertensi yang dikombinasikan dengan penyusutan ginjal sepihak yang tidak dapat dijelaskan, dan hipertensi yang tidak dapat ditoleransi oleh pengobatan.
(ii) Pasien dengan RAS dengan RAS bilateral atau ginjal terisolasi yang dikombinasikan dengan penyakit ginjal kronis yang progresif.
(iii) Pasien dengan RAS yang memiliki signifikansi hemodinamik yang signifikan dan pasien dengan gagal jantung kongestif yang tidak dapat dijelaskan, gagal jantung kongestif yang berulang, atau edema paru yang terjadi secara tiba-tiba yang tidak dapat dijelaskan yang dikombinasikan dengan RAS.
(iv) Pasien dengan RAS yang signifikan secara hemodinamik yang dikombinasikan dengan angina tidak stabil.
Arterioplasti ginjal transluminal perkutan memiliki beberapa kelemahan yang tidak dapat diatasi, seperti tingkat keberhasilan yang rendah dan tingkat kekambuhan stenosis yang tinggi. Beberapa pasien tidak dapat menjalani prosedur ini karena alergi kontras atau torsio arteri iliaka, dan kemudian harus menggunakan prosedur rekonstruksi arteri ginjal transabdominal tradisional, termasuk: bypass arteri aorta-renalis abdominal, endarterektomi, reseksi segmen stenosis arteri ginjal dengan anastomosis ujung ke ujung Ginjal dapat diangkat jika pengobatan di atas tidak memungkinkan, atau jika ginjal tidak dapat diobati dengan transplantasi ginjal autologus untuk mendapatkan suplai darah. Bypass aorta-arteri ginjal abdominal, juga dikenal sebagai operasi “bypass” arteri ginjal, adalah prosedur di mana bagian dari vena safena diambil dari paha pasien dan disambungkan ke aorta abdominal pasien di satu ujung, dan ujung lainnya dilewati dan disambungkan ke arteri ginjal pasien di ujung yang lain, sehingga aliran darah dari aorta abdominal dilewatkan ke ginjal untuk mengatasi iskemia ginjal pasien. Kerugian dari prosedur ini adalah lebih invasif, tetapi hasil pengobatannya sangat andal dan juga dapat digunakan untuk mengobati pasien yang tidak cocok untuk arterioplasti ginjal transluminal perkutan.